Patientsikkerhedsrunde og medicinaudit på de tre ældrecentre, september og oktober 2014 i Glostrup Kommune.

Transkript

1 Baggrund På baggrund af antallet af anmærkninger i embedslægens rapporter i 2013 på ældrecentrene i Glostrup Kommune samt mange indrapporterede utilsigtede hændelser på fejl i medicineringsprocessen anmodede Social- og Sundhedsudvalget på deres møde d. 19/ om, at kommunens risikomanager skulle foretage en medicinaudit på samtlige ældrecentre i kommunen. Ældrecentrene har gennem flere år haft tilsyn af embedslægeinstitutionen samt det kommunale tilsyn. Ved disse tilsyn fokuseres der på fejl og mangler i forhold til Sundhedsstyrelsens standarder for medicinhåndtering. For at optimere denne medicinaudit yderligere blev det besluttet, at benytte metoden og konceptet Patientsikkerhedsrunde. Patientsikkerhedsrunde fokuserer ikke på at finde fejl og mangler, men på at tilgå processen på en mere systemisk, anerkendende måde for at kunne få øje på det, der allerede fungerer, samt at få en større fælles læring af, hvad der skal gøres for at sikre patientsikkerheden og undgå utilsigtede hændelser. Problemområder skal naturligvis identificeres og handles på, men frontpersonalet skal selv være med i løsningen, da de ofte har svarene men sværest ved at få iværksat ændringer. Erfaringsmæssigt ved man, at optimering af patientsikkerhed direkte har indflydelse på nedbringelse af genindlæggelser. Formål Formålet med patientsikkerhedsrunden er at sikre kvaliteten samt skabe forbedring af medicinhåndteringen på ældrecentrene og derved optimere patientsikkerheden. Dette sker dels ved at sikre, at Sundhedsstyrelsens krav til medicinhåndtering efterleves og dels ved at nå frem til en styrket model til at kvalitetssikre medicineringsrutinerne på ældrecentrene og forebygge fejl i medicinadministrationen. Målsætningen har desuden været: At sikre, at den rette borger får det rette lægemiddel på det rette tidspunkt, og på den rette måde samt at dette er dokumenteret At opfylde myndighedernes krav til beskrivelse af rutinerne for medicinhåndtering At etablere ensartet, lette og sikre arbejdsgange omkring medicinhåndteringen At sikre, at medarbejderne bliver trygge ved medicineringsprocessen og at den enkelte medarbejders ansvar beskrevet At mindske antallet af utilsigtede hændelser At identificere styrker, der kan komme andre afdelinger og centre til gode At identificere svagheder, hvor der med fordel kan laves handleplaner til forbedringstiltag At understøtte afdelingslederen i implementering af nye arbejdsgange Metode Patientsikkerhedsrunde er en metode til at identificere problemer med patientsikkerhed og til at fremme og understøtte en proaktiv patientsikkerhedskultur. Der skal fremmes en kulturændring ved at motivere og understøtte ledere og medarbejdere til at have et kontinuerligt fokus på patientsikkerhed. Metoden har været anvendt i hospitalsregi siden 2004, (Dansk selskab for patientsikkerhed). Metoden er præget af åbenhed og læring. Erfaringerne siger, at ved at være til stede i den kliniske hverdag og arbejdsgange, og samtidig være anerkendende og nysgerrig overfor, hvad der sker, vises der en interesse i at fremme patientsikkerhedskulturen. Det viser, at der prioriteres tid, der lyttes og tales åbent med medarbejderne, og læring af medarbejdernes positive og negative erfaringer omkring medicinhåndtering inddrages. Udarbejdet af Center for Sundhed og Velfærd - efterår 2014 Side 1

