Indhold 1. INDLEDNING...4

Transkript

1 Abstract This thesis has explored the hypothesis that emotional dysregulation may be involved in problems with non response and high dropout rates, which are characteristicofthecurrenttreatmentofposttraumatic,stressdisorder(ptsd). The empirical literature was reviewed and a significant relationship was found betweenhigherlevelsofptsdsymptomsandmoresevereemotionaldysregulation. The way individuals engage with their feelings is related to the severity of PTSD symptomsbeyondtheintensityofnegativeemotions.specifically,peoplewithptsd experience problems with differentiation and understanding of emotions. Furthermore,theyshowanegativeattitudetowardstheexperienceandexpression of certain emotions. This may strengthen the tendency to use avoidance based strategiesandtoengageinimpulsivebehavioursasresponsetotheexperienceof unpleasantfeelings. Treatmentthatinvolvesahighlevelofemotionaldistressmaycausepatientswho experienceemotionaldysregulationtobecomedissociatedandretraumatized,and it may cause the patients to end treatment prematurely. Thus, a high level of emotional dysregulation may be an indicator that the patient is unsuitable for treatments that involve exposure to stimuli or memories associated with the traumaticevent. Theresultsimplyapossiblebenefitofaddinginterventionthatstrengthensabilities in emotion regulation to the treatment of PTSD. At the moment, there is some evidencethattheuseofskilltraininginemotionregulationcanimprovetreatment outcome in exposure therapy. Another possibility is the use of mindfulness based interventions that seem to improve emotion regulation abilities. These interventionsarealreadyusedinthetreatmentandpreventionofptsd,butthere are a number of issues that needs to be addressed before the method can be recommendedforthetreatmentofseverelytraumatizedindividuals. 1

2 Indhold 1.INDLEDNING PROBLEMFORMULERING AFGRÆNSNING SPECIALETSSTRUKTUR PTSD:DIAGNOSEOGTEORI PTSD:DIAGNOSE,PRÆVALENSOGFORLØB DENKOGNITIVEFORSTÅELSEAFVEDVARENDEPTSD BEHANDLINGENAFPTSD EFFEKTUNDERSØGELSERAFPTSDBEHANDLING:SUCCESELLERFIASKO? FAKTORERASSOCIERETTILMANGLENDEEFFEKTOGFRAFALDIPTSDBEHANDLINGEN EVIDENSBASERETPSYKOTERAPIFORPTSD:ERMETODERNEEGNEDEFORALLE PATIENTER? OPSUMMERING EMOTIONSREGULERING SPECIALETSTEORETISKEUDGANGSPUNKT KOGNITIVEMOTIONSTEORI DENEMOTIONELLEPROCES REGULERINGSPROCESSER DIFFICULTIESINEMOTIONREGULATIONSCALE UDVIKLINGSPSYKOLOGISKEPERSPEKTIVERPÅEMOTIONSREGULERING OPSUMMERING LITTERATURGENNEMGANG:EMPIRISKESTUDIERAFEMOTIONEL DYSREGULERINGVEDPTSD STRATEGIOGKRITERIERFORLITTERATURSØGNING KATEGORISERINGAFLITTERATURENIFORHOLDTILSPECIALETSTEORI STUDIEROMEMOTIONSREGULERINGGENERELT EMOTIONELKLARHED EMOTIONELBEVIDSTHED STRATEGIERTILEMOTIONSREGULERING IMPULSKONTROLVEDOPLEVELSENAFNEGATIVEEMOTIONER MÅLRETTETHANDLINGVEDOPLEVELSENAFNEGATIVEEMOTIONER EMOTIONELACCEPT BEGRÆNSNINGERVEDDEHIDTIDIGEEMPIRISKESTUDIER OPSUMMERING DISKUSSION:EMOTIONELDYSREGULERINGOGPTSD EMOTIONELDYSREGULERINGSOMVEDLIGEHOLDENDEMEKANISMEIPTSD SYMPTOMATOLOGI

3 7.2KANEMOTIONELDYSREGULERINGBIDRAGETILFORSTÅELSENAFDEPTSDPATIENTER, SOMIKKEPROFITERERAFBEHANDLINGEN? KAUSALITETISAMMENHÆNGENMELLEMEMOTIONELDYSREGULERINGOGPTSD OPSUMMERING BEHANDLINGAFEMOTIONELDYSREGULERINGVEDPTSD FÆRDIGHEDSTRÆNINGOGEMOTIONSREGULERING MINDFULNESSOGEMOTIONSREGULERING EMOTIONSREGULERINGOGFOREBYGGENDEINTERVENTIONER OPSUMMERING KONKLUSION ANBEFALINGERTILFREMTIDIGFORSKNING LITTERATURLISTE

4 1.Indledning Størstedelenafallemenneskervilpåetellerfleretidspunkteridereslivopleve hændelser,derkanbetegnessompotentielttraumatiske.detdefineressom situationer,dermedføreroplevelsenafintenseemotionelleresponser,såsom frygt,hjælpeløshedogrædsel(americanpsychiatricassociation,2000). Eksempelvisvisteetdanskstudiemedetrepræsentativtudsnitafottendeklasses elever,atudafde390adspurgtehavde78%afdrengeneog87%afpigerne oplevetmindstentraumatiskhændelse(elklit,2002).udenlandske undersøgelser(f.eks.breslau,2009;creamer,burgess&mcfarlane,2001)har blandtvoksnedeltageredokumenterettilsvarendehøjetal. Itidenefterdentraumatiskehændelsevildeflestemennesker,vedpåmindelser omdentraumatiskesituation,opleveforhøjedeemotionelleogfysiologiske responser.forlangtdeflestesvedkommendeaftagerdissereaktionermedtiden, menhosenlillegruppevildeudvikledesigtildekarakteristiskesymptomer genoplevelse,undgåelseoghyperarousal derbetegnessomposttraumatic stressdisorder(ptsd)(americanpsychiatricassociation,2000). LivstidsprævalensenforPTSDidengenerellebefolkning,ivestligelande,anslås tilatvære1 2%(Davidsonetal.,1991;Helzer,Robins&McEvoy,1987). Inoglebefolkningsgrupper,somgenereltudsættesforflereogvoldsommere traumatiskehændelser,sesenmarkanthøjereforekomstafptsd.eteksempel pådette somistigendegraderblevetrelevantiendanskkontekst er soldater,derharværetiudsendtkrig.såledeshardanmarksmilitære engagementiblandtandetdettidligerejugoslavien,afghanistanogirakbetydet, atopimod30.000personer,siden1992,harværetudsendtpåmilitære operationer(lyk Jensen,Jacobsen&Heidemann,2010).Dissemissionerharide senereårændretkarakterfrafredbevarendemissionertilihøjeregradat involveredirektekamphandlinger.iennetopoffentliggjortrapportfraforsvaret undersøgesforekomstenafptsdhosengruppesoldater(n=534),somhar væretudsendttilafghanistan.toethalvtårefterhjemkomstenopfylder9,7%af deltagernekriterierneforptsddiagnosen.desudenudviser17,1%af 4

5 deltagernesymptomerpåetniveau,somerunderdediagnostiskekriterierfor PTSD,mensommåforventesatgiveanledningtilproblemeridereshverdagog sommuligvisnødvendiggørbehandling(veterancenteret,2013).andre eksemplerpågrupper,somudviserhøjforekomstafptsdinkludererflygtninge ogpersoner,somharværetudsatforovergrebellervanrøgtibarndommen (Kessler,2000;Sugayaetal.,2012). PTSDudgørsåledesetikkeubetydeligtsundheds ogtrivselsproblemsåveliden generellebefolkning,somibestemtegrupper,dererisærligrisikofor traumeeksponering. Dererudvikletenrækkepsykoterapeutiskemetoderspecifikttilbehandlingen afptsd.effektundersøgelserviser,atbehandlingenpådenenesidekan betegnessomensucces,idetstørstedelenafpatienterne,selvviarelativtkorte behandlingsforløb,kanopnåenmarkantbedringiderestilstand.pådenanden sideerderenbetydeligandelafpatienterne,somikkeprofitererafbehandling. Noglestudierfindersåledes,atopimod50%afpatienterne,efterendt behandling,fortsatopfyldertilkriterierneforptsddiagnosen(bradleyetal., 2005).Ligeledessesofteproblemermedethøjtfrafaldblandtpatienterne (Schottenbaueretal.,2008). Depatienter,somikkeprofitererfrabehandlingenertypiskde,somerhårdest belastet,hvilketkommertiludtrykiformafsværereptsdsymptomeroghøjere forekomstafkomorbidepsykiskelidelser.deterblevetforeslåetatdisse patientererkarakteriseretvedensærligsårbarhed,somgørdemuegnedetil behandlingmeddehidtidigeempiriskfunderedemetoder(cloitreetal.,2002; vanderkolketal.,2005;zlotnicketal.,1997). PTSDpatienterudvisergenereltmereintenseemotionellereaktioner,hvilket kommertiludtrykpåsåveldetfysiologiske,somdetsubjektiveniveau(litzetal., 2000;Orsilloetal.,2004).Samtidigharderdesenereårværetenstigende anerkendelseaf,atindividetsmådeatforholdesigtil,ogreagerepå,sine emotionerharenbetydning,somrækkerudoverintensitetenafden umiddelbarerespons. 5

6 Begrebetemotionsregulering somudgørensamlebetegnelseforenrække processerogegenskaber,derharbetydningfor,hvordanemotioneroplevesog håndteres harsåledesopnåetstorudbredelseindenforkliniskpsykologi.disse egenskaberharbetydninginormaludviklingen,hvordeblandtandet understøtterprocesserindenforopmærksomhed,problemløsningog interpersoneltsamspil(cole,martin&dennis,2004).vanskelighedermed emotionsregulering,ogsåbetegnetemotioneldysregulering,beskrivessomen transdiagnostiskrisikofaktor,dergenereltdisponererforudviklingenaf psykiskelidelser(berkingetal.,2008).ligeledesindgåremotioneldysregulering somendelafkonceptualiseringenafspecifikkepsykiskelidelsersåsom borderlinepersonlighedsforstyrrelse(fonagy,gergerly&jurist,2003;linehan, 1993),selvskadendeadfærd(Gratz,2007;Klonsky,2007)ogangstlidelser (Cisleretal.,2010). VedPTSDudgørdetintenseemotionelleubehagensærligtudfordringfor regulering.maladaptiveforsøgpåreguleringafemotioneltubehag,somblandt andetundgåelseafsituationer,tankerelleremotioner,samtmisbrugafstoffer elleralkohol,kanværemedtilatudvikleogvedligeholdelidelsen.problemer medatregulereemotionerkandesudenhavevidtrækkendekonsekvenser,som strækkersigudoverdet,derbeskrivesiptsddiagnoseniformafdysregulering iadfærd,interpersonellerelationerogselvoplevelse(vanderkolk,1996). Formåletmeddettespecialeteratundersøge,hvilkeempiriskeindicierderer for,atemotioneldysreguleringbidragertildeproblemersomsesvedptsd. Detteerpåfleremåderrelevantiforholdtilforståelsenaflidelsen.Delskandet bidragetilforståelsenaf,hvorfornoglemenneskereftertraumeeksponeringer meresårbareoverforatudvikleptsdendandre.samtidigkandetgiveen alternativforståelseafptsdsymptomatologien,ogfungeresomenmulig forklaringpå,hvorfornoglepatienterikkeeregnedetilatindgåibehandling meddegenereltanbefaledepsykoterapeutiskemetoder. Endeligkandethaveimplikationerforudviklingenafalternativeinterventioner, somihøjeregradkanhjælpedemestsårbareptsdpatienter. 6

7 2.Problemformulering Formåletmedspecialeteratundersøge,hvilkenbetydningemotionel dysreguleringhariforbindelsemedptsd.jegønskerviaenundersøgelseafden empiriskeforskningpåområdetatdiskutere,hvorvidtemotioneldysregulering udgørenbegrænsning,somkanværemedtilatdifferentieredepatienter,som ikkeprofitererfradegenereltanbefaledebehandlingsmetoderfradenøvrige patientgruppe.desudenviljegdiskutere,hvilkeimplikationerdetteharforptsd behandlingen. Problemformuleringenlydersomfølger: a)indenforhvilkeområderknyttettilemotionsreguleringudviserptsdpatienter anormaliter? b)hvordankanbegrebetemotioneldysreguleringbidragetilatforbedre forståelsenogbehandlingenafdeptsdpatienter,somikkerespondererpåde genereltanbefaledebehandlingsmetoder 2.1Afgrænsning Specialettagerudgangspunktikognitivteoretiskforståelseaf emotionsregulering. Isærteorierfradetdererblevetbetegnetsomdentredjebølgeindenforkognitiv adfærdsterapiharinspirerettilspecialetstilgang.herfremhævesemotioners generellefunktionellebetydningidenmenneskeligetilværelse.teorierne fokusererpå,hvordanindividerforholdersigtiltanker,følelserogandreprivate oplevelsersnarereendpåkarakterenafdisseoplevelser.såledesbeskrives processersomacceptogoplevelsesorienteretundgåelsesomvigtigeelementeri denpsykiskefunktion. DisseteorierliggertilgrundforasessmentværktøjetDifficultiesinEmotion RegulationScale(DERS)(Gratz&Roemer,2004),somidageretafdehyppigst 7

8 anvendtemålforemotionsregulering,ogsomispecialetfungerersomen overordnetrammeforundersøgelsen. Samtidighardetværetnødvendigtatfravælgeandreteoretisketilgange.Der eksistererenomfattendepsykodynamisklitteratur,sombeskæftigersigmed affektregulering(f.eks.fonagy,gergerly&jurist,2003;schore,1994).begrebet harvisseoverlapmeddet,deranvendesidettespecialet,menfokusererihøjere gradpåbetydningenaftilknytningsprocessersamtbegrebetmentalisering. Dennetraditionvilispecialetkunbliveberørtkortfattetiafsnittetomden udviklingspsykologiskeforståelseafemotionsregulering. Ligeledeseksistererderenmængdeforskningvedrørendedetneuralegrundlag forsåvelemotionsreguleringsomptsd.uansetrelevansenafdenneforskninger derispecialetikkeblevetpladstilatinkluderedennetilgang. Ispecialetanvendesprimærtdentekniskebetegnelse emotion,mensdetmere almeneord følelse indimellembenyttessynonymt.enkeltestederrefereres derdesudentil affekt,sombetegnerenmereoverordnetkategori,hvor oplevelsensskelnesiforholdtilomdenerkarakteriseretvedubehagog velbehag. 2.2Specialetsstruktur Foratbesvaredestilledespørgsmål,følgerspecialetfølgendestruktur: Ikapitel3præsenteresdediagnostiskekriterierforPTSDsamtenkognitiv teoretiskforståelseaf,hvorforsymptomernefornoglemenneskerfåren vedblivendekarakter. Herefterfølger,ikapitel4,enredegørelseforstudiervedrørendebehandlingaf PTSD.Detundersøges,omdererbestemtefaktorer,somkandifferentiere mellemdepatienter,somprofitererafbehandlingen,ogdesomikkegør. Detundersøgesligeledes,omderernoglefællestrækveddegenereltanbefalede terapeutiskemetoder,somkangøredemuegnedetilbehandlingafvisse 8

9 patienter.somenmuligforklaringpåhvorfornoglepatienterikkeprofitereraf behandlingenforeslåsdet,atderesproblemerinkludereremotionel dysregulering. Somgrundlagfordenvidereundersøgelsebehandlerkapitel5begrebet emotionsregulering.derredegøresfordenteoretiskeforståelseafsåvelde emotionellesomderegulerendekomponenter.ligeledespræsenteresbegrebets anvendelseindenforhenholdsviskliniskogudviklingspsykologi. Kapitel6udgørenlitteraturgennemgangafdeempiriskestudiervedrørende sammenhængenmellemptsdogemotionsregulering.detundersøges,omderer specifikkeegenskaberknyttettilemotionsregulering,somisærliggrader associerettilptsd.ligeledesundersøgesdet,omdesværestbelastedeptsd patienter,isærliggrad,udvisertegnpåemotioneldysregulering,ogtilsidst drøftesbegrænsningerveddenhidtidigeforskningpåområdet. Disseresultaterdannergrundlagforkapitel7,hvordetdiskuteres,hvilken betydningemotioneldysreguleringspillervedptsd.derargumenteresforat anvendelseafbegrebetemotioneldysreguleringgivermulighedforenudvidet konceptualiseringafdeproblemer,somoplevesvedptsd.detkanfungeresom enforklaringpå,hvorfornoglepatienterikkeeregnedetilbehandlingmedde hidtidigtanbefaledemetoder.ligeledesdrøfteskausalitetenirelationenmellem PTSDogemotioneldysregulering. Resultaterneharsåledesenrækkekliniskeimplikationer,somdiskuteresi kapitel8.herforeslåsenrækkeinterventioner,somspecifiktkanstyrkeevnen tilemotionsregulering,ogsomderforervelegnedetilbehandlingenafde sværestbelastedepatienter. Ikapitel9rundesspecialetafmedenopsamlendekonklusion,samten perspektiveringmedforslagtilfremtidigeforskningpåområdet. 9

10 3.PTSD:diagnoseogteori IdettekapitelviljeggennemgådediagnostiskekriterierforPTSDogredegøre forlidelsensprævalens,typiskeforløbogfordenhøjeforekomstafkomorbide lidelser.herefterpræsentererjegenkognitivmodelforvedvarendeptsd,som gennemspecialetvilindgåidiskussionen. 3.1PTSD:diagnose,prævalensogforløb ForatfåstilletPTSDdiagnosenmåenpersonhaveoplevetentraumatisk begivenhedsamtudvisesymptomerindenforhverafdetrekategorier: genoplevelse,undgåelse/emotionelfølelsesløshedoghyperarousal.tilstandenmå havevaretlængereendenmånedogmådesudenmedføreenklinisksignifikant gradaflidelseellerbegrænsningipersonensfunktionsniveau(american PsychiatricAssociation,2000).Figur1.pånæstesideviserkriterierneforPTSDi detamerikanskediagnosesystemdsm IV,somanvendesispecialet. EtvigtigtaspektvedPTSDer,atdetkunerenmegetbegrænsetandelafde,som udsættesfortraumatiskehændelser,derrentfaktiskudviklerlidelsen.som nævntiindledningenvilstørstedelenafallemenneskerførellersenereideres livopleveepisoder,derifølgediagnoselistenkvalificerersomtraumatiske. Mangemenneskersomudsættesforentraumatiskhændelseviliperioden, umiddelbartefter,oplevenogleafdetypiskeptsdsymptomer,menforlangtde flestesvedkommendevilsymptomerneaftageafsigselv.risikoenforatudvikle PTSDsomfølgeaftraumer,densåkaldtebetingendesandsynlighed,variereralt afhængigaftraumetypenmenanslåsformændatværeomkring5%,mens risikoenforkvindereromkringdobbeltsåstor(breslau,2009;davidsonetal., 2004).IinternationaleundersøgelserfastslåslivstidsprævalensenforPTSD såledestilatvære1 2%(Davidsonetal.,1991;Helzer,Robins&McEvoy,1987). Dererblevetidentificeretenrækkefaktorer,somdisponererforudviklingenaf PTSDeftertraumeeksponering.Risikofaktorer,somliggerforudfortraumet, 10

11 DSM IV TRdiagnostiskekriterierforPTSD Figur1.DiagnostiskekriterierforPTSDiDSM IV TR(AmericanPsychiatric Association(2000),danskoversættelse:Lundetal.(2008). 11

