BILAG I PRODUKTRESUME

Transkript

1 BILAG I PRODUKTRESUME I

2 1. LÆGEMIDLETS NAVN NovoRapid 100 E/ml, injektionsvæske, opløsning i hætteglas. 2. KVALITATIV OG KVANTITATIV SAMMENSÆTNING Aktivt stof Insulin aspart 100 E/ml (rekombinant DNA, Saccharomyces cerevisiae). 1 enhed insulin aspart svarer til 6 nmol, 0,035 mg saltfrit insulin aspart anhydrat. Hjælpestoffer er anført under pkt LÆGEMIDDELFORM Injektionsvæske, opløsning. Klar, farveløs, vandig opløsning af insulin aspart. 4. KLINISKE OPLYSNINGER 4.1 Terapeutiske indikationer Behandling af patienter med diabetes mellitus. 4.2 Dosering og indgivelsesmåde Virkningen af NovoRapid indsættes hurtigere, og virkningsvarigheden er kortere end for opløseligt humant insulin. På grund af den hurtigt indsættende virkning bør NovoRapid generelt indgives umiddelbart før et måltid. Doseringen af NovoRapid er individuel og afgøres på baggrund af lægens råd ud fra en vurdering af patientens behov. NovoRapid bør normalt anvendes i kombination med et intermediært virkende eller langtidsvirkende insulinpræparat indgivet mindst én gang dagligt. Det individuelle insulinbehov ligger normalt på 0,5 1,0 E/kg/dag. I en måltidsrelateret behandling kan 50 70% af dette behov tilføres med NovoRapid og resten med et intermediært virkende eller langtidsvirkende insulinpræparat. Det kan også være nødvendigt at justere dosis, hvis patienten øger sin fysiske aktivitet eller ændrer sin kost. Fysisk aktivitet lige efter et måltid kan øge risikoen for hypoglykæmi. Hos patienter med diabetes mellitus vil en optimal metabolisk kontrol effektivt forsinke indtræden og progression af sendiabetiske komplikationer. Derfor anbefales optimal metabolisk kontrol, herunder blodglukosekontrol. NovoRapid indgives subkutant i abdominalvæggen, låret, deltoid- eller glutealregionen. Injektionsstederne bør roteres inden for samme område. Ved subkutan injektion i abdominalvæggen indtræder virkningen inden for minutter efter injektion. Maksimal virkning opnås 1 3 timer efter injektion. Virkningsvarigheden er 3 5 timer. Som for alle insulintyper varierer virkningsvarigheden alt efter dosis, injektionssted, II

3 blodgennemstrømning, temperatur og fysisk aktivitetsniveau. Som for alle insulintyper sker absorptionen hurtigere ved subkutan injektion i abdominalvæggen end på andre injektionssteder. Virkningens hurtige indtræden i forhold til opløseligt humant insulin bibeholdes dog uanset injektionssted. Nedsat nyre- eller leverfunktion kan reducere patientens insulinbehov. Der foreligger ingen klinisk erfaring med børn under 6 år. 4.3 Kontraindikationer Hypoglykæmi. Overfølsomhed over for insulin aspart eller et eller flere af hjælpestofferne. 4.4 Særlige advarsler og forsigtighedsregler vedrørende brugen Utilstrækkelig dosering eller afbrydelse af behandlingen kan især ved type 1 diabetes (insulinkrævende diabetes mellitus) medføre hyperglykæmi og diabetisk ketoacidose. De første symptomer på hyperglykæmi viser sig normalt gradvist over en periode fra timer til dage og omfatter kvalme, opkastning, døsighed, rød og tør hud, mundtørhed, polyuri, polydipsi og manglende appetit samt acetonelugtende ånde. Ubehandlede hyperglykæmiske episoder er potentielt livstruende. Patienter med markant forbedret blodglukosekontrol, opnået f.eks. ved intensiv insulinbehandling, kan opleve ændring af de normale advarselssymptomer på hypoglykæmi og bør advares herom. NovoRapid bør indgives umiddelbart i forbindelse med et måltid. Den hurtigt indtrædende virkning bør derfor tages i betragtning hos patienter med anden samtidig sygdom eller medicinsk behandling, hvor der kan forventes forsinket absorption af føden. Anden samtidig sygdom, især infektioner, øger normalt patientens insulinbehov. Patientens skift til en ny insulintype eller -mærke bør foregå under streng medicinsk kontrol. Ændringer i styrke, mærke, type, art (animalsk eller human, human insulinanalog) og/eller fremstillingsmetode kan kræve ændring af dosis. Patienter, der skifter til NovoRapid, skal muligvis have øget antallet af daglige injektioner eller ændret dosis i forhold til dosis af de sædvanlige insulintyper. Hvis der er behov for justering, kan denne finde sted med første dosis eller i løbet af de første uger eller måneder. Udeladelse af et måltid eller uplanlagt anstrengende fysisk aktivitet kan medføre hypoglykæmi. 4.5 Interaktion med andre lægemidler og andre former for interaktion Et antal lægemidler har kendt indflydelse på glukosemetabolismen. Følgende stoffer kan nedsætte patientens insulinbehov: Perorale hypoglykæmiske lægemidler ( OHA ), octreotid, monoaminooxidasehæmmere (MAO-hæmmere), non-selektive betablokkere, ACE-hæmmere, salicylater, alkohol, anaboliske steroider og sulfonamider. Følgende stoffer kan øge patientens insulinbehov: Perorale kontraceptiva, thiazider, glukokortikoider, thyreoideahormoner, sympatomimetika og danazol. Betablokkere kan skjule symptomerne på hypoglykæmi. Alkohol kan forstærke og forlænge den hypoglykæmiske effekt af insulin. 4.6 Graviditet og amning III

