Stop medicineringsfejl

Transkript

1 Stop medicineringsfejl

2 Stop medicineringsfejl Læringsseminar 2 Medicinering og introduktion til medicinpakken og indikatorer Torben Hellebek, praktiserende læge og Brian Bjørn, DSFP

3 Hvorfor interessere sig for medicinering? Medicineringsprocessen: Lidelse Diagnose Ordination Recept Ekspedition Dispensering Administration Effekt / Observation

4 Hvorfor interessere sig for medicinering? Er der et problem? Patient går til egen læge efter at have blødt fra munden en uge. Det er ikke muligt at måle INR. Patienten indlægges. INR = 10 på Hospitalet. Kommer hjem samme dag. Sygeplejerske fra lægepraksis kommer på sygebesøg 2 dage senere for at tage ny INR. opdager tilfældigt at medicinen i doseringsæskerne er forkert. Der ligger 3 tbl. marevan til morgendosis. (skulle have været digoxin). Hjemmesygeplejersken har doseret forkert medicin

5 Hvorfor interessere sig for medicinering? Er der et problem?

6 Hvorfor interessere sig for medicinering? Er der et problem? UTH på 1½ år 7 dødelig 251 alvorlige 1530 moderate 5668 milde uden skade

7 Hvorfor så lige os?

8 Hvorfor så lige os? Kommune Hospital Almen praksis

9 Hvorfor så lige mig?

10 Medicinpakken 1. Medicinafstemning 2. Medicinscreening 3. Tjekliste for sikker medicindispensering 4. Tjekliste for sikker medicinadministration

11 Patientsikkerhedspakke Tre til fem handlinger (elementer), som, klinikere er enige om, er vigtige for patientgruppen Elementerne er så vidt muligt indbyrdes uafhængige Målrettet en velafgrænset patientgruppe på et bestemt sted Elementerne er beskrevet, så der er mulighed for lokal tilpasning og klinisk skøn Målet er, at mindst 95 % af patienterne modtager alle pakkens elementer (alt-eller-intet)

12 Per Ib Ulla Mads Mette Karen Kurt Kaj Nete Hans % Element 1 90 % Element 2 90 % Element 3 90 % Element 4 90 % Element 5 90 % Hele 50 pakken %

13 Indikatorer Resultatindikatorer Patientens stemme: Er resultatet godt nok? Procesindikatorer Systemets stemme: Fungerer vores processer?

14 Medicinafstemning Sikring af, at der ikke utilsigtet er ordineret eller seponeret lægemidler uden indikation. Sammenligne før og efter medicinliste og sammenhold med oplysninger fra indlæggelse / egen læge.

15 Medicinafstemning Praktiserende læge har ordineret Xarelto 20 mg. Ved en fejl udskrives recept på tabletter á 2,5 mg, som søn henter på apoteket og lægger i hjemmet. Hjemmesygeplejerske doserer de 2,5 mg til 2 uger selv om der på medicinskema står 20 mg. Hændelsen opdages efter 2 uger efter - ved næste medicindosering.

16 SST plejehjemsbeboere Antal af uoverensstemmelser mellem medicinliste på plejehjem og egen læges medicinkort, fordelt på beboere ,7 % ,8 % ,3 % ,8 % ,9 % ,3 % 6 7 0,8 % 7 3 0,3 % 8 5 0,6 % 9 4 0,5 %

17 Medicinafstemning Egen læge har ordineret behandling med Pinex 1 gr x 3 dgl. Borger har i forvejen en ordination på Pamol 1 gr x 4 dgl.

18

19 Medicinafstemning 1. Følgende information fremskaffes: Kommunal medicinliste fra før indlæggelsen, Sygehusets oplysninger om medicin ved udskrivelsen Oplysninger om medicinændringer der er sket på sygehuset (plejeforløbsplaner, sygeplejerapporter). 2. Medicinlisten og medicinoversigten sammenholdes. Uoverensstemmelser og deres begrundelser noteres. 3. Uoverensstemmelser opklares. Er ændringerne begrundede? 4. Medicinlisten opdateres ud fra de dokumenterede ændringer i den ordinerede medicin.

20

21 Medicinscreening

22 Medicinscreening 82 årig selvhjulpen kvinde får dosisdispenseret medicin. Lider af svimmelhed. Er i fast furix behandling 40 mg morgen Seponering aftales, men træder først i kraft ved nye dosisrulle. Borger falder i weekenden, og det er uvist om de vikarer, der har været hos borgeren i weekenden, har husket manuelt at fjerne furix begge dage.

23 Bilag 1 Side 11

24

25 Medicinscreening 1. Medicinlisten screenes hver måned IRF-listen på plejecentre og i hjemme(syge)plejen Særlig liste for botilbud 2. Behov for kontakt til ordinerende læge vurderes. 3. Ved kontakt til ordinerende læge indgår beskrivelse af patientens tilstand inkl. relevante vitalparametre (fx blodtryk, puls, respirationsfrekvens og temperatur)

26

27 Tjekliste for sikker medicindispensering

28

29 Tjekliste for sikker medicinadministration

30

31 Resultatindikatorer Antal medicineringsfejl med behov for lægekontakt pr. 100 patienter pr. måned Dage siden sidste medicineringsfejl som har krævet lægekontakt

32 Procesindikatorer Dage mellem at patienter, der er udskrevet fra sygehuset, IKKE har fa et foretaget medicinafstemning inden for 24 timer efter udskrivelsen. Andel patienter der har fa et screenet deres medicinliste ved en STOP liste. Andel patienter der har modtaget alle elementer i tjeklisten for sikker medicindispensering. Andel patienter der har modtaget alle elementer i tjeklisten for sikker medicinadministration.

33