FP 450 Funktionsattest Fingre
|
|
- Kirsten Kronborg
- 7 år siden
- Visninger:
Transkript
1 FP 450 Funktionsattest Fingre Udfyldes af forsikringsselskabet/rekvirenten Navn: CPR-nr.: Stilling: Skadenr.: Skadedato: Udfyldes af den undersøgende læge 1 Diagnose angivet på dansk og latin Diagnose angivet på dansk: Diagnose angivet på latin: Hvis JA, hvilken behandling eller genoptræning (kort beskrivelse)? 2 Skønner du, at fortsat eller yderligere behandling kan føre til en bedring i tilstanden? Hvis NEJ, fra hvilket tidspunkt skønnes der ikke at have været væsentlig fremgang eller bedring i tilstanden?. (dag/md/år) 3 a) Er behandling (lægelig eller anden behandling) ophørt? Hvis JA til punkt 3 a) besvares spørgsmål b): Dato:... b) Hvilken dato er behandling (lægelig eller anden behandling) ophørt? (dag/md/år) Arten af senest anvendt behandling: Er der foretaget billeddiagnostisk undersøgelse (fx røntgen, UL, CT, MR)? Hvilken type undersøgelse, hvor og hvornår? Med hvilket resultat? 5 a) Har patienten tidligere haft sygdomme, klager eller symptomer fra fingrene? Hvilke? b) Skønner du, at tidligere sygdomme eller andre forhold, har haft nogen form for indflydelse på den nuværende skade eller sygdom eller har forværret dens følger? Hvilke?
2 FP 450 Funktionsattest, fingre Side 2 af 7 6 a) Oplyser patienten at have genoptaget sit arbejde? Delvist På fuld tid b) Oplyser patienten at kunne varetage sine daglige funktioner (besvares kun for personer uden arbejde, fx pensionister eller børn)? Delvist På fuld tid c) Oplyser patienten at kunne føre tilsyn med sin virksomhed (besvares kun for selvstændige eller personer i ledende stilling)? Delvist På fuld tid d) Hvilke funktioner af sit hidtidige arbejde eller daglige funktioner oplyser patienten ikke at kunne udføre? 7 Besvares kun hvis patienten i punkt 6 har oplyst, at der er funktioner, som ikke kan udføres. Hvad er den lægelige eller medicinske årsag til, at patienten ikke kan udføre disse funktioner? 8 Hvilke aktuelle klager fremfører patienten? 9 a) Er patienten højrehåndet/venstrehåndet? håndet håndet b) Hvilken hånd er tilskadekommet?
3 FP 450 Funktionsattest, fingre Side 3 af 7 10 Amputationer, ar, føleforstyrrelser, brud eller andet kan vises på denne tegning. Beskrivelse af amputationer, ar og føleforstyrrelser kan om nødvendigt også ske i punkt 11, 12 og 13. Dorsalt Volart Dorsalt Volart Hvis JA, hvilke fingre og hvilket niveau? 11 Amputationer? 12 Er der ar? Hvis JA, angives for hver tilskadekommen finger placering af ar (dorsalt - volart - radialt - ulnart): 13 Er der føleforstyrrelser? Hvis JA, angives for hver tilskadekommen finger lokalisationen (Dorsalt - volart - radialt - ulnart):
4 FP 450 Funktionsattest, fingre Side 4 af 7 14 Er der nedsat bevægelighed i fingrene? Hvis JA udfyldes skemaet til højre. Tommel, rodled, op-ned (norm 0-70º).... Bevægeligheden anføres for både tilskadekomne fingre og for kontralaterale fingre. Vedrørende tommelens rodled: Tommel, rodled, udadføring (norm 0-70º).... Tommel, grundled (norm 0-50º).... Tommel, rodled, op-ned betyder måling af vinklen mellem 1. og 2. finger, når tommelfingeren bevæges fra planet ved siden af 2. finger til planet frem foran 2. finger. Tommel, rodled, udadføring betyder måling af vinkel mellem 1. og 2. mellemhåndsknogle, når tommelfingeren føres ud fra 2. fingeren. Måles med hånden liggende fladt på et bord. Tommel, yderled (norm (0-80º).... Afstand til 2. fingers basis (cm).... Afstand til 5. fingers basis (cm).... Øvrige fingre: 2. finger Bemærk: ikke udfyldte felter for de enkelte fingre betyder, at de bevæges normalt. 3. finger 4. finger 5. finger
5 FP 450 Funktionsattest, fingre Side 5 af 7 15 Er håndens pincetgreb svækket (pincetgreb mellem 1. og 2. finger)? Let Let Moderat Moderat Svært Svært 16 Kan alle fingrene knyttes til håndfladen? Hvis NEJ, udfyldes: Hvor mange cm mangler de i at nå til håndfladen (PVA-afstand)? 2. finger..cm 3. finger....cm 4. finger.....cm 5. finger.....cm 17 a) Kan tommelfingerblommen nå blommen af de andre fingre? Hvis NEJ, udfyldes: Hvor mange cm mangler tommelfingerblommen i at nå blommen af de andre fingre? 2. finger..cm 3. finger....cm 4. finger.....cm 5. finger.....cm cm b) Kan tommelfingerblommen nå basis (distale bøjefurer) på lillefingeren? Hvis NEJ, udfyldes Hvor mange cm mangler tommelfingerblommen i at nå basis på lillefingeren? 5. finger.....cm
6 FP 450 Funktionsattest, fingre Side 6 af 7 18 Er bevægeligheden i håndleddene nedsat? Opad (dorsalt) (norm 0-80 ).. Nedad (volart) (norm 0-80 )... Mod tommel (radialt) (norm 0-30 ).... Mod lillefinger (ulnart) (norm 0-40 ).. 19 Skønnes håndtrykskraften nedsat? Let Let Moderat Moderat Svært Svært 20 Er bevægeligheden i albueleddene, inklusive underarmens drejebevægelser, nedsat? Hvis JA, hvordan er bevægeligheden nedsat: Bøjebevægelighed (ext./flex.) norm ).. Udad rotation (supination) (norm 0-90 ).. Indad rotation (pronation) (norm 0-90 ) Er bevægeligheden i skulderleddene normal? Er der muskelsvind: a) af overarm (største omfang)? Omfangsmål (målt i cm)... b) af underarm (største omfang)? Omfangsmål (målt i cm)...