4 Den kliniske erfaring med NovoRapid under graviditet er begrænset. Reproduktionsstudier hos dyr har ikke vist forskelle mellem NovoRapid og humant insulin med hensyn til embryotoxicitet og teratogenicitet. Under graviditet, og hvis graviditet påtænkes, anbefales intensiv kontrol af kvinder med diabetes. Insulinbehovet falder normalt i første trimester og stiger efterfølgende i andet og tredje trimester. Der er ingen restriktioner på behandling med NovoRapid under amning. Insulinbehandling af moderen udgør ingen risiko for det ammede barn. Det kan dog være nødvendigt at justere dosis af NovoRapid. 4.7 Virkninger på evnen til at føre motorkøretøj eller betjene maskiner Hypoglykæmi kan svække patientens koncentrations- og reaktionsevne, hvilket kan udgøre en risiko i situationer, hvor disse evner er af særlig betydning (f.eks. under bilkørsel eller ved maskinbetjening). Patienterne bør advares om at tage særlige forholdsregler for at undgå hypoglykæmi under bilkørsel. Dette er især vigtigt for patienter, som har reduceret eller manglende opmærksomhed på advarselssymptomerne på hypoglykæmi, eller som ofte oplever hypoglykæmiske episoder. I disse tilfælde bør det overvejes, om bilkørsel kan tilrådes. 4.8 Bivirkninger Hypoglykæmi er den hyppigste bivirkning ved insulinbehandling. Normalt optræder symptomerne på hypoglykæmi pludseligt og kan omfatte koldsved, kølig og bleg hud, træthed, nervøsitet eller rysten, angst, unormal træthed eller svaghed, forvirring, koncentrationsbesvær, døsighed, sultfornemmelse, synsforstyrrelser, hovedpine, kvalme og hjertebanken. Kraftig hypoglykæmi kan medføre bevidstløshed og/eller krampeanfald samt forbigående eller permanent cerebral dysfunktion eller endog død. Ødemer og refraktionsanomalier kan opstå efter påbegyndelse af insulinbehandling. Disse symptomer er normalt af forbigående karakter. Lokal hypersensibilitet (rødme, hævelse og kløe på injektionsstedet) kan opstå ved insulinbehandling. Disse reaktioner er normalt forbigående og plejer at forsvinde under fortsat behandling. Generaliserede hypersensibilitetsreaktioner er sjældent forekommende. Generaliserede hypersensibilitetsreaktioner er potentielt livstruende. Der kan opstå lipodystrofi på injektionsstedet, hvis det ikke roteres inden for hvert område. 4.9 Overdosering Hypoglykæmi kan udvikles over sekventielle faser: Milde hypoglykæmiske episoder kan behandles med peroral indtagelse af glukose eller sukkerholdige produkter. Diabetespatienter anbefales derfor altid at være i besiddelse af nogle stykker sukker eller andre sukkerholdige fødevarer, f.eks. et par kiks. Svære hypoglykæmiske episoder, hvor patienten bliver bevidstløs, kan behandles med glukagon (0,5 1 mg) indgivet intramuskulært eller subkutant af en instrueret person, eller intravenøs glukose indgivet af en medicinsk uddannet person. Der skal også indgives glukose intravenøst, hvis patienten ikke reagerer på glukagon inden for minutter. Når patienten igen er ved bevidsthed, anbefales perorale kulhydrater for at forhindre recidiv. 5. FARMAKOLOGISKE EGENSKABER IV

5 5.1 Farmakodynamiske egenskaber Farmakoterapeutisk klassifikation: hurtigtvirkende human insulinanalog. ATC-kode A10A B05. Insulins blodglukosenedsættende virkning indtræder, når molekylerne faciliterer optagelsen af glukose ved at binde sig til insulinreceptorer i muskel- og fedtceller og samtidig hæmmer leverens glukoseudskillelse. Ved NovoRapid indtræder virkningen hurtigere end ved humant insulin, og samtidig er glukosekoncentrationen lavere inden for de første 4 timer efter et måltid. NovoRapid har en kortere virkningsvarighed end opløseligt humant insulin efter subkutan injektion Blodglukose (mmol/l) Tid (t.) Fig. I. Blodglukosekoncentrationer efter en enkelt præprandial dosis NovoRapid injiceret umiddelbart før et måltid (ubrudt linje) eller opløseligt humant insulin indgivet 30 minutter før et måltid (stiplet linje) hos patienter med type 1 diabetes mellitus. Når NovoRapid injiceres subkutant, indtræder virkningen inden for minutter efter injektion. Maksimal virkning opnås 1 3 timer efter injektion. Virkningsvarigheden er 3 5 timer. Kliniske forsøg med patienter med type 1 diabetes har vist lavere postprandial blodglukose med NovoRapid i forhold til opløseligt humant insulin (Fig. I). I to langvarige open label-forsøg med henholdsvis og 884 patienter med type 1 diabetes har NovoRapid vist reduktion af glykosyleret hæmoglobin med 0,12 [95% konfidensinterval 0,03; 0,22] procentpoint og med 0,15 [95% konfidensinterval 0,05; 0,26] procentpoint i forhold til humant insulin. Denne forskels kliniske betydning er tvivlsom. Insulin aspart er ækvipotent med opløseligt humant insulin på molær basis. 5.2 Farmakokinetiske egenskaber Udskiftning af aminosyren prolin med aspartinsyre på position B28 i NovoRapid nedsætter tendensen til at danne hexamerer som observeret for opløseligt humant insulin. NovoRapid absorberes derfor hurtigere fra subkutis end opløseligt humant insulin. Maksimal koncentration opnås gennemsnitligt på halvdelen af tiden for opløseligt humant insulin. Gennemsnitlig maksimal plasmakoncentration på 492±256 pmol/1 blev opnået 40 (interquartilt interval: 30 40) minutter efter subkutan injektion af 0,15 E/kg legemsvægt hos patienter med type 1 diabetes. V

6 Tilbagevenden til insulinudgangsniveau sås 4 6 timer efter injektion. Absorptionshastigheden var noget langsommere for patienter med type 2 diabetes, hvilket resulterede i en lavere C max (352±240 pmol/1) og senere t max (60 (interquartilt interval: 50 90) minutter). Den intraindividuelle variation i tiden indtil maksimal koncentration er betydeligt mindre for NovoRapid end for opløseligt humant insulin, hvorimod den intraindividuelle variation i C max er større for NovoRapid. De farmakokinetiske egenskaber er ikke blevet undersøgt hos ældre og hos patienter med nedsat nyre- eller leverfunktion. Børn. De farmakokinetiske og farmakodynamiske egenskaber er undersøgt hos børn (6 12 år) og unge (13 17 år) med type 1 diabetes. Insulin aspart absorberedes hurtiget hos begge aldersgrupper med samme t max som hos voksne. C max varierede dog mellem aldersgrupperne, hvilket understreger vigtigheden af individuel dosistitrering af NovoRapid. 5.3 Prækliniske sikkerhedsdata I in vitro-undersøgelser af bl.a. binding til insulin- og IGF-1-receptorsteder samt virkning på cellevækst opførte insulin aspart sig meget lig humant insulin. Undersøgelser viser også, at insulin asparts dissociation af bindingen til insulinreceptoren er den samme som for humant insulin. Undersøgelser af akut toxicitet samt toxicitet efter 1 måned og efter 12 måneder viste ingen klinisk relevante tegn på toxicitet. 6. FARMACEUTISKE OPLYSNINGER 6.1 Fortegnelse over hjælpestoffer Glycerol Phenol Metacresol Zink (som chlorid) Dinatriumphosphatdihydrat Natriumchlorid Saltsyre/Natriumhydroxid Vand til injektionsvæsker 6.2 Uforligeligheder Stoffer, der tilsættes insulin, kan nedbryde insulinet, f.eks. hvis lægemidlet indeholder thiol eller sulfit. 6.3 Opbevaringstid 2 år. Når lægemidlet er taget i brug, er opbevaringstiden 4 uger (ikke over 30 C). 6.4 Særlige opbevaringsforhold Opbevares ved 2 C 8 C (i køleskab). Må ikke fryses. Opbevares i den ydre æske for at beskytte lægemidlet mod lys. Hætteglas, som er taget i brug, eller som medbringes som reserve, skal opbevares ved stuetemperatur (ikke over 30 C) i op til 4 uger. 6.5 Emballage (art og indhold) 1 10 ml hætteglas fremstillet af type 1 glas og lukket med en gummiskive. Hætteglasset er emballeret i en kartonæske. VI