12 inkluderertidligereudsættelsefortraume,omsorgssvigtibarndommensamt forekomstafpsykiskelidelserifamilien. Destærkesteindikatorerhardogvistsigatværefaktorer,somharbetydning underogitidenefterdentraumatiskehændelse.deinkluderertraumets sværhedsgrad,mangelpåsocialstøtteoggenereltbelastedelivsomstændigheder (Brewin,Andrews&Valentine,2000). EtandetmarkantaspektvedPTSDerdenmegethøjeforekomstafkomorbide lidelser.ietamerikanskstudiemedetrepræsentativtudsnitafdengenerelle befolkninghavde84%afde,somopfyldtekriterierneforptsd,ligeledesmindst énandenpsykiatriskdiagnose,og59%afdeltagerneopfyldtekriteriernefor flereend3diagnoser.dehyppigstforekommendekomorbidediagnoservar depressionsamtalkohol ogstofmisbrug(kessleretal.,1995).komorbiditeter vedptsdsåledesiudprægetgradreglensnarereendundtagelsen. DeemotionelleprocesservedPTSD,somerafsærliginteressefordettespeciale, udgørgenereltetunderbelystaspektaflidelsen(litzetal.,1997).derersåledes uenighedomderesårsagogbetydningforlidelsensætiologi.idsm IVrubriceres PTSDunderangstlidelserne,hvilketviserdencentraleplacering,somangst indtagerisymptombilledet.deterdogvigtigtatbemærke,atpersonermed PTSDogsåopleverenrækkeandreintensenegativefølelsersåsomtristhed, vrede,skyldogskam,derbidragertillidelsen. Angstenkommerisærtiludtryk,nårpersonenudsættesforydreellerindre stimuli,dererassocierettilellerlignernogetfradentraumatiskebegivenhed (AmericanPsychiatricAssociation,2000).SamtidigerdervedPTSDenstærkt forøgetreaktivitet,hvorpersonengenereltreagerervoldsomtpåstimuli.det kommertiludtrykpåetfysiologiskeniveauiformafhyperarousal,dererblevet dokumenteretviamålingerafblandtandethjerterytme,blodtryk,galvanisk hudresponsogfacialelectromyography.ienmetaanalyseafdehidtidigestudier fandtpole(2007),atptsderassocieretmed:(a)generelforhøjetarousali hviletilstand,(b)øgetresponsvedpludseligelyde,(c)øgetresponsved standardiseredetraumerelateredesignaler,(d)øgetresponsved idiosynkratisketraumerelateredesignaler,somtypiskmåles,menspersonen genkaldersigdenoplevedetraumatiskehændelse.hyperarousalersåledesikke 12

13 kunrelaterettilpåmindelseomdentraumatiskehændelse,mensesogsåsomen generelreaktionpåintense,mendybestsetneutrale,stimuli(vanderkolk, 1996). PersonermedPTSDudviserdesudennedsatteevnertilatoplevedetfulde spektrumafemotioner(emotionelfølelsesløshed).detbeskrivesidsm IV,som resultatetafvedvarendeforsøgpåathåndteredetubehag,somerforbundet medgenoplevelsesogarousalsymptomernegennembrugaf undgåelsesbaseredestrategier.iadfærdenafspejlesdetvedundgåelseafalt,der minderomtraumet,mensdetpåetpsykiskplanafspejlesvedforsøgpåat undertrykkeerindringer,emotionerogtanker.vedvarendeforsøgpåemotionel undgåelsemedfører,atpersonenkommertilatleveientilstandafglædesløshed, somkunindimellemafbrydesafoverdrevnereaktionerpåtraumatiske påmindelser(vanderkolk,1996). 3.2DenkognitiveforståelseafvedvarendePTSD Kognitivadfærdsterapihar,somviskalseinæstekapitel,endominerenderollei forholdtilbehandlingenafptsd.deterderforrelevantatforståhvilken forståelseafptsd,derliggerbagteorien. ModernekognitiveadfærdsterapeutisketilgangetilPTSDerkarakteriseretved atkombinereelementerfradentidligeindlæringspsykologimedsenere kognitiveteorier. Iindlæringsteorienforklaresangstsymptomerne,påsammemådesomved andreangstlidelser,somresultatafklassiskebetingning.dentraumatiske situationudgørenubetingetstimulus,somhosofferetudløserenubetinget responsiformafangstogfrygt.forskelligeneutralestimuli,dervartilstedei situationen(betingedestimuli)bliverligeledesassocieretmeddennereaktionog vilderfor,nårpersonenseneremøderdem,udløseangst(betingetrespons).når personenopleverangst,vilhanværetilbøjeligtilatflygtefrasituationen,hvilket bringerangstentilophør.hervedhindresudslukningafdebetingederesponser, ogderskerennegativforstærkningafflugtogundgåelsesadfærd,somkommer 13

14 tilatindtageenmeredominerendeplaceringiadfærdsrepertoiret.opfattelsenaf atundgåelsehindrerbearbejdningafdentraumatiskeoplevelseogderveder medtilatvedligeholdesymptomerneudgørfortsathjørnestenenimoderne eksponeringsterapi(f.eks.resick&schnicke,1996). Nyerekognitiveteorierfremhæverbetydningenafinformationsbearbejdningog beskriver,hvordanptsdadskillersigfradeøvrigeangstlidelser.detinvolverer blandtandetatptsdinkludereandreintense,negativeemotionerendangst. IfølgeFoaogKozak(1986)udviklesdersomfølgeaftraumetenfrygtstrukturi hukommelsen.frygtstrukturenbeståraf:(1)informationomdefrygtedestimuli (f.eks.stedetogdeinvolveredepersoner),(2)informationomfysiskeog adfærdsmæssigereaktioner(f.eks.hjertebanken,flugt),samt(3)informationom defrygtedestimuliogreaktionernesmening(f.eks. Dentypestedererfarlige eller Hjertebankenerensbetydendemed,atjegerbange ).Imødemednoget derminderomdentraumatiskehændelse,aktiveresfrygtstrukturen,ogudløser fysiologiskarousal(f.eks.øgetblodtrykoghjerterytme),genkaldesaf frygtrelateredeerindringer(f.eks.påtrængendeerindringerellerflashbacks), intensefølelseraffrygtogangst,ogadfærdsresponser(f.eks.undgåelse,flugt ellervagtsomhed).deterblevetforeslået,atfrygtstrukturernevedptsd konstanterlettereaktiveret,hvilketfarverfortolkningenafflertydige situationer,deroplevessompotentieltfarlig(chemtobetal.,1988). IfølgeEhlersogClarks(2000)hyppigtciteredeteoriudviklesvedvarendePTSD, hvispersonenharbearbejdetdentraumatiskehændelseogdetefterfølgende forløbpåenmåde,somresultererienfortsatoplevelseafatværeifare.negative tolkningeraftraumetkanresultereibasaleantagelsersom: Verdener gennemgåendeetfarligtsted,eller Detkommerheltsikkertilatskeigen.De kognitivevurderingererherprægetafekstremovergeneraliseringafrisikoen foratbliveudsatforhændelserligden,derforårsagedetraumet.truslenkan ligeledesværerettemodnogetindremedtankersom Jegburdehaveforhindret det,eller Jegerikkeistandtilathåndterenoget.Ofteerderhertaleom urealistiskeopfattelseraf,hvilkenbetydningpersonenselvspilledeiden traumatiskesituation,hvoradfærdsmæssigeogfysiologiskereaktionertolkes somudtrykforpersonliginkompetence. 14

15 Ligeledeskanderværenegativefortolkningerafomverdenensreaktionpå hændelsen( Dereringen,somkanlidemiglængere )elleraftraumets konsekvenser( Jegerbliveraldrigraskigen eller FordijegharPTSD,erjeg ikkelængereistandtilatarbejde ).Dissenegativetolkningerkanresulterei tilbagetrækningfraaktiviteterogsocialerelationer,ogdekansåledeskommetil atfungeresomenformforselvopfyldendeprofetier. Somnævnttidligerevillangtdeflestemennesker,derudsættesforen traumatiskhændelse,kommesigudenatudvikleptsd.detskyldes,ifølge kognitiveteorier,atderesurealistiskeantagelseriperiodeneftertraumetbliver modificeretgennemgentagenbearbejdningafdentraumatiskeerindring.det skervedatopleveogværeikontaktmedtraumerelateredetankerogemotioner, vedattaleomoplevelsenmedandremenneskersamtvedeksponeringfor påmindelseromtraumet.hervedafkræftesogkorrigeresurealistiskeantagelser (Riggs,Cahil&Foa,2008).Vedmanglendeaktiveringafdentraumatiskerindring hindresmodificeringafdeurealistiskeognegativevurderinger.hvispersonen foreksempelundgårallestederogsituationer,somerassocierettiltraumet, begrænsesmulighedenforatfåafkræftetantagelsenomdefrygtede konsekvenser.derforbeskrivesundgåelse,ogsåidekognitiveteorier,somden primærevedligeholdendemekanismeiptsd.empiriskestudierharbekræftet, atgradenafnegativekognitivevurderingerafénselvogverdenudgørengod indikatorfor,hvorvidtderudviklesvedvarendeptsdeftertraumeeksponering (Ehring,Ehlers&Glucksman,2008;Lancaster,Rodrieguez&Weston,2011). Etandetelement,somgårigenikognitiveteorieromPTSD,vedrørerdenmåde, dentraumatiskeerindringerindkodetihukommelsen.detantages,atden traumatiskeerindringvedptsderkarakteriseretvedatværedårligtudfoldetog utilstrækkeligtintegreretmedandreforudgåendeogefterfølgende autobiografiskeerindringer.detteforårsagerpådenenside,atdentraumatiske erindringkuniringegradertilgængeligforintentionelgenkaldelse,mensdenpå denandensideisinpåtrængendeformoplevessomvirkeligheden,derudspiller signuogher(ehlers&clark,2000).debetingedeassociationermellemstimuli ogresponsharfordettraumerelateredematerialeensærligstyrke,ogdekan derforlettereaktiveres.genoplevelseafdentraumatiskehændelsekansåledes udløsesafenlangrækkestimuliogsituationer,somofteikkeharentydelig 15

16 semantiskrelationtildentraumatiskehændelse.dissekaninkludereydre signalersomeksempelvislugte,lyde,mønstreilysindfaldet,menogsåindefra kommendesignalersomemotionelletilstande,bestemtekropsligepositurer ellerbevægelser,somerligdem,dervartilstedefør,underellerefterden traumatiskehændelse. DenkognitivetilgangtilPTSDudgørispecialetengrundlæggendeforståelsefor deprocesser,somermedtilatudvikleogvedligeholdesymptomerne.denvil såledesløbendeindgåiundersøgelsenogdiskussionen. 3.3Opsummering PTSDdiagnosenberorpåsymptomerindenfordetrekategoriergenoplevelse, undgåelse/emotionelfølelsesløshedoghyperarousal.eftertraumeeksponering vilmangemenneskeroplevenogleafdissesymptomer,mensdetkuneretmeget begrænsetudsnit,somviludviklevedvarendeptsd. PTSDmedførerengenereltøgetintensitetiemotionelleresponserblandtandet iformafangst,vrede,skyldogtristhed.samtidigmedførerlidelsenennedsat evnetilatoplevedetfuldespektrumafemotioner. KognitivadfærdsterapieridagdominerendeiPTSDbehandlingen.Ikognitive teorieropfattesvedvarendeptsdsymptomer,somresultatafpersonens urealistiske,negativeantagelserafsigselvogverden.detresultererien kontinuerligoplevelseafatværeunderlagtalvorligfare.undgåelseafindreog ydrestimulihindrermodificeringafdisseantagelserogudgørderforden primærevedligeholdendefaktorilidelsen. NæstekapitelomhandlerbehandlingenafPTSDogdeproblemer,somerknyttet hertiliformafmanglendebehandlingsresponsoghøjefrafaldsrater. 16

17 4.BehandlingenafPTSD IdennedelafspecialetviljegredegøreforeffektenafPTSDbehandlingenog undersøge,hvilkefaktorer,knyttettilhenholdsvispatienten,traumetog behandlingsmetoden,somharbetydningforbehandlingsudfaldet. Herefterviljegdiskutere,hvorforsåstorenandelafpatienternetilsyneladende ikkeeregnedetilatindgåibehandlingmeddemetoder,somgenereltanbefalesi litteraturen.tilsidstviljegargumenterefor,atemotioneldysreguleringudgør enfaktor,somharbetydningforudfaldetvedbehandlingafptsd. 4.1EffektundersøgelserafPTSDbehandling:Succesellerfiasko? DeflestereviewsafpsykoterapeutiskbehandlingvedPTSD(f.eks.Bison,2009; Ponniah&Hollon,2009)konkludererattraumespecifikkeinterventioneriform afkognitivadfærdsterapi,eksponeringsterapisamteyemovement DesensitizationandReprocessing(EMDR)hardenbedstdokumenteredeeffekt, ogatderdesudenikkeerforskelpåeffektenafdissemetoder.andre(benishet al.,2007)harkritiseretdennekonklusionogfinderideresmetaanalyseikke tilstrækkeligtbelægfor,atkognitivadfærdsterapi,eksponeringsterapieller EMDRfungerermereeffektivtendandremetoder,såsompsykodynamiskterapi, hypnoterapiellerstøttendeterapi. Påsammemådeerderuenighedomkring,hvoreffektivbehandlingenafPTSD egentliger.bradleyogkolleger(2005)fandtideresmetaanalyseaf26 behandlingsstudier,at56%afde,derpåbegyndtebehandlingen,og67%afde, dergennemførteden,efterfølgendeikkelængereopfyldtekriterierneforptsd diagnosen.forfatternetolkerdetsomensucces,atensåstorandelaf patienternekanopnåmarkantbedringgennemrelativtkortvarige behandlingsforløb.samtidigpåpegerde,atdererennegativrelationmellem antallet,dergennemførerbehandlingen,ogbehandlingseffekten,måltsom forskellenisymptomniveauførogefterbehandlingen.detvilsige,atjofærre deltageredergennemførerbehandlingen,jostørreserbehandlingseffektenudtil 17

18 atvære.detbetydermuligvis,atdepatienter,somikkeumiddelbartfårdet bedre,harentendenstilatfrafaldebehandlingen. Schottenbauerogkolleger(2008)sætterideresreviewspørgsmålstegnved, hvorvidtbehandlingenafptsderudtrykforensucces,idetstudierneviser megetstorevariationeribehandlingseffekten.deresgennemgangsommed bredereselektionskriterierinkluderer55behandlingsstudierafkognitiv adfærdsterapiogemdrdemonstrer,atheltoptil50%afdeltagerneikke respondererpåbehandlingen,ogatfrafaldsraternesvingermellem0og54%. Detfårforfatternetilatkonkludere,atdenuværendeempiriskunderbyggede metoderikkeeregnedetilbehandlingafalleptsdpatienter. Altafhængigtafhvordanmanserpådet,kanbehandlingenafPTSDbetegnes somentenensuccesellerenfiasko.pådenenesideerman,medenrække traumespecifikkeinterventioner,istandtilselvvedrelativkorte behandlingsforløbatopnåenmarkantsymptombedringforstørstedelenaf patienterne.pådenandensideerderenstorpatientgruppe,somikke umiddelbartprofitererafbehandlingen.daptsddiagnosendækkeroveren megetheterogenpatientgruppe,derblandtandetvariereriforholdtil traumehistorikogkomorbidepsykiatriskelidelser,erdetikkeoverraskende,at dererstoreforskellei,hvordanbehandlingenvirkerfordenenkelte.detvil væreafstorbetydningatkunnedifferentieremellempatienter,dereregnedetil traumespecifikkebehandlingsformer,ogdesomikkeer.foratkunnegøredeter detværdatundersøge,hvorvidtdererfaktorer,somspecifiktkanassocierestil depatienter,somentenfrafalderbehandlingen,ellersomikkeprofitererheraf. 4.2FaktorerassocierettilmanglendeeffektogfrafaldiPTSD behandlingen Enrækkeforskelligefaktorererblevetforeslåetsomforklaringpå,hvorfornogle patienterafbryderellerikkeprofitererafbehandlingen.undersøgelserne,som gengivesherbeskæftigersigmeddetraumespecifikketerapeutiskemetoder, somgenereltanbefalesilitteraturentilbehandlingafptsd. Detmestkonsistentefunder,atsværhedsgradenafPTSDsymptomer,måltved struktureredekliniskeinterviewsførbehandling,hængersammenmed 18

19 behandlingenseffekt,såledesatdepatienter,meddesværestesymptomer,har dårligereeffektafbehandlingen(vanemmeriketal.,2011;karatziasetal., 2007;vanMinnenetal.,2002;vanMinnen&Hagenaars,2002). Forekomstenafkomorbidepsykiskelidelserharinoglestudierligeledesvistsig athavebetydningforbehandlingseffekten.patientermedptsdogborderline ellerandrepersonlighedsforstyrrelserharsåledesmindresandsynlighedforat opnåetgodtfunktionsniveauefterbehandlingen,mendetskyldesmuligvis,atde havdeethøjereptsdsymptomniveautilatbegyndemed(feenyetal.,2002; Hembreetal.,2004).Forbesogkolleger(2003)fandt,atforekomstenaf depressionvarassocierettilsignifikantringerebehandlingseffektuafhængigtaf sværhedsgradenafptsdsymptomerindenbehandlingen.andrestudierharikke fundeteneffektafhverkenkomorbiddepressionellerangstlidelse(ehlersetal., 2005;Rizvietal.,2008;vanMinnenetal.,2002).Flerestudierindikereratbrug afbenzodiazepin(vanminnenetal.,2002)ogalkoholmisbrug(perconte& Griger,1991;Forbesetal.,2003)erassocierettildårligerebehandlingseffekt. Studier,somharundersøgtbetydningenafpersonfaktorer,finderingen sammenhængmellempersonlighedstrækogbehandlingenseffekt(vanemriket al.,2011;vanminnenetal.,2002).endeligerderikkefundetnogenklar sammenhængmellemtypenaftraumeogbehandlingseffekt.hvorhembreog kolleger(2004)fandt,atisærbarndomstraumervarassocierettilvedvarende PTSDsymptomerefterbehandling,harflereandrestudierikkekunnetbekræfte betydningenaftraumetstidspunkt(ehlersetal.,2005;taylor2003;vanminnen etal.,2002).idetbestemtetyperaftraumer,foreksempellængevarende traumeroginterpersonelletraumertidligtilivet,erassocieretmedsværere PTSDsymptomer,vildesamtidigværeforbundettilendårligere behandlingseffekt. Iforholdtilfrafaldfrabehandlingentegnerdersigetlignendemønster,hvor sværeresymptomergenerelterassocierettilenhøjerefrafaldsrate(zayfertet al.,2005).specifiktersymptomernehyperarousal(zayfertetal.,2005),højt angstniveau(vanminnen&hagenaars,2002)ogundgåelsesadfærd(bradetal., 2001;Bryantetal.,2007;Zayfertetal.,2005),samtenkognitivstil 19