7 FP 450 Funktionsattest, fingre Side 7 af Er der kredsløbs- eller trofiske forstyrrelser? Eventuelle bemærkninger? 25 Undersøgelsens dato Dato: (dag/md/år) Der kan evt. vedlægges relevante udskrivningsbreve og undersøgelsesresultater m.v. De lægelige oplysninger og skøn, der fremgår af denne attest, har snæver sammenhæng med attestens formål. Medmindre andet er anført, er jeg indforstået med, at selskabet kan udlevere en kopi af attesten til patienten eller dennes repræsentant. Denne attest er udfærdiget af mig i overensstemmelse med mine optegnelser, mit kendskab til patienten, mine spørgsmål til patienten og min undersøgelse. Dato Lægens underskrift Attesten sendes i lukket kuvert mærket "Attest" til: Gjensidige Forsikring A.C. Meyers Vænge København SV Nøjagtig adresse (stempel): CPR-nr./SE-nr.: Giro/Bank Regnr. Kontonr.: Godkendt af Lægeforeningens Attestudvalg og Forsikring & Pension Attesten honoreres efter indsendelse af regning og i henhold til gældende overenskomst
FP 450 Funktionsattest Fingre
FP 450 Funktionsattest Fingre Attesten indgår som en del af aftalen mellem Forsikring & Pension og Lægeforeningen om attester og helbredsoplysninger mv. Det er aftalt mellem Forsikring & Pension og Lægeforeningen,
Læs mereFunktionsattest ASK 350 Fingre
Funktionsattest ASK 350 Fingre Udfyldes af rekvirenten Navn på tilskadekomne:........ Cpr.nr.:.. -. Adresse:.. Postnr.: By:.. Stilling eller beskæftigelse:.. Arbejdsskadestyrelsens journalnr.: Skadedato:.
Læs mereFunktionsattest ASK 330 Underarm
Funktionsattest ASK 330 Underarm afgivet i henhold til Lov om arbejdsskadesikring 35 og 37 Udfyldes af rekvirenten Navn på tilskadekomne:........ Cpr.nr.:.. -. Adresse:.. Postnr.: By:.. Stilling eller
Læs mereOplysninger for læge og forsikringssøgende/skadelidte:
Oplysninger for læge og forsikringssøgende/skadelidte: Attesten indgår som en del af aftalen mellem Forsikring & Pension og Lægeforeningen om attester og helbredsoplysninger mv. Til lægen Information til
Læs mereOplysninger for læge og forsikringssøgende/skadelidte:
Oplysninger for læge og forsikringssøgende/skadelidte: Attesten indgår som en del af aftalen mellem Forsikring & Pension og Lægeforeningen om attester og helbredsoplysninger mv. Til lægen Information til
Læs mereUdfyldes af forsikringsselskabet/rekvirenten. Udfyldes af den undersøgende læge 1. Stilling. a) Er du patientens alment praktiserende læge?
FP 490 Funktionsattest Tæer, mellemfod, fodrod Attesten indgår som en del af aftalen mellem Forsikring & Pension og Lægeforeningen om attester og helbredsoplysninger mv. Det er aftalt mellem Forsikring
Læs mereFunktionsattest ASK 310 Skulderled/overarm
Funktionsattest ASK 310 Skulderled/overarm afgivet i henhold til Lov om arbejdsskadesikring 35 og 37 Udfyldes af rekvirenten Navn på tilskadekomne:........ Cpr.nr.:.. -. Adresse:.. Postnr.: By:.. Stilling
Læs mereOplysninger for læge og forsikringssøgende/skadelidte:
Oplysninger for læge og forsikringssøgende/skadelidte: Attesten indgår som en del af aftalen mellem Forsikring & Pension og Lægeforeningen om attester og helbredsoplysninger mv. Til lægen Information til
Læs mereOplysninger for læge og forsikringssøgende/skadelidte:
Oplysninger for læge og forsikringssøgende/skadelidte: Attesten indgår som en del af aftalen mellem Forsikring & Pension og Lægeforeningen om attester og helbredsoplysninger mv. Til lægen Information til
Læs mereOplysninger for læge og forsikringssøgende/skadelidte:
Oplysninger for læge og forsikringssøgende/skadelidte: Attesten indgår som en del af aftalen mellem Forsikring & Pension og Lægeforeningen om attester og helbredsoplysninger mv. Til lægen Information til
Læs mereOplysninger for læge og forsikringssøgende/skadelidte:
Oplysninger for læge og forsikringssøgende/skadelidte: Attesten indgår som en del af aftalen mellem Forsikring & Pension og Lægeforeningen om attester og helbredsoplysninger mv. Til lægen Information til
Læs mereFunktionsattest ASK 320 Albueled
Funktionsattest ASK 320 Albueled afgivet i henhold til Lov om arbejdsskadesikring 35 og 37 Udfyldes af rekvirenten Navn på tilskadekomne:........ Cpr.nr.:.. -. Adresse:.. Postnr.: By:.. Stilling eller
Læs mereFunktionsattest ASK 430 Underben
Funktionsattest ASK 430 Underben afgivet i henhold til Lov om arbejdsskadesikring 35 og 37 Udfyldes af rekvirenten Navn på tilskadekomne:........ Cpr.nr.:.. -. Adresse:.. Postnr.: By:.. Stilling eller
Læs mereFunktionsattest ASK 440 Fodled
Funktionsattest ASK 440 Fodled afgivet i henhold til Lov om arbejdsskadesikring 35 og 37 Udfyldes af rekvirenten Navn på tilskadekomne:........ Cpr.nr.:.. -. Adresse:.. Postnr.: By:.. Stilling eller beskæftigelse:..
