Spørgeskema til dig, som vil tabe dig

Transkript

1 Spørgeskema til dig, som vil tabe dig Opstart: Del 1 Sundhedsstyrelsen Og NIRAS Konsulenterne

2 2 Spørgeskema til dig, som vil tabe dig Når du skal i gang med at tabe dig, er der mange ting, du skal tænke over. For at finde en god måde du kan tabe dig på, er det godt at vide lidt mere om dig selv og dine vaner. På den måde kan vægtstoprådgiveren lettere hjælpe og støtte dig. Du bedes udfylde dette skema, så godt du kan. Er du i tvivl om noget så spørg din rådgiver. Du skal tage skemaet med, når du ser din rådgiver næste gang. Nogle steder skal du angive, hvor godt nogle udsagn passer på dig. Ved denne type spørgsmål, skal du kun sætte ét kryds. Ved nogle andre spørgsmål, skal du skrive lidt eller angive et tal. Skriv så meget eller lidt, som du synes er vigtigt. Hvis der ikke er plads, så skriv på bagsiden af papiret. Ved at besvare spørgeskemaet kan du hjælpe os til at forbedre tilbudene til andre, der gerne vil tabe sig. Alle oplysninger bliver behandlet fortroligt, og du er garanteret fuld anonymitet. Du skal starte med at skrive dit navn, alder og adresse nedenfor. Navn Alder Adresse By Kommune Tlf. Dato for udfyldelse af skemaet

3 3 Fysisk aktivitet Først kommer der nogle spørgsmål om fysisk aktivitet Hvor ofte går du ture, cykler eller laver fysisk arbejde i din hverdag? Det tæller også, hvis du laver tungt havearbejde eller andet fysisk arbejde. 1. Sjældent 1 2. Nogle gange 2 3. Ofte 3 4. Meget ofte 4 5. Ved ikke 0 Dyrker du regelmæssig motion? (f.eks. løber, svømmer, dyrker idræt eller fitness): Ja 1 Nej 2 Hvis ja: Hvor mange timer om ugen? timer. Hvor mange timer plejer du at sidde foran en computer eller tv-skærm på en almindelig dag? 0-1 time 2-3 timer 4-5 timer 6-7 timer 8 timer eller mere Ved ikke/ ikke relevant På arbejdet: I min fritid:

4 4 Hvordan er din søvn? De næste spørgsmål handler om, hvordan du sover om natten. Nedenfor står en række udsagn om søvn og træthed. Du bedes angive, hvor godt de enkelte udsagn passer på dig. Helt enig Enig Hverken enig eller Uenig Helt Ved ikke Jeg føler mig udhvilet, når jeg vågner om morgenen Jeg vågner om natten og har svært ved at falde i søvn igen Jeg er træt i løbet af dagen Jeg sover i løbet af dagen Jeg tager sovemedicin

5 5 Sådan har jeg det Nu kommer der nogle spørgsmål om, hvordan du har det. Du bedes angive, hvor godt de enkelte udsagn passer på dig. Helt enig Enig Hverken enig eller Uenig Helt Ved ikke Jeg synes generelt godt om mig selv Der er mange, som godt kan lide mig Jeg glæder mig til den næste uge Jeg føler mig stresset Jeg føler mig ked af det eller nedtrykt Jeg bliver hurtigt irriteret eller vred Jeg undgår at være sammen med andre mennesker

6 6 Hvor let eller svært tror du, det vil være for dig? Når man skal tabe sig, er der nogle ting, man er sikker på, man sagtens kan klare. Andre ting synes man måske er lidt sværere. Hvor let vil det på nuværende tidspunkt være for dig at gøre de ting til daglig, der er beskrevet nedenfor? Det kan jeg helt sikkert Det kan jeg måske Det kan jeg helt sikkert ikke Ikke at spise når jeg keder mig At spise mindre når jeg ser tv Ikke at spise når jeg er ked af det eller nedtrykt At spise mindre når jeg føler mig stresset At spise mindre ved særlige lejligheder som fester og ferier At spise mindre, når jeg skal hygge mig Ikke at spise når jeg er lækkersulten Ikke at spise slik og søde sager At spise mere frugt og grønt At spise mindre fed mad Kun at spise fedtfattig mad At drikke mindre alkohol At være mere fysisk aktiv At dyrke fast motion hver uge

7 7 Ønsker til din vægt Nu kommer der nogle spørgsmål om, hvilke ønsker du har til din vægt. Hvad er din ønskevægt? kg Hvor let eller svært vil det være for dig, at nå din ønskevægt i løbet af det næste år? Meget let Middel Meget svært At nå min ønskevægt indenfor det næste år vil være: Hvor mange kg. mener du, at du vil kunne tabe dig inden for det næste år? kg Hvor let eller svært vil det være for dig, at nå det vægttab i løbet af det næste år? Meget let Middel Meget svært At nå det vægttab indenfor det næste år vil være: Nu har vi ikke flere spørgsmål. Vi er glade for, at du har svaret på spørgsmålene og ønsker dig held og lykke med dit vægtstopforløb. Tak for hjælpen!