20 karakteriseretvedkatastrofeprægedetolkningerogtanker(bryantetal.,2007) associerettilhøjerefrafaldsrate. Forekomstenafdepressionkunneietstudie(Zayfertetal.,2005)forudsige,om patientenvillegennemførebehandlingen,mensvanminnenogkolleger(van Minnenetal.,2002)ideresstudieikkefandtdennesammenhæng.Borderline personlighedsforstyrrelseerietenkeltstudie(zayfertetal.,2005)blevet associerettilhøjerefrafaldsrate.endeligermisbrugafalkohol(difedeetal., 2007;vanMinnenetal.,2002)ogbenzodiazepin(vanMinnenetal.,2002) associerettilhøjerefrafaldsrate.afundersøgtepersonfaktorererlaverealder (Rizvietal.,2008),dårligesocialekompetencer(Zayfertetal.,2005),lavIQ (Rizvietal.,2008)oglavtuddannelsesniveau(Bradyetal.,2001;Rizvietal., 2008)associerettilhøjerefrafaldsrate. Somdetfremgår,erderenrækkefaktorer,somkanknyttestil behandlingseffektenogfrafaldsratenvedptsd.demestkonsistentefunder,at højeresymptomniveauerknyttettilbådehøjerefrafaldsrateogdårligere behandlingsudfald.detsammeserudtilatværetilfældetformisbrugafalkohol ellerbenzodiazepin.etsymptombilledeprægetafhøjtniveauafhyperarousal, angstellerundgåelseharmuligvisensærlignegativbetydningiforholdtil frafaldsraten.komorbidelidelsersompersonlighedsforstyrrelseogdepression kanformentligforværrebehandlingsudfaldet,menresultaterneerikkeentydige. Medhensyntilpersonlighedstræk,kognitiveevnersocioøkonomiskeforhold, samtkarakterenaftraumeterresultaternemereusikre. Viersåledesiensituation,hvorenbetydeligandelafde,sombehandlesfor PTSD,ikkehargavnafdebehandlingsformer,somumiddelbarthardenbedst dokumenteredeeffekt.somviharsetdrejerdetsigomdedårligstfungerende patienter,hvilketkommertiludtrykvedethøjeresymptomniveau,tendensertil misbrugogenmuligforekomstafandrepsykiatriskelidelser. Iforlængelseheraferdetværdatoverveje,omdererbestemteelementeride genereltanbefaledebehandlingsmetoder,somisærliggradgørdetsværtfor dennedelafpatientgruppenatindgåiogprofiterefrabehandlingen. 20

21 4.3EvidensbaseretpsykoterapiforPTSD:Ermetoderneegnede forallepatienter? Sombeskrevetovenforerderilitteraturen,ihvertfaldtilnærmelsesvis,enighed om,attraumefokuseredeterapiformerhardenbedstdokumenterede behandlingseffekt.disseopdelesofteitooverordnedegrupperinger:kognitiv adfærdsterapiogeyemovementdesensitizationandreprocessing(emdr). Yderligerekankognitivadfærdsterapeutisketerapierinddelesefter,hvorvidtde primærtfokusererpåeksponeringellerpåkognitivomstrukturering.fællesfor metoderneer,atdeinkludererpsykoedukationsamtteknikkertil angsthåndteringsåsomåndedrætsøvelser. Irealitetenhardeflesteeffektstudierdrejetsigombehandlingsformer,som inkludererelementerafeksponeringsterapi.idenkognitivegruppedrejerdet sigprimærtomprolongedexposure(pe)(foa&rothbaum,1998)ogcognitive ProcessingTherapy(CPT)(Resick&Schnicke,1996).VedPEindgårsåvel forestilletsominvivoeksponering,menscptinkludererforestilleteksponering iformafskriveopgaver.vedemdr(shapiro,1989)indgårpatientenligeledesi forestilleteksponering,samtidigmedathanguidestilatudføresaccadiske øjenbevægelserellerfokuserepåandenudefrakommendestimuli(shapiro, 1994).Derersåettvivlom,hvilkemekanismerderliggerbag behandlingseffektenvedemdr.såledeskonkludererenmetaanalysepå området,atderikkeerbelægfor,atdesamtidigeøjenbevægelsermedføreren bedrebehandlingseffektendeksponeringsprocedurenalene(davidson&parker, 2001). Deterapiformer,somhardenbedstdokumenteredeeffekt,harpåtrodsafderes individuelleforskellealtsåbrugenafeksponering,idenellerdenandenform,til fælles.dererblevetudtryktbekymringfor,ateksponeringsterapi,ikraftafden emotionelleintensitetsomøvelserneindebærer,ikkeeregnetfordemest sårbarepatienter,idetdeiværstefaldvilkunnemedføreretraumatisering, dissociationogresultereifrafaldfrabehandlingen(cloitreetal.,2002;pitmanet al.,1991;scott&stradling,1997;tarrieretal.,1999). 21

22 Generelterdetenmangelvedeffektstudierne,atdeikkerapportererom, hvorvidtderiptsdbehandlingenforekommersymptomforværring(bisson, 2007).Detvidesderforikke,omdeteretreeltproblem,derkanknyttestil eksponeringsterapi. Etinterviewstudiemed65deltagereharundersøgtårsagentil,atpatienter frafaldervedeksponeringsterapi.sombegrundelseangav6%,atdehavdefået detbedreefterassessmentogikkelængerebehøvedebehandling.11%angav, atdeblevsuicidaleelleroplevededissociativetilstande,12%atdevarien andenbehandling,27%havdelogistiskeproblemer,17%nægtedeatdeltagei forestilleteksponeringog26%angavikkenogenbegrundelse(zayfert&black, 2000).Fornogleafdissepatienterserdetudtil,atbehandlingenharværetfor voldsomtil,atdekunneprofitereafden. Deterblevetforeslået,atbehandlingenafdehårdestbelastedepatientermed PTSDvanskeliggøresaf,atdeopleverforhøjetemotionelreaktiviteti kombinationmeddårligeevnertilemotionsregulering(cloitreetal.,2002;van derkolk,1996;zlotnicketal.,1997).somviskalseinæstekapitel,involverer emotioneldysreguleringvanskelighedermedatforstå,opleveogudtrykke følelser,samttendenstilathåndterefølelserviaproblematiskestrategier. Patientermedenstorgradafemotioneldysreguleringopleveremotionersom overvældendeogukontrollerbare.devilderforhavesværerevedattolerere angstogandrenegativeemotioner,someksponeringfortraumerelateretstimuli indebærer.iterapienhardeenlavtærskelforatblivedissocieretogøgetrisiko forsymptomforværring,ligesomdeogsåvilværetilbøjeligetilatanvende problematiskestrategiertilathåndtereemotioneltubehag.idettetilfældekan detblandtandetinvolvere,atbehandlingenafbrydes,elleretstigendebrugaf alkohologstoffertilatbegrænsedetubehagdeoplever.itillægtilethøjtangst niveaukanvredesudbrud,irritationogiperioderdepressivefølelserkomplicere behandlingen(zlotnicketal.,1997). Emotioneldysreguleringudgørsåledesenmuligmekanisme,derkanværemed tilatskelnedepatienter,somharglædeaftraumefokuserede behandlingsformer,fradesomikkehar.detkandesudenhavebetydningfor anvendelsenafalternativertildenuværendebehandlingsformeriformaf interventioner,somforbedrerpatientensevnertilatregulereemotioner.detser 22

23 udtilateksponering,idetilfældehvorpatienteneristandtilsuccesfuldtat indgåimetoden,udgørensærligeffektivbehandlingafptsd.deterderfor ønskværdigtatgøreflerepatienteristandtilatindgåibehandlingsformer,som involverereksponering.atforbedrepatientensevnertilemotionsreguleringkan muligvisbidragehertil. 4.4Opsummering BehandlingenafPTSDerpådenenesidekarakteriseretved,atmanselvved relativtkortebehandlingsforløberistandtilathjælpeenstordelafpatienterne. Pådenandensideopfylderopimodhalvdelenafpatienterne,efterendt behandling,fortsatkriterierneforptsd,ligesomderogsåerbetydelige problemermedhøjefrafaldsrater.depatienter,somikkeprofitererfra behandlingen,kanikraftafsværereptsdsymptomer,højereforekomstaf komorbidelidelseroglaveresocioøkonomiskstatuskarakteriseressomde sværestbelastede. Deterapeutiskemetoder,somgenereltanbefalesilitteraturenomPTSD behandling,har,omendiforskelligtomfang,brugenafeksponeringtilfælles. Dererblevetforeslået,atdesværestbelastedepatientererkendetegnetvedet højtniveauafemotioneldysregulering,somgør,atdeikkeeristandtilat tolereredetemotionelleubehag,somerknyttettileksponeringsterapi. Ispecialetviljegundersøgedetteoretiskeogempiriskegrundlagfordenne hypotese.inæstekapitelfølgerderforenredegørelseforbegrebet emotionsregulering,somdannergrundlagfordenvidereanalyseogdiskussion. 23

24 5.Emotionsregulering Begrebetemotionsreguleringhardesenereårværetgenstandforenstigende anvendelseindenforflereforskelligegreneafdenpsykologiskevidenskab(gross &Thompson,2007).Oprindeligterbegrebetknyttettiludviklingspsykologien, hvorinteressenhardrejetsigomdekomplekseprocesser,hvorvedemotionerer relateredetilkognition,adfærdogisidsteendetilindividetsudviklingsprocesser (Cole,Martin&Dennis,2004).Idaganvendesemotionsreguleringistigende gradsomensamlebetegnelseforenrækkeegenskaber,derercentralefor individetsfunktion,ogsomhvisdeerforstyrredekanværemedvirkendetil udviklingenafpsykiskelidelser(berking&wupperman,2012).endelforskning pegerpå,atvanskelighedermedemotionsreguleringkanopfattessomen generelrisikofaktor,derdisponererforudviklingenafpsykopatologi. Prospektivestudier(f.eks.Kim&Cicchetti,2010;McLaughlinetal.,2011)tyder såledespå,atvanskelighedermedemotionsreguleringeksistererforudfor udviklingenafbestemtepsykiskelidelserogaltsåikkeerforårsagetafselve lidelsen.ligeledeserdertegnpåatterapeutiskeinterventioner,somstyrker evnentilemotionsreguleringgenereltkanforbedrerbehandlingsresultatetved kognitivadfærdsterapi(berkingetal.,2008).samtidigmedatmangelfuldeevner tilemotionsreguleringbeskrivessomentransdiagnostiskrisikofaktor,anvendes begrebetiteoretiskekonceptualiseringerafspecifikkepsykiskelidelser.blandt andeterborderlinepersonlighedsforstyrrelse(fonagyetal.,2002;linehan, 1993),selvskadendeadfærd(Gratz,2007);stofmisbrug(Cheethametal.,2010), spiseforstyrrelser(burnsetal.,2012)ptsd(tulletal.,2007)ogforskellige angstlidelser(cisleretal.,2010)blevetbeskrevetsomtilstande,derpåforskellig visinvolvereremotioneldysregulering.detharmedførtudviklingenaf diagnosespecifikkebehandlingsprogrammermedsærligtfokuspåatstyrke patientensevnertilatregulereemotioner. Indenforneuropsykologienharderligeledesværetinteresseforstudierafde neuraleprocesser,somerinvolveredevedemotionsregulering(sebeer& Lombardo,2007forenoversigt).Interessenharherdrejetsigomatkortlægge denormalestrukturerogprocesser,somerinvolveretvedemotionsregulering, 24

25 samtatundersøgehvorvidtderfindesanormaliteter,somkanknyttestil forskelligekliniskepopulationer. Påtrodsafdenstigendeanvendelse,afemotionsreguleringsompsykologisk konstrukt,herskerderfortsatuenighedomkringkonceptualiseringenaf begrebet. Formåletmeddetteafsniteratafklarehvilketeoretiskeantagelser,derdanner grundlagforforståelsenafspecialetscentralefænomener.jegvilsåledes redegøreforminforståelseafsåvelemotionsomemotionsregulering.ligeledes viljegredegøreforhvordanevnertilemotionsreguleringudvikles,oghvordan forstyrrelseriudviklingenudgørenrisikoforpsykiskelidelser,herunderptsd. TeoriernevilløbendebliverelaterettilPTSD,ogjegvilargumentereforatdeer velegnetsomgrundlagfordensenereanalyseogdiskussionafemotionel dysreguleringvedptsd. 5.1Specialetsteoretiskeudgangspunkt Påtrodsafatderdesenereårharværetenstorvækstiantalletafstudier,som undersøgeremotionsreguleringerderfortsatikkeenighedom,hvadbegrebet egentligindebærer.forskelligeteoriererblevetfremsat,mendererikke konsensusomendefinitionafhverkenemotionellerregulering(bloch,moran& Kring,2010).Detharbetydetatforskelligestudierharanvendtskiftende konceptualiseringerogoperationaliseringer.deninkonsistentebrugaf forskelligedefinitionerogmetodisketilgangeergentagnegangeblevetkritiseret forathæmmedevidenskabeligefremskridtpåområdet,ogforatunderminere værdienafemotionsreguleringsomvidenskabeligtkonstrukt(cole,martin& Dennis,2004;Gross&Thompson,2007,Thompson,1994). Etafdecentraletvivlsspørgsmåldrejersigom,hvorvidtdetidetheletageter muligt,atadskilleemotionsgenereringfraemotionsregulering.noglefremhæver atemotionelleprocesseraltiderunderlagtenformforregulering,ogatdet derforermeningsløstatopereremedtoadskiltebegreber(campos,frankel& 25

26 Camara,2004).Ikontrasthertiloperererdeflesteeksperimentellestudierpå områdetmedento faktortilgang,hvorudfoldelsenafengivenemotionel tilstandogreguleringenheraf,studeressomadskilteprocesser. Denmanglendeklarhedomkringafgrænsningenafbegrebetharligeledes medførtentendenstilatfænomenersomblandtandetbekymring, katastrofetanker,ruminationoghæmningafemotionelleudtryk,dertidligere udgjordeselvstændigeforskningsområder,nustuderesunderbetegnelsen emotionsregulering.såledeskandet,iøjeblikket,synessomomaltinger emotionsregulering(berking&wuppermann,2012). Idettespecialeanvendesenforståelseafemotionsregulering,somharrødderi enkognitivadfærdsterapeutisktradition.detdrejersigsærliggradomde teorier,dernoglegangebetegnessomdentredjebølgeindenforkognitiv adfærdsterapi(hayes,2004).inkluderetidennebetegnelseer behandlingsprogrammersommindfulness BasedCognitivetherapy(Segal, Williams&Teasdale,2002),AcceptanceandCommitmentTherapy(Hayes, Strosahl&Williams,1999)ogDialektiskAdfærdsterapi(Linehan,1993). Modsattidligereversionerafkognitivadfærdsterapiudvidesfokushertilat inkludereemner,somførhenvarforbeholdtandreteoriretninger,herunder eksistentielleemner,spiritualitetogpersonligeværdier.etandetkendetegner brugenafmindfulnessbaseredeinterventioner.imodsætningtilvedtraditionel kognitivadfærdsterapiermåletherikke,atændreindholdetitankerogmentale repræsentationer,menatændredenmåde,somindividetforholdersigtilog opleverdisseprocesser.detgårigenitankegangenomemotionsregulering,der netopvægterbetydningenafindividetsforståelseafogmådeatforholdesigtil sinefølelser.pålinjemedlinehan(1993)viljegispecialetlæggevægtpåat forståemotionsreguleringsometmangefacetteretfænomen,dervedrører aspektervedindividetskognition,fysiologi,adfærdogsubjektiveoplevelse. Dettebetyderatemotionerkanpåvirkesogreguleresviaenlangrække forskelligeprocesser. 26

27 5.2Kognitivemotionsteori Hvismanlæserdenvidenskabeligelitteraturomemotioner,erdetpåfaldende hvorforskelligtdeenkelteteoretikereharkonceptualiseretetfænomen,somde selvmåantagesatvære,enddasærdeles,fænomenologiskbekendtemed (Lambie&Marcel,2002).Ordetemotionharsåledesikkeenpræcisfælles betydning,ogkonceptualiseresforskelligtaltefterhvilketteoretisktradition,der tagesudgangspunkti. Gennemdetmesteafhistorienerfølelserblevetbetragtetsomirrationelle,hvis ikkeperdefinition,såviaderesforstyrrendeindflydelsepådømmekraftenog deresoftekatastrofaleindvirkningiindividetsliv(sesolomon,2002foren historiskgennemgangaffilosofiskeogpsykologiskeperspektiverpåemotion). Dettesynspunkteridagblevetfortrængtafteorier,derfremhæveremotioners centralebetydningforindividetsgenerellefunktionogtrivsel(f.eks.damasio, 1994;Frijda,2007;Lazarus,1991;Solomon,2007).Emotionerkanbetegnessom funktionelleidenforstand,atdeerinvolveretidenøjeblikkeligeog kontinuerligeatvurderingafdesituationer,somindividetbefindersigi (Lazarus,1991).Herunderstøtterdebeslutningstagen(Bechara,2004;Damasio, 1994)ogforberederindividettilhandling(Frijda,2007).Emotionerersom mekanismegenereltfunktionelle,mensfunktionalitetenafdeenkelteemotioner varierer(frijda,1994).emotionerharisåvelvidenskabensomidagligsproget,i dag,fåetensåpositivplacering,atmanenddatalerom følelsernesintelligens (Goleman,1995). Nårfølelserofteoplevessomproblematiskeforindividet,erdetikkepågrundaf tilstedeværelsenafbestemteemotionerisigselv.hvorvidtengivenemotionel responserproblematiskafhængerikkeafselvedenskarakter,mankan udelukkendevurderesisammenhængmeddenkontekst,hvordenudspillersig (Gross&Thompson,2007).Mangeklinisketilstandeersåledeskarakteriseret vednormaltforekommendefølelser,dererforvedvarende,forekstremeeller upassendeiforholdtildengivnekontekst(beer&lombardo,2007).denne opfattelseer,somvisenereskalse,vigtigforforståelsenafemotionsregulering. 27

28 Ikognitivemotionsteoriunderstregessammenhængenmellemkognitive processerogemotioner.dererblevetforeslåetflereforskelligemodellerfor, hvadderudgørdetkognitiveelementiemotioner,mendenoverordnedepointe er,atkarakterenafenemotioneloplevelseikkebestemmesafsituationens karakterisigselv,menafindividetsvurderingellertolkningheraf.vurderinger skeriforholdtildet,somervigtigtforindividet.detvilsigemotiver,behov,mål, værdier,ogmereellermindrevedvarendedispositioneriforholdtilat foretrækkebestemteaspekterafverden(frijda,2007).kognitivevurderinger kanforegåintentioneltogbevidst,menofteerdetikketilfældet.iallelivets øjeblikkeerviinvolveretiikke refleksive,ikke voluntæreogikke artikulerede vurderinger.detkansammenlignesmedkinæstetiskevurderinger,somsjældent ervoluntæreellergenstandforbevidstopmærksomhed,mensomudgøret essentieltaspektvedvoreskontinuerligetilstedeværelseiverden(solomon, 2002). Itidligereemotionsteorier(f.eks.Ekman,1992;Izard,1977;Tomkins,1962)har derdesudenværettendenstil,atopfatteemotionersomikke reducerbare, medfødtemekanismer.disseteoretikeretaleromeksistensenafetbegrænset antalbasaleemotioner,somkankarakteriseresvedderesensartethediden forstand,atdefølgerprototypiskemønstreforhvilkesituationerderudløser dem,deefterfølgendeneurofysiologiskeprocesser,densubjektiveoplevelseog deekspressivekomponenter.emotioneropfatteshersometrelativtstatisk fænomen,somentenerder,ellerikkeerder. Ikognitivemotionsteoritegnesetmerekomplekstbilledeafdeemotionelle processer.emotioneropfatteshersombeståendeafmultiplekomponenter,der ikkenødvendigvishængersammeniensartedemønstre,mensomudviklersig dynamiskovertid(kuppens,stouten&mesquita,2009).emotionelleprocesser udspillersigienkontinuerligstrøm,derkanværekarakteriseretvedstørreeller mindregradafbevidsthed.engivenemotionkanpåvirkeikkeblotadfærd,men enddahelevoresorienteringiverdenogbegivenhederivoresliv,udenatvier bevidstehverkenomselveemotionen,ellerdensindvirkning(desouza,2004). Nårdekognitiveteoriergørindividetsvurderingtilencentralfaktoriden emotionelleproces,understregesdetsamtidig,atdererindividuelleforskellei disseprocesser.selvnogetså,relativtsimpeltsomatsættenavnpåeller 28

