Afrapportering af utilsigtede hændelser i Glostrup Kommune 2013 og 2014

Transkript

1 Indledning Glostrup Kommune er igennem Sundhedsloven forpligtet til at arbejde med utilsigtede hændelser (UTH): LBK nr. 913 af 13/07/2010. Der er rapporteringspligt for alle UTH, der sker i forbindelse med: Tværsektorielle hændelser, der sker fra en sektor til den anden, f.eks. fra hospitaler, psykiatrien, egen læge og apoteket. Medicinering: ordination eller medicinadministration Infektioner Borgeruheld: fald og ulykker Derudover rapporteres andre hændelser, hvis konsekvensen af hændelsen gør, at borgeren dør, får varige funktionstab, at der tilkaldes læge, indlægges eller hvis det medfører øget plejebehov. Selve rapporteringen foretages af personale og borgere via Dansk Patient Sikkerheds Database(DPSD2). Efter rapporteringen modtager, gennemlæser og fordeler risikomanageren sagerne til de lokale sagsbehandlere, der analyserer hændelserne med kolleger og ledelse. Er hændelsen af alvorligere karakter, eller er der påfaldende mønstre i hændelserne, er det risikomanageren, der faciliterer analysen enten ved at lave en hændelsesanalyse eller understøtte et indsatsområde. Dataudtræk på rapporterede utilsigtede hændelser i Glostrup Kommune. I det følgende præsenteres rapporterede hændelser på dataudtræk fra DPSD2. Det har flere formål. Dels at dokumentere rapporteringen af UTH i Glostrup Kommune i perioden samt dels at bidrage med viden omkring typerne af UTH samt fordelingen på stederne, hvor hændelserne opstår. Det er væsentligt at være bevidst om, at antal rapporterede sager ikke fortæller noget om, hvor lidt eller hvor meget, der arbejdes med patientsikkerhed det enkelte sted. Det siger heller ikke noget om det faktiske antal af UTH, der finder sted. Det er alene tal, der kan indikere noget om rapporteringskulturen. Omvendt kan rapporteringen pege på mønstre og tendenser for UTH og dermed være med til at pege på væsentlige indsatsområder lokalt og organisatorisk til fremadrettet kvalitetsudvikling/læring samt være med til at øge medarbejderens fokus på at ind tænke sikkerhed i arbejdet med borgerne. Antallet af rapporteringer er ikke et selvstændigt mål for kvalitetsudvikling. Grundlaget for et godt udbytte af arbejdet med UTH er, at de hændelser, der opstår, bliver rapporteret, men succeskriteriet er, at der arbejdes seriøst med de hændelser, der i så fald rapporteres. Nedenstående tabel viser det samlede antal af indrapportede hændelser i Glostrup Kommune fra november 2012 og indtil nu. Det store antal skal ses som en indikator for, at medarbejderne er interesserede i at bidrage med at forbedre patientsikkerheden, og at der er stor tillid til at kunne rapportere, da fokus er læring og ikke sanktioner. Sagerne er fordelt efter alvorlighed, dog har der ikke været 35 alvorlige hændelser. Det sker, at medarbejderen sætter kryds i alvorlig, hvis aftenvagten f.eks for 3. aften i træk har glemt noget medicin. Det skal samtidig bemærkes, at der ikke kan laves dataudtræk på de mange UTH, vi sender til Regionen, hvor det er hændelser, der er foregået i forbindelse med hospitalsindlæggelse eller fejl fra apotek og praktiserende læge. Her har der været oplevet flere alvorlige sager, som har kostet genindlæggelser og voldsom ubehag for borgeren. Vi er meget opmærksomme på at få dem sendt, så vi kan bidrage til, at det ikke sker for andre borgere. 1

2 Antal utilsigtede hændelser fordelt på de enkelte måneder i 2013 og I det første halvår af 2013 var der stor fokus på at få medarbejderne til at indrapportere og få opbygget en rapporteringskultur. Det kan være derfor, at antallet af UTH er ca. 40% højere de første 7 måneder. Risikomanageren var ude samtlige steder og undervise, og deltog bl.a. ved personalemøder og andre sammenhænge for at udbrede vigtigheden af en sikkerhedskultur. Derefter kom der mere fokus på at undgå at lave utilsigtede hændelser ved bl.a. at forebygge medicineringsfejl, urinvejsinfektioner samt faldulykker. Det kan være årsagen til, at indrapporteringerne faldt med 40%. Herefter holder tallene sig nogenlunde stabile det næste års tid. Det sidste halvår af 2014 faldt tallet af indrapporteringer så igen med ca. 25%. Om det er et direkte udtryk for, at der har været et optimeret fokus på at undgå medicineringsfejl, er vanskeligt at sige. Fakta er, at der de fleste steder er rigtig meget fokus på at arbejde med patientsikkerhed, og at det er noget, der tages fast op på personalemøder. Ligeledes har lederne på plejecentrene og i hjemmeplejen samt KABS jævnligt drøftet, hvad de kunne gøre for at optimere sikkerheden. Antal accepterede hændelser i 2013 fordelt over året 2