7 6.6 Eventuelle instruktioner vedrørende anvendelse og håndtering NovoRapid hætteglas er beregnet til brug sammen med insulininjektionssprøjter med tilsvarende enhedsskala. Anvend ikke NovoRapid i insulinpumper. 7. INDEHAVER AF MARKEDSFØRINGSTILLADELSEN Novo Nordisk A/S DK-2880 Bagsværd Danmark 8. NUMMER (NUMRE) I EU-REGISTRET FOR LÆGEMIDLER 9. DATO FOR FØRSTE TILLADELSE/FORNYELSE AF TILLADELSEN 10. DATO FOR ÆNDRING AF TEKSTEN VII

8 1. LÆGEMIDLETS NAVN NovoRapid Penfill 100 E/ml, injektionsvæske, opløsning i cylinderampuller. 2. KVALITATIV OG KVANTITATIV SAMMENSÆTNING Aktivt stof Insulin aspart 100 E/ml (rekombinant DNA, Saccharomyces cerevisiae). 1 enhed insulin aspart svarer til 6 nmol, 0,035 mg saltfrit insulin aspart anhydrat. Hjælpestoffer er anført under pkt LÆGEMIDDELFORM Injektionsvæske, opløsning. Klar, farveløs, vandig opløsning af insulin aspart. 4. KLINISKE OPLYSNINGER 4.1 Terapeutiske indikationer Behandling af patienter med diabetes mellitus. 4.2 Dosering og indgivelsesmåde Virkningen af NovoRapid Penfill indsættes hurtigere, og virkningsvarigheden er kortere end for opløseligt humant insulin. På grund af den hurtigt indsættende virkning bør NovoRapid Penfill generelt indgives umiddelbart før et måltid. Doseringen af NovoRapid Penfill er individuel og afgøres på baggrund af lægens råd ud fra en vurdering af patientens behov. NovoRapid Penfill bør normalt anvendes i kombination med et intermediært virkende eller langtidsvirkende insulinpræparat indgivet mindst én gang dagligt. Det individuelle insulinbehov ligger normalt på 0,5 1,0 E/kg/dag. I en måltidsrelateret behandling kan 50 70% af dette behov tilføres med NovoRapid Penfill og resten med et intermediært virkende eller langtidsvirkende insulinpræparat. Det kan også være nødvendigt at justere dosis, hvis patienten øger sin fysiske aktivitet eller ændrer sin kost. Fysisk aktivitet lige efter et måltid kan øge risikoen for hypoglykæmi. Hos patienter med diabetes mellitus vil en optimal metabolisk kontrol effektivt forsinke indtræden og progression af sendiabetiske komplikationer. Derfor anbefales optimal metabolisk kontrol, herunder blodglukosekontrol. NovoRapid Penfill indgives subkutant i abdominalvæggen, låret, deltoid- eller glutealregionen. Injektionsstederne bør roteres inden for samme område. Ved subkutan injektion i abdominalvæggen indtræder virkningen inden for minutter efter injektion. Maksimal virkning opnås 1 3 timer efter injektion. Virkningsvarigheden er 3 5 timer. Som for alle insulintyper varierer virkningsvarigheden alt efter VIII

9 dosis, injektionssted, blodgennemstrømning, temperatur og fysisk aktivitetsniveau. Som for alle insulintyper sker absorptionen hurtigere ved subkutan injektion i abdominalvæggen end på andre injektionssteder. Virkningens hurtige indtræden i forhold til opløseligt humant insulin bibeholdes dog uanset injektionssted. Nedsat nyre- eller leverfunktion kan reducere patientens insulinbehov. Der foreligger ingen klinisk erfaring med børn under 6 år. 4.3 Kontraindikationer Hypoglykæmi. Overfølsomhed over for insulin aspart eller et eller flere af hjælpestofferne. 4.4 Særlige advarsler og forsigtighedsregler vedrørende brugen Utilstrækkelig dosering eller afbrydelse af behandlingen kan især ved type 1 diabetes (insulinkrævende diabetes mellitus) medføre hyperglykæmi og diabetisk ketoacidose. De første symptomer på hyperglykæmi viser sig normalt gradvist over en periode fra timer til dage og omfatter kvalme, opkastning, døsighed, rød og tør hud, mundtørhed, polyuri, polydipsi og manglende appetit samt acetonelugtende ånde. Ubehandlede hyperglykæmiske episoder er potentielt livstruende. Patienter med markant forbedret blodglukosekontrol, opnået f.eks. ved intensiv insulinbehandling, kan opleve ændring af de normale advarselssymptomer på hypoglykæmi og bør advares herom. NovoRapid Penfill bør indgives umiddelbart i forbindelse med et måltid. Den hurtigt indtrædende virkning bør derfor tages i betragtning hos patienter med anden samtidig sygdom eller medicinsk behandling, hvor der kan forventes forsinket absorption af føden. Anden samtidig sygdom, især infektioner, øger normalt patientens insulinbehov. Patientens skift til en ny insulintype eller -mærke bør foregå under streng medicinsk kontrol. Ændringer i styrke, mærke, type, art (animalsk eller human, human insulinanalog) og/eller fremstillingsmetode kan kræve ændring af dosis. Patienter, der skifter til NovoRapid Penfill, skal muligvis have øget antallet af daglige injektioner eller ændret dosis i forhold til dosis af de sædvanlige insulintyper. Hvis der er behov for justering, kan denne finde sted med første dosis eller i løbet af de første uger eller måneder. Udeladelse af et måltid eller uplanlagt anstrengende fysisk aktivitet kan medføre hypoglykæmi. 4.5 Interaktion med andre lægemidler og andre former for interaktion Et antal lægemidler har kendt indflydelse på glukosemetabolismen. Følgende stoffer kan nedsætte patientens insulinbehov: Perorale hypoglykæmiske lægemidler ( OHA ), octreotid, monoaminooxidasehæmmere (MAO-hæmmere), non-selektive betablokkere, ACE-hæmmere, salicylater, alkohol, anaboliske steroider og sulfonamider. Følgende stoffer kan øge patientens insulinbehov: Perorale kontraceptiva, thiazider, glukokortikoider, thyreoideahormoner, sympatomimetika og danazol. Betablokkere kan skjule symptomerne på hypoglykæmi. Alkohol kan forstærke og forlænge den hypoglykæmiske effekt af insulin. 4.6 Graviditet og amning IX