29 identificereenfølelseinvolvererfortolkningsmekanismer(solomon,2005).altså eroplevelsenafemotionunderlagtindividuelleogkulturelleforskelleiden forstand,atdenerinfiltreretafvoreserfaringerogindividuelleteorierom emotioner(kuppens,stouten&mesquita,2009).emotionerersåledesudtryk for,hvadverdenbetyderforindividet,somenbestemtperson,påetbestemt stediverden;deudgørhansellerhendesindividuellereaktionerpådetgivne øjeblik(frijda,2007). Sombeskrevetikapitel3fremhæverkognitiveteorieromPTSD,hvordan negativekognitivevurderingerforårsagerdenurealistiskoplevelseaf,atvære underlagtoverhængendefare.emotionerneharidennetilstandmistetderes funktionellebetydning.foratværeeffektivesignaleromverden,måemotioner såledesværesensitiveoverfordeydreomstændigheder:demåaktiveresnår denydreverdenkræverdet,menligesåvigtigtmådeslåfraigen,nårdeydre omstændighederforandres(williams,2010).vedptsdkanderikke slukkes forfølelserne,somvedvarendebekræfteroplevelsenaf,atdererfarepåfærde.i kraftfølelsernesheltcentraleplaceringidensubjektiveoplevelse,harde topprioritetforvurderingafhvad,somerpresserendeognødvendigtiengiven situation(frijda,2007).vedoplevelsenafangstvildenumiddelbare handleimpulsofteinvolvererflugtogundgåelse.ureguleredeemotioner bidragersåledestil,atundgåelsekommertilatspilleensådominerenderollei denpsykiskefunktionhospersonermedptsd. Påbaggrundafovenståendekanemotionerkarakteriseressomdynamiskeog mangefacetteredefænomener,derharenheltgrundlæggende,ogsom udgangspunktpositiv,funktionidenmenneskeligetilværelse.idetfølgendeskal visehvilkefænomener,derudgøremotioner,oghvordandeudfoldersigi kontinuerlige,temporaleprocesser. 29

30 5.3Denemotionelleproces GrossogThompson(2007)harudvikletenmodel,deranskueliggørhvordan emotioneropstårogudfoldersigsomkontinuerligecykliskeprocesser(figur2.). Ifølgemodellengeneresemotionerviafiretrin.(1)Enpsykologiskrelevant situationsomudløserdenemotionelleproces.dettekanværeydre begivenheder,ellerindreoplevelsersåsomforestillinger,tankerellerkropslige fornemmelser.(2)situationen,ellerderelevantedeleheraf,blivergenstandfor individetsopmærksomhed,og(3)derfinderenkognitivvurderingsted.den individuellevurdering,somskeriforholdtilindividetsmål,ogdekravsom situationenindebærer,dannergrundlagforkvalitetenogintensitetenaf(4)den emotionellerespons.responseninvolvererforandringerikognition,fysiologi,og adfærd,samtidensubjektiveoplevelse,deridagligsprogetbetegnes atføle (GrossogThompson,2007). Figur2.Denemotionelleproces(Gross&Thompson,2007). SombeskrevettidligereerdeemotionelleresponservedPTSDfarvetafnegative fortolkningsprocesser.problemetforstærkesyderligereafbiasi opmærksomhedsfunktionen,hvorpersonermedptsdertilbøjeligtilatfokusere pånegativeellerskræmmendeaspekterafsituationen(fanietal.,2012). Foroverblikketsskyldkandetværebrugbartatordnedeenkelteelementeri forholdtilderestemporaleplaceringidenemotionelleproces.emotionerbliver daogsåtypiskbeskrevetsombeståendeaftoadskilteelementer:enudløsende situationogselvedenemotionellerespons.disseelementerkansåvære yderligereopdelt,somdetertilfældetigrossogthompsonsmodel. 30

31 Endvidereerdetvigtigtatbemærke,atemotionerihøjgradpåvirkerde situationerhvordeudspillersig.emotionellesignaler,somisærkommertil udtrykgennemtale,ansigtsudtrykogkropssprog,erencentral informationskilde,somkanændreandremenneskersmådeatreagereog forholdesigisituationen.nåreksempelvisetbarnsgrådmedførertrøstfradets forældre,ellerenberusetpersonsvredesudbrudfårdeomkringståendetilatøge afstanden,kanvibeskriveemotionersomregulerende(cole,martin&dennis, 2004).Idenforstandkanemotioneropfattessometsystem,hvorbådekontekst ogresponserintegrerede(linehan,bohus&lynch,2007).engivenemotionel responskanikkeentydigtopfattessomeffektenafensituation,idetdetoudgør forbundneelementer,somgensidigtpåvirkerhinanden.påsammemåde opfattesdehandlemønstre,somerassocieretmedenbestemtemotion,somen delafselveemotionenogikkesomresultatetheraf.emotionererreaktioneri organismenssamledesystem,hvordeniøjeblikketudfoldendeemotionelle procesintegrererhelesystemetiforholdtilenbestemtinteresse(linehan, 1993).Vedgensidigpåvirkningkandeenkelteelementerfastholdeengiven emotionelproces.eksempelviskanfølelsenafatværekedafdetindebæreen handletendenstilatisoleresigsocialt,ogfokuserepånegativeaspekterved tilværelsen.dettekanyderligereforstærkedetristefølelser.emotionen,som ellersvilleudfoldesigoveretkortvarigtogafgrænsettidsrum,kanpådenne mådeantageformafenlængerevarendesindstilstand. Vedatopfatteralleaspekteridenemotionelleprocessomdeleietsamlet system,bliverdetklarthvordanpåvirkningafetenkeltelement,kanforandre heleprocessen.derforkanemotionerpåvirkesogreguleresgennem modifikationafmangeforskelligeprocesser,indenforenrækkedomænerogpå forskelligetidspunkteriforløbet.tilgangengiversåledesetgodtgrundlagforat forstådeegenskaber,somharbetydningforemotionsreguleringogomvendtfor demangler,somkanværeinvolveretvedemotioneldysregulering. 31

32 5.4Reguleringsprocesser Emotioneropstårogvirkerikontinuerligecykliskeprocesser,somikke nødvendigvisfølgerfastlagteforløb,mensompåvirkerorganismenssamlede funktion.emotionerneharenfremtrædendeplaceringidensubjektiveoplevelse ogendominerendebetydningvedbeslutningstagen,handlingog kommunikation.mensamtidigkonkurrereremotionermedandreresponser, somidenpågældendesituationkantrædeiforgrunden(gross&thompson, 2007).Deterenvigtigpointeiforholdtilemotionsregulering,dadetindebærer mulighedenforatmodificereengivenemotionelproces.enhyppigtanvendt definitionafbegrebetlyder: Emotionregulationreferstotheprocessesbywhichindividualsinfluencewhich emotionstheyhave,whentheyhavethem,andhowtheyexperienceandexpressthese emotions.emotionregulatoryprocessesmaybeautomaticorcontrolled,consciousor unconscious,andmayhavetheireffectsatoneormorepointsintheemotiongenerative process. (Gross,1998s.275). MedGrossogThompsonsmodel(figur3.s.31)kanforskelligeformerfor emotionsreguleringkarakteriseresiforholdderestemporaleplaceringiden emotionelleproces.modellenviserfemtidsafgrænsedeområderhvorregulering kanfindested,oghvorhvertområdekanknyttestiltypiske reguleringsstrategier.detmestudbredteersandsynligvisatanvendemange forskelligemetodertilemotionsregulering,fordeltoveralledissedomæner, hvorimodproblemerofteopstårvedensidiganvendelseafbestemteformerfor regulering.såledeserpsykiskelidelser,somblandetandetptsd,ofte karakteriseretvedufleksibelbrugafenbegrænsetmængdeforskellige strategier. 32

33 Figur3.Procesmodelforemotionsregulering(Gross&Thompson,2007). Udvælgelseafsituationrefererertiltilnærmelseellerundgåelseafsteder, personerogaktiviteter,medhenblikpåatbegrænseellerøgebestemte emotionelleresponser.sombeskrevetudgørfravalgafsituationer,somminder omdentraumatiskeerindringetafdeprimæreproblemervedptsd. Modifikationafsituationbeståriatændreraspektervedensituationogderved densemotionellebetydning.detkanblandandetkommetiludtrykved sikkerhedsadfærd.fokuseringafopmærksomhedpåbestemteaspekterien situation,kanværemedtilatøgeellerbegrænsebestemteemotionelle responser.somnævnterpersonermedptsdtilbøjeligetilatfokuserepå truendeaspektervedensituation,hvilketskyldesatdeerpåvagtoverfor potentiellefarer.kognitivforandringrefererertilstrategier,derinvolverer genfortolkningafdenumiddelbarevurderingen,medhenblikpåatændreden emotionelleoplevelse.personermedptsder,idetdereskognitiveskemaerer karakteriseretvedenrigid,negativopfattelseafdemselvogverden, sandsynligvisikkeisærlighøjgradistandtilatanvendedennetypestrategier. Endelighandlerhenvisermoduleringafresponstilændringellerhæmningaf fysiologiske,adfærdsmæssigeellerekspressiveresponser,somerknyttettilde enkelteemotioner.vedptsdkandetkommetiludtryksomforsøgpåat undertrykkeoplevelsenellerudtrykketafbestemtefølelser. 33

34 GrossogThompsonsmodeldemonstrerer,medfokuspådetemporaleaspekter, enmådeatforståemotionsreguleringpå.dengivermulighedfor,atanalysereog karakteriserebestemteproblemområder,somkanværemedvirkendetil udviklingogvedligeholdelseafpsykiskelidelser.deresteorispecificererdog ikkehvilkeprocesserogegenskaber,somtypiskudgøremotionsregulering. Derforinddragerjegidetfølgendeafsnitendnuenteori,somkanværemedtil, atanskueliggøredette. 5.5DifficultiesinEmotionRegulationScale Jeganvenderispecialetenmodelforemotionsregulering,somerudvikletafKim L.Gratz&LizabethRoemer(2004).DenerknyttettilderesDifficultiesin EmotionRegulationScale(DERS),someretassessment skema,dergennem36 itemsvurdererindividetsselvrapporteredeevnertilemotionsregulering.ders eridagetafdemestanvendtemåliforskningomemotionsregulering,hvilket ogsåertilfældetistudier,somundersøgerbegrebetirelationtilptsd. Teorienhardenfordelatdengiverenbredbeskrivelseafhvilkeegenskaber,der kanværeinvolveretvedemotionsregulering.teorientagerudgangspunktien funktionalistiskforståelseafemotioner,ogtrækkerpåadfærdsteori, mindfulnessogdialektiskadfærdsterapi.dervedsamlerdenmangeafde teoretiskepointer,somspecialetbyggerpå. Ioverensstemmelsemedenfunktionalistiskemotionsteori,opfattes emotionsreguleringikkekunsometspørgsmålomatkontrollerefølelser,men mereoverordnetsomenrækkeegenskaber,derpåvirkerhvordanindividet opleverogforholdersigtilsineemotionelleprocesser.såledeskanmangleri forholdtilatopleveogdifferentieredenfuldevifteafemotionerogrespondere spontantværeligesåproblematisksommangelfuldeevnertilatmodulere negativeemotioner.ifølgemodellenkanderskelnesmellemseksadskilte dimensioner,somharbetydningforemotionsregulering:(1)emotionelklarhed, (2)emotionelbevidsthed,(3)adgangtileffektivestrategiertilemotionsregulering, (4)impulskontrolvedoplevelsenafnegativeemotioner,(5)evnentilathandle 34

35 målrettetvedoplevelsenafnegativeemotioner,og(6)emotionelaccept. Vanskelighederindenforet,ellerflereafdisseområderindikererproblemermed emotioneldysregulering(gratz&roemer,2004s.52). Jegvilhergennemgådeseksdimensioner,somdannergrundlagfor undersøgelseninæstekapitel. Emotionelklarhedinvolvereratkunneskelnemellemdeforskelligeemotioner, ogforståderessammenhængmedengivensituation.noglemenneskeroplever deresemotionersomklartafgrænsede,ogkantydeligtskelnemellemenlang rækkepositiveognegativeemotioner.andreharenmereudifferentieret oplevelse,hvoremotionerprimærtadskillesiforholdtil,omdemedførerubehag ellervelbehag(barretetal.,2001).jomeredifferentieretogintegrereten personensvidenomemotionerer,jobedrevilvedkommendeværeistandtil,at profiterefraemotionernesinformationsværdi(stegge&terwogt,2007).en personmedethøjtniveauafemotionelklarhedharvedaktiveringafengiven emotionadgangtiletvældafinformationer,herunderomemotionensårsag,om deforventedekropsligereaktionerogekspressiveudtryk,samtommulige handlinger,derkanforstærkeellerreduceredenemotionelleoplevelse. Eteksperimenteltstudieharvistatindividermedbedreevnertilatdifferentiere emotionerofteregørbrugafemotionsregulering(barretetal.,2001).detserud til,atenvisforståelsefor,ogafgrænsningmellemdeenkelteemotionerudgøret vigtigtgrundlagforidetheletage,atforsøgepåatregulereemotioner. Sombeskrevetikapitel3opleverpersonermedPTSDoftebegrænsningeri deresevnetilatoplevedetfuldespektrumafemotioner,hvilketidiagnoselisten opfattessomresultatetafvedvarendeemotionelundgåelse(american PsychiatricAssociation,2000).Inoglestudieranvendesdetrelateredebegreb alexithymi,somrefererertilvanskelighedermedatopleve,forståogudtrykke emotioner,samtentendenstileneksternorienteretkognitivstil(sifneos,1973). IndividermedPTSDudviser,sammenlignetmedandrepsykiatriskepatienter,et højtniveauafalexithymi(frewenetal.,2008). Emotionelbevidsthederevnentilbevidst,atmonitorereogevaluereegne emotionelleprocesser.emotionsregulering,ihvertfaldibegrebetseksplicitte form,kræverenvisgradafbevidsthedom,atenssubjektiveoplevelseogadfærd grundlæggendehængersammenmedskiftendeemotionelleprocesser.indenfor 35

36 mindfulness baseredeteoriretningerfremhævesvigtighedenafbevidstatkunne retteopmærksomhedenmodprivateoplevelser,herunderemotionelle processer.atindtageetdecentreretperspektivgørindividetistandtilatopleve attankerogfølelserermentalefænomener,ogikkeudtrykforendirekte afspejlingafvirkeligheden(teasdale,1999).denneoplevelsesmæssigedistance gørdetmuligtatforholdesigundersøgendetildeemotionelleprocesseroggøre demtilgenstandforregulering. Strategiertilemotionsreguleringkaninvolveremangeforskelligehandlingerog processer,somudelukkendehardettilfælles,atdepådeneneellerandenmåde påvirkerindividetsfølelser.fænomenersomgenfortolkning,distraktion, undgåelse,hæmningafemotionelleudtrykogruminationkanbeskrivessom emotionsreguleringsstrategier.noglestrategierbetegnestypisksom maladaptiveogprototypiskeforudviklingogvedligeholdelseafbestemte psykiskelidelser.eksempelvisbeskrivesdet,hvordanpersonermeddepression ertilbøjeligetilkontinuerligtatspekulererogbekymresigomderessituation. Dennevedvarenderuminationtjenerumiddelbartsometforsøgpåatløsede oplevedeproblemer,menkanistedetværemedvirkendetilatvedligeholdede depressivesindstilstand(nolen Hoeksema,1991). StephenC.Hayesoghanskolleger(Hayesetal.,1996)harudvikletbegrebet oplevelsesorienteretundgåelse,somrefererertiluvillighedtilatværeikontakt medbestemteprivateoplevelser,såsomkropsligefornemmelser,tanker, emotioner,erindringerelleradfærdsmæssigedispositioner.undgåelse involvererforsøgpåatændrekarakterenellerfrekvensenafdisseoplevelser, ellerdenkontekst,somudløserdem.ifølgehayeseroplevelsesorienteret undgåelseproblematisk,idetdetinvolvereratuundgåeligeoggrundlæggende deleafdenmenneskeligeeksistensbenægtes(walser&hayes,2008).ligeledes hindrerundgåelse,somalleredebeskrevet,processeringaftraumerelaterede erindringer,ogmodifikationafurealistiskekognitiveantagelser. Desudenharforsøgpåaktivtatundgåogkontrollereemotionerofteden paradoksaleffekt,atdetrentfaktiskforstærkeroplevelsenafdet,somforsøges undgået.eksperimentellestudierhardemonstreret,athæmningafemotionelle udtrykformindskeroplevelsenafpositiveemotioner,hvorimoddetøgerden 36

37 oplevedestyrkeafnegativeemotioner,ogmedførerøgetfysiologiskarousal (Butler&Gross,2004;Gross&John,2002).Ligeledeserstorgradafhæmningaf emotionelleudtrykassocierettiletgenereltnedsatniveauafpositiveoplevelser ogdårligereinterpersonellerelationer(gross&john,2002). Påsammemådekanforsøgpåatladeværemedattænkebestemtetanker forstærkeintensitetenafnetopdet,derforsøgesundgået(wegneretal.,1987). Endeligermangeafdestrategier,somerforbundetmedoplevelsesorienteret undgåelseisigselvproblematiske.detgælderblandtandetmisbrugafstoffer elleralkohol,aggressivehandlingerogrisikobetonetseksueladfærd.tendensen tiloplevelsesorienteretundgåelsekanbetegnessometafdeprimæreproblemer vedptsd,idetdetermedvirkendetilatvedligeholdetilstanden(walser& Hayes,2008). Selvomnoglestrategierofteerforbundetmedproblemer,erdetikkemuligt definitivtatbeskrivebestemtestrategiersomhenholdsvisgodeellerdårlige. Hvorvidtbestemteemotionsreguleringsstrategierkanopfattessomadaptive, afhængeraltidafdenkontekst,somindividetindgåri,ogdetmåvurderesi forholdtil,omdeunderstøtterdeaktuellemål,samtdekravsomengiven situationindebærer(thompson,1994).såledeskandetnoglegangevære hensigtsmæssigtatundgåbestemtesituationer,sommanpåforhåndvedvil medføreovervældendeemotioner.fremforatværeetspørgsmålomatmestre bestemtestrategierogafståfraatbenytteandre,beståreffektiv emotionsreguleringifleksibelbrugafforskelligestrategier,derkantilpassestil dengivnekontekst.manglendefleksibilitetellerstereotypbrugafbestemte strategierkanværemedvirkendetiludviklingogvedligeholdelseafpsykiske lidelser.forattagehøjdeforreguleringsstrategierneskontekstafhængigenatur, vurdererderspersonenssubjektiveoplevelseafathaveeffektive reguleringsstrategiertilrådighedogikke,hvorvidtbestemtetyperafstrategier anvendes(gratz&roemer,2004). Impulskontrolvedoplevelseafnegativeemotionerindebæreratkunnehæmme denumiddelbarehandleimpuls,uansetkarakterenafdenaktuelleemotionelle oplevelse.evnertilatreguleredenemotionelleoplevelseogreaktioneraf afgørendebetydning,eftersombristidenneevneførertilkaosiadfærden,isæri 37

