National klinisk retningslinje for behandling af håndledsnære brud (distale radiusfrakturer)

Transkript

1 National klinisk retningslinje for behandling af håndledsnære brud (distale radiusfrakturer) Anette Skjold Sørensen Ergoterapeut Odense Universitetshospital DSF Håndterapi Kolding d

2 Nationale kliniske retningslinjer Finanslov, 18 mill. Sundhedsstyrelsen kliniske retningslinjer 14 udgivet, 7 igangværende, 18 kommende Formål: at sikre ensartet behandlingstilbud af høj faglig kvalitet på tværs af landet

3 Sundhedsstyrelsen anbefaler - At følge retningslinjen - Men der vil altid være et fagligt skøn i den konkrete situation - Behandlingsmetode med lav evidens kan vælges, hvis det passer bedre til patientens situation - Vigtigt at inddrage patienten

4 NKR distale radiusfrakturer Arbejdsgruppe: Fra sundhedsstyrelsen: Formand, projektleder, fagkonsulent, metodekonsulent, søgespecialist, sekr. Fagfolk: Dansk Ortopædisk Selskab: 1 Dansk Ortopædisk Traumeselskab: 2 Dansk Håndkirurgisk Selskab: 2 Dansk Radiologisk Selskab: 2 Dansk Sygepleje Selskab: 2 Ergoterapeutforeningen: 1 Dansk Selskab for Fysioterapi: 1 Dansk Selskab for almen Medicin: 1 8 læger, 2 sygeplejersker, 2 terapeuter

5 Referencegruppe, 8 repræsentanter fra: - Regionerne - Dansk Selskab for geriatri - Kommunernes Landsforening - Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse - Osteoporoseforeningen 2 møder, kommentarer til sundhedsstyrelsen, fagfolk fra arbejdsgruppen lyttende

6 Baggrund NKR distale radiusfrakturer /år Tendens til flere operationer Operationer med intern fixation med volar vinkelstabil skinne i fremgang Store variationer mellem afdelinger og landsdele

7 Formål Give evidensbaserede nationale anbefalinger for: - Indikationen for konservativ behandling overfor operativ behandling - Hvilken type behandling er den mest effektive og gavnlige for patienten - Genoptræning

8 Målgruppen Læger indenfor det ortopædkirurgiske speciale Relevant for sygeplejersker, fysio- og ergoterapeuter (akut modtagelse, amb. behandling, genoptræning)

9 Tidsplan Jan./febr. -14: Kommisorium, arbejdsgruppe Kursusdag i GRADE metode Febr.-juni: 5 arbejdsgruppemøder, incl. referencegruppe i 2 møder Juli august. Høringsfase. Til organisationer, regioner, faglige sammenslutninger. Vurderet af 2 peer reviewere Sept. 2014: Arbejdsgruppemøde,opfølgning på høringssvar Okt. 2014: Publicering

10 Proces Afgrænsning af patientgruppen Opstille fokuserede spørgsmål, max.10 Søge litteratur Vurdere kvaliteten af evidensen Udarbejde anbefalinger

11 Søge litteratur Vurdere litteratur Bred søgning, Guidelines, reviews, RCTstudier vurdering: AMSTAR for kvalitet, bias m.m. GRADE graduerer evidensen Høj Moderat Lav Meget lav

12 Anbefalinger Stærk anbefaling for Anvend, giv, brug.. Svag/betinget anbefaling for Overvej at.. Stærk anbefaling imod Anvend ikke, giv ikke, undlad.. Svag/betinget anbefaling imod Anvend kun efter nøje overvejelser..

13 God praksis Det er god praksis. Når der ikke foreligger relevant evidens Faglig konsensus i arbejdsgruppen Kan være enten for eller imod

14 Patientgruppen Frakturtyper, Colles-fraktur Lavenergi-frakturer Over 18 år

15 10 spørgsmål UDVALGTE PICO spørgsmål Velafgrænsede kliniske problemstillinger Punktnedslag i patientforløbet Hvad er vigtigt at få afklaret Outcome: hvad er vigtigt for patienten, PRWE, DASH. ROM, smerter, tilbage til arbejde, m.m. Komplikationer

16 10 PICO-spørgsmål Udredning og vurdering af operationsindikation, spgm. 1-2 Operation akut eller senere, spgm. 3 Operativ behandlingsstrategi, spgm. 4-8 Genoptræning, spgm. 9-10

17 Anbefalinger Spørgsmål 1-8: Se retningslinje, Sundhedsstyrelsen

18 PICO 9 Bandageringstid efter indsættelse af volar vinkelstabil skinne Hvad er effekten af kort (mindre end 2 uger) overfor lang (mere end 5 uger) bandageringstid efter operation med volar vinkelstabil skinne?

