Oplysninger for læge og forsikringssøgende/skadelidte:

Transkript

1 Oplysninger for læge og forsikringssøgende/skadelidte: Attesten indgår som en del af aftalen mellem Forsikring & Pension og Lægeforeningen om attester og helbredsoplysninger mv. Til lægen Information til lægen: Samtykke: Der foreligger samtykke fra forsikringstagers side: Betalingsoplysninger: Forsikringsselskabets Navn: Adresse: (samtykket er tilgængeligt som vedhæftet fil) Forsikringsselskabets reference-/ sags nr.: Ordrenr. Patientens cpr: Navn: Adresse: Dato: Lægens fakturanr. Rettidig betalingsdato: Lægens navn: Adresse: CVR. nr. Beskrivelse af ydelse: Pris: Kr. Heraf moms: Kr. Betaling til Bank: Reg. nr: konto nr: Afvisning: Lægen har afvist at besvare anmodningen: [ ] Årsag til afvisning: Til forsikringssøgende/skadelidte Information til forsikringssøgende/skadelidte: Afvisning: Forsikringssøgende har afvist at underskrive attesten: [ ] Årsag til afvisning:

2 FP 430 Funktionsattest Skulder, overarm og albue Attesten indgår som en del af aftalen mellem Forsikring & Pension og Lægeforeningen om attester og helbredsoplysninger mv. Det er aftalt mellem Forsikring & Pension og Lægeforeningen, at attesten kan udfyldes af enhver med lægefaglig baggrund. Udfyldes af forsikringsselskabet/rekvirenten: Navn: CPR-nr.: Reference-/sagsnr.: Ordrenr.: Til lægen (udfyldes af selskabet): Spørgsmål 6a og 6b i attesten bedes besvaret for en periode på dd-mm-yyyy Udfyldes af den undersøgende læge 1 a) Er du patientens alment praktiserende læge? b) Hvis nej til a): Har du en anden behandlingsmæssig relation til patienten (speciale, behandlingssted)? c) Hvis nej til a og b): Jeg har ingen behandlingsmæssig relation til patienten og har kun set patienten ifm. denne attestudstedelse? Hvis JA, hvilken? 2 Diagnose angivet på dansk og latin: år forud for skadestidspunktet, som er: 1. Dansk: 1. Latin: 2. Dansk: 2. Latin: 3. Dansk: 3. Latin: 3 a) Er der noget klinisk at påvise ved inspektion og palpation af skulderen? b) Er der noget klinisk at påvise ved inspektion og palpation af albue? Besvares kun ved brud: c) Er der noget klinisk at påvise ved inspektion og palpation af brudsted? 4 Er der foretaget billeddiagnostisk undersøgelse (fx røntgen, UL, CT, MR)? Hvilken type undersøgelse, hvor og hvornår? (Kopi af beskrivelse bedes om muligt vedlagt) Med hvilket resultat? 5 Er der foretaget artroskopi af skulderog/eller albueleddet? Hvornår?

3 FP 430 Funktionsattest Skulder, overarm og albue Side 2 af 4 Behandlingssted? 6 a) Har patienten dig bekendt inden for de seneste år haft sygdomme, klager eller symptomer fra skulder, overarm eller albue? Hvilke? 7 b) Skønner du på det foreliggende grundlag, at sygdomme eller andre forhold inden for de seneste år har haft nogen form for indflydelse på den nuværende skade eller sygdom eller har forværret dens følger? a) Oplyser patienten at have genoptaget arbejdet eller de daglige funktioner? 7 b) eller 7 c) udfyldes kun, hvis Nej til 7 a): Hvilke? b) Kan du på nuværende tidspunkt skønne, hvornår patienten kan varetage sit arbejde? Delvist På fuld tid c) Kan de på nuværende tidspunkt skønne, ( dag/md/år) hvornår patienten kan varetage sine daglige funktioner fuldt ud? Delvist På fuld tid (Besvares kunfor personer uden arbejde, fx pensionister eller børn) 8 Hvilke aktuelle klager fremfører patienten? Hvilken region er tilskadekommet (evt. Skulder Overarm Albue 9 brud)? 10 a) Er patienten højrehåndet/venstrehåndet? Højrehåndet Venstrehåndet b) Hvilken side er tilskadekommet? Højre Venstre 11 Bevæges skulderleddet normalt (med frit skulderblad)? Hvis NEJ, hvordan er bevægeligheden: Fremad-opad (norm ) Højre Venstre Udad-opad (norm ) Bagud (norm 0-40 ) Udaddrejning (norm 0-60 ) (med vandret underarm) Indaddrejning (norm 0-90 ) (med vandret underarm) 12 Hvis NEJ, hvordan er bevægeligheden nedsat? Er bevægeligheden i albueleddene inklusiv Højre Venstre underarmens drejebevægelse normal? Bøjebevægelse (ext./flex.) (norm ) Udad rotation (supination) (norm 0-90 )

4 FP 430 Funktionsattest Skulder, overarm og albue Side 3 af 4 Indad rotation (pronation) (norm 0-90 ) 13 Hvis JA, hvor er der skurren? Er der skurren i leddet? Højre Venstre a) Skulderled b) Skulder-kravebensled (AC-led) c) Albueled Hvis NEJ, udfyldes: 14 Bevæges håndled og fingre frit? Hvilke indskrænkninger findes? 15 Højre Venstre a) Er der synligt muskelsvind af skulderrunding (deltoideus)? b) Er der målbart muskelsvind af overarm Omfangsmål (målt i cm) (største omfang)? c) Er der målbart muskelsvind af underarm Omfangsmål (målt i cm) (største omfang)? d) Er der synligt muskelsvind af håndens muskler? 16 Er der føleforstyrrelser? I hvilket område? 17 Hvis NEJ, udfyldes: Skønner du, at håndtrykskraften er normal? Højre Venstre

5 FP 430 Funktionsattest Skulder, overarm og albue Side 4 af 4 Skønner du, at fortsat eller yderligere 18 behandling kan føre til en bedring i tilstanden? Hvis JA, hvilken behandling eller genoptræning (kort beskrivelse)? Hvis NEJ, fra hvilket tidspunkt skønnes der ikke at have været væsentlig fremgang eller bedring i tilstanden? 19 Eventuelle bemærkninger? 20 Undersøgelsens dato dag/md/år Der kan evt. vedlægges relevante udskrivningsbreve og undersøgelsesresultater m.v. De lægelige oplysninger og skøn, der fremgår af denne attest, har snæver sammenhæng med attestens formål. Medmindre andet er anført, er jeg indforstået med, at selskabet kan udlevere en kopi af attesten til patienten eller dennes repræsentant. Denne attest er udfærdiget af mig i overensstemmelse med det foreliggende journalmateriale, mit kendskab til patienten, mine spørgsmål til patienten og min undersøgelse af patienten: Dato Lægens underskrift Nøjagtig adresse (stempel): Medmindre andet er aftalt forud for anmodningen til lægen om udfyldelse af denne attest, honoreres lægen efter fremsendelse af regning i henhold til lægens forretningsbetingelser