Spørgeskema til dig som vægtstopper

Transkript

1 Spørgeskema til dig som vægtstopper Sundhedsstyrelsen Og NIRAS Konsulenterne

2 2 Spørgeskema til dig som vægtstopper Du er nu godt i gang med dit vægtstopforløb eller er muligvis nået til afslutningen af forløbet. På dette tidspunkt i vægtstopforløbet vil vi gerne bede dig besvare nogle spørgsmål om dig selv og hvordan du har det. Nogle af spørgsmålene skal besvares sammen med din vægtstoprådgiver. Ved at svare på spørgeskemaet hjælper du os til at forbedre tilbudene til folk, der gerne vil tabe sig. Alle oplysninger bliver behandlet fortroligt Du skal starte med at skrive dit navn, alder og adresse nedenfor. Navn Alder Adresse By Kommune Tlf. Dato for udfyldelse af skemaet

3 3 Fysisk aktivitet Først kommer der nogle spørgsmål om fysisk aktivitet Hvor ofte går du ture, cykler eller laver fysisk arbejde i din hverdag? Det tæller også, hvis du laver tungt havearbejde eller andet fysisk arbejde. 1. Sjældent 1 2. Nogle gange 2 3. Ofte 3 4. Meget ofte 4 5. Ved ikke 0 Dyrker du regelmæssig motion? (f.eks. løber, svømmer, dyrker idræt eller fitness): Ja 1 Nej 2 Hvis ja: Hvor mange timer om ugen? timer. Hvor mange timer plejer du at sidde foran en computer eller tv-skærm på en almindelig dag? 0-1 time 2-3 timer 4-5 timer 6-7 timer 8 timer eller mere Ved ikke/ ikke relevant På arbejdet: I min fritid:

4 4 Hvordan er din søvn? De næste spørgsmål handler om, hvordan du sover om natten. Nedenfor står en række udsagn om søvn og træthed. Du bedes angive, hvor godt de enkelte udsagn passer på dig. Helt enig Enig Hverken enig eller uenig Uenig Helt uenig Ved ikke Jeg føler mig udhvilet, når jeg vågner om morgenen Jeg vågner om natten og har svært ved at falde i søvn igen Jeg er træt i løbet af dagen Jeg sover i løbet af dagen Jeg tager sovemedicin

5 5 Sådan har jeg det Nu kommer der nogle spørgsmål om, hvordan du har det. Du bedes angive, hvor godt de enkelte udsagn passer på dig. Helt enig Enig Hverken enig eller uenig Uenig Helt uenig Ved ikke Jeg synes generelt godt om mig selv Der er mange, som godt kan lide mig Jeg glæder mig til den næste uge Jeg føler mig stresset Jeg føler mig ked af det eller nedtrykt Jeg bliver hurtigt irriteret eller vred Jeg undgår at være sammen med andre mennesker

6 6 Hvor let eller svært tror du, det vil være for dig? Når man skal tabe sig, er der nogle ting, man er sikker på, man sagtens kan klare. Andre ting synes man måske er lidt sværere. Hvor let vil det på nuværende tidspunkt være for dig at gøre de ting til daglig, der er beskrevet nedenfor? Det kan jeg helt sikkert Det kan jeg måske Det kan jeg helt sikkert ikke Ikke at spise når jeg keder mig At spise mindre når jeg ser tv Ikke at spise når jeg er ked af det eller nedtrykt At spise mindre når jeg føler mig stresset At spise mindre ved særlige lejligheder som fester og ferier At spise mindre, når jeg skal hygge mig Ikke at spise når jeg er lækkersulten Ikke at spise slik og søde sager At spise mere frugt og grønt At spise mindre fed mad Kun at spise fedtfattig mad At drikke mindre alkohol At være mere fysisk aktiv At dyrke fast motion hver uge

7 7 Din sundhedstilstand Her kommer nogle spørgsmål om din sundhedsmæssige tilstand. Ryger du? Ja 1 Nej 2 Drikker du alkohol? Ja 1 Nej 2 Ved ikke 0 Hvis ja: Hvor mange genstande drikker du sædvanligvis om ugen? 1. Under 2 genstande genstande genstande genstande genstande 5 6. Over 30 genstande 6 7. Ved ikke/uoplyst 0 Er du gravid? Ja 1 Nej Hvis ja: Hvor langt er du henne i graviditeten? mdr.

8 8 Spørgsmål til din rådgiver De næste spørgsmål skal din rådgiver udfylde sammen med dig. Rådgiveren vil måle din vægt, højde, talje og evt. hofte. Tallene skal rådgiveren skrive på linjerne nedenfor Vægt Kg Højde Cm Talje Cm Hofte* Cm *Det er frivilligt at oplyse hoftemål. Hvornår startede du på dit vægtstopforløb? For ca. 3 mdr. siden 1 For ca. 15 mdr. siden 2 Andet, noter antal måneder siden opstart: 3 Nu har vi ikke flere spørgsmål. Vi er glade for, at du har svaret på spørgmålene og ønsker dig held og lykke med dit vægtstopforløb. Tak for hjælpen!