10 Den kliniske erfaring med NovoRapid Penfill under graviditet er begrænset. Reproduktionsstudier hos dyr har ikke vist forskelle mellem NovoRapid Penfill og humant insulin med hensyn til embryotoxicitet og teratogenicitet. Under graviditet, og hvis graviditet påtænkes, anbefales intensiv kontrol af kvinder med diabetes. Insulinbehovet falder normalt i første trimester og stiger efterfølgende i andet og tredje trimester. Der er ingen restriktioner på behandling med NovoRapid Penfill under amning. Insulinbehandling af moderen udgør ingen risiko for det ammede barn. Det kan dog være nødvendigt at justere dosis af NovoRapid Penfill. 4.7 Virkninger på evnen til at føre motorkøretøj eller betjene maskiner Hypoglykæmi kan svække patientens koncentrations- og reaktionsevne, hvilket kan udgøre en risiko i situationer, hvor disse evner er af særlig betydning (f.eks. under bilkørsel eller ved maskinbetjening). Patienterne bør advares om at tage særlige forholdsregler for at undgå hypoglykæmi under bilkørsel. Dette er især vigtigt for patienter, som har reduceret eller manglende opmærksomhed på advarselssymptomerne på hypoglykæmi, eller som ofte oplever hypoglykæmiske episoder. I disse tilfælde bør det overvejes, om bilkørsel kan tilrådes. 4.8 Bivirkninger Hypoglykæmi er den hyppigste bivirkning ved insulinbehandling. Normalt optræder symptomerne på hypoglykæmi pludseligt og kan omfatte koldsved, kølig og bleg hud, træthed, nervøsitet eller rysten, angst, unormal træthed eller svaghed, forvirring, koncentrationsbesvær, døsighed, sultfornemmelse, synsforstyrrelser, hovedpine, kvalme og hjertebanken. Kraftig hypoglykæmi kan medføre bevidstløshed og/eller krampeanfald samt forbigående eller permanent cerebral dysfunktion eller endog død. Ødemer og refraktionsanomalier kan opstå efter påbegyndelse af insulinbehandling. Disse symptomer er normalt af forbigående karakter. Lokal hypersensibilitet (rødme, hævelse og kløe på injektionsstedet) kan opstå ved insulinbehandling. Disse reaktioner er normalt forbigående og plejer at forsvinde under fortsat behandling. Generaliserede hypersensibilitetsreaktioner er sjældent forekommende. Generaliserede hypersensibilitetsreaktioner er potentielt livstruende. Der kan opstå lipodystrofi på injektionsstedet, hvis det ikke roteres inden for hvert område. 4.9 Overdosering Hypoglykæmi kan udvikles over sekventielle faser: Milde hypoglykæmiske episoder kan behandles med peroral indtagelse af glukose eller sukkerholdige produkter. Diabetespatienter anbefales derfor altid at være i besiddelse af nogle stykker sukker eller andre sukkerholdige fødevarer, f.eks. et par kiks. Svære hypoglykæmiske episoder, hvor patienten bliver bevidstløs, kan behandles med glukagon (0,5 1 mg) indgivet intramuskulært eller subkutant af en instrueret person, eller intravenøs glukose indgivet af en medicinsk uddannet person. Der skal også indgives glukose intravenøst, hvis patienten ikke reagerer på glukagon inden for minutter. Når patienten igen er ved bevidsthed, anbefales perorale kulhydrater for at forhindre recidiv. 5. FARMAKOLOGISKE EGENSKABER X

11 5.1 Farmakodynamiske egenskaber Farmakoterapeutisk klassifikation: hurtigtvirkende human insulinanalog. ATC-kode A10A B05. Insulins blodglukosenedsættende virkning indtræder, når molekylerne letter optagelsen af glukose ved at binde sig til insulinreceptorer i muskel- og fedtceller og samtidig hæmmer leverens glukoseudskillelse. Ved NovoRapid Penfill indtræder virkningen hurtigere end ved humant insulin, og samtidig er glukosekoncentrationen lavere inden for de første 4 timer efter et måltid. NovoRapid Penfill har en kortere virkningsvarighed end opløseligt humant insulin efter subkutan injektion Blodglukose (mmol/l) Tid (t.) Fig. I. Blodglukosekoncentrationer efter en enkelt præprandial dosis NovoRapid Penfill injiceret umiddelbart før et måltid (ubrudt linje) eller opløseligt humant insulin indgivet 30 minutter før et måltid (stiplet linje) hos patienter med type 1 diabetes mellitus. Når NovoRapid Penfill injiceres subkutant, indtræder virkningen inden for minutter efter injektion. Maksimal virkning opnås 1 3 timer efter injektion. Virkningsvarigheden er 3 5 timer. Kliniske forsøg med patienter med type 1 diabetes har vist lavere postprandial blodglukose med NovoRapid Penfill i forhold til opløseligt humant insulin (Fig. I). I to langvarige open label-forsøg med henholdsvis og 884 patienter med type 1 diabetes har NovoRapid Penfill vist reduktion af glykosyleret hæmoglobin med 0,12 [95% konfidensinterval 0,03; 0,22] procentpoint og med 0,15 [95% konfidensinterval 0,05; 0,26] procentpoint i forhold til humant insulin. Denne forskels kliniske betydning er tvivlsom. Insulin aspart er ækvipotent med opløseligt humant insulin på molær basis. 5.2 Farmakokinetiske egenskaber Udskiftning af aminosyren prolin med aspartinsyre på position B28 i NovoRapid Penfill nedsætter tendensen til at danne hexamerer som observeret for opløseligt humant insulin. NovoRapid Penfill absorberes derfor hurtigere fra subkutis end opløseligt humant insulin. Maksimal koncentration opnås gennemsnitligt på halvdelen af tiden for opløseligt humant insulin. Gennemsnitlig maksimal plasmakoncentration på 492±256 pmol/1 blev opnået 40 (interquartilt interval: 30 40) minutter efter subkutan injektion af 0,15 E/kg legemsvægt hos patienter med type 1 diabetes. Tilbagevenden til insulinudgangsniveau sås 4 6 timer efter injektion. Absorptionshastigheden var noget XI

12 langsommere for patienter med type 2 diabetes, hvilket resulterede i en lavere C max (352±240 pmol/1) og senere t max (60 (interquartilt interval: 50 90) minutter). Den intraindividuelle variation i tiden indtil maksimal koncentration er betydeligt mindre for NovoRapid Penfill end for opløseligt humant insulin, hvorimod den intraindividuelle variation i C max er større for NovoRapid Penfill. De farmakokinetiske egenskaber er ikke blevet undersøgt hos ældre og hos patienter med nedsat nyre- eller leverfunktion. Børn. De farmakokinetiske og farmakodynamiske egenskaber er undersøgt hos børn (6 12 år) og unge (13 17 år) med type 1 diabetes. Insulin aspart absorberedes hurtigt hos begge aldersgrupper med samme t max som hos voksne. C max varierede dog mellem aldersgrupperne, hvilket understreger vigtigheden af individuel dosistitrering af NovoRapid Penfill. 5.3 Prækliniske sikkerhedsdata I in vitro-undersøgelser af bl.a. binding til insulin- og IGF-1-receptorsteder samt virkning på cellevækst opførte insulin aspart sig meget lig humant insulin. Undersøgelser viser også, at insulin asparts dissociation af bindingen til insulinreceptoren er den samme som for humant insulin. Undersøgelser af akut toxicitet samt toxicitet efter 1 måned og efter 12 måneder viste ingen klinisk relevante tegn på toxicitet. 6. FARMACEUTISKE OPLYSNINGER 6.1 Fortegnelse over hjælpestoffer Glycerol Phenol Metacresol Zink (som chlorid) Dinatriumphosphatdihydrat Natriumchlorid Saltsyre/Natriumhydroxid Vand til injektionsvæsker 6.2 Uforligeligheder Stoffer, der tilsættes insulin, kan nedbryde insulinet, f.eks. hvis lægemidlet indeholder thiol eller sulfit. 6.3 Opbevaringstid 2 år. Når lægemidlet er taget i brug, er opbevaringstiden 4 uger (ikke over 30 C). 6.4 Særlige opbevaringsforhold Opbevares ved 2 C 8 C (i køleskab). Må ikke fryses. Opbevares i den ydre æske for at beskytte lægemidlet mod lys. Cylinderampuller, som er taget i brug, eller som medbringes som reserve, skal opbevares ved stuetemperatur (ikke over 30 C) i højst 4 uger. 6.5 Emballage (art og indhold) 5 NovoRapid Penfill cylinderampuller (1,5 ml eller 3 ml), som er fremstillet af type 1 glas, indeholder et gummistempel og er lukket med en gummiskive. Cylinderampullerne er emballeret i en æske. 6.6 Eventuelle instruktioner vedrørende anvendelse og håndtering XII