3 Fordeling af utilsigtede hændelser efter lokation i 2013 og Dataudtrækket fra nedenstående tabeller viser, hvordan indrapporteringerne fordeler sig i kommunen. Langt de fleste kommer fra de tre plejecentre. Det billede svarer fuldstændig til resten af Danmark. En del af forklaringen på det er, at borgerne her har en meget højere kompleksitet i forhold til behov for pleje og behandling, og at personalet virkelig har taget patientsikkerhedskulturen til sig. Lokationen misbrugbehandling omhandler KABS, som arbejder meget seriøst med patientsikkerhed. Hver sag tages op, der laves handleplan og efterfølgende sendes disse til risikomanageren. Andet omhandler Bakkehuset, der er opmærksomme på at forebygge medicineringsfejl. De har kun få opgaver i forbindelse med medicingivning. Sociale tilbud omhandler Parkvænget, og det er næsten udelukkende medicineringsfejl, der indrapporteres bortset fra et selvmord, der krævede en grundigere analyse. 3

4 Typer af indrapporterede utilsigtede hændelser i 2014 Som det ses i ovenstående tabel er medicineringsfejl stadig den hyppigst indrapporterede UTH. Der foregår hver dag i Glostrup Kommune et meget stort antal medicineringsprocesser, og de mange UTH er understøtter, at det er meget komplekst og hele tiden kræver optimering og fokusering. De fleste medicineringsfejl er forglemmelse af medicinen, specielt når der samtidig er tale om dosisdispenseret medicin fra apoteket og manuelt doseret medicin fra sygeplejersken/social- og sundhedsassistent. Risikomanageren og Leder af Sundhed foretog i efteråret, på baggrund af de mange medicineringsfejl, en omfattende proces omkring hele medicineringsprocessen ved bl.a. at gå patientsikkerhedsrunde og lave medicinaudit på samtlige afdelinger på plejecentrene. Desuden blev der afholdt dialogmøder med personale og afdelingslederne. Det har medført en del justeringer og ensretninger i medicineringsprocessen samt givet et øget fokus. Alle steder har nu indført, at det kun er det faste personale, der må administrere medicinen. Endvidere har alle nu en medicinansvarlig, tjekskema, tid til opgaven, kun medicin til én borger ad gangen og mulighed for at sidde uforstyrret ved doseringer. De mange patientuheld skyldes primært fald, og her har vi fokus på faldscreening. Her kunne en patientsikkerhedsrunde have sin berettigelse. 4

5 Infektioner er primært urinvejsinfektioner, og her har der også været flere tiltag til at forebygge dette. Der har bla. været undervisning af sygeplejerske i hygiejniske principper og håndvask, gennemgang af brug af inkontinens hjælpemidler samt fokus på ekstra væskeindtag. Behandling og pleje dækker bl.a. over tryksår. Der opleves både borgere med tryksår, der opstår på hospitalerne, og tryksår som opstår i eget regi. Her har der været nogle hændelser, der har peget på et behov for ydermere at optimere viden og arbejdsgange. Risikomanageren deltager derfor i en tværfaglig tryksårsgruppe i kommunen, der i 2014 har været rundt og registrere alle tryksår i Glostrup Kommune samt informere om et skema, der skal give personalet øget fokus på at undgå, at tryksår opstår. Fra februar måned 2015 kommer al personalet i Center for Sundhed og Velfærd igennem et undervisningsforløb omkring forebyggelse af tryksår, og der vil være optælling af tryksår i kommunen 2 gange om året for at følge udviklingen. Samlet set er der ikke mange tryksår i Glostrup Kommune, men hver eneste har store omkostninger dels på livskvalitet, pleje, genindlæggelser og trykaflastende foranstaltninger. Så hver én er én for meget. Hændelsesanalyser i 2014 Der har været situationer, hvor risikomanageren har lavet en hændelsesanalyse. Her var spørgsmålene: 1) Hvad skete der? 2) Hvordan kunne det ske? 3) Hvilken læring er der kommet ud af det? 4) Hvad skal der ændres på? Kriteriet for afholdelse af disse hændelsesanalyser har været, at hændelserne enten udgjorde en reel eller potentiel stor risiko, hvor hurtig opsætning af barrierer var vigtig. Det har også været nødvendigt at afklare eksisterende samarbejdsaftaler mellem interne aktører i kommunen (hjemmesygeplejen, hjemmeplejen, KABS og social service i en sag), (plejehjem, visitation, træningscenter i en anden) på baggrund af opstået utilsigtet hændelse. Afsluttende bemærkninger Der arbejdes målrettet og relevant med at forebygge utilsigtede hændelser i Glostrup Kommune. Trods arbejdet med patientsikkerhed kan der ikke forventes et fald i antal rapporterede utilsigtede hændelser fremadrettet. Dette skyldes, at der kan komme fokus på andre emner, nye arbejdsgange f.eks. i forbindelse med indføring af FMK (Fælles Medicin Kort) eller nye behandlingsmetoder. Det væsentlige er derfor, at der handles fremadrettet både med en reaktiv og proaktiv tilgang til patientsikkerhed. 5