Læs mereFunktionsattest ASK 230 Nakke/hals
Funktionsattest ASK 230 Nakke/hals afgivet i henhold til Lov om arbejdsskadesikring 35 og 37 Udfyldes af rekvirenten Navn på tilskadekomne:........ Cpr.nr.:.. -. Adresse:.. Postnr.: By:.. Stilling eller
Læs mereFunktionsattest AES 420 Knæled
Funktionsattest AES 420 Knæled afgivet i henhold til Lov om arbejdsskadesikring 35 og 37 Udfyldes af rekvirenten Navn på tilskadekomne:........ Cpr.nr.:.. -. Adresse:.. Postnr.: By:.. Stilling eller beskæftigelse:..
Læs mereASK 020 Generel funktionsattest
afgivet i henhold til Lov om arbejdsskadesikring 35 og 37 Udfyldes af rekvirenten Navn på tilskadekomne:........ Cpr.nr.:.. -. Adresse:.. Postnr.: By:.. Stilling eller beskæftigelse:.. Arbejdsskadestyrelsens
Læs mereFunktionsattest ASK 240 Brystryg og lænderyg
Funktionsattest ASK 240 Brystryg og lænderyg afgivet i henhold til Lov om arbejdsskadesikring 35 og 37 Udfyldes af rekvirenten Navn på tilskadekomne:........ Cpr.nr.:.. -. Adresse:.. Postnr.: By:.. Stilling
Læs mereTil lægen (udfyldes af selskabet): Spørgsmål 12a og 12b i attesten bedes besvaret for en periode på [10] år forud for skadestidspunktet, som er:
FP 420 Funktionsattest - Brystryg og lænderyg Attesten indgår som en del af aftalen mellem Forsikring & Pension og Lægeforeningen om attester og helbredsoplysninger mv. Det er aftalt mellem Forsikring
Læs mereFunktionsattest ASK 210 Psykiske følger
Funktionsattest ASK 210 Psykiske følger afgivet i henhold til Lov om arbejdsskadesikring 35 og 37 Udfyldes af rekvirenten Navn på tilskadekomne:........ Cpr.nr.:.. -. Adresse:.. Postnr.: By:.. Stilling
Læs mereANSØGNING OM INVALIDEPENSION
ANSØGNING OM INVALIDEPENSION Navn: Telefonnr.: Adresse: Postnr. og by: Cpr.nr.: E-mail: Stilling: Beskriv dit arbejde: Antal børn under 24 år: Børns cpr.nr.: Egen læges adresse: 1 Hvad er årsagen til din
Læs mereHvornår: md/år. Dato: Underskrift:
ANSØGNING OM INVALIDEPENSION Navn: Telefonnr.: Adresse: Postnr. og by: CPR-nr.: E-mail: Stilling: Beskriv dit arbejde: Antal børn under 24 år: Børns CPR-nr.: Egen læges navn og adresse: 1 Hvad er årsagen
Læs mereFunktionsattest ASK 410 Hofteled/lårben
Funktionsattest ASK 410 Hofteled/lårben afgivet i henhold til Lov om arbejdsskadesikring 35 og 37 Udfyldes af rekvirenten Navn på tilskadekomne:........ Cpr.nr.:.. -. Adresse:.. Postnr.: By:.. Stilling
Læs mereFunktionsattest ASK 220 Øje
Funktionsattest ASK 220 Øje afgivet i henhold til Lov om arbejdsskadesikring 35 og 37 Udfyldes af rekvirenten Navn på tilskadekomne:........ Cpr.nr.:.. -. Adresse:.. Postnr.: By:.. Stilling eller beskæftigelse:..
Læs mereFunktionsattest ASK 290 Hørelse
Funktionsattest ASK 290 Hørelse afgivet i henhold til lov om arbejdsskadesikring 35 og 37 Udfyldes af rekvirenten Navn på tilskadekomne:........ Cpr-nr.:.. -. Adresse:.. Postnr.: By:.. Stilling eller beskæftigelse:..