2 Gennemførelse Patientsikkerhedsrunde blev gennemført af lederen af sundhed samt Glostrup Kommunes risikomanager. Se spørgeguide i bilag 1. Følgende 3 elementer blev udvalgt til at indgå: 1. Gennemførelse af en patientsikkerhedsrunde på hver afdeling på samtlige ældrecentre, det vil sige: Deltagelse i medicinering omkring morgen, middag og aftensituationen Observation af arbejdsgange ved dispensering. Kommunikation med personalet om deres oplevelser omkring medicinadministration Kommunikation med afdelingsleder om de forskellige udfordringer i medicinadministration samt de tiltag, der allerede er foretaget i afdelingen for at optimere sikkerheden 2. I forhold til audit blev der udtaget 3-4 beboere på hver afdeling, hvor alle procedurer omkring medicinhåndtering blev fulgt, heriblandt også i forhold til Sundhedsstyrelsens standarder for medicinhåndtering. I den forbindelse blev dokumentationen i omsorgssystemet CSC Vitae gennemgået og registreret i et specielt udarbejdet skema. Se bilag Der blev afholdt et dialogmøde på hvert ældrecenter, hvor hver afdeling biddrog med personale fra de faggrupper, der håndterer medicin. Fokus var på at afdække barrierer i sikkerheden omkring medicinering samt at drage fælles læring af de tiltag og arbejdsgange, der allerede fungerer og naturligvis optimerer de ikke fungerende arbejdsgange. Formålet med dialogmøderne var: At gøre personalet bevidste i forhold til arbejdsprocesserne og rutinerne vedr. medicinhåndtering. At idet der vil bliver stillet spørgsmål til, hvad de gør og hvorfor de gør det, vil de også blive bekræftet i de gode processer, samt blive opmærksom på de arbejdsprocesser, der skal optimeres. At der vil ske en erfaringsudveksling mellem de forskellige afdelinger og personalet vil kunne dele instrukser og gode arbejdsrutiner Patientsikkerhedsrunden og samtalerne foregik åbent og synligt i afdelingen. Funktionsleder af sundhed og risikomanager deltog i de forskellige arbejdsgange omkring medicinadministration og håndtering. I den forbindelse var det meget vigtigt at signalere, at der ikke er tale om kontrol og afhøring eller et påskud om at spionere for ledelsen, men at frontpersonalet var værdifulde informanter i sikkerhedskulturen. Det er oftest dem, der har fingeren på pulsen og kan komme med værdifulde oplysninger og undring. Emner som ansvar og delegering blev vendt med leder og personalet undervejs. Efter hver runde blev der samlet op på, hvad der skulle bevares, og hvad der skulle handles på. Der blev lavet aftaler med leder og personale omkring, hvilke forhold der skal prioriteres og laves handleplaner for. Hver runde i en afdeling forløb sig til ca. 1½ time inkl. opsamling med personalet. Resultater og opfølgning Fælles for de tre ældrecentre: Ledelsen på de tre ældrecentre tog rigtig positivt imod metoden og konceptet omkring patientsikkerhedsrunde. Alle så det som en kærkommen lejlighed til at få set alle arbejdsgange og retningslinjer omkring medicinadministration igennem med nye øjne. Udarbejdet af Center for Sundhed og Velfærd - efterår 2014 Side 2

3 Gennemgangen blev modtaget imødekommende og positivt blandt frontpersonalet om end flere havde været noget nervøse inden og lige skulle se konceptet an. Til gengæld tilkendegav alle efterfølgende, at det havde været rigtig spændende og lærerigt samtidig med at det havde sat en masse refleksioner i gang omkring procedurer, der var blevet for rutineprægede og arbejdsgange, der var meget indforståede for det faste personale. Selv om personalet, på dialogmøderne, blev konfronteret med ting, der kunne ændres, så tilkendegav de tydeligt, at de havde oplevet hele processen som interessant og lærerig og de hilste forslagene til det, der kunne optimeres velkommen. Generelt og fælles for alle ældrecentrene kan det konkluderes, at der navnlig det sidste 1½ år virkelig er sat fokus på arbejdsgangene omkring medicinadministration og dermed også patientsikkerheden. Frontpersonalet havde stor fokus på hele tiden at udvikle nye ideer og arbejdsgange samt nye skemaer. Ovenstående ses dels som en direkte effekt af de anmærkninger, der har været fra embedslægetilsynene og dels på baggrund af de rigtig mange indrapporteringer på UTH, som i øvrigt nu er markant dalende i forhold til et år tilbage. Det skal desuden nævnes, at en nøgleperson fra hvert center i øjeblikket har etableret et samarbejde med Glostrup Apotek og mødes med apotekeren samt en farmaceut, hvor de ser på, hvor samarbejdet kan optimeres og arbejdsgangene kan lettes. Som helhed fandtes der ikke alvorlige parametre i patientsikkerheden omkring