13 NovoRapid Penfill må kun anvendes af én person. Cylinderampullen må ikke genopfyldes. NovoRapid Penfill cylinderampuller er beregnet til anvendelse sammen med Novo Nordisk insulindispenseringssystemer og NovoFine nåle. 7. INDEHAVER AF MARKEDSFØRINGSTILLADELSEN Novo Nordisk A/S DK-2880 Bagsværd Danmark 8. NUMMER (NUMRE) I EU-REGISTRET FOR LÆGEMIDLER 9. DATO FOR FØRSTE TILLADELSE/FORNYELSE AF TILLADELSEN 10. DATO FOR ÆNDRING AF TEKSTEN XIII

14 1. LÆGEMIDLETS NAVN NovoRapid NovoLet 100 E/ml, injektionsvæske, opløsning, fyldt injektionssprøjte. 2. KVALITATIV OG KVANTITATIV SAMMENSÆTNING Aktivt stof Insulin aspart 100 E/ml ( rekombinant DNA, Saccharomyces cerevisiae). 1 enhed insulin aspart svarer til 6 nmol, 0,035 mg saltfrit insulin aspart anhydrat. Hjælpestoffer er anført under pkt LÆGEMIDDELFORM Injektionsvæske, opløsning. Klar, farveløs, vandig opløsning af insulin aspart. 4. KLINISKE OPLYSNINGER 4.1 Terapeutiske indikationer Behandling af patienter med diabetes mellitus. 4.2 Dosering og indgivelsesmåde Virkningen af NovoRapid NovoLet indsættes hurtigere, og virkningsvarigheden er kortere end for opløseligt humant insulin. På grund af den hurtigt indsættende virkning bør NovoRapid NovoLet generelt indgives umiddelbart før et måltid. Doseringen af NovoRapid NovoLet er individuel og afgøres på baggrund af lægens råd ud fra en vurdering af patientens behov. NovoRapid NovoLet bør normalt anvendes i kombination med et intermediært virkende eller langtidsvirkende insulinpræparat indgivet mindst én gang dagligt. Det individuelle insulinbehov ligger normalt på 0,5 1,0 E/kg/dag. I en måltidsrelateret behandling kan 50 70% af dette behov tilføres med NovoRapid NovoLet og resten med et intermediært virkende eller langtidsvirkende insulinpræparat. Det kan også være nødvendigt at justere dosis, hvis patienten øger sin fysiske aktivitet eller ændrer sin kost. Fysisk aktivitet lige efter et måltid kan øge risikoen for hypoglykæmi. Hos patienter med diabetes mellitus vil en optimal metabolisk kontrol effektivt forsinke indtræden og progression af sendiabetiske komplikationer. Derfor anbefales optimal metabolisk kontrol, herunder blodglukosekontrol. NovoRapid NovoLet indgives subkutant i abdominalvæggen, låret, deltoid- eller glutealregionen. Injektionsstederne bør roteres inden for samme område. Ved subkutan injektion i abdominalvæggen indtræder virkningen inden for minutter efter injektion. Maksimal virkning opnås 1 3 timer efter injektion. Virkningsvarigheden er 3 5 timer. Som for alle insulintyper varierer virkningsvarigheden alt efter XIV

15 dosis, injektionssted, blodgennemstrømning, temperatur og fysisk aktivitetsniveau. Som for alle insulintyper sker absorptionen hurtigere ved subkutan injektion i abdominalvæggen end på andre injektionssteder. Virkningens hurtige indtræden i forhold til opløseligt humant insulin bibeholdes dog uanset injektionssted. Nedsat nyre- eller leverfunktion kan reducere patientens insulinbehov. Der foreligger ingen klinisk erfaring med børn under 6 år. 4.3 Kontraindikationer Hypoglykæmi. Overfølsomhed over for insulin aspart eller et eller flere af hjælpestofferne. 4.4 Særlige advarsler og forsigtighedsregler vedrørende brugen Utilstrækkelig dosering eller afbrydelse af behandlingen kan især ved type 1 diabetes (insulinkrævende diabetes mellitus) medføre hyperglykæmi og diabetisk ketoacidose. De første symptomer på hyperglykæmi viser sig normalt gradvist over en periode fra timer til dage og omfatter kvalme, opkastning, døsighed, rød og tør hud, mundtørhed, polyuri, polydipsi og manglende appetit samt acetonelugtende ånde. Ubehandlede hyperglykæmiske episoder er potentielt livstruende. Patienter med markant forbedret blodglukosekontrol, opnået f.eks. ved intensiv insulinbehandling, kan opleve ændring af de normale advarselssymptomer på hypoglykæmi og bør advares herom. NovoRapid NovoLet bør indgives umiddelbart i forbindelse med et måltid. Den hurtigt indtrædende virkning bør derfor tages i betragtning hos patienter med anden samtidig sygdom eller medicinsk behandling, hvor der kan forventes forsinket absorption af føden. Anden samtidig sygdom, især infektioner, øger normalt patientens insulinbehov. Patientens skift til en ny insulintype eller -mærke bør foregå under streng medicinsk kontrol. Ændringer i styrke, mærke, type, art (animalsk eller human, human insulinanalog) og/eller fremstillingsmetode kan kræve ændring af dosis. Patienter, der skifter til NovoRapid NovoLet, skal muligvis have øget antallet af daglige injektioner eller ændret dosis i forhold til dosis af de sædvanlige insulintyper. Hvis der er behov for justering, kan denne finde sted med første dosis eller i løbet af de første uger eller måneder. Udeladelse af et måltid eller uplanlagt anstrengende fysisk aktivitet kan medføre hypoglykæmi. 4.5 Interaktion med andre lægemidler og andre former for interaktion Et antal lægemidler har kendt indflydelse på glukosemetabolismen. Følgende stoffer kan nedsætte patientens insulinbehov: Perorale hypoglykæmiske lægemidler (OHA), octreotid, monoaminooxidasehæmmere (MAO-hæmmere), non-selektive betablokkere, ACE-hæmmere, salicylater, alkohol, anaboliske steroider og sulfonamider. Følgende stoffer kan øge patientens insulinbehov: Perorale kontraceptiva, thiazider, glukokortikoider, thyreoideahormoner, sympatomimetika og danazol. Betablokkere kan skjule symptomerne på hypoglykæmi. Alkohol kan forstærke og forlænge den hypoglykæmiske effekt af insulin. 4.6 Graviditet og amning XV