Læs mereOplysninger for læge og forsikringssøgende/skadelidte:
Oplysninger for læge og forsikringssøgende/skadelidte: Attesten indgår som en del af aftalen mellem Forsikring & Pension og Lægeforeningen om attester og helbredsoplysninger mv. Til lægen Information til
Læs mereDin ansøgning. Tab af erhvervsevne Bidragsfritagelse Invalidesum Personlige oplysninger. Navn CPR-nr. - Stilling. . Kommune. Tlf.nr.
Din ansøgning Tab af erhvervsevne Bidragsfritagelse Invalidesum Personlige oplysninger Navn CPRnr. Stilling Email Kommune Tlf.nr. Oplysninger om eventuelle børn under 21 år Navn CPRnr. Navn CPRnr. 1. Sygdom
Læs mereFunktionsattest ASK 280 Brok
Funktionsattest ASK 280 Brok afgivet i henhold til Lov om arbejdsskadesikring 35 og 37 Udfyldes af rekvirenten Navn på tilskadekomne:........ Cpr.nr.:.. -. Adresse:.. Postnr.: By:.. Stilling eller beskæftigelse:..
Læs mereDin ansøgning. Tab af erhvervsevne Bidragsfritagelse Invalidesum Personlige oplysninger. Navn CPR-nr. - Stilling. . Kommune. Tlf.nr.
Din ansøgning Tab af erhvervsevne Bidragsfritagelse Invalidesum Personlige oplysninger Navn CPRnr. Stilling Email Kommune Tlf.nr. Oplysninger om eventuelle børn under 21 år Navn CPRnr. Navn CPRnr. 1. Sygdom
Læs mereDin ansøgning. Tab af erhvervsevne Bidragsfritagelse Invalidesum Personlige oplysninger. Navn CPR-nr. - Stilling. . Kommune
Din ansøgning Tab af erhvervsevne Bidragsfritagelse Invalidesum Personlige oplysninger Navn CPRnr. Stilling Email Kommune Dit tlf.nr. Oplysninger om eventuelle børn under 21 år Navn CPRnr. Navn CPRnr.
Læs mereSkadenummer (udfyldes af If) Tandlæge, fysioterapi, kiropraktik Sygeledsagelse/Tilkaldelse
1. Policenummer Skadenummer (udfyldes af If) For- og efternavn Adresse Postnr. og by E-mail Tlf. privat Tlf. arbejde Mobil 2. Skadelidte For- og efternavn Adresse Postnr. og by E-mail Tlf. privat Tlf.
Læs mereTræningsprogram til patienter opereret for slidgigt i tomlens rodled
Revideres dec. 2016, afdelingsledelsen Udarbejdet af: Steffen F. og Linn W., ergoterapeuter Godkendt af: Per Hølmer, overlæge Træningsprogram til patienter opereret for slidgigt i tomlens rodled 3 uger
Læs mereSKADEANMELDELSE Afbestillingsforsikring
Skadeanmeldelse sendes til: Osvald Helmuths Vej 4 DK-2000 Frederiksberg Tlf +45 91 37 53 00 Fax +45 33 11 33 40 www.aig.dk SKADEANMELDELSE Afbestillingsforsikring Når De udfylder denne anmeldelse, beder
Læs mereUnderarm, hånd- og håndledssmerter
Underarm, hånd- og håndledssmerter Indledning Smerter i underarm, håndled og fingre er normalt problemer, der bliver noget stedmoderligt behandlet. Naturligvis har ingen af os problemer med at behandle
Læs mereLægedage 2015. Attester anno 2015 -en opdatering
Lægedage 2015 Attester anno 2015 -en opdatering Attester fra dagligdagen i praksis - Generelle regler om udfærdigelse af attester - Underretninger til kommunen om børn - Mulighedserklæringen og frihåndsattester
Læs mereSkema til brug for det overordnede skøn over behandlingsudgifter i arbejdsskadesager
Skema til brug for det overordnede skøn over behandlingsudgifter i arbejdsskadesager Skemaet er opbygget efter mén-tabellens punkter, hvilket skulle gøre det nemmere og mere overskuelig at slå op i. Det
Læs mereSKADEANMELDELSE. Skadenummer (Udfyldes af If, hvis det er en ny skade) Rejsen pris (kr.): Er der modtaget refusion fra rejsearrangøren?
SKADEANMELDELSE IF REJSEFORSIKRING AFBESTILLING AF REJSE Policenummer: Skadenummer (Udfyldes af If, hvis det er en ny skade) FORSIKRINGSTAGER Navn: Adresse: Telefon nr.: Post nr. og by: E-mail: SYGDOMSRAMTE
Læs mereTil patienter og pårørende. Håndledsbrud. Behandlet med ekstern fiksation. Vælg farve. Vælg billede. Kvalitet Døgnet Rundt. Rehabiliteringsklinikken
Til patienter og pårørende Håndledsbrud Behandlet med ekstern fiksation Vælg farve Vælg billede Kvalitet Døgnet Rundt Rehabiliteringsklinikken 2 Gode råd Du har fået stabiliseret dit håndled med et udvendigt
Læs mereAFTALE. Det aftales samtidig, at de nævnte blanketter ligeledes anvendes ved indhentning af oplysninger om afdøde patienter.