medicineringen, men alle steder havde forhold, der med fordel kunne optimeres, ensrettes eller ændres. Uuddannede medarbejdere Alle tre ældrecentre har indført, at uuddannede medarbejdere intet må have med medicinadministration at gøre. Det giver så nogle andre udfordringer med arbejdstilrettelæggelse, som der arbejdes kontinuerligt med. Enkelte steder havde man dog gradbøjet det i forhold til de uuddannede. Dette er drøftet efterfølgende på dialogmøderne, og er øjeblikkeligt stoppet, således at ingen uuddannede varetager opgaver relateret til medicinadministration. Skemaer Alle afdelinger har tjekskemaer, hvor der signeres, når der er givet medicin og borgeren har indtaget den. Der er dog forskellige variationer på, hvornår man signerede og hvor skemaerne er placerede. Dette arbejdes der på at ensrette. Det viser sig, at der ikke eksisterer to ens tjekskemaer, selv ikke i samme afdeling. En afdeling på Dalvangen med 5 afsnit har 5 vidt forskellige skemaer, hvilket betyder, at en ansvarlig aftenvagt, skal forholde sig til 5 forskellige skemaer, hvilket nemt kan give nogle usikre resultater. Nogle steder sås det, at det meget udviklede tjekskema erstattede det originale medicinskema, hvilket kan være problematisk bl.a. i forhold til at få skemaet opdateret dagligt ved medicinændringer. Flere steder havde man separate skemaer for alle sidedoseringer, og disse var placeret mange forskellige steder på skabslåger, i skuffer, på køleskabe osv. Disse skemaer blev alt for ofte ikke afkrydset og en utilsigtede hændelse opstod. Kun få steder signerede man med klokkeslæt for given medicin. Det er nu ensrettet på samtlige steder. Der skal arbejdes på, at minimere, forenkle og ensrette skemaer heriblandt også insulinskemaet, så de bliver overskuelige, og så alle kan forstå det samme, uanset hvilken afdeling og hvilket center medarbejderen befinder sig på. Medicinbægere Af andre observationer, der med fordel kan og skal ensrettes, er brugen af medicinbægre. Der er flere forskellige holdninger til, om man giver borgeren medicin direkte fra dosisrul og doseringsæsker, hvor navn og cpr.nr. er anført, eller om man hælder det over i et Udarbejdet af Center for Sundhed og Velfærd - efterår 2014 Side 3

4 medicinbæger, oftest uden navn på og sætter det hos borgeren i fællesrummet eller andre steder til senere brug. Ved dialogmøderne har der været stor enighed om, at medicinbægre ikke fremover må bruges til tabeletter, da det erfaringsmæssigt giver en unødvendig risiko for fejl. I stedet for medicinbæger kan en ske bruges ved medicingivning. Medicinansvarlig Der er stor forskel på, hvad der ligger i rollen som medicinansvarlig på de enkelte afdelinger. Samlet for de tre ældrecentre skal der udformes en profil på den medicinansvarlige, samt aftales hvilke arbejdsgange, der er indbefattet i opgaven. På dialogmøderne og runderne var et gennemgående stort diskussionspunkt, hvordan man bliver bedre til at huske sidedoseringerne. Etablering af medicinansvarlig og udarbejdelse af en profil vil uden tvivl have en stor effekt på denne problematik. Dog skal der kontinuerligt være fokus på sidedoseringer og følges op på om den ønskede effekt opnås. Delegering Generelt videredelegeres medicinadministration kun mundtligt. Delegering sker fra sygeplejerske til social- og sundhedsassistent og social- og sundhedshjælper, eller fra socialog sundhedsassistent til social- og sundhedshjælper. Den uddelegerede opgave er en konkret opgave, og relaterer sig udelukkende til en enkelt borger. Det er til enhver tid den autoriserede person, der har uddelegeret opgaven, som fortsat har ansvaret for at opgaven udføres korrekt. Derfor er det meget vigtigt, at sygeplejersken eller social- og sundhedsassistenten sikrer sig ned til mindste detalje, at udførende person kan mestre den uddelegerede opgave. Ligeledes er det vigtigt for resten af personalet, at de har viden om, hvem der har ret til at udføre uddelegerede opgaver i gruppen. I dag eksisterer denne viden ikke. Derfor er det nødvendigt at få registreret