16 Den kliniske erfaring med NovoRapid NovoLet under graviditet er begrænset. Reproduktionsstudier hos dyr har ikke vist forskelle mellem NovoRapid NovoLet og humant insulin med hensyn til embryotoxicitet og teratogenicitet. Under graviditet, og hvis graviditet påtænkes, anbefales intensiv kontrol af kvinder med diabetes. Insulinbehovet falder normalt i første trimester og stiger efterfølgende i andet og tredje trimester. Der er ingen restriktioner på behandling med NovoRapid NovoLet under amning. Insulinbehandling af moderen udgør ingen risiko for det ammede barn. Det kan dog være nødvendigt at justere dosis af NovoRapid NovoLet. 4.7 Virkninger på evnen til at føre motorkøretøj eller betjene maskiner Hypoglykæmi kan svække patientens koncentrations- og reaktionsevne, hvilket kan udgøre en risiko i situationer, hvor disse evner er af særlig betydning (f.eks. under bilkørsel eller ved maskinbetjening). Patienterne bør advares om at tage særlige forholdsregler for at undgå hypoglykæmi under bilkørsel. Dette er især vigtigt for patienter, som har reduceret eller manglende opmærksomhed på advarselssymptomerne på hypoglykæmi, eller som ofte oplever hypoglykæmiske episoder. I disse tilfælde bør det overvejes, om bilkørsel kan tilrådes. 4.8 Bivirkninger Hypoglykæmi er den hyppigste bivirkning ved insulinbehandling. Normalt optræder symptomerne på hypoglykæmi pludseligt og kan omfatte koldsved, kølig og bleg hud, træthed, nervøsitet eller rysten, angst, unormal træthed eller svaghed, forvirring, koncentrationsbesvær, døsighed, sultfornemmelse, synsforstyrrelser, hovedpine, kvalme og hjertebanken. Kraftig hypoglykæmi kan medføre bevidstløshed og/eller krampeanfald samt forbigående eller permanent cerebral dysfunktion eller endog død. Ødemer og refraktionsanomalier kan opstå efter påbegyndelse af insulinbehandling. Disse symptomer er normalt af forbigående karakter. Lokal hypersensibilitet (rødme, hævelse og kløe på injektionsstedet) kan opstå ved insulinbehandling. Disse reaktioner er normalt forbigående og plejer at forsvinde under fortsat behandling. Generaliserede hypersensibilitetsreaktioner er sjældent forekommende. Generaliserede hypersensibilitetsreaktioner er potentielt livstruende. Der kan opstå lipodystrofi på injektionsstedet, hvis det ikke roteres inden for hvert område. 4.9 Overdosering Hypoglykæmi kan udvikles over sekventielle faser: Milde hypoglykæmiske episoder kan behandles med peroral indtagelse af glukose eller sukkerholdige produkter. Diabetespatienter anbefales derfor altid at være i besiddelse af nogle stykker sukker eller andre sukkerholdige fødevarer, f.eks. et par kiks. Svære hypoglykæmiske episoder, hvor patienten bliver bevidstløs, kan behandles med glukagon (0,5 1 mg) indgivet intramuskulært eller subkutant af en instrueret person, eller intravenøs glukose indgivet af en medicinsk uddannet person. Der skal også indgives glukose intravenøst, hvis patienten ikke reagerer på glukagon inden for minutter. Når patienten igen er ved bevidsthed, anbefales perorale kulhydrater for at forhindre recidiv. 5. FARMAKOLOGISKE EGENSKABER XVI

17 5.1 Farmakodynamiske egenskaber Farmakoterapeutisk klassifikation: hurtigtvirkende human insulinanalog. ATC-kode A10A B05. Insulins blodglukosenedsættende virkning indtræder, når molekylerne faciliterer optagelsen af glukose ved at binde sig til insulinreceptorer i muskel- og fedtceller og samtidig hæmmer leverens glukoseudskillelse. Ved NovoRapid NovoLet indtræder virkningen hurtigere end ved humant insulin, og samtidig er glukosekoncentrationen lavere inden for de første 4 timer efter et måltid. NovoRapid NovoLet har en kortere virkningsvarighed end opløseligt humant insulin efter subkutan injektion Blodglukose (mmol/l) Tid (t.) Fig. I. Blodglukosekoncentrationer efter en enkelt præprandial dosis NovoRapid NovoLet injiceret umiddelbart før et måltid (ubrudt linje) eller opløseligt humant insulin indgivet 30 minutter før et måltid (stiplet linje) hos patienter med type 1 diabetes mellitus. Når NovoRapid NovoLet injiceres subkutant, indtræder virkningen inden for minutter efter injektion. Maksimal virkning opnås 1 3 timer efter injektion. Virkningsvarigheden er 3 5 timer. Kliniske forsøg med patienter med type 1 diabetes har vist lavere postprandial blodglukose med NovoRapid NovoLet i forhold til opløseligt humant insulin (Fig. I). I to langvarige open-label forsøg med henholdsvis og 884 patienter med type 1 diabetes har NovoRapid NovoLet vist reduktion af glykosyleret hæmoglobin med 0,12 [95% konfidensinterval 0,03; 0,22] procentpoint og med 0,15 [95% konfidensinterval 0,05; 0,26] procentpoint i forhold til humant insulin. Denne forskels kliniske betydning er tvivlsom. Insulin aspart er ækvipotent med opløseligt humant insulin på molær basis. 5.2 Farmakokinetiske egenskaber Udskiftning af aminosyren prolin med aspartinsyre på position B28 i NovoRapid NovoLet nedsætter tendensen til at danne hexamerer som observeret for opløseligt humant insulin. NovoRapid NovoLet absorberes derfor hurtigere fra subkutis end opløseligt humant insulin. Maksimal koncentration opnås gennemsnitligt på halvdelen af tiden for opløseligt humant insulin. Gennemsnitlig maksimal plasmakoncentration på 492±256 pmol/1 blev opnået 40 (interquartilt interval: 30 XVII