AFTALE Mellem Den Almindelige Danske Lægeforening og Rådet for Dansk Forsikring og Pension (nedenfor benævnt parterne) indgås herved nedenstående aftale om procedure for forsikringsselskabers og pensionskassers
Læs merePersonnummer. 1. og 2. del
LÆ 251 Sendes til Oplyses ved henvendelser Personnummer Anmodning om attest om mulighed for at varetage et arbejde (Kan ikke anvendes af kommunen som arbejdsgiver) Du bedes venligst med det samme henvende
Læs mereHåndøvelsesvejledning Tekst og øvelser: Specialergoterapeut Kirsten C. Pedersen
Håndøvelsesvejledning Tekst og øvelser: Specialergoterapeut Kirsten C. Pedersen Model: Janni Simonsen Foto: Baes Fotografi ApS, Hedehusene Forud for din træning er der nogle faktorer som skal være på plads:
Læs mereTerapiafdelingen Patienter opereret med Weilby-plastik Træningsprogram efter gipsfjernelse
Terapiafdelingen Patienter opereret med Weilby-plastik Træningsprogram efter gipsfjernelse Patientinformation Mellemled Grundled Yderled Yderled Grundled Rodled www.koldingsygehus.dk Træningsplan for:
Læs mereTandlægeerklæring OBS!
Tandlægeerklæring OBS! Side 1/5 Vedlæg altid røntgen og kliniske fotos i det omfang, det er nødvendigt for illustration/dokumentation af skadens omfang. Røntgenbilleder og kliniske fotos skal forsynes
Læs mereSkulder og overekstremiteten. Københavns massageuddannelse
Skulder og overekstremiteten Københavns massageuddannelse Dagsorden Knogler i overekstremiteten inkl. skulderbæltet Ledtyper samt gennemgang af skulder-, albue- og håndled Muskler i overekstremiteten inkl.
Læs mereTræning med elastik. Øvelser for albue, hånd og skulder
Træning med elastik Øvelser for albue, hånd og skulder Finn Johannsen, speciallæge i reumatologi, fysiurgi og idrætsmedicin Speciallægepraksis, Stavnsholtvej 33, 3520 Farum Træning med elastik Træning
Læs mereANMELDELSE AF SYGDOM/LIDELSE
ANMELDELSE AF SYGDOM/LIDELSE SUNDHEDSSIKRING Danica Pension Parallelvej 17 2800 Kgs. Lyngby Danmark Telefon 70 25 02 03 Forsikringsnr. Navn CPR-nr. Adresse Telefonnr. Mobilnr. Udfyldes af forsikrede. Alle
Læs mereSådan genoptræner du din hånd efter en. efter en skade på et af tommelfingerens sideledbånd
Sådan genoptræner du din hånd efter en skade på et af tommelfingerens sideledbånd Du skal i gang med at genoptræne din hånd, efter at du har haft en skade på et at af tommelfingerens sideledbånd. Efter
Læs merePERSON-/ULYKKESFORSIKRING Anmeldelse af tandskade på voksen
PERSON-/ULYKKESFORSIKRING Anmeldelse af tandskade på voksen 021 Undgå hæfteklammer brug clips! Vi scanner bilagene FORSIKRINGSTAGER NAVN: ADRESSE: POSTNR. OG BY: FORSIKRINGSTAGEREN ER DEN PERSON, I HVIS
Læs merePatientvejledning. Slidgigt i tommelfingerens. Stivgørende operation og Weilby-Burton
Patientvejledning Slidgigt i tommelfingerens rodled Stivgørende operation og Weilby-Burton Slidgigt er den mest almindelige form for gigt i verden. Det er en nedbrydende (degenerativ) gigtform, der kan
Læs mereHåndøvelsesvejledning til gigthænder Tekst og øvelser: Specialergoterapeut Kirsten C. Pedersen
Håndøvelsesvejledning til gigthænder Tekst og øvelser: Specialergoterapeut Kirsten C. Pedersen Forud for din træning er der nogle faktorer som skal være på plads: Det er vigtigt at du læser vejledningen
Læs mereA. Besvares ved fuldstændigt erhvervsevnetab Fra hvilken dato er du fuldstændig uarbejdsdygtig? / 20
Borupvang 4 Telefon 44 74 70 35 Topdanmark Livsforsikring A/S 2750 Ballerup Fax 44 74 43 44 I: CVR-nr.: 19625087 Att. Liv Skadebehandling III: CVR-nr.: 25084098 Topdanmark Link Livsforsikring A/S CVR-nr.:
Læs merePERSON-/ULYKKESFORSIKRING Anmeldelse af tandskade på voksen
PERSON-/ULYKKESFORSIKRING Anmeldelse af tandskade på voksen 021 Undgå hæfteklammer brug clips! Vi scanner bilagene FORSIKRINGSTAGER NAVN: ADRESSE: POSTNR. OG BY: FORSIKRINGSTAGEREN ER DEN PERSON, I HVIS
Læs mereHÅNDEN. Tenosynovitis af 1 kulisse (de Quervain s tendinit)
HÅNDEN Tenosynovitis af 1 kulisse (de Quervain s tendinit) Tenosynovit lokaliseret til 1. dorsale kulisse som indeholder abductor pollicis longus og extensor pollicis brevis senerne. Lidelsen er hyppigst
Læs mereSKADESANMELDELSE, ULYKKESFORSIKRING
SKADESANMELDELSE, ULYKKESFORSIKRING Vær venlig at give så udførlige oplysninger som muligt, når du udfylder denne formular. Hvis der ikke er plads nok at skrive på i en rubrik, beder vi dig fortsætte på
Læs mereEN SAMLING AF DE BRAGTE MÅNEDENS MUSKEL UNDERARMEN
EN SAMLING AF DE BRAGTE MÅNEDENS MUSKEL UNDERARMEN Månedens muskel er skrevet af fysioterapeut, David Petersen. Månedens muskel er et fast indslag i nyhedsbrevet fra Anatomic SITT. Nyhedsbrevet udkommer
Læs mereSkinner og håndledsbandager tilpasset og tiltænkt danske hænder
Skinner og håndledsbandager tilpasset og tiltænkt danske hænder manu Tankerne bag vores bandager Intentionerne og tankerne bag hele PROmanu serien er, at produkterne er tilpasset og tiltænkt det danske
Læs merePatientvejledning. Skade på. Sideledbånd i tommelen
Patientvejledning Skade på Sideledbånd i tommelen Ved slag, vrid eller overstrækning kan der opstå ledbånds skader i hånden og fingrene. Oftest er det tommelfingerens grundled, det går ud over, hvis du
Læs mereReg.nr: Kontonr: Pengeinstitut: Skadested: Skaden sket: dag / 20 kl. Hvordan skete skaden? Ulykken skete: Under arbejde for arbejdsgiver
SKADEANMELDELSE Tandskade Skadeoplysninger Forsikringstager Firma Navn: Adresse: CVR Nr..: E-mail adresse: Police nr. Kontaktperson: Postnr. og by: Telefonnr.: Skadelidte Navn: Adresse: Cpr.nr.: Postnr.