38 målrettetadfærdogandenprosocialadfærd.moduleringafemotionelarousal hjælperindividettilatmodstådepåtrængendehandleimpulsersomstærke emotionermedfører,såledesathan,ellerhuneristandtilatundladeathandle uhensigtsmæssigt(linehan,1993).selvskadendeadfærd,overspisning,alkohol ogstofmisbrugereksemplerpåhandlinger,derumiddelbartkanværeeffektive emotionsreguleringsstrategier,mensompålængeresigtkanhavenegative konsekvenserforindividet.emotionsreguleringdrejersig,idenneforståelse,i ligesåhøjgradomatkontrollereadfærd,somatkontrollereemotionerisigselv (Gratz&Roemer,2004).Imodsætningtilathandleimpulsivtindebærer velfungerendeemotionsreguleringatindivideteristandtilathandlemålrettet vedoplevelsenafnegativeemotioner.detvilsigeatkunnehandlei overensstemmelsemedpersonligemålogværdier,uansetsindsstemningenien givensituation(linehan,1993). Emotionelacceptrefererertildenpersonligeattitudeiforholdtilatopleveog udtrykkeemotioner.mindfulness baseredeteorierfremhæverudviklingenafen accepterendeindstillingiforholdtilskiftendesubjektiveoplevelser,herunder emotioner,sometcentraltmåibehandlingen.modsætningentilemotionel acceptkankommetiludtryksomenmodviljemod,ellerfrygtfor,atopleve bestemtetyperafemotioner. Manglendeemotionelacceptkandesudenmedføreproblematiskesekundære emotionelleresponser,deropstårsomreaktionpåenoprindeligemotionel respons(greenberg&safran,1987).derkaneksempelvisværetaleom skamfuldeemotioneriforbindelsemedvrede,elleromvredevedoplevelsenaf tristhed.sekundæreemotionerbetegnessomindlærteresponser,derer påvirketafkulturellenormer,samtattitudeniopvækstmiljøetiforholdtil oplevelseogudtrykafdeenkelteemotioner.sekundæreemotionererofte dysfunktionelleidenforstandatdeslørerdenemotionelleoplevelse,oggørdet vanskeligtatforstå,hvorformanopleverbestemteemotionellereaktioner (Linehan,1993). DehidtidigestudiermedDifficultiesinEmotionRegulationScalehar demonstreretgodinternkorrelationmellemfaktorerne,hvilketopfattessomet 38

39 målfor,atdeerknyttettildetsammeoverordnedekonstrukt(gratz&roemer, 2004;Neumannetal.,2010).Desudenharmodellenvistsigatkunneforudsige enrækkefænomenersomifølgeteorienerknyttettilemotioneldysregulering. Såledesharhøjscore,derafspejleremotioneldysregulering,signifikantkunnet forudsigesymptomniveauetvedgeneraliseretangst(salters Pedneaultetal., 2006)ogPTSD(McDermontetal.,2009),samthvorvidtpersonenharværet udsatforemotionelmishandlingibarndommen(soenkeetal.,2010).dogerdet værdatbemærke,atderertvivlomhvorvidtfaktorenemotionelbevidsthed målerdetsammeoverordnedekonstrukt,daresultaterneherermereusikre (Bardeen,Fergus&Orcut,2012). Dererfleregrundetil,atGratzogRomersmodeleranvendeligidettespeciale. Delssamlerdenenrækkeprocesser,somindenfordenanvendteteoriramme, kanbetegnessomcentraleforindividetsevnetilemotionsregulering.delser DifficultiesinEmotionRegulationScaleetafdemestanvendteværktøjerved studierafemotionsreguleringiforbindelsemedptsd.modellendannerderfor etgodtudgangspunktforatundersøgeindenforhvilkeområderknyttettil emotionsreguleringindividermedptsdudviserproblemer. Indenvigårvideretillitteraturgennemgangenviljegredegøreforden udviklingspsykologiskeforståelseafemotionsregulering,somudgøretvigtigt grundlagfordensenerediskussion. 5.6Udviklingspsykologiskeperspektiverpåemotionsregulering Iudviklingspsykologisketeorierbeskrivesudviklingenafemotionsregulering oftesometresultatafsamspilletmellemmedfødteforskelleiemotionel reaktivitetogsocialefaktorer,hvorkvalitetenafomsorgsmiljøetspillerden primærerolle(f.eks.calkins&howse,2004;sameroff,2009;thompson& Calkins,1996).Udviklingenidetidligeleveårkanbeskrivessomenbevægelse fraeksternregulering,derforspædbarnetvaretagesafvoksne omsorgspersoner,henimodudviklingenafdekognitive,psykiskeog fysiologiskeegenskaber,sommuliggørinternregulering(calkins&hill,2007). 39

40 Reguleringafemotionerudgøretafaspekternevedindividetsselvregulering. Selvreguleringkandefineressomenformforkontrolsystem,der viaprocesser indenforfysiologi,opmærksomhed,emotioner,adfærd,kognitionog interpersonelleprocesser sikrerindividetstilpasningsdygtighed(calkins& Howse,2004).Udviklingenafselvreguleringforegårsåledespåmange forskelligeniveauerogeroftehierarkiskorganiseret,idetbasalefysiologiske processerbidragertildentidligeuviklingafdeøvrigefunktioner. Atværeistandtilatregulereemotionersikreretemotioneltarousalniveau,som understøtterindividetsoptimaleinteraktionmedsineomgivelser(thompson, 1994).Mangleriforholdtiludviklingenafdetidligeegenskabertil selvreguleringkanidenforstandfåenakkumuleretbetydning,idetdetkanfå konsekvenserformulighedenforatopnåforventedeudviklingsmål.detkan medføreøgetrisikoforforskelligeformerforfejltilpasning,ogpålængeresigt forudviklingenafpsykiskelidelser(kim&cicchetti,2010). Indenfortilknytningsteorienfindesenomfattendelitteratur,derbeskriver hvordandettidligesamspilmellembarnetogdetsomsorgspersonerdanner grundlagforudviklingenafselvregulering.kvalitetenafbarnets tilknytningsrelationopfatteshersomenindikatorfordensenereudviklingaf evnertilemotionsregulering(f.eks.fonagy,gergely&jurist,2003;schore, 1994).Idenkognitivetraditionanvendestermentilknytningsomregelikke, mendetbetyderikkenødvendigvis,atbetydningenafopvækstmiljøetvægtes mindre.imarshalinehansbiosocialeteoribeskrivesdeproblemermed emotioneldysregulering somantagesatliggebagmangeafdeøvrige symptomer,derkendetegnerpersonermedborderline personlighedsforstyrrelse somresultatetafensærligmedfødtemotionel sårbarhedikombineretmedopvækstenietinvaliderendemiljø.idet invaliderendeopvækstmiljølærerbarnetikkeatskelnemellemdeforskellige emotioner.detudviklerikkeevnertilattolerereemotioneltubehag,ogfordi detsemotionellereaktionerikkerespekteresogvalideresafomsorgspersonerne, lærerdetikkehvornårdetkanstolepåsineemotionersomvalidefortolkninger afbegivenheder(linehan,1993). Processerderudspillersigidetidligeleveår,harsåledesafgørendebetydning forudviklingafevnertilemotionsregulering,ogforeventuellefejludviklinger, 40

41 derkanudgøreenrisikoiforholdtilsenereudviklingafpsykopatologi.at emotionsreguleringberorpåentilstrækkeliggradafomsorgtidligtilivet, bekræftestildelsafstudier,derharfundetensammenhængmellem omsorgssvigtidentidligebarndomogemotioneldysregulering(f.eks.burnset al.,2012;kim&cicchetti,2010;maughan&cicchetti,2002). Iforholdtilspecialetsproblemfelthardenudviklingspsykologiskeforståelse relevansiforholdtil,atforståhvordanopvækstbetingelserog/ellerudsættelse fortraumertidligtilivetkandisponereforsenereatudvikleptsd.ifølge teoriernekanemotioneldysreguleringudgøreenafdemekanismer, hvorigennemdennedispositionkangøresiggældende. 5.7Opsummering Begrebetemotionsreguleringhardesenereåropnåetstorudbredelseindenfor klinisk ogudviklingspsykologi.detudgørensamlebetegnelseforenrække processer,somharbetydningfordenmåde,somindividerforstår,forholdersig tilogforsøgerathåndterederesemotioner.foratkunneindgåioptimalt samspilmedsineomgivelsernemåindivider,ienellerandengrad,væreistand tilatreguleresinefølelser. Begrebetmangler,påtrodsafdenstigendeanvendelse,entilstrækkeliggod definitionogafgrænsningfraandrerelateredekoncepter.idettespeciale anvendesenteoretiskforståelse,somerbaseretpåtredjegenerationafkognitiv adfærdsterapi.herfremhævesemotionernesgrundlæggendefunktionelle betydningidenmenneskeligetilværelse.emotioneropfattessåledessomen vigtigkildetilinformationomomgivelserne,derblandtandetunderstøtter beslutningstagenogsocialinteraktion.vedptsderemotionernesfunktionelle betydningimidlertidigbegrænset,idetdereskontinuerligeaktiveringbidrager tilperceptionenafatværeudsatforfare. DifficultiesinEmotionRegulationScale(DERS)eridagetafdemestanvendte assessmentredskabertilatvurdereindividuelleevnertilemotionsregulering. Medudgangspunktidesammeteorier,somanvendesispecialet,berorpåDERS 41

42 enbredforståelseafemotionsregulering.emotionsreguleringinvolverersåledes emotionelklarhed,emotionelbevidsthed,adgangtileffektive reguleringsstrategier,evnertilatkontrollereimpulseroghandlemålretteved oplevelsenafnegativeemotioner,samtemotionelaccept. Udviklingenafindividetsevnertilselvreguleringafemotionerberorpåen kombinationafmedfødtefaktorer,ogdettidligesocialesamspili opvækstmiljøet.belastendeomstændigheder,såsomomsorgssvigt,kanhave vidtrækkendekonsekvenserforudviklingenafemotionsregulering.emotionel dysreguleringkanhervedudgøreenafdemekanismerhvorigennem belastningertidligtilivetkanfungeredisponerendefordensenereudviklingaf psykiskelidelser,herunderptsd. 42

43 6.Litteraturgennemgang:Empiriskestudieraf emotioneldysreguleringvedptsd Idennedelafspecialetviljegvurderedenempiriskelitteraturvedrørende emotionsreguleringvedptsd.formåleteratundersøgeompersonermedptsd udviseremotioneldysregulering,herunderomdererspecifikkemangler,somi særliggradkanknyttestillidelsen.detvilligeledesbliveundersøgtomde sværestbelastedeptsdpatienter,dersombeskrevettidligerekunibegrænset omfangprofitererfrabehandlingen,isærliggradopleveremotionel dysregulering.tilsidstikapitletfremhæverjegnoglebegrænsningervedde hidtidigestudier. Resultaterneidettekapiteldannergrundlagforderesterendedeleafspecialet, hvorjegvildiskutere,hvilkenrolleemotioneldysreguleringharforptsd symptomatologienogforbehandlingensudfald. 6.1Strategiogkriterierforlitteratursøgning LitteratursøgningenblevudførtviaPsycinfoogPubmed,medenkombinationaf søgeordeneposttraumaticstressdisorderogemotionregulation.derblev ligeledessøgtpådealternativesøgeord:emotionalregulation/affectregulation/ emotionaldysregulation/emotionalinstability/emotionalcontrol/emotional awareness/emotionalclarity/emotionalacceptance/impulsecontrol/goal directedbehaviour. Studierfrapeerreviewedtidsskriftermedvoksne(>18år)deltagereblev inkluderetiundersøgelsen.kunstudier,derundersøgersammenhængenmellem emotionsreguleringogptsd detvilsigesominkluderermålingerafbegge fænomener indgår.ialt22studieropfyldtekriterierneforatindgåi undersøgelsen(tabel1.påside46 48viserenoversigtoverdeinkluderede studier). 43

44 6.2Kategoriseringaflitteratureniforholdtilspecialetsteori Somtidligerebeskrevetanvendesderilitteraturenomemotionsreguleringen rækkeforskelligekonceptualiseringerafbegrebet.studiernesomindgåri litteraturgennemgangenudgørikkenogenundtagelseherfra,idetde operationalisererogfokusererpåforskelligeaspektervedemotionsregulering. Endelafstudierneanvenderikkebegrebetemotionsregulering,mende undersøgtefænomenererrelaterettildenkonceptualiseringaf emotionsregulering,somanvendesispecialet.i9afstudierneanvendes DifficultiesinEmotionRegulationScale(DERS)tilassessmentaf emotionsregulering,mensderesterendebenytterandreassessmentredskaber. SomtidligerebeskreveterDERSmodellenoprindeligtudvikletforatsamle empiriskeindicerogteoretiskeantagelservedrørendeemotionsregulering. Dennebredekonceptualiseringgør,atdetharværetmuligtatorganisere studierne,ilitteraturgennemgangen,indenformodellensseksdimensioner: Emotionelklarhed,emotionelbevidsthed,strategiertilemotionsregulering, impulskontrolvedoplevelseafnegativeemotioner,evnentilmålrettethandlingved oplevelseafnegativeemotionersamtacceptafemotioner.nogleenkeltestudier angiverudelukkendeetsamletmålforemotionsregulering.dissevilblive behandletførst,hvorefterlitteraturgennemgangenvilfølgedersmodellensseks faktorer. 44

45 45

46 46

47 47

48 6.3Studieromemotionsreguleringgenerelt Kashadan,BreenogJulian(2010)interviewede65krigsveteraner,hvorafca. halvdelenvardiagnosticeretmedptsd,omhvilkevanskelighederdeoplevedei deresdagligdag.forsamtligedeltagereiundersøgelsenvardetatbrugetidog energipåreguleringafemotioner,sammenlignetmedandredaglige vanskeligheder,knyttettilmindreglædeogblevoplevetsomudenformålog mening.emotionsreguleringblevherdefineretsomtid,hvordeltagerneeksplicit monitorerede,håndteredeellerforsøgtepåatændreoplevelsenellerudtrykket afemotioner.deltageremedptsdoplevedegenereltflereproblemermed emotionsregulering,ogbrugtebetydeligtflerekræfterpåvanskelighederknyttet tilemotionsregulering,menudenatdeoplevedenogenpositiveffektheraf.et højtptsdsymptomniveauikombinationmedenhøjfrekvensafvanskeligheder relaterettilemotionsreguleringvar,iløbetafen14dagesperiode,associerettil detlavestrapporteredeniveauafgenerelvelværeogoplevetselvværd. Desudenvisteetstudiemedkvinderfradengenerellebefolkning,somiløbetaf dereslivhavdeoplevetmindstentraumatiskhændelse,ogsomrapporteredeat haveindtagetmarihuanaindenfordeseneste30dage,atnedsatteevnertil emotionsreguleringvarsignifikantassocierettilhøjereptsdsymptomniveau. Emotioneldysreguleringvarsåledesenmedierendevariabelidetstatistiske forholdmellemptsd,ogbrugafmarihuanatilathåndtereoplevede vanskelighederogubehag(bonn Milleretal.,2009). Dissestudierdemonstrererensammenhængmellememotioneldysreguleringog ethøjereptsdsymptomniveau.emotioneldysreguleringerdesudenknyttettil etlavereniveauafgenerelvelværeogetdårligerefunktionsniveau,samttilbrug afmarihuanaiforbindelsemedptsd. 6.4Emotionelklarhed Emotionelklarheddefineressomevnentilatdifferentieredeenkelteemotioner ogforståderessammenhængmedengivensituation.idersskemaetvurderes 48

49 emotionelklarhedved,atdeltagerneangiverihvorstorendelaftidenudsagn som Ihavedifficultymakingsenseoutofmyfeelings og IknowexactlyhowIfeel erpassendefordem(gratz&roemer,2004s.48).dererenrækkestudier, somharundersøgtbetydningenafemotionelklarhedvedptsdhossåvel kliniskesomikke kliniskepopulationer. Tostudierharundersøgtemotionelklarhedhospersonermedkrigsrelateret PTSD.Bodenogkolleger(2012)fandt,atethøjtniveauafemotionelklarhed,i kombinationmedhyppiganvendelseafkognitivegenfortolkningsstrategier,var signifikantassocierettiletlavereptsdsymptomniveauogetgenereltstørre niveauafpositivaffekt.evnertilatanvendekognitivgenfortolkningvar udelukkendeassocierettillaveresymptomniveau,hvispersonensamtidig udvisteethøjtniveauafemotionelklarhed. IFrewenogkollegersstudier(2012)rapportererde,atder,blandtkvindermed PTSDsomfølgeafinterpersonelletraumer,erensignifikantkorrelationmellem gradenafptsdsymptomerogmanglendeemotionelklarhed,måltsåvelved DERSsomvedalexithymi.MedDERSerderblandtpersonermedaktivt stofmisbrugligeledesfundetsignifikantassociationmellemmanglende emotionelklarhedoggradenafptsdsymptomer(bornovalovaetal.,2009; McDermottetal.,2009). HostraumeeksponeredeindividerfradengenerellebefolkningfandtEhringog Quack(2010),atsværhedsgradenafPTSDsymptomervarsignifikantassocieret tilallemålforemotionsregulering.personersomhavdeoplevetinterpersonelle traumertidligtilivetrapporteredesignifikantlaveregradafemotionelklarhed, enddesomhavdeoplevetandreformerfortraumer.dettepegerpå,atdet socialesamspiltidligtilivetharencentralbetydningforudviklingenaf egenskabertilatskelneogforståemotioner.ligeledesfandtburns,jacksonog Harding(2010),atforkvindeligecollegestuderendeerallefaktorerpåDERS signifikantknyttettil,athaveværetudsatforfysiskogisæremotionel mishandlingibarndommen.mangelfuldemotionsregulering,herunderetlavt niveauafemotionelklarhed,udgjordeenmedierendefaktorirelationenmellem detoformerformishandlingogsenereptsdsymptomer.endeligvisteetstudie (Tulletal.,2007)medungestuderende,somhavdeværetudsatforforskellige 49

50 formerfortraumer,atdervarensignifikantassociationmellemsværereptsd symptomerogmangelfuldemotionelklarhed.endvidererapporteredepersoner, somopfyldtedediagnostiskekriterierforptsd,signifikantringeregradaf emotionelklarhedenddemmedsymptomerpåetsubdiagnostiskniveau.denne sammenhængvarstadigtilstedeefterathavekontrolleretforbetydningenaf niveauetafnegativeemotioner.imodsætningtilderesultaterfandtweissog kolleger(weissetal.,2012),ideresstudiemeduniversitetsstuderende,athvor dengenerelleevnetilemotionsreguleringvarsignifikantringerehosde deltagere,somopfyldtekriterierneforptsd,varderikkeforskelleigradenaf emotionelklarhed. Majoritetenafdeempiriskestudierpåområdetdemonstrerer,atmanglende emotionelklarhedhossåvelkliniskesomikke kliniskepopulationerkan associerestilsværereptsdsymptomer.samtidigerderenkeltemodstridende fundpåområdet.disseindikereratptsderknyttettilemotioneldysregulering, menatemotionelklarhedikkeudgøretsærskiltproblemidisseprocesser. Etinteressantfunder,atinterpersonelletraumertidligtilivetisærliggradser udtilatkunneassocierestilforringetemotionelklarhed(ehring&quack,2010). EmotionelklarhedfremstårsomdenDERSfaktormeddenstærkesteassociation tiltidligeinterpersonelletraumer.dettyderpå,atevnentilatskelnemellemog forståbetydningenafforskelligeemotionerisærliggradberorpåen tilstrækkeliggradafomsorgtidligtilivet.resultatetstemmeroverensmedde teoretiskefremstillinger,somfremhæverbetydningenafdetinterpersonelle samspilmellembarnetogdetsomsorgspersoner,forudviklingenafevnertil emotionsregulering. 6.5Emotionelbevidsthed Emotionelbevidstheddefineressomevnentilbevidstatmonitorereogevaluere denemotionelleoplevelse.idersvurderesemotionelbevidsthedved,at deltagerneangiver,hvorstorendelaftidenudsagnsom IpayattentiontohowI 50