18 40) minutter efter subkutan injektion af 0,15 E/kg legemsvægt hos patienter med type 1 diabetes. Tilbagevenden til insulinudgangsniveau sås 4 6 timer efter injektion. Absorptionshastigheden var noget langsommere for patienter med type 2 diabetes, hvilket resulterede i en lavere C max (352±240 pmol/1) og senere t max (60 (interquartilt interval: 50 90) minutter). Den intraindividuelle variation i tiden indtil maksimal koncentration er betydeligt mindre for NovoRapid NovoLet end for opløseligt humant insulin, hvorimod den intraindividuelle variation i C max er større for NovoRapid NovoLet. De farmakokinetiske egenskaber er ikke blevet undersøgt hos ældre og hos patienter med nedsat nyre- eller leverfunktion. Børn. De farmakokinetiske og farmakodynamiske egenskaber er undersøgt hos børn (6 12 år) og unge (13 17 år) med type 1 diabetes. Insulin aspart absorberedes hurtigt hos begge aldersgrupper med samme t max som hos voksne. C max varierede dog mellem aldersgrupperne, hvilket understreger vigtigheden af individuel dosistitrering af NovoRapid NovoLet. 5.3 Prækliniske sikkerhedsdata I in vitro-undersøgelser af bl.a. binding til insulin- og IGF-1-receptorsteder samt virkning på cellevækst opførte insulin aspart sig meget lig humant insulin. Undersøgelser viser også, at insulin asparts dissociation af bindingen til insulinreceptoren er den samme som for humant insulin. Undersøgelser af akut toxicitet samt toxicitet efter 1 måned og efter 12 måneder viste ingen klinisk relevante tegn på toxicitet. 6. FARMACEUTISKE OPLYSNINGER 6.1 Fortegnelse over hjælpestoffer Glycerol Phenol Metacresol Zink (som chlorid) Dinatriumphosphatdihydrat Natriumchlorid Saltsyre/Natriumhydroxid Vand til injektionsvæsker 6.2 Uforligeligheder Stoffer, der tilsættes insulin, kan nedbryde insulinet, f.eks. hvis lægemidlet indeholder thiol eller sulfit. 6.3 Opbevaringstid 2 år. Når lægemidlet er taget i brug, er opbevaringstiden 4 uger (ikke over 30 C). 6.4 Særlige opbevaringsforhold Opbevares ved 2 C 8 C (i køleskab). Må ikke fryses. Opbevares i den ydre æske for at beskytte lægemidlet mod lys. NovoRapid NovoLet, som er taget i brug, eller som medbringes som reserve, skal opbevares ved stuetemperatur (ikke over 30 C) i op til 4 uger. 6.5 Emballage (art og indhold) 5 NovoRapid NovoLet fyldte injektionssprøjter, som indeholder en injektionspen med cylinderampul (1,5 ml). Cylinderampullen er fremstillet af type 1 glas, indeholder et gummistempel og er lukket med en XVIII

19 gummiskive. De fyldte injektionssprøjter er emballeret i en æske. Injektionspennen er af plastic. Den fyldte injektionssprøjte til multidosering er til engangsbrug. 6.6 Eventuelle instruktioner vedrørende anvendelse og håndtering Må kun anvendes af én person. Insulinbeholderen må ikke genopfyldes. NovoFine nåle er beregnet til anvendelse sammen med NovoLet. 7. INDEHAVER AF MARKEDSFØRINGSTILLADELSEN Novo Nordisk A/S DK-2880 Bagsværd Danmark 8. NUMMER (NUMRE) I EU-REGISTRET FOR LÆGEMIDLER 9. DATO FOR FØRSTE TILLADELSE/FORNYELSE AF TILLADELSEN 10. DATO FOR ÆNDRING AF TEKSTEN XIX

20 1. LÆGEMIDLETS NAVN NovoRapid NovoLet 100 E/ml, injektionsvæske, opløsning, fyldte injektionssprøjter. 2. KVALITATIV OG KVANTITATIV SAMMENSÆTNING Aktivt stof Insulin aspart 100 E/ml (rekombinant DNA, Saccharomyces cerevisiae). 1 enhed insulin aspart svarer til 6 nmol, 0,035 mg saltfrit insulin aspart anhydrat. Hjælpestoffer er anført under pkt LÆGEMIDDELFORM Injektionsvæske, opløsning. Klar, farveløs, vandig opløsning af insulin aspart. 4. KLINISKE OPLYSNINGER 4.1 Terapeutiske indikationer Behandling af patienter med diabetes mellitus. 4.2 Dosering og indgivelsesmåde Virkningen af NovoRapid NovoLet indsættes hurtigere, og virkningsvarigheden er kortere end for opløseligt humant insulin. På grund af den hurtigt indsættende virkning bør NovoRapid NovoLet generelt indgives umiddelbart før et måltid. Doseringen af NovoRapid NovoLet er individuel og afgøres på baggrund af lægens råd ud fra en vurdering af patientens behov. NovoRapid NovoLet bør normalt anvendes i kombination med et intermediært virkende eller langtidsvirkende insulinpræparat indgivet mindst én gang dagligt. Det individuelle insulinbehov ligger normalt på 0,5 1,0 E/kg/dag. I en måltidsrelateret behandling kan 50 70% af dette behov tilføres med NovoRapid NovoLet og resten med et intermediært virkende eller langtidsvirkende insulinpræparat. Det kan også være nødvendigt at justere dosis, hvis patienten øger sin fysiske aktivitet eller ændrer sin kost. Fysisk aktivitet lige efter et måltid kan øge risikoen for hypoglykæmi. Hos patienter med diabetes mellitus vil en optimal metabolisk kontrol effektivt forsinke indtræden og progression af sendiabetiske komplikationer. Derfor anbefales optimal metabolisk kontrol, herunder blodglukosekontrol. NovoRapid NovoLet indgives subkutant i abdominalvæggen, låret, deltoid- eller glutealregionen. Injektionsstederne bør roteres inden for samme område. Ved subkutan injektion i abdominalvæggen indtræder virkningen inden for minutter efter injektion. Maksimal virkning opnås 1 3 timer efter injektion. Virkningsvarigheden er 3 5 timer. Som for alle insulintyper varierer virkningsvarigheden alt efter XX

21 dosis, injektionssted, blodgennemstrømning, temperatur og fysisk aktivitetsniveau. Som for alle insulintyper sker absorptionen hurtigere ved subkutan injektion i abdominalvæggen end på andre injektionssteder. Virkningens hurtige indtræden i forhold til opløseligt humant insulin bibeholdes dog uanset injektionssted. Nedsat nyre- eller leverfunktion kan reducere patientens insulinbehov. Der foreligger ingen klinisk erfaring med børn under 6 år. 4.3 Kontraindikationer Hypoglykæmi. Overfølsomhed over for insulin aspart eller et eller flere af hjælpestofferne. 4.4 Særlige advarsler og forsigtighedsregler vedrørende brugen Utilstrækkelig dosering eller afbrydelse af behandlingen kan især ved type 1 diabetes (insulinkrævende diabetes mellitus) medføre hyperglykæmi og diabetisk ketoacidose. De første symptomer på hyperglykæmi viser sig normalt gradvist over en periode fra timer til dage og omfatter kvalme, opkastning, døsighed, rød og tør hud, mundtørhed, polyuri, polydipsi og manglende appetit samt acetonelugtende ånde. Ubehandlede hyperglykæmiske episoder er potentielt livstruende. Patienter med markant forbedret blodglukosekontrol, opnået f.eks. ved intensiv insulinbehandling, kan opleve ændring af de normale advarselssymptomer på hypoglykæmi og bør advares herom. NovoRapid NovoLet bør indgives umiddelbart i forbindelse med et måltid. Den hurtigt indtrædende virkning bør derfor tages i betragtning hos patienter med anden samtidig sygdom eller medicinsk behandling, hvor der kan forventes forsinket absorption af levnedsmidler. Anden samtidig sygdom, især infektioner, øger normalt patientens insulinbehov. Patientens skift til en ny insulintype eller -mærke bør foregå under streng medicinsk kontrol. Ændringer i styrke, mærke, type, art (animalsk eller human, human insulinanalog) og/eller fremstillingsmetode kan kræve ændring af dosis. Patienter, der skifter til NovoRapid NovoLet, skal muligvis have øget antallet af daglige injektioner eller ændret dosis i forhold til dosis af de sædvanlige insulintyper. Hvis der er behov for justering, kan denne finde sted med første dosis eller i løbet af de første uger eller måneder. Udeladelse af et måltid eller uplanlagt anstrengende fysisk aktivitet kan medføre hypoglykæmi. 4.5 Interaktion med andre lægemidler og andre former for interaktion Et antal lægemidler har kendt indflydelse på glukosemetabolismen. Følgende stoffer kan nedsætte patientens insulinbehov: Perorale hypoglykæmiske lægemidler ( OHA ), octreotid, monoaminooxidasehæmmere (MAO-hæmmere), non-selektive betablokkere, ACE-hæmmere, salicylater, alkohol, anaboliske steroider og sulfonamider. Følgende stoffer kan øge patientens insulinbehov: Perorale kontraceptiva, thiazider, glukokortikoider, thyreoideahormoner, sympatomimetika og danazol. Betablokkere kan skjule symptomerne på hypoglykæmi. Alkohol kan forstærke og forlænge den hypoglykæmiske effekt af insulin. 4.6 Graviditet og amning XXI