19 PICO 9 Bandageringstid efter indsættelse af volar vinkelstabil skinne Litt. 1 RCT - Lozano-Calderón, 2008: Wrist Mobilization Following Volar Plate Fixation of Fractures of the distal Part of the Radius Gr.1. Gr. 2. Gipsbandageret til 1. kontrol thermoplastskinne og bevægeøvelser. Anvender skinne efter behov, trapper selv ud Gipsbandageret til 1. kontrol thermoplastskinne, tages kun af ved bad. Håndledsøvelser ved seponering af skinne efter 6 uger

20 Resultat Ingen forskel, 6 mdr. Konklusion: sikkert nok, men giver ikke bedre bevægelighed Bemærkninger: - Compliance i skinnebrug ukendt - Forskellige frakturtyper - Kort opfølgningstid (OBS sen-komplikationer)

21 Anbefaling bandageringstid Overvej at anvende kortvarig bandagering (under 2 uger) efter indsættelse af volar vinkelstabil skinne frem for længerevarende bandagering (over 5 uger) Lav evidens: frakturtyper, 1 studie, kortsigtet Patientens præferencer er inddraget

22 PICO 10 Selvstændig træning overfor superviseret træning Hvad er effekten af selvstændig træning ved hjælp af nedskreven træningsplan efter en enkelt instruktion ved sundhedspersonale overfor superviseret træning mere end en gang hos fysioterapeut eller ergoterapeut?

23 Litteratur genoptræning Reviews Handoll, 2003: A systematic review of rehabilitation for distal radial fractures in adults (Cochrane) Bruder, 2011: Exercise reduces impairment and improves activity in people after some upper limb fractures: a systematic review Valdes, 2013: Therapist supervised clinic-based therapy versus instruction in a home program following distal radius fracture: a systematic review

24 Mange gamle studier Ikke brug af validerede undersøgelsesredskaber

25 Litteratur genoptræning 3 RCT-studier Maciel, 2005: A randomised clinical trial of activity-focussed physiotherapy on patients with distal radius fractures (kons. beh.) Krischak, 2009: Physiotherapy after volar plating of wrist fractures is effective using a home exercise Program Souer, 2011: A prospective randomized controlled trial comparing occupational therapy with independent exercises after volar plate fixation of a fracture of the distal part of the radius

26 Maciel (2005) Konservativt behandlet fraktur Instruktion versus aktivitetsfokuseret fysioterapi i 6 uger Resultat Ingen forskel i ledbev.,styrke, smerte, aktivitetsbegrænsninger (PRWE), efter 6 og efter 24 uger

27 Krischak (2009) Operativ behandlet, volar vinkelstabil skinne Instruktion, hjemmeprogram, pjece med øvelser og dagbog versus fysioterapi i 6 uger Resultat Bedre PRWE, styrke, ledbevægelighed i instruktionsgruppe Målt styrke, ROM, PRWE Efter 6 uger ingen langtidseffekt

28 Souer (2011) Operativt behandlet, volar vinkelstabil skinne Instruktion (ved læge) versus vanlig ergoterapi Resultat Lidt bedre bevægelighed i instruktionsgruppe, klinisk betydning? Ingen forskel i DASH

29 Lav evidens for de 3 RCT-studier Metodemæssige dårlige (eks. blinding, frafald, beskrivelse af interventioner, få studier, lille antal patienter) Pt. med komplikationer/følgesygdomme er ekskluderede

30 Konklusioner For de ukomplicerede forløb er instruktion tilstrækkeligt Kan ikke generaliseres til hele patientgruppen Opmærksomhed mod patienter, som har særlige behov

31 Anbefaling genoptræning Det er god praksis ikke rutinemæssigt at anvende superviseret træning hos ergo- eller fysioterapeut til patienter med ukomplicerede forløb, da der ikke er fundet forskel i effekt sammenlignet med selvstændig genoptræning med nedskreven træningsplan efter en enkel instruktion

32 Anbefaling genoptræning Det er god praksis at alle patienter som minimum tilbydes vejledning og praktisk instruktion i egen genoptræning efter distal radiusfraktur uanset behandlingsmetode

33 Praktiske råd og særlige patientovervejelser Pt. har behov for instruktion og viden om genoptræningsforløb Udlevering af skriftligt materiale kan med fordel udleveres Superviseret genoptræning hos ergo- eller fysioterapeut bør tilbydes patienter med komplicerede forløb

34 National klinisk retningslinje Quick guide Det anbefales at læse selve retningslinjen og ikke kun quick guide