skriftligt, hvilke opgaver der er uddelegeret til hvilke personer. Fremadrettet er det aftalt med ældrecentrene, at de vil udvikle skriftlige kompetencekort på, hvad der kræves i forhold til en konkret opgave, som uddelegeres i forhold til oplæring, før man har lov til at administrere medicin. Et kompetencekort, der i øvrigt kan inddrages, hvis det gentagende gange opleves, at retningslinjer ikke efterleves. Ældrecenter Sydvestvej Opbevaring af medicin Det var meget positivt, at der var et skab i hver bolig, der kun blev brugt til at opbevare medicin, og der var bokse til aktuel og ikke aktuel medicin. Skemaer Det var meget tilfredsstillende, at der ikke eksisterede forskellige skemaer, men at det originale medicinskema altid blev brugt og at man signerede hver gang, en borger havde indtaget sin medicin. Retningslinjer På ældreområdet findes fælles medicinske retningslinjer. Dog viste det sig, at Sydvestvej ikke brugte disse retningslinjer, men havde nogle ukendte, ubrugbare retningslinjer tilgængelige for personalet. Efter dialogmødet er der straks fulgt op på dette og de fælles medicinske retningslinjer er taget i brug. Arbejdsforhold På Sydvestvej er der ikke acceptable arbejdsforhold i forhold til medicinadministration. Medarbejderen sidder i beboernes fællesrum og doserer, dokumenterer, ringer til læger og kommunikerer med hinanden, hvilket er ukorrekt i forhold til sikkerhed, tavshedspligt og etik. Det anbefales, at der skabes uforstyrrede rum, hvor medicinadministration kan udføres i rolige omgivelser, og hvor lovgivningen kan overholdes. Den konstituerede afdelingsleder er allerede i gang med at beskrive, hvordan sådanne fysiske rammer kan etableres. Udarbejdet af Center for Sundhed og Velfærd - efterår 2014 Side 4

5 Ældrecenter Dalvangen Medicingivning Det var positivt, at der var ekstra meget fokus på at tjekke, om medicinen var givet til tiden. Medicinansvarlig Her har den medicinansvarlig en meget synlig rolle. Medicinopbevaring I forhold til opbevaring af aktuel og ikke aktuel medicin fulgte nogle afdelinger på Dalvangen ikke de medicinske retningslinjer. Aktuel ikke doseret medicin og ikke aktuel medicin er ikke aflåst. Derfor er det aftalt med Dalvangen, at der indkøbes bokse, hvor medicinen kan blive låst forsvarligt nede. Dette fungerer fint på de andre centre. Der skal også arbejdes på, at man kan dosere medicin uforstyrret, og ikke samtidig har mange andre opgaver, der afbryder. Omsorgscentret i Hvissinge Medicinopbevaring Det var meget positivt, at man har fået indført, at al medicin opbevares i aflåste bokse i et aflåst fællesrum. Endvidere foregår al medicindosering uden forstyrrelser ved et fælles medicinskab. Skemaer Der skal arbejdes på at ensrette og forenkle tjekskemaerne, og der skal arbejdes på at have en ens definition på at være medicinansvarlig, og hvad det kræver af tid, da der var noget forskel fra den ene afdeling til den anden. Konklusioner vedrørende audit 3-4 beboere fra hver afdeling blev udtaget til grundig gennemgang efter Sundhedsstyrelsens standarder. Kriterierne for udvælgelsen var: At beboeren får mindst 5 forskellige præparater At borgeren får så vidt muligt både dosisrul, sidedosering og p.n. medicin At minimum en borger fra hvert ældrecenter får insulin Generelt var der ikke alvorlige fejl og mangler, men der fremkom flere små forglemmelser, der nemt kunne rettes og ikke udgjorde den store risiko i patientsikkerheden. Auditskemaerne er blevet udleveret til de enkelte nøglepersoner, og de følger op på anmærkningerne. Skabelonen til auditskema ses i bilag 2. Hvert sted har efterspurgt skabelonerne på medicinaudit, som de fremadrettet vil bruge til medicinstatus, da det følger embedslægens krav. Skemaet blev personalet meget begejstrede for, da de ikke havde noget formaliseret skema at gå efter. Generelt sås det tydeligt, at der har været et stort fokus på at få justeret medicinskemaerne, og stort set alle steder var der en stor ærekærhed i at få sikkerheden optimeret. De fleste misforståelser er rent faktisk opstået, fordi egen læge ikke har ændret i ordinationerne, så ordinationen ikke passer med medicinskemaet. Borgeren får dog det medicin, han/hun skal have. Det enkelte sted opfordres til at kontakte den enkelte læge og få rettet op på fejlene. Udarbejdet af Center for Sundhed og Velfærd - efterår 2014 Side 5