Læs mereTanderklæring. Vigtigt:
Tanderklæring Vigtigt: Vedlæg altid røntgen og kliniske fotos i det omfang, det er nødvendigt for illustration/ dokumentation af skadens omfang. Røntgenbilleder og kliniske fotos skal forsynes med optagelsesdato
Læs mereVurdering af ledbevægelighed
Vurdering af ledbevægelighed Ledbevægelighed Passiv ledbevægelighed (PROM) beskriver den bevægelse, som personen kan udføre i afslappet tilstand med assistance fra en anden person, fra sig selv eller genstand
Læs mereLægeerklæring vedrørende fremtidsfuldmagter
Lægeerklæring vedrørende fremtidsfuldmagter Oplysninger om patienten/fremtidsfuldmagtsgiver Navn Cpr.-nummer Adresse Postnummer By Relevant sygehistorie Beskriv relevant sygehistorie, herunder forløbet
Læs mereMastektomi (Øvelsesprogram)
Mastektomi (Øvelsesprogram) Information Efter operationen og senere under en eventuel strålebehandling kan vævet blive uelastisk og stramt. For at modvirke dette, er det vigtigt at du arbejder med forskydelighedsbehandling.
Læs mereHåndledsbrud - opererede patienter Med gipsbandage
Terapiafdelingen Håndledsbrud - opererede patienter Med gipsbandage Patientinformation Yderled Mellemled Grundled Yderled Grundled Rodled www.koldingsygehus.dk Hævelse Ved brud på underarmen er det normalt,
Læs mereLægeattest til brug ved ansøgning om helbredsbetinget humanitær opholdstilladelse
Lægeattest til brug ved ansøgning om helbredsbetinget humanitær opholdstilladelse Attesten udfærdiges på dansk. I det omfang, der anvendes latinske betegnelser, skal det danske udtryk tilføjes. Lægen skal
Læs mereHELBREDSERKLÆRING. Hvis ja: Hvad er årsagen? Hvornår? Hvis nej: Hvorfor ikke?
Gruppelivsaftale nr. 74020 HELBREDSERKLÆRING Du skal selv udfylde erklæringen og besvare alle spørgsmål omhyggeligt. Du må ikke fortie noget - heller ikke selv om du tror, det er uden betydning for FG.
Læs mereSkadesanmeldelse
Skadesanmeldelse Ulykke Skadesanmeldelse Ulykke 2017 1 Skadesanmeldelse Ulykke 2 Udfyld venligst blanketten tydeligt med blokbogstaver. Den udfyldte skadesanmeldelse skal sammen med de relevante bilag
Læs merePatientvejledning. Skade på sideledbånd. i tommelen
Patientvejledning Skade på sideledbånd i tommelen Ved slag, vrid eller overstrækning kan der opstå ledbånds skader i hånden og fingrene. Oftest er det tommelfingerens grundled, det går ud over, hvis du
Læs merePatientvejledning. Slidgigt i fingrene. Stivgørende operation eller ledprotese
Patientvejledning Slidgigt i fingrene Stivgørende operation eller ledprotese Slidgigt i fingrene er meget almindeligt. Oftest er det tommelens rodled, der påvirkes, men også fingrenes yderled og mellemled
Læs mereAnmeldelse Ulykkesforsikring Tandskade på voksen
Anmeldelse Ulykkesforsikring Tandskade på voksen Undgå hæfteklammer brug clips! Vi scanner bilagene Forsikringstager Navn Postnr. E-mail By Skadenr. (udfyldes af Codan) Policenr. Tlf. privat Tlf. arbejde
Læs mereHvor mange timer om ugen? Hvilken dato er du raskmeldt? Fra hvornår? Fra hvornår?