51 feel og WhenI mupset,itaketimetofigureoutwhati mreallyfeeling (Gratz& Roemer,2004s.48)ergældendefordem. Frewenogkolleger(2012)demonstrerede,atderblandtkvindermedPTSDsom følgeafinterpersonelletraumer,varensignifikantkorrelationmellemgradenaf PTSDsymptomerogmanglendeemotionelbevidsthedmåltmedDERS. LigeledesseshosmilitærpersonelmedPTSD,atenstørregradaf opmærksomhedrettetmodemotioner harennegativassociationtilptsd symptomniveauet,ogenpositivassociationtildenoplevedegradafpositiv affekt(bodenetal.,2012). Ogsåblandtpersonermedaktivtstofmisbrugerderfundetenassociation mellemmangelfuldemotionelbevidsthedogsværereptsdsymptomer (Bornovalovaetal.,2009).Imodsætninghertilvaremotionelbevidsthedi McDermottogkollegersstudie(2009)denenesteafDERSfaktorerne,somikke havdesignifikantassociationtilptsdsymptomniveauethospersonermed stofmisbrug. Noglestudiermedikke kliniskepopulationerfinder,atsværhedsgradenafptsd symptomerersignifikantassocierettilnedsatemotionelbevidsthed(ehring& Quack,2010),ogatemotionelbevidsthederenmedierendefaktorirelationen mellememotionelellerfysiskmishandlingogsenereptsdsymptomer(burns, Jackson&Harding2010). Iandrestudierharmanglendeemotionelbevidsthedikkekunneknyttestil gradenafptsdsymptomer.tullogkolleger(2007)fandt,atemotionel bevidsthedvardenenestefaktoriders,somikkeudvisteensignifikant associationtilgradenafptsdsymptomer.detsammevartilfældethosweissog kolleger(2012),hvordensamledeevnetilemotionsreguleringblandt universitetsstuderende,varsignifikantringerehosdedeltagere,somopfyldte kriterierneforptsd,menhvorderikkevarforskeliforholdtilgradenaf emotionelbevidsthed. EmotionelbevidsthederblevetbeskrevetsomdenfaktoriDERSmodellenmed detsvagesteempiriskegrundlag,idetresultaterneherermindrekonsistenteend fordeøvrigefaktorer(bardeen,fergus&orcutt,2012).resultaternefrastudier 51

52 medtraumatiserededeltageretegneretlignendebillede.detersåledes modstridenderesultater,somgørdetusikkert,hvilkenbetydningemotionel bevidsthedharforgradenafptsdsymptomatologi.etproblemvedresultaterne ermangelpåstudier,somharmåltemotionelbevidsthedviaandremålend DERS.Detkanderforikkeudelukkesatresultaterneskyldesdenmådesom emotionelbevidsthedoperationaliserespåiders.vedatkombineredersmed andremålforemotionelbevidsthedkanstyrkenafdenkonvergerendevaliditet afprøves.detkanbidragetilatafklare,hvorvidtbegrebetertilstrækkeligtgodt operationaliseret. Enandenmuligforklaringer,atdetikkeisigselvaltiderenfordelatvære bevidstomemotioner.lischetzkeogeid(2003)demonstreredeietstudie,at emotionelbevidsthedkuninogletilfældekanassocierestilemotioneltvelvære, ogatdetteafhængeraf,hvorvidtpersonenoverordneteristandtilatregulere sithumør.forpersoner,somoplevedeatdeikkevaristandtilatregulerederes humør,varstørreemotionelbevidsthedknyttettillavereemotioneltvelvære. Detskyldesifølgeforfatterne,atfokuseringpådet,deroplevessomenrelativt uforanderlig,negativtilstandkanmedførehumør kongruent informationsbearbejdningblandtandetiformafruminationogselvkritik. Ligeledeskanderværeenproblematisktendenstilprimært,atværebevidstom negativeemotioner,menspositiveemotioneroverses.hvisdetsammemønster gørsiggældendeforpersonermedptsd,vilemotionelbevidsthedformentlig ikkehaveenpositivrelationtilsymptomniveauet,mentværtimodkunne medvirketilatforstærkeproblemerne. 6.6Strategiertilemotionsregulering Sombeskrevettidligereberoradaptivemotionsreguleringpåfleksibelbrugaf forskelligereguleringsstrategier,somkantilpassestildenaktuellesituation.det ersåledesvanskeligtatudpegebestemteemotionsreguleringsstrategiersom henholdsvisgodeellerdårlige.derforundersøgerders,hvorvidtdeltagerneeri standtilatanvendestrategiertilemotionsregulering,somdeselvopleversom 52

53 effektive.detgøresviaspørgsmålsom WhenI mupset,iknowthaticanfinda waytoeventuallyfeelbetter og wheni mupset,myemotionsfeeloverwhelming (Gratz&Roemer,s.48).Imodsætninghertilundersøgermajoritetenafstudier specifikkereguleringsstrategiersåsomkognitivgenfortolkningeller oplevelsesorienteretundgåelse. Destudier,somharundersøgtdeltagernesegenoplevelseafatkunnebenytte reguleringsstrategiereffektivt,pegerentydigtpå,atdetteerassocierettilptsd symptomniveauet.flerestudiermedtraumeeksponerede universitetsstuderende,somopfylderkriterierneforptsd,finderensignifikant ringereadgangtileffektiveemotionsreguleringsstrategier.detertilfældeti sammenligningmedsåvelikke traumeeksponeredesomtraumeeksponerede deltagereudenptsdsymptomer(burns,jackson&harding,2010;tulletal., 2007;Weissetal.,2012).Detsammeresultatgørsiggældendeblandtet traumeeksponeretudsnitafdengenerellebefolkning(ehring&quack,2010).i etandetstudiefandtmanenhøjereforekomstafptsd,angstogdepression blandtkvindeligeuniversitetsstuderende,somangavsjældentogineffektivtat kunneregulerederesemotioner(eftekhari,zoellner&vigil,2008).ogsåblandt kvindermedptsdsomfølgeafinterpersonelletraumer(frewenetal.,2012) samthospersonermedaktivtstofmisbrug(mcdermottetal.,2009)erder fundetensignifikantkorrelationmellemgradenafptsdsymptomerogen oplevetbegrænsetadgangtileffektiveemotionsreguleringsstrategier. Andrestudierharundersøgtbetydningenafspecifikkereguleringsstrategier. HospersonermedkrigsrelateretPTSDerhyppiganvendelseafkognitiv genfortolkning,ikombinationmedethøjtniveauafemotionelklarhed, associerettiletsignifikantlavereptsdsymptomniveauogenstørregradaf positivaffekt(bodenetal.,2012). Ligeledessesblandtkvindeligeuniversitetsstuderende,somrapporterer,atde ofteogeffektivtanvenderkognitivgenfortolkningogsamtidigudviseretlavt niveauafhæmningafderesemotionelleudtryk,denlavesteforekomstafptsd, depressionogangstsymptomer(eftekhari,zoellner&vigil,2008). 53

54 Endviderevisteetstudiemedkvindersomhavdeværetudsatforinterpersonel vold,atstørrekognitivfleksibilitet somerudtrykfor,hvorvidtdenkognitive vurderingafsituationerskerfleksibeltsommodsætningtilatfølgerigide skemaer varsignifikantassocierettiletlavereniveauafptsdsymptomer (Palm&Folette,2011). Dissestudierindikerer,atevnentilfleksibelbrugafkognitivgenfortolkning blandtpersoner,somharværetudsatfortraumatiskebegivenheder,kanhaveen positiveffektiatbeskyttemodogbegrænseudviklingenafptsdsymptomer. Andrestudierharundersøgt,omdererbestemtestrategier,somfungerer disponeredeogvedligeholdendeforptsdsymptomer.interessenharher primærtdrejetsigomdefænomener,somjegtidligereharbeskrevetsom oplevelsesorienteretundgåelse,herunderundertrykkelseafemotionerogtanker samthæmningafemotionelleudtryk.etstudieharvist,atblandt universitetsstuderende,somharoplevetmindstentraumatiskbegivenhed,er PTSDsymptomniveauetsignifikantassocierettildeltagernesrapporteredegrad afoplevelsesorienteretundgåelse(thompson&waltz,2010). IAmstadterogVernonsstudie(2008)medtraumeeksponerede universitetsstuderendevarundertrykkelseafemotionerellertanker,samt undgåelsesadfærdpositivtassocierettilgradenafpsykopatologi.undertrykkelse aftankervardenenestesignifikanteindikatorforsymptomniveauetafptsd, angstogdepression Ietandetstudie(Roemeretal.,2001)rapporteredekrigsveteraner,somopfyldte diagnosenforptsd,atdegjordesignifikanthyppigereogmereintenseforsøgpå attilbageholdederesemotionelleudtryk,enddeudenptsd. Toeksperimentellestudierharundersøgtgradenafemotioneludtryksfuldhed hoskvinderhenholdsvismedogudenptsd.interessantnokvistebeggestudier, atselvomdeltagernemedptsdoplevedemereintenseemotionellereaktioneri responstilvisuellestimuli,varderikkeforskeligradenafemotionel udtryksfuldhedimellemgrupperne.dervarikketaleomengenerelemotionel udtryksløhediptsdgruppen,menomendiskrepansimellemintensitetenaf denemotionelleoplevelseogdensudtryk(orsilloetal.,2004;wagneretal., 2003).DetviseratpersonermedPTSDoplevermereintenseemotioner,menat deertilbøjeligetilatundladeatudtrykkeogkommunikeredetteudadtil. 54

55 Deeksisterendeempiriskestudierbekræfterentydigt,atmanglenpåeffektive strategiertilemotionsreguleringerassocierettilsværereptsdsymptomer. PersonermedPTSDopleversåledesgenereltikkeatværeistandtilatregulere deresemotionerpåeneffektivmåde.studiernepegerogsåpå,atanvendelsenaf bestemtestrategiertilemotionsreguleringkanbetegnessommereellermindre adaptive.atværeistandtilatgenfortolkesituationerogemotionelleresponser sergenereltudtilathaveenpositiveffektiforholdtilatbeskyttemodeller begrænseudviklingenafptsdsymptomer.anvendelseafkognitiv genfortolkninggørpersonenistandtilatmodstådeumiddelbarenegative tolkninger,somerkendetegnendevedptsd.fleksibilitetiforholdtilatkunne revurderedenumiddelbarekognitivevurderingvilbegrænsedenurealistiske perceptionafkontinuerligtatværeudsatforfare. Samtidigdemonstrererstudierne,atethøjerePTSDsymptomniveauer associerettilenøgettendenstilatundertrykketankerogemotioner,samttil hæmningafdetemotionelleudtryk.deempiriskestudierbekræfterherde teorier,derbeskriveroplevelsesorienteretundgåelsesomenvigtignegativ faktoriudviklingogvedligeholdelseafptsdsymptomatologi. 6.7Impulskontrolvedoplevelsenafnegativeemotioner Somtidligerebeskreveteradaptivemotionsreguleringogsåetspørgsmålomat kunnekontrolleresinehandlingerogundladeathandleimpulsivtvedoplevelsen afnegativeemotioner.idersvurderesevnentilatkontrollereimpulservia spørgsmålsom WhenI mupset,ifeeloutofcontrol og WhenI mupset,ihave difficultycontrollingmybehaviors (Gratz&Roemer,2004s.48). Empiriskestudierpåområdetfindergenerelt,atpersonermedPTSDharsvært veddette.såledesfinderfirestudiermedtraumeeksponerede,ikke kliniske populationeratsværhedsgradenafptsdsymptomerersignifikantassocierettil vanskelighedermedatkontrollereimpulsivitetvedoplevelsenafnegative emotioner(burns,jackson&harding,2010;ehring&quack,2010;tulletal., 2007;Weissetal.,2012). 55

56 Detsammebilledetegnersigikliniskepopulationer.Kotlerogkolleger(2001) fandtatpersonermedptsdudviserensignifikanthøjeregradafimpulsivitet bådeisammenligningmedpersonermedangstlidelserogpersoneruden psykiatriskediagnoser.ligeledeserderblandtkvindermedptsd,somfølgeaf interpersonelletraumer,ensignifikantkorrelationmellemgradenafptsd symptomerogvanskelighedermedimpulskontrol(frewenetal.,2012).endelig hartrestudierfundet,atderblandtpersonermedstofmisbrugerensignifikant sammenhængmellemimpulsivitetvedoplevelsenafsværeemotioneroggraden afptsdsymptomer(bornovalovaetal.,2009;mcdermottetal.,2009;weisset al.,2012b). Deotteempiriskestudier,somharundersøgtbetydningenafimpulskontrolved oplevelsenafsværeemotioner,viseralleatdenneevneernedsathospersoner medptsd.nogleafstudiernedemonstrerer,hvordanmanglendeimpulskontrol kanmedføreproblematiskadfærd.iweissogkollegersstudie(2012)var emotioneldysreguleringsåledesassocierettilimpulsivseksueladfærd, overspisning,stofindtagogaggressivehandlinger.påsammemådeermangleri impulskontrolkædetsammenmedhyppigerestofindtag(bornovalovaetal., 2009)ogøgetselvmordsrisiko(Kotleretal.,2001). 6.8Målrettethandlingvedoplevelsenafnegativeemotioner Imodsætningtilathandleimpulsivtindebæreradaptivemotionsreguleringat kunnehandleioverensstemmelsemedpersonligemål,uafhængigtafaktuelle følelseroghumør. AllehidtidigestudierpåområdetbenytterDERS,hvorevnentilmålrettet handlingvurderesgennemspørgsmålsom WhenI mupset,ihavedifficulty focusingonotherthings og WhenI mupset,ihavedifficultygettingworkdone (Gratz&Roemer,2004s.48). Dissestudierfinderattraumeeksponeredeuniversitetsstuderende,somopfylder kriterierneforptsd,udvisersignifikantstørrevanskelighedermedmålrettet 56

57 adfærdvedoplevelsenafnegativeemotioner.detertilfældetvedsammenligning bådemedpersoner,somikkeharværetudsatfortraumer,såvelsommed personerderharværetudsatfortraumer,mensomikkeudviserptsd(tullet al.,2007;weissetal.,2012).detsammevartilfældetiettraumeeksponeret udsnitafdengenerellebefolkning,hvorsværhedsgradenafptsdsymptomerer signifikantassocierettilvanskelighedermedmålrettethandling(ehring& Quack,2010).LigeledesfandtBurns,JacksonogHarding(2010),at vanskelighedermedmålrettethandlingvarsignifikantknyttettiloplevelsenaf fysiskogisæremotionelmishandlingibarndommen.dissevanskeligheder udgjordeenmedierendefaktoridenstatistiskerelationmellemdetoformerfor mishandlingogdetsenereptsdsymptomniveau. BlandtkvindermedPTSDrelaterettilinterpersonelletraumer(Frewenetal., 2012),ogpersonermedstofmisbrug(McDermottetal.,2009;Weissetal., 2012b)erderligeledesfundetensignifikantkorrelationmellemsværerePTSD symptomerogbegrænsedeevnertilathandlemålrettet. Deempiriskestudier,somharundersøgtbetydningenafatkunnehandle målrettetsamtidigmedoplevelsenafnegativeemotioner,viseralleatdenne evneerbegrænsethospersonermedptsd.deterværdatbemærke,atsamtlige studiererudførtmedders.alternativemålforevnentilmålrettehandlingvil derformedfordelkunneinddragesforatafprøvevaliditetenafresultaterne. 6.9Emotionelaccept Ideteorier,somanvendesispecialether,fremhævesdenpositivebetydningaf athaveenaccepterendeindstillingoverforoplevelsenafdetfuldespektrumaf emotioner.modsætningentilacceptkanblandtandetbetegnessommodvilje mod,ellerfrygtforatoplevebestemteemotioner.imodsætningtil oplevelsesorienteretundgåelse,derkommertiludtryksomenaktivhandling,er fokusherpåindividetsattitudeiforholdtilemotioner.idersvurderes emotionelacceptgennemspørgsmålsom WhenI mupset,ifeelashamedwith 57

58 myselfforfeelingthatway og WhenI mupset,ifeellikeiamweak (Gratz& Roemer,2004s.48). DestudiersomharanvendtDERStilmålingafaccept,eralletidligereblevet beskrevet.dissestudierdemonstrereralle,atdererensignifikantassociation mellemsværereptsdsymptomerognedsatemotionelaccept.detkommertil udtrykhosettraumeeksponeretudsnitafbefolkningen(ehring&quack,2010), universitetsstuderende(tulletal.,2007;weissetal.,2012),kvindermedptsd somfølgeafinterpersonelletraumer(frewenetal.,2012)ogpersonermed stofmisbrug(mcdermott,2009). Nedsatemotionelaccepterdesudenknyttettiloplevelsenaffysiskogisær emotionelmishandlingibarndommen.manglendeemotionelacceptudgjorde,i dettestudie,enmedierendefaktoridenstatistiskerelationmellemdetoformer formishandlingogdetsenereptsdsymptomniveau(burns,jacksonogharding, 2010). Nogettilsvarendegørsiggældendeblandtuniversitetsstuderende,forhvem gradenafen ikke dømmendeholdning tilegneoplevelserudgørenunikdelaf variationeniptsdundgåelsessymptomer.manglendeacceptafprivate oplevelservarsåledessignifikantassocierettilsværereptsdsymptomer (Thompson&Waltz,2010). Noglestudierharbeskæftigetsigmedfænomener,derkanbetegnessom modsætningertilemotionelaccept. Etstudievisteher,atblandtsoldatermedkrigsrelateretPTSD,var frygtforat misteaffektivkontrol denfaktor,sombedstkunneforudsigegradenafptsd symptomer.iløbetafbehandlingenvarnedbringningafdeltagernesfrygtforat misteaffektivkontrol,ensignifikantindikatorforforbedringeriniveauetaf PTSDogdepressivesymptomer(Priceetal.,2006).LigeledesvisteTullog kolleger(2007b)atgradenaf frygtforemotioner hospersoner,somhavde væretudsatforinterpersonelvoldideresbarndom,isignifikantgradkunne forudsigeptsdsymptomniveauet.idettestudievarfrygtforemotionersåledes enbedreindikatorforsymptomniveauetendintensitetenafnegativeemotioner. Dettyderpå,atsårbarhedenvedPTSDikkekuninvolvererstørreemotionel 58

59 reaktivitet,menatindividetsmådeatopfattesineemotionerpåligeledeskan væremedtilatforværrelidelsen. Dettekomogsåtiludtrykietstudiemedoverlevendefraetskibsforlis,somviste atenmerenegativattitudeiforholdtilatudtrykkeemotionertreårefterforliset varassocierettilsværereptsdsymptomermåltigentoårsenere.associationen mellemennegativattitudetilemotionerogptsdvarfortsattilstedeefterat haveundersøgtbetydningenafoplevethjælpeløshedunderkatastrofenog symptomniveauetvedtreårsmålingen(josephetal.,1997).detteprospektive studieudgørensjældentundtagelseilitteraturenomemotionsregulering,og demonstrererumiddelbart,atmanglendeacceptafemotionerkanværemedtil atvedligeholdeellerenddaøgesymptombelastningenovertid. Overordnetviserdeempiriskestudier,atsværerePTSDsymptomerer associerettilenmindreaccepterendeholdningiforholdtilatopleveogudtrykke emotioner.deterdemonstreretibegrebetspositiveformuleringiformaf emotionelaccept,ogidetsnegativemodsætningsommodviljemodogfrygtfor atopleveogudtrykkeemotioner. 6.10Begrænsningerveddehidtidigeempiriskestudier Ivurderingenafresultaterneidenneundersøgelsebørdertagesforbeholdfor enrækkebegrænsningervedlitteraturen. PTSDerenlidelse,somerprægetafenhøjforekomstafkomorbidepsykiatriske lidelsersåsomdepression,angsttilstande,misbrugog personlighedsforstyrrelser.endelstudierundersøgerikkeforekomstenaf komorbiditet,ogdetkansåledesværevanskeligtatvurdere,hvorvidt resultaterneerpåvirketafeventuellekomorbidelidelser.detbegrænser specificitetenafresultaterne,idetderermulighedforatbegrænsedeevnertil emotionsreguleringgenerelterassocierettilpsykopatologiogikkespecifikttil PTSD. 59

60 Etyderligereproblemvedrørermetodikkenistudierne:Medenkelteundtagelser stammerresultaterneidennelitteraturgennemgangfratværsnitsstudieroger baseretpåstatistiskekorrelationer.detumuliggørvurderingaf årsagssammenhængenmellememotionsreguleringogptsd,detvilsigeom vanskelighedermedemotionsreguleringforårsagerellererresultatetafptsd. Foratkunneafklaredette,erstudiermedprospektiveoglongitudinelledesigns nødvendige. Endvideremålerlangtdeflestestudieridenneundersøgelseemotionsregulering viaselvrapportering.resultaternevedrørersåledesemotionsreguleringsomdet fremstårogbedømmesindenfordetsubjektivedomæne.detkanmedførebiasi kraftafdevanskelighedermedatvurdereogbeskriveemotionellefænomener, somnetopkarakterisererindividermedptsd.deterblevetforeslået,at validitetenistudierafemotionsreguleringkanstyrkesvedatinddrage forskelligekonvergerendemålinger,såledesatselvrapporteringkombineres medfysiologiskemålingerogeksternvurderingafemotioneladfærd(cole, Martin&Dennis,2004).Studiermedkonvergerendemålingerkandesuden medvirketilatundersøge,hvordandeoplevedevanskelighedermed emotionsreguleringogfysiologiskhyperarousalinteragereriudviklingog vedligeholdelseafptsdsymptomatologi.atdømmeudfradenlitteratur,somer fremkommetvedspecialetslitteratursøgning,erderdesværrefortsatenstor mangelpådennetypestudier. Detkantilføjes,atscanningsstudierafneuraleprocesserogstrukturerpåsamme mådevilkunnebidragetilforståelsenafemotionsreguleringvedptsd,men begrænsningerforspecialetsomfanggør,atdetikkeermuligtatforfølgedette perspektiv. Endnuenmangelilitteraturenvedrørerundersøgelseraf,hvordanevnentil emotionsreguleringkommertiludtrykunderforskelligebetingelser.detteeri særvigtigt,davanskelighedermedemotionsreguleringformentlig,isærliggrad, kommertiludtrykistressendeogemotioneltladedesituationer(tulletal., 2007). 60

61 Samletsetbegrænserdissemanglerilitteraturenmulighedenforatdrage endeligekonklusioneromsammenhængenmellememotioneldysreguleringog PTSD. 6.11Opsummering Deempiriskestudier,someridentificeretviaenbredsøgningidenempiriske litteratur,bekræfteroverordnet,atdererensammenhængmellememotionel dysreguleringogptsd.sammenhængenerproportionelidenforstand,at personermedsværereptsdsymptomersamtidigopleverenstørregradaf emotioneldysregulering. Ilitteraturgennemgangenharjegindordnetstudierneiforholdtildeseks dimensionerafemotionsregulering,somanvendesidifficultiesinemotion RegulationScale(Gratz&Roemer,2004).DERSmodellenharvistsigatkunne udgøreenoverordnetrammeforlitteraturenomemotioneldysreguleringved PTSD.Derersåledesikkefremkommetstudierilitteratursøgningen,der beskæftigersigmedaspektervedemotionsregulering,somliggerudenfordenne ramme. Desudenkandeflesteafmodellenselementerbetegnessomvelunderbyggedeaf empiriskestudier.såledesviserresultaterneentydigt,atptsderforbundetmed mangelpåeffektiveog/elleranvendelseafdysfunktionelle emotionsreguleringsstrategier.ligeledeserptsdassocierettilvanskeligheder medimpulskontrologmålrettethandlingvedoplevelsenafvanskelige emotioner,samttilbegrænsetemotionelaccept.omendnogleenkeltestudier ikkeharbekræftetbetydningeniafemotionelklarhed,viserlangtdetmeste forskning,atbegrænsedeevnertilatdifferentiereogforståemotionerer associerettilsværereptsdsymptomer.forfaktorenemotionelbevidstheder resultaternemodstridendeogdetmåbetegnessomusikkert,omdenne egenskabudgøretselvstændigtproblemvedptsd. Iforholdtildeltagerneistudierneerdertaleommegetforskelligartede populationer;detgælderblandtandetiforholdtiltraumehistorik,alder,køn, 61

62 psykiatriskstatus,kulturelogsocioøkonomiskbaggrund.overordnettegnerder sigetensartetbilledepåtværsafgrupperne.relevansenafemotionel dysreguleringvedptsdsersåledesudtilatkunnegeneraliserestilsåvelkliniske somikke kliniskepopulationer. 62

63 7.Diskussion:EmotioneldysreguleringogPTSD Gennemgangenafdenempiriskelitteraturharfastslået,atdereren sammenhængmellemptsdogemotioneldysregulering,ogatdepatientermed desværesteptsdsymptomersamtidigopleverenstørregradafemotionel dysregulering.atpersonermedptsdharsværtvedatregulereemotioner,kan potentieltskyldes,atdegenereltopleverflereintenseogsværtregulerbare emotioner.studierneviserdog,atdetteikkeerentilstrækkeligforklaring,idet emotionsreguleringharenbetydningforptsdsymptomniveauet,somikkekan tilskrivesintensitetenafangstogandresværeemotioner.denmådesom individerforstår,forholdersigtil,ogforsøgeratændrederesfølelserharsåledes enselvstændigbetydningforudfaldeteftertraumeeksponering. Idettekapitelviljegdiskuterehvordanemotioneldysreguleringkanbidragetil atvedligeholdeogforstærkeptsdsymptomatologien.jegvilherefter argumenterefor,atethøjtniveauafemotioneldysreguleringkanbetyde,at nogleptsdpatientereruegnedetilbehandlingmeddegenereltanbefalede psykoterapeutiskemetoder.endeligviljegdrøftekausaliteteniforholdet mellemptsdogemotioneldysregulering. 7.1Emotioneldysreguleringsomvedligeholdendemekanismei PTSDsymptomatologi Litteraturgennemgangenviser,atpersonermedPTSDgenereltikkeopleverat haveeffektivestrategiertilemotionsreguleringtilrådighed(burns,jackson& Harding,2010;Eftekhari,Zoellner&Vigil,2008;Ehring&Quack,2010;Frewen etal.,2012;mcdermottetal.,2009;tulletal.,2007;weissetal.,2012).detkan skyldes,atdegenereltoplevermangeintenseemotioner,somvanskeligtlader sigregulere,ogatde,uansethvorgodeevnertilemotionsreguleringdebesidder, viloplevederesforsøgsomineffektive.mengennemgangenvisersamtidigt,at bestemteformerforemotionsreguleringerknyttettilhenholdsvispositiveeller negativeudfaldvedtraumatisering.ikapitel5præsenteredejeggrossog 63

64 Thompsonsmodelforemotionsregulering,somherkanbrugestilatudformeen karakteristikafdestrategier,sompatientermedptsdtypiskanvendertilat regulerederesfølelser. Figur3.Procesmodelforemotionsregulering(Gross&Thompson,2007). Sombeskrevettidligereerundgåelseafydresituationerogindreoplevelserden primæremekanismeiudviklingenafvedvarendeptsd.denneformfor emotionsreguleringinvolvererenudvælgelseafsituationen,somkommerforud fordenemotionellerespons.vedatundgåbestemtesteder,personerog aktiviteter,somminderomtraumetbegrænsesgenoplevelses og angstsymptomer,mensamtidighindrerdetmodificeringenafnegative antagelserogmedførerenomfattendeindskrænkningeriindividets udfoldelsesmuligheder. LigeledesbenytterpersonermedPTSDsigafatmodificereafsituationer.Detkan blandtandetkommetiludtrykiformafsikkerhedsadfærd.foreksempelkanen person,somharværetinvolveretiettrafikuheld,væretilbøjeligtilatkøre overdreventforsigtigt,ogværeopmærksompåhverenestelilledetaljei trafikken.haneristandtilatværeisituationen,menkunvedattræffevisse forholdsregler.sikkerhedsadfærdkanværeproblematiskidetdethindrer modificeringafurealistiskeantagelser,somitilfældetherkaninvolvere overvurderingafrisikoenforatbliveudsatforennytrafikulykke. 64

65 PersonermedPTSDharformentligtvanskeligtvedatanvendestrategier,der involvererfokuseringafopmærksomhedogkognitivforandring.såledesudviser debiasindenforbeggeområder,sommedføreratdetilbøjeligttilatopfatte situationersomfarligeognegative.deeroveropmærksommepåtruende aspektervedsituationenogharsværtvedatomfokusereopmærksomheden ellerdistraheresigselv.vedatværepåvagtoverforpotentiellefarer,er personenforberedtpåathandlehvisdetskulleblivenødvendigt.dettjener umiddelbart,somenmådetilatundgåendnuengangatbliveoverrasketafen ulykke,etoverfaldellernogetandet,somerknyttettiltraumet.men overfokuseringpåfaresignalermedførerenkonstantaktiveringaf angstberedskabetmedfysiologiskarousalogøgetemotionelreaktivitettilfølge. Kognitivgenfortolkningerilitteraturenassocieretmedetlavere symptomniveaueftertraumebelastning(bodenetal.,2012;eftekhari,zoellner& Vigil,2008;Palm&Folette,2011).Atværeistandtilattolkeogforholdesigtil situationerpåflereforskelligemåderbegrænserintensitetenafdenumiddelbare emotionellerespons,ogøgermængdenafmuligehandleresponser.kognitiv genfortolkningereneffektivstrategiidenforstandatdenmodvirker perceptionenaffareogdervedbegrænserptsdsymptomerne.menpersoner medptsdharvanskeligtvedatgenfortolkederesumiddelbarevurderinger,som erfarvetafrigide,negativekognitiveskemaervedrørendedemselvogverden. ResultaterneviserdesudenatpersonermedPTSDoftebenyttersigafdetsom GrossogThompsonbetegnermoduleringafrespons.Istudierneer undertrykkelseaftankerogemotioner,samthæmningafemotionelleudtryk associerettilsværereptsdsymptomer(amstadter&wernon,2008;roemeret al.,2001;thompson&waltz,2010).deempiriskestudierbekræfterherde teorier,derbeskriveroplevelsesorienteretundgåelsesomenprimærfaktori udviklingogvedligeholdelseafptsdsymptomatologien(f.eks.walser&hayes, 2006). LigeledesviserstudierneatPTSDerassocierettilproblemermedatkontrollere impulservedoplevelsenafnegativeemotioner(burns,jackson&harding,2010; Ehring&Quack,2010;Frewenetal.,2012;McDermottetal.,2009;Tulletal., 2007;Weissetal.,2012).Denumiddelbarehandleimpulsvedoplevelsenafangst involvereroftestatbringeangstentilophør.emotioneldysreguleringvedptsd 65

66 serudtilatøgerisikoenforatudviklestofmisbrugogforanvendelseaf problematiskestrategiersomselvskade,overspisning,impulsiveseksuelle handlingerogaggressivitet(bonn Milleretal.,2009;Bornovalovaetal.,2009; Kotleretal.,2001;Weissetal.,2012b) EmotioneldysreguleringerifølgeGrossogThompsonudtrykformanglende fleksibilitetidenmådesomfølelserregulerespå.personermedptsder karakteriseresvedatdeanvenderetbegrænsetantal,primært undgåelsesbaserede,strategiertilatregulerederesfølelser.detkommertil udtryksom forebyggende strategier,hvorbestemtesituationerundgås,menses ogsåiforholdtilemotionelleresponser,derforsøgesundertrykt. Litteraturgennemgangenindikereratbegrænsningeriemotionelklarhedog manglendeacceptafemotionerkanværemedvirkendeårsagertilatde undgåelsesbaseredestrategierfårensåcentralbetydningvedptsd. PersonermedPTSDopleversåledesvanskelighedermedatdifferentiereog forståbetydningenafderesfølelser(bodenetal.,2012;bornovalovaetal.,2009; Ehring&Quack,2010Frewenetal.,2012;McDermottetal.,2009;Tulletal., 2007).Forpersonermedenstorgradafemotionelklarhedvildementale repræsentationerafdeenkelteemotionerværeklartdifferentieredeog afgrænsede.detgiverdem,vedaktivering,adgangtiletvældafinformation blandtandetomårsagentilengivenemotion,omdeforventedekropslige reaktioner,omekspressiveudtryksamtommuligehandlinger,derkan forstærkeellerreduceredenemotionelleoplevelse.personermedbegrænset emotionelklarhedharikkepåsammemådeadgangtildenneinformation.i stedetoplevesdeenkeltefølelsersomdiffuse,hvordemereoverordnetskelnes efter,hvorvidtdemedførervelbehagellerubehag. Manglendeforståelseforemotionerkanmedføreoplevelsenaf,atdeopstårog udspillersiguafhængigtafydreomstændighederogprivateoplevelser.som nævnttidligereforsøgerpersonermedbegrænsetemotionelklarhedgenerelt sjældnereatregulerederesemotioner(barrettetal.,2001).detkanskyldes,at deikkeerbevidsteom,atdetoverhovedetermuligtatpåvirkedenemotionelle oplevelse,ogatdederforopgiverpåforhånd.vigtighedenafemotionelklarhed kommertiludtrykietstudieilitteraturgennemgangen,somviste,atkognitiv 66

67 genfortolkningkunhavdeensignifikantassociationtillavereptsd symptomniveauidetilfælde,hvordeltagernesamtidigudvisteethøjtniveauaf emotionelklarhed(bodenetal.,2012).effektivbrugafgenfortolkningberor såledespåadgangtilinformationomdeenkelteemotioner. PTSDpatientermedetlavtniveauafemotionelklarhedopleverderesemotioner somdiffuse,sværtforståelige,ogsomupåvirkeligeafforsøgpåregulering.det kanformentligmedførenegativetolkningerafemotionelleoplevelser. Urealistiskeantagelseromkonsekvensenafatoplevebestemtefølelsersomfor eksempel, Jegbliversindssyghvisikkedethørerop,eller Hvisjegblivervred, såviljeggåamokogskadefolkomkringmig,kanmedføreatemotioneropleves somovervældendeogfrygtindgydende,ogsomnogetdeterbedstatundgå. Atennegativattitude,iforholdtilatopleveogudtrykkebestemtefølelser,kan væreproblematisk,kommertiludtrykidestudier,somviseratbegrænset emotionelaccepterassocierettilethøjereptsdsymptomniveau(burns, Jackson&Harding,2010;Ehring&Quack,2010;Frewenetal.,2012;McDermott, 2009;Tulletal.,2007;Weissetal.,2012).Eksempelvisvisteetstudieat deltagernes frygtforemotioner erenbedreindikatorforptsd symptomniveauet,endselveintensitetenafnegativeemotioner(tulletal., 2007b).Detkanpådenenesidebetyde,atsværerePTSDsymptomerer forbundetmedflereubehageligeoguhåndterbareemotioner,somdeltagerne derforlæreratfrygte.pådenandensidekandetbetyde,atennegativopfattelse afemotioner,heriformaffrygt,kanforværresymptomernevedptsd. LigeledesfandtPriceogkollegerideresstudie,atfortidligeresoldatermed PTSDvarenstørre frygtforatmisteaffektivkontrol signifikantassocierettilet højeresymptomniveau(priceetal.,2006).dettyderpå,atptsderforbundet medenopfattelseaf,atdetatmistekontrollenoveremotionermedfører negativekonsekvenser.denopfattelsekanberopåkonkreteerfaringer,ogder kanværetaleomenvalidopfattelse,idetdetimangesammenhængeer ønskværdigtatkunnekontrollereoplevelsenogudtrykketafemotioner.men hvisdenneopfattelsesgeneraliserestil,atbestemteemotionerperdefinitioner forbundetmedtabafkontrol,ogatdette,uafhængigtafkonteksten,altider farligt kandetmedføreproblemer. 67

68 Denpersonligeattitudetilemotionerharsåledesbetydningforbrugenaf bestemtereguleringsstrategier.personersomhartendenstilgenereltat forholdesigfordømmendetilderesprivateoplevelser,udviseretsignifikant højereniveauafundgåelsesadfærd(thompsonogwaltz,2010).uvillighedtilat væreikontaktmeddetemotionelleubehag,somtraumatiseringmedfører,er såledesassocierettilanvendelsenafmaladaptivestrategiertilat emotionsregulering. Dererenrækkemåderhvorvedemotioneldysreguleringbidragertil vedligeholdelseafptsdsymptomatologien.såledesanvenderpersonermed PTSDbegrænsetmængde,primærtundgåelsesbaseredestrategiertil emotionsregulering.atdissemaladaptivestrategierfårensådominerende placeringitilstanden,kanværeforstærketafbegrænsningeriemotionelklarhed ogmanglendeemotionelaccept. Idetfølgendeafsnitviljegdiskutere,hvilkenbetydningdissemanglerharfor forståelsenafdeptsdpatienter,somikkeprofitererafbehandlingmedde genereltanbefaledeterapeutiskemetoder. 7.2Kanemotioneldysreguleringbidragetilforståelsenafde PTSDpatienter,somikkeprofitererafbehandlingen? Diskussionidetsidsteafsnithardemonstreret,hvordanproblemermed emotionsreguleringkanbidragetilvedligeholdelsenafptsdsymptomatologien. Depatienter,somudviserdethøjestesymptomniveauopleversamtidigden størstegradafemotioneldysregulering.deterderforsandsynligt,atdenne gruppeinkluderermangeafdesværtbelastedepatienter,somgenerelthar begrænseteffektafptsdbehandlingen. Degenereltanbefaledeterapeutiskemetoderder,sombeskrevetikapitel4, involvererforskelligeformerforeksponeringfordefrygtedestimulieller traumatiskeerindringer,indebæreruundgåeligtetrelativthøjtniveauaf 68

69 emotioneltubehag.forpatientermedbegrænsningeriemotionelklarhed, adgangtileffektivereguleringsstrategier,impulskontrologmanglende emotionelacceptkandetformentligmedføreproblemermedatindgåiterapien. Forenpatientmedenlavgradafemotionelklarhedvildeemotioner,som eksponeringfordentraumatiskeerindringudløser,virkeuforståeligeog overvældende.deninformation,somemotionerneiløbetafeksponeringsterapienforsynerindividetmed,harikkeumiddelbartrelationtildenaktuelle situation,meneristedetknyttettilaktiveringenafdentraumatiskeerindring. Emotionerneoplevesimidlertidsomom,atdeafspejlervirkelighedennuogher. Defungerersomsignalerom,atderigeneroverhængendefareforatbliveudsat forenhændelseligden,derknyttersigtildetoprindeligetraume.forenpatient, somikkeeristandtilatoplevesineemotionersommentaletilstande,derhar relationtiltidligerehændelser,vildenumiddelbareresponsformentligværeat flygtefrasituationen.detkankommetiludtrykheltkonkretved,atterapien afbrydes,ogvedatpatienterudebliverfradefølgendesessioner.detkan sandsynligvisogsåskepåetpsykologiskplaniformafdissociation.ved traumatiskehændelserkandissociationfungeresomen psykologisk overlevelsesmekanisme,idenforstandatderskabesenbeskyttendespaltning mellemdetoplevendeselvogdetobserverendeselv.dennespaltningmedfører oplevelsenafatobserverebegivenhedernepåafstand,ogkunibegrænset omfangoplevedensmerteoglidelse,somsituationenmedfører(vanderkolk, 1996s.258).Mensdissociationiovervældendeoguhåndterbaretraumatiske situationerkanbeskytteindividet,vildetibehandlingenhindrefremskridtogi værstefaldforværresymptomerne. Ifølgeteorienbageksponeringvirkerbehandlingenved,ataktivereden traumatiskefrygtstrukturihukommelsenoginkorporerenyeinformationeri dennestruktur.detskerved,atpatientenerfarer,atdetatværeikontaktmed bestemtestimuli,stederellerprivateoplevelserikkeerforbundetmedde frygtedekonsekvenser.hervedafkræftesdenegativeantagelser,sompersonen haromverdenogomsineegneevnertilathåndteresinsituation.påsammetid opleverpatientenatdenangst,derudløsesiterapien,kanhåndteres,ogatden aftagerigenudenatundgåelseellerflugternødvendigt.derskerherveden 69

70 gradvishabitueringtiloplevelsenafangstogandetemotioneltubehag(riggs, Cahill&Foa,2006). Hvispatientenderimodafbryderbehandlingenellerbliverdissocieret,kandet kommetilatstyrkedenegativeantagelser,sompersonenharomsigselvog verden.veddissociationbekræftesantagelserom,atangsteneruhåndterbarog forbundetmedfareforpersonligtsammenbrud.vedatafbrydebehandlingen opleverpatientenumiddelbart,atdetemotionelleubehagophører.detmedfører ennegativforstærkningafundgåelsesadfærdsomdenprimærestrategitilat håndteredenegativefølelser,somerforbundetmedptsd. Sombeskrevetidetsidsteafsnit,medførerennegativattitudetiloplevelseog udtrykafbestemteemotionerøgettilbøjelighedtilatforsøgeheltatundgådisse. Negativeantagelseromemotioner,somdeteksempelviskomtiludtrykide tidligereomtaltestudieraf frygtforemotioner (Tulletal.,2007b)og frygtfor atmisteaffektivkontrol (Priceetal.,2004),kangøredetvanskeligtatmotivere patiententilatindgåibehandlingerdermedføreemotioneltubehag.der foreliggerensærligudfordringiforholdtil,atoplysepatientenomde virksommemekanismeribehandlingen,fordervedatoverbevisehameller hendeom,atdetkanværenødvendigtatværeikontaktmedfølelserne. Mulighedenforatindgåibehandlingenbegrænsesdesudenafdevanskeligheder medimpulskontrologmålrettethandling,somerknyttettilptsd.begrænset impulskontrolbetyder,atpersonenertilbøjeligtilatfølgesinumiddelbare handleimpuls,somiforbindelsemedangsttypiskinvolvererflugt.derforkan vanskelighedermedimpulskontrolmedføreatbehandlingenafbrydes.detkan ogsåbeskrivessomatpersonen,vedoplevelsenafubehageligeemotioner,har sværtvedatholdefastisinelangsigtedemål.etmålkunneeksempelvisvære: Atfåmitgamlelivtilbage,hvorjegeristandtilatpassemitarbejde.Selvom personenerklarover,atbehandlingeneretskridtpåvejenmoddettemål,er hanvedoplevelsenafangstikkeistandtilatfastholdedetfornuftigeiat fortsætteforløbet.intensenegativeemotionerindtagerherenaltoverskyggende placeringidensubjektiveoplevelse,ogbliverderforbestemmendeforadfærden. Sombeskrevetisidsteafsnit,manglerpersonermedPTSDeffektivestrategiertil atregulereemotioner,ogberorpåmaladaptiveundgåelsesbaseredestrategier. Udfordringenvedeksponeringsterapibeståriatkommeudoverundgåelse,som 70

71 personensprimærestrategitilathåndteresinevanskeligheder.idenforbindelse vilevnertil,atkunneanvendekognitivgenfortolkningsomreguleringsstrategi, giveenstorfordeliforholdtilatindgåiterapien.vedoplevelsenafemotionelt ubehagkandenumiddelbarevurderinginkluderetankersom, Jegkanikke holdedetherud,hvisdetfortsætter,bliverjegsindssyg eller Jegmåvæknu, ellersgårdetheltgalt.vedeksempelvisatfokuserepå,atubehageterendelaf behandlingen,elleratderertaleomenmidlertidigfølelse,somgåroverigen, kangenfortolkningværemedtilatmodificeredenumiddelbarevurdering,og gøresituationenudholdelig.ligeledeskanstrategiersåsomåndedrætsøvelserog afspændingsteknikkerhjælpepatiententilatblivesituationen.detsesblandt andetvedprolongedexposure,hvortræningikontrolleretvejrtrækningindgår, sometredskabtilatudholdeangsten(resick&schnicke,1996). Forpatientermedethøjtniveauafemotioneldysregulering,kanangstniveauet underbehandlingenblivesåvoldsom,atdeikkeeristandtilatprofitereheraf, ogiværstefaldkanbehandlingenresultereiretraumatiseringogdissociation. Sombeskrevetovenforeremotioneldysreguleringknyttettilethøjereniveauaf undgåelse.samtidigerethøjtniveauafundgåelses symptomerenafdefaktorer, somerknyttettilhøjerefrafaldsrateribehandlingen(bradyetal.,2001;bryant etal.,2007;zayfertetal.,2005).emotioneldysreguleringkansåledesudgøreen delafforklaringenpådeproblemermedmanglendebehandlingsresponsogstort frafald,somerknyttettildegenereltanbefaledeterapeutiskemetoder.ethøjt niveauafemotioneldysreguleringkansåledesværeenumiddelbarindikatorfor, atenpatienteruegnettilbehandlingmedmetoder,sominkluderereksponering. Detvildogværeenfejlatkonkludere,atemotioneldysreguleringudgøren udtømmendeforklaringpåproblemet.denudprægedeheterogenitetigruppen, somfårstilletptsddiagnosen,medfører,atdeteruhyrevanskeligtatfremhæve enkeltefaktorersomudslagsgivende.denmanglendesuccesmedatudforme behandlingsprogrammer,someregnedetilatbehandlealletilfældeafptsd, skyldessandsynligvisetlangtstykkeafvejendetdiagnostiskekonstrukt. Anvendelsenafenenkeltdiagnostiskkategoritilatbeskrivealt,ligefraofrefor trafikulykkerognaturkatastrofertiltorturoverlevereogpersoner,somhar 71

72 væretudsatforomsorgssvigtibarndommen,medføreruundgåeligtstore variationeridetkliniskebillede.atkomorbidelidelser,vedptsd,erregelen snarereendundtagelsen,demonstrervigtighedenafdennepointe. SåledesopleverdehårdestbelastedePTSDpatienterformentligenlangrække problemer,somadskillerdemfradepatienter,derrespondererbedrepå behandling.sombeskrevetikapitel4,harfaktorersomgradenafkomorbide psykiskelidelserogdensocioøkonomiskstatussåledesbetydningfor behandlingensresultatogforfrafaldsraten. Detersandsynligt,atderblandtdepatienter,somerkarakteriseretved emotioneldysregulering,findesetoverlapmeddengruppepatienter,somifølge nogleteoretikereerkendetegnetveddesåkaldtedisordersofextremestressnot otherwisespecified(desnos)(herman,1992).disseinkluderernetop dysreguleringafemotioner,menrummeritillæghertilgennemgribende problemermedimpulskontrologopmærksomhed,forandringeribevidsthed, selvoplevelseogmeningsdannelse,samtvanskelighedermedinterpersonelle relationer.desnosforekommerisærhospersoner,somharoplevetsærligt voldsommeoglængevarendetraumer,ogioverensstemmelsemed udviklingspsykologisketeorierforekommerdesnosoftesomresultataf vedvarende,interpersonelletraumertidligtilivet(vanderkolketal.,2005). Litteraturgennemgangenidettespecialeharikkekunnetbe ellerafkræfte, hvorvidtbestemteformerfortraumerisærliggradmedføreremotionel dysregulering.mendetvilværeioverensstemmelsemeddentilgang,som specialetbyggerpå,atopfatteemotionsreguleringsomsammenvævetmed andrekognitive,psykiskeogadfærdsmæssigefunktioner.derforerdet forventeligt,atemotioneldysregulering,ligesomdetbeskrivesidesnos symptomkomplekset,forekommerisammenhængmedandreproblemstillinger. Selvomemotioneldysreguleringikkekanopfattessomenudtømmende forklaringpå,hvorfornoglepatienterikkeprofitererafptsdbehandlingen,så indikererspecialether,atbegrebetkanbidragetilforståelsenafptsd.detkan såledeshavebetydningforudformningenafinterventioner,derihøjeregrad egnersigtilbehandlingenafdehårdestbelastedepatienter.ikapitel8viljeg fremhævenogleterapeutiskemetoder,somkanforbedrepatientensevnertil 72

73 emotionsregulering,ogsomderforkananvendestildepatienter,somikkeer egnedetilbehandlingmedgenereltanbefaledemetoder.menindendafølgerher endiskussionafkausaliteteniforholdetmellememotioneldysreguleringog PTSD. 7.3Kausalitetisammenhængenmellememotionel dysreguleringogptsd Deterispecialetherblevetfastslået,atpersonermedPTSD,itillægtildeøvrige symptomer,opleverproblemermedemotioneldysregulering.deterendvidere blevetdiskuteret,hvordanemotioneldysreguleringkanværemedvirkendetilat vedligeholdeogforværrelidelsen,oghvordanemotioneldysreguleringkangøre noglepatienteruegnedetilatindgåibehandlinger,sominkluderereksponerings øvelser.påtrodsafdetteerdetfortsatuklarthvordan,viskalforståkausaliteten isammenhængenmellemptsdogemotioneldysregulering. Kausalitetsspørgsmåletharbetydningiforholdtiludformningenaf interventioner,dadeterafgørendeforhvorvidt,deterbrugbartatstyrke emotionsreguleringsomledienforebyggendeindsats. EnmådeatforståemotioneldysreguleringvedPTSDsymptomerer,atopfatte detsomforårsagetafdentraumatiskebelastning.genoplevelse,hyperarousalog øgetvagtsomhedmedførerethøjtniveauafangstogandreubehagelige emotioner,somudgørensærligtudfordringforemotionsregulering.hvis personenikkeoplever,atværeistandtilathåndteredetintenseemotionelle ubehag,kanderudviklesenmodviljemodatværeikontaktmedindre oplevelser.dennebegrænsningiemotionelacceptkanbetydeenøget tilbøjelighedtil,atforsøgeheltatundgåoplevelsenafbestemteemotioner. Vedvarendeemotionelundgåelsekanbegrænseevnentilatoplevedetfulde spektrumafemotioner.begrænsningeriemotionelklarhedmedfører,at emotioneroplevessomuforudsigeligeoguhåndterlige,hvilketigenkan forstærkemodviljenmodatværeikontaktmeddem,ogøgebrugenaf maladaptivestrategiertilatundgåoplevelsen.udviklingenafemotionel 73

74 dysreguleringsker,idenneforståelse,viaenondcirkelhvorproblemerne gradvistforstærkes. Deterherværdaterindre,atmåleneforemotionsreguleringilangtdefleste studiererbaseredepådeltagernesselvrapportering.detbetyder,atdeterderes subjektiveoplevelseafatkunneregulereemotioner,sommåles.detersåledes sandsynligtatdeltagernepågrundafdetøgedeniveauafemotioneltubehag,ved PTSD,uafhængigtafderesevnertilemotionsregulering,vilopleveenstørregrad afemotioneldysregulering. Denandenmådeatforståsammenhængenmellememotioneldysreguleringog PTSDer,atopfattebegrænsningeriemotionsreguleringsomenmangel,dergår forudfortraumeeksponering.begrænsedeevnertilemotionsreguleringudgør såledesendisponerendefaktorforatudvikleptsdeftertraumeeksponering. Sombeskrevetikapitel5erudviklingenevnertilemotionsregulering,betingetaf medfødtedispositionerogafdetsocialesamspiltidligtilivet.enindikatorfor,at mangelfuldemotionsreguleringgårforudforptsdsymptomatologien,erat personer,somharværetudsatforomsorgssvigtellerovergrebibarndommen, genereltharøgetrisikoforsenereatudvikleptsd(brewin,andrews& Valentine,2000).Manglendeevnertilemotionsreguleringkanværeenaf mekanismernebagdennerisiko.såledesviserlitteraturgennemgangen,at personer,somharværetudsatforforskelligeformerforomsorgssvigti barndommen,genereltudviserringereevnertilemotionsregulering.iburns, JacksonogHardingsstudie(2010)varisæremotionelmishandlingenindikator foremotioneldysregulering.detkanforklaresmedlinehansteori(1993)omdet invaliderendemiljø.opvækstenietinvaliderendemiljøkannetopkarakteriseres somprægetafvedvarendeemotionelmishandling.endviderevisertostudier (Ehring&Quack,2010;Frewenetal.,2012),atnedsatemotionelklarhedisærlig graderknyttettilvedvarende,interpersonelletraumertidligtilivet,mensandre typeraftraumerimindregradmedførerdenneformforproblemer.det demonstrerervigtighedenafatbarnetopleverentilstrækkeliggradafomsorgi detidligeleveår,somudgørenuviklingsmæssigtsærligsårbarperiode,blandt andetforudviklingenafegenskabertilemotionsregulering.detskaldog bemærkesatdeøvrigestudierpåområdetviseratptsd,uafhængigtaf 74

75 traumetype,erassocieretmedbegrænsetemotionelklarhed.traumatisering medførersåledesgenereltvanskelighedermedatskelnemellem,ogforstå betydningenafdeenkelteemotioner. Etandetområdesomerinteressant,fordiskussionomkausalitet,erforholdet mellememotionelacceptogptsd.individetsvidenomogpersonligeattitudetil atopleveogudtrykkeemotioner,erudvikletidenkulturelleogfamiliemæssige kontekst,hvorvedkommendeervoksetop.sombeskrevetovenforkan begrænsetemotionelacceptforstærkeanvendelsenafundgåelsesbaserede strategier.opvækstienfamiliemæssigellerkulturelkontekstprægetaf begrænsetemotionelacceptkanderforudgørenrisikofaktorforatsenereat udvikleptsd.etenkeltstudie(josephetal.,1997)visersåledes,atmodviljemod atudtrykkeemotionererassocierettilflereptsdsymptomertoårsenere. Manglendeemotionelacceptsersåledesudtilatforværreproblemerneovertid. Mendamålingenafacceptfandtstedtreåreftertraumatiseringen,erdetsvært atsige,omdenmanglendeacceptstammerfradeltagernesgenerelleattitude, elleromdetertraumeeksponeringen,somharresulteretienstørremodvilje modatudtrykkeemotioner. Problemetmeddenhidtidigeforskningier,atdenerbaseretpåtværsnitsstudier ogstatistiskekorrelationer.fraværetaflongitudinelleogprospektivestudier umuliggørsåledesenendeligkonklusionidiskussionenomkausaliteti relationenmellemptsdogemotioneldysregulering. Formentligskaldetomåder,atforståsammenhængenmellemPTSDog emotioneldysreguleringikkeopfattessometspørgsmålomenteneller.deter sandsynligtatnogleindivider,ikraftafderessærligeudviklingshistorie,ikke besiddertilstrækkeligeevnertilatregulereemotioner,ogatdevedeksponering fortraumatiskehændelserderforharenstørrerisikoforatudvikleptsd.i modsætninghertilharindividermedgodeevnertilemotionsreguleringbedre mulighedforathåndtereangstogandreubehageligeemotioner,som traumeeksponeringmedfører.samtidigindebærertraumeeksponeringper definitionintense,ubehageligeemotioner,somforallemenneskerviludgøre særligeudfordringerfordereskapacitettilemotionsregulering.detindebærer risikoenforsammenbrudievnentilemotionsreguleringogiandreformerfor 75

76 selvregulering,sådansomdetkommertiludtrykimaladaptivadfærdogvedde typiskeptsdsymptomer. Idetheletageterdet,nårvibeskæftigerosmedpsykiskelidelsersætiologi, vanskeligtatpegepåsimpleårsagssammenhænge.iundersøgelsenafrelationen mellememotionsreguleringogudviklingenafpsykopatologi,måvivære forsigtigemedikkeathenfaldetilforsimplede,deterministiskekonklusioner. Psykiskelidelserladersigsjældentforklareudfralineærekausalsammenhænge, menberorpådetkompleksesamspilmellemhenholdsvisdisponerendeog beskyttendefaktorer(sroufe,1997).selvvedudformningenafenmodel,som tagerhøjdeforalledekendtefaktorer,somhenholdsvisdisponerereller beskytterindividetmodudviklingenafptsderdetsvært,atindfangedetfulde billede: Risikofaktorerogbeskyttendefaktorerinteragererikkeblotmedhinanden,de opleves,fortolkesogmodificeresafetaktivthandlendeindividmedenunikindre organisationogpersonlighed,dersåledesogsåaktivtinfluererpåsinegen udviklingsproces. (Væver&Harder,2008,s.81). Mangelfuldeevnertilemotionsreguleringkanbetegnessomendisponerende faktor,foratudvikleptsdiforbindelsemedtraumeeksponering,menudfaldet afhængersamtidigafenlangrækkeandreprocesserogegenskaber.derer såledestaleometkomplekstbillede,somikkeladersigbeskriveviaetenkelt begreb. Meddetteimenteerder,irelationtilPTSD,dogfortsatgrundtilatbeskæftige sigmedemotionsregulering.uansetomemotioneldysreguleringerforårsagetaf, ellervirkerdisponerendeforudviklingenafptsd,oguansetatdererenlang rækkeandrefaktorer,somogsåharbetydning,såindikererresultaterneat emotionsreguleringmedfordelkaninddragesikonceptualiseringogbehandling aflidelsen.idetfølgendekapitelviljegdemonstrerehvorledesterapeutiske metoder,somkanforbedrepatientensevnertilemotionsregulering,medfordel kanindgåibehandlingenafdepatienter,somikkeeregnedetilbehandlingmed degenereltanbefaledemetoder. 76

77 7.4Opsummering IkapitletharjegdiskuteretbetydningenafemotioneldysreguleringvedPTSD. Deterblevetfremhævetatbegrænsningeriemotionelklarhed,emotionelaccept, mangelpåeffektivereguleringsstrategierogvanskelighedermedimpulskontrol bidragertilptsdsymptomatologienogvanskeliggørbehandlingen. Begrænsedeevnertilemotionsreguleringharisærbetydningiforholdtil,at forstærkebrugenafundgåelsesbaseredestrategiertilathåndtereemotionelt ubehag.emotioneldysreguleringersåledesknyttettiloplevelsesorienteret undgåelseogtilimpulsivadfærdblandandetiformafstofmisbrug,selvskadeog risikabelseksuelaktivitet.forsøgpåatregulereemotionermeddisse undgåelsesbaseredestrategierhindrermodificeringafdenegativeantagelser, sompersonermedptsdharomsigselvogverden,