6 På Dalvangen blev der udtaget 12 beboere til medicinaudit, og der sås følgende opmærksomhedspunkter: Ved 6 medicinpræparater fremkom manglende behandlingsindikation fra lægens side samt manglende udfyldt bemærkningsfelt fra personalets side på den præcise årsag til behandlingen. Eks. står der stærke smerter, men ikke hvor og sindslidelse, men ikke hvilken. Det gør det derfor vanskeligt at observere I 5 tilfælde har lægen ikke skrevet ændring på medicin i ordinationen, så ordinationen passede ikke med det aktuelle medicinskema Der var ikke anført opfølgningsdato på medicingennemgang i de fleste journaler 2 steder havde man ikke udfyldt CAVE-rubrikken, selvom der var flere præparater, beboeren ikke kunne tåle Permanent medicin doseres i æsker, hvor det med fordel kunne komme over i det i forvejen eksisterende dosisrul Uklar beskrivelse om hvorvidt medicinen er i dosisrul eller i dosisæsker sås 2 steder I 4 tilfælde manglede der slutdato på behandling En stor afdeling på Dalvangen opbevarer restmedicin i gennemsigtig pose i beboerens klædeskab, hvor det var tilgængeligt for alle også der, hvor beboeren ikke kunne styre sit medicinindtag selv I en enkelt journal stod en uforståelig forklaring i bemærkningsfeltet omkring insulingivning og fokusområde på insulingivning var brugt forkert. Denne borger har der været mange UTH på omkring insulingivning. Der er efterfølgende rettet op på dette, så det ikke kan misforstås På Omsorgscenteret blev der udtaget 7 beboere til medicinaudit og der sås følgende: Manglende behandlingsindikation fra lægens side samt manglende udfyldt bemærkningsfelt på den præcise årsag til behandlingen sås ved 9 præparater 3 steder blev det observeret, at den ordinerede dosis ikke matchede det, der var anført i medicinskema Permanent medicin doseres i æsker, hvor det med fordel kunne komme over i det i forvejen eksisterende dosisrul Et par steder var det svært at gennemskue, om beboeren fik dosisrul eller medicinen doseres i æsker I et tilfælde var medicinskemaets opbygning mangelfuld, at der skal laves et helt nyt. Det skal nævnes, at alle oplysninger var til stede i medicinskemaet En afdeling opbevarede beboernes medicin i kasser i medicinrum, men der var ikke navne på kasserne. Dette blev ændret allerede dagen efter I et tilfælde var det uklart, hvor meget antidepressiv behandling, borgeren fik. Fik 3 præparater for det samme I et tilfælde var der ikke oprettet fokusområde på variabel blodfortyndende medicin, hvilket er påkrævet Flere steder var der ikke anført dato for medicingennemgang På Sydvestvej var der udtaget 6 beboere til medicinaudit og følgende sås: Et par steder var der ikke anført dato for medicingennemgang Uklar beskrivelse om hvorvidt medicinen er i dosisrul eller i dosisæsker I 3 tilfælde har lægen ikke skrevet ændring på medicin i ordinationen, så ordinationen passede ikke med det aktuelle medicinskema 1 sted var der manglende indikation på præparatet Udarbejdet af Center for Sundhed og Velfærd - efterår 2014 Side 6

7 Afslutning Planen er, at hvert center arbejder videre med de emner, der blev drøftet med dem til dialogmøderne. Der er forhold, der med det samme er ændret på, og der er forhold, der skal ensrettes dels på det enkelte center og dels for alle tre centre. Derudover skal der udpeges nøglepersoner fra hvert center, som mødes på tværs for at ensrette det, der med fordel kan ensrettes og i øvrigt sammenligne med hinanden og benytte sig af Best Practice og fælles læring. Lederne på de tre centre vil endvidere blive indkaldt, hvor hele materialet vil blive forelagt, og hvad de hver især med fordel kan arbejde videre med. Udarbejdet af Center for Sundhed og Velfærd - efterår 2014 Side 7