Topdanmark Livsforsikring Topdanmark Livsforsikring A/S Borupvang 4 Cvr-nr.: 19625087 2750 Ballerup Att. Liv Skadebehandling Telefon: 44 74 70 35 Fax: 44 74 43 44 Mail: skadesteam@topdanmark.dk Erklæring
Læs mereSKADEANMELDELSE. Skadenummer (udfyldes af If, hvis det er en ny skade)
SKADEANMELDELSE IF REJSEFORSIKRING Policenummer: Skadenummer (udfyldes af If, hvis det er en ny skade) FORSIKRINGSTAGER Navn: CPR nr.: Adresse: Telefon nr.: Post nr. og by: E-mail: SKADELIDTE Navn: CPR
Læs mereAnsøgningsskema til ansøgning om Legatportion fra Hvidovre Tekniske Skoles Fond
Ansøgningsskema til ansøgning om Legatportion fra Hvidovre Tekniske Skoles Fond Omkring årsskiftet hvert år uddeles legatportioner af Hvidovre Tekniske Skoles Fond. Der kan tildeles en enkelt ansøger flere
Læs merePatientvejledning. Slidgigt i fingrene. Stivgørende operation eller ledprotese
Patientvejledning Slidgigt i fingrene Stivgørende operation eller ledprotese Slidgigt i fingrene er meget almindeligt. Oftest er det tommelens rodled, der påvirkes, men også fingrenes yderled og mellemled
Læs mere1a: 1b: Helbredserklæring 2. Forsikrede
Helbredserklæring 2 Side 1 af 5 Forsikrede Dit fulde navn Cpr.nr. Postnr. og by Evt. mailadresse Stilling Telefon Når du udfylder helbredserklæringen, er det vigtigt, at du: Besvarer alle spørgsmål omhyggeligt
Læs mereHandi Forsikringsservice
Handi Forsikringsservice Vi indgået et forsikringssamarbejde med andre handicaporganisationer. Gennem Landsforeningen LEV er der lavet et forsikringssamarbejde med Codan Forsikring siden 1996, og med meget
Læs mere1 Har du indenfor de sidste 5 år været undersøgt eller Årsag: behandlet hos følgende behandlere?
5-årig helbredserklæring Navn CPR-nr. Adresse: Postnr.: E-mail: Arbejdsgiver Stilling/jobbeskrivelse Forsikringsnummer B: Du skal svare Ja eller Nej på alle spørgsmål. Ved pladsmangel brug sidste side
Læs mere(Nedennævnte punkter skal fremgå af attestens forside) Vigtigt:
(Nedennævnte punkter skal fremgå af attestens forside) Vigtigt: Vedlæg altid røntgen og kliniske fotos i det omfang det er nødvendigt for illustration/dokumentation af skadens omfang. (Røntgenbilleder
Læs mereFORENEDE GRUPPELIV. Vejledning. For at få behandlet ansøgningen er der nogle praktiske forhold der skal gøres opmærksom på.
FORENEDE GRUPPELIV Vejledning - ved ansøgning om præmiefritagelse * - invalidesum - invaliderente. For at få behandlet ansøgningen er der nogle praktiske forhold der skal gøres opmærksom på. 1. Ansøgningsskemaets
Læs mereTILMELDINGSBLANKET FORENEDE GRUPPELIV GRUPPELIVSFORSIKRING
Udfyld samtlige sider og send til: Politiforbundet, H.C. Andersens Boulevard 38, 1553 Kbh. K. TILMELDINGSBLANKET FORENEDE GRUPPELIV GRUPPELIVSFORSIKRING Efternavn og fornavn CPR-nummer Gade/vej Postnummer
Læs mereAttesttakster og Takster for forskellige forretninger per 1. april 2018
Attesttakster og Takster for forskellige forretninger per 1. april 2018 Honorarerne for samtlige attester skal reguleres med virkning fra 1. april 2018. På grund af forløbet af overenskomstforhandlingerne
Læs mereTANDLÆGEERKLÆRING / Ulykkesforsikring
Police-/skadenummer Personnummer/skadelidte Gruppe nr. 882-20.412 DIP 0412 Skadelidte Stilling Telefon privat Navn Telefon privat Adresse Postnr. By E-mail Ulykkestilfælde Hvor skete ulykken sted? Hvornår
Læs mereFremstilling af Kleinertstræk (2.-5. finger)
Fremstilling af Kleinertstræk (2.-5. finger) Bilag 1 Forberedelse Der kan anvendes: Skråkile, stofble, skiftesæt, saltvand, handsker og bandageringsmaterialer (Adaptic eller Mepitel, gaze og Pehahaft eller
Læs mereØvelser til patienter efter brud i skulderen eller overarmen
Patientinformation Øvelser til patienter efter brud i skulderen eller overarmen Velkommen til Vejle Sygehus Fysioterapien 1 2 Skulderøvelser til patienter efter brud i skulderen eller overarmen Det er
Læs mereMOTOR ASSESSMENT SCALE
MOTOR ASSESSMENT SCALE af: Janet Carr & Roberta Shepherd School of Physiotherapy Faculty of Health Sciences The University of Sydney Dansk version ved Christina Andersen Af revideret udgave af 1994 Oprindelig
Læs mereFortegnelse over stjålne smykker Beskrivelse af guld og sølv med stykværdi over 2.000 kr.
Læs vejledningen bagest Forsikringsselskabets navn og adresse Fortegnelse over stjålne smykker Beskrivelse af guld og sølv med stykværdi over 2.000 kr. Policenr. Anmeldelsesdato: Navn Journalnr.: Cpr.nr.
Læs mereSKADEANMELDELSE Tandskade
Skadeanmeldelse sendes til: AIG Europe Limited Osvald Helmuths Vej 4 DK-2000 Frederiksberg Tlf +45 91 37 53 00 Fax +45 33 11 33 40 www.aig.dk SKADEANMELDELSE Tandskade Der er vigtigt, at De udfylder anmeldelsen
Læs mere/ / Nøgleperson forsikring helbredserklæring WIA.
Nøgleperson forsikring helbredserklæring WIA. Før ethvert spørgsmål besvares bedes personen der skal forsikres samt forsikringstager, omhyggeligt læse erklæringen nederst på spørgeskemaet, som skal være
Læs mereOm forsikringsmedicin og speciallægeerklæring Bent Mathiesen Cheflæge Speciallæge i ortopædisk kirurgi
Om forsikringsmedicin og speciallægeerklæring Bent Mathiesen Cheflæge Speciallæge i ortopædisk kirurgi 26. august 2015 Bent Mathiesen - Forsikringsmedicin 1 Hvad er forsikringsmedicin? Jura Forsikring
Læs mereVigtige fokuspunkter. LÆ 281 og LÆ 285 KOMBINER MED OPFØLGNINGSBREV. Blanket til sygedagpengeopfølgning. Version
Vigtige fokuspunkter KOMBINER MED OPFØLGNINGSBREV LÆ 281 og Blanket til sygedagpengeopfølgning Version 111115 Fokus på arbejdsfastholdelse Fra 1. januar 2015 skal den praktiserende læge inddrages i alle
Læs mereOrtopædkirurgisk Afdeling. Træningsprogram. Pladsgørende operation i skulderleddet
Ortopædkirurgisk Afdeling Træningsprogram Pladsgørende operation i skulderleddet 1 Efter operationen Du må få dage efter operationen i princippet bruge din arm frit inden for smertegrænsen, med mindre
Læs mereSKADEANMELDELSE WebSafe
Skadeanmeldelse sendes til: anmeldelse@aig.com Eller: Osvald Helmuths Vej 4 DK-2000 Frederiksberg Tlf +45 91 37 53 00 Fax +45 33 11 33 40 SKADEANMELDELSE WebSafe Når De udfylder denne anmeldelse, beder
Læs mereSådan skal du træne, når du har et brud på skulderen
Sådan skal du træne, når du har et brud på skulderen Du har brækket overarmen, og bruddet er fundet egnet til konservativ behandling. Derfor er det ikke nødvendigt at foretage en operation. Bruddet vil
Læs mereØvelsesvejledning til håndtræning
Øvelsesvejledning til håndtræning Tak for din interesse for PROcare Det er med stor fornøjelse, at PROcare kan tilbyde en samlet træningsvejledning til vores mest populære håndtræningsprodukter; PROcare
Læs mereBlanketdokumentation LÆ 221 & 225 v1.0 Februar 2011
Blanketdokumentation LÆ 221 & 225 v1.0 Februar 2011 Indholdsfortegnelse 1. Indledning... 3 1.1 Baggrund... 3 1.2 Blanketternes anvendelse... 4 1.3 Den papirbaserede arbejdsgang... 5 1.4 Den fremtidige
Læs mereKlageformular. Region Hovedstaden Center for Sundhed Sundhedsjura 3400 Hillerød Kongens Vænge 2 Att: Visitationsudvalget
Region Hovedstaden Center for Sundhed Sundhedsjura 3400 Hillerød Kongens Vænge 2 Att: Visitationsudvalget Tlf.: 3866 5000 E-Mail:regionh@regionh.dk Klageformular Klager over privatpraktiserende tandlæger
Læs mereFor at beskytte senen får du en skinne i ergoterapien. Skinnen skal bruges konstant frem til 5 uger fra operationen.
Efter den skadede sene er syet samme, begynder helingsprocessen. Senen bliver gradvist stærkere, men er ikke stærk før der er gået omkring 12 uger. Det væv der ligger omkring senen heler også, hvilket
Læs merePutt. PROcare Putty giver et varieret øvelsesprogram
Putt giver et varieret øvelsesprogram Styrketræning af modsatarbejdende muskler er medvirkende til at bevare eller øge en fin muskelbalance, som er med til at fremme fingerfærdighed og koordination. Ved
Læs mereKlassifikation af håndfunktion, ifølge MACS
Klassifikation af håndfunktion, ifølge MACS Formålet med MACS Manual Ability Classification System for børn med cerebral parese 4-18 år MACS er udviklet til at klassificere, hvordanbørn med cerebral parese
Læs mereDMG 2003 KIRURGI. Dansk Melanom Gruppe DMG 2003 KIRURGI. Kirurgisk behandling af patienter med kutant malignt melanom. Januar 2003.
Dansk Melanom Gruppe DMG 2003 KIRURGI Kirurgisk behandling af patienter med kutant malignt melanom Januar 2003 Side 1 af 8 INDHOLD 1. FORMÅLET MED UNDERSØGELSEN... 3 2. PATIENTUDVÆLGELSE... 3 3. DIAGNOSTISK
Læs mereGenoptræning efter: FROSSEN SKULDER (PERIARTROSIS HUMEROSCAPULARIS) TRIN 3
Side 1 av 6 Genoptræning efter: FROSSEN SKULDER (PERIARTROSIS HUMEROSCAPULARIS) TRIN 3 Da det ofte er en smerte, der har udløst den "frosne skulder", er det meget vigtigt, at øvelserne ikke medfører smerter,
Læs mere