22 Den kliniske erfaring med NovoRapid NovoLet under graviditet er begrænset. Reproduktionsstudier hos dyr har ikke vist forskelle mellem NovoRapid NovoLet og humant insulin med hensyn til embryotoxicitet og teratogenicitet. Under graviditet, og hvis graviditet påtænkes, anbefales intensiv kontrol af kvinder med diabetes. Insulinbehovet falder normalt i første trimester og stiger efterfølgende i andet og tredje trimester. Der er ingen restriktioner på behandling med NovoRapid NovoLet under amning. Insulinbehandling af moderen udgør ingen risiko for det ammede barn. Det kan dog være nødvendigt at justere dosis af NovoRapid NovoLet. 4.7 Virkninger på evnen til at føre motorkøretøj eller betjene maskiner Hypoglykæmi kan svække patientens koncentrations- og reaktionsevne, hvilket kan udgøre en risiko i situationer, hvor disse evner er af særlig betydning (f.eks. under bilkørsel eller ved maskinbetjening). Patienterne bør advares om at tage særlige forholdsregler for at undgå hypoglykæmi under bilkørsel. Dette er især vigtigt for patienter, som har reduceret eller manglende opmærksomhed på advarselssymptomerne på hypoglykæmi, eller som ofte oplever hypoglykæmiske episoder. I disse tilfælde bør det overvejes, om bilkørsel kan tilrådes. 4.8 Bivirkninger Hypoglykæmi er den hyppigste bivirkning ved insulinbehandling. Normalt optræder symptomerne på hypoglykæmi pludseligt og kan omfatte koldsved, kølig og bleg hud, træthed, nervøsitet eller rysten, angst, unormal træthed eller svaghed, forvirring, koncentrationsbesvær, døsighed, sultfornemmelse, synsforstyrrelser, hovedpine, kvalme og hjertebanken. Kraftig hypoglykæmi kan medføre bevidstløshed og/eller krampeanfald samt forbigående eller permanent cerebral dysfunktion eller endog død. Ødemer og refraktionsanomalier kan opstå efter påbegyndelse af insulinbehandling. Disse symptomer er normalt af forbigående karakter. Lokal hypersensibilitet (rødme, hævelse og kløe på injektionsstedet) kan opstå ved insulinbehandling. Disse reaktioner er normalt forbigående og plejer at forsvinde under fortsat behandling. Generaliserede hypersensibilitetsreaktioner er sjældent forekommende. Generaliserede hypersensibilitetsreaktioner er potentielt livstruende. Der kan opstå lipodystrofi på injektionsstedet, hvis det ikke roteres inden for hvert område. 4.9 Overdosering Hypoglykæmi kan udvikles over sekventielle faser: Milde hypoglykæmiske episoder kan behandles med peroral indtagelse af glukose eller sukkerholdige produkter. Diabetespatienter anbefales derfor altid at være i besiddelse af nogle stykker sukker eller andre sukkerholdige fødevarer, f.eks. et par kiks. Svære hypoglykæmiske episoder, hvor patienten bliver bevidstløs, kan behandles med glukagon (0,5 1 mg) indgivet intramuskulært eller subkutant af en instrueret person, eller intravenøs glukose indgivet af en medicinsk uddannet person. Der skal også indgives glukose intravenøst, hvis patienten ikke reagerer på glukagon inden for minutter. Når patienten igen er ved bevidsthed, anbefales perorale kulhydrater for at forhindre recidiv. 5. FARMAKOLOGISKE EGENSKABER XXII

23 5.1 Farmakodynamiske egenskaber Farmakoterapeutisk klassifikation: hurtigtvirkende human insulinanalog. ATC-kode A10A B05. Insulins blodglukosenedsættende virkning indtræder, når molekylerne faciliterer optagelsen af glukose ved at binde sig til insulinreceptorer i muskel- og fedtceller og samtidig hæmmer leverens glukoseudskillelse. Ved NovoRapid NovoLet indtræder virkningen hurtigere end ved humant insulin, og samtidig er glukosekoncentrationen lavere inden for de første 4 timer efter et måltid. NovoRapid NovoLet har en kortere virkningsvarighed end opløseligt humant insulin efter subkutan injektion Blodglukose (mmol/l) Tid (t.) Fig. I. Blodglukosekoncentrationer efter en enkelt præprandial dosis NovoRapid NovoLet injiceret umiddelbart før et måltid (ubrudt linje) eller opløseligt humant insulin indgivet 30 minutter før et måltid (stiplet linje) hos patienter med type 1 diabetes mellitus. Når NovoRapid NovoLet injiceres subkutant, indtræder virkningen inden for minutter efter injektion. Maksimal virkning opnås 1 3 timer efter injektion. Virkningsvarigheden er 3 5 timer. Kliniske forsøg med patienter med type 1 diabetes har vist lavere postprandial blodglukose med NovoRapid NovoLet i forhold til opløseligt humant insulin (Fig. I). I to langvarige open-label forsøg med henholdsvis og 884 patienter med type 1 diabetes har NovoRapid NovoLet vist reduktion af glykosyleret hæmoglobin med 0,12 [95% konfidensinterval 0,03; 0,22] procentpoint og med 0,15 [95% konfidensinterval 0,05; 0,26] procentpoint i forhold til humant insulin. Denne forskels kliniske betydning er tvivlsom. Insulin aspart er ækvipotent med opløseligt humant insulin på molær basis. 5.2 Farmakokinetiske egenskaber Udskiftning af aminosyren prolin med aspartinsyre på position B28 i NovoRapid NovoLet nedsætter tendensen til at danne hexamerer som observeret for opløseligt humant insulin. NovoRapid NovoLet absorberes derfor hurtigere fra subkutis end opløseligt humant insulin. Maksimal koncentration opnås gennemsnitligt på halvdelen af tiden for opløseligt humant insulin. Gennemsnitlig maksimal plasmakoncentration på 492±256 pmol/1 blev opnået 40 (interquartilt interval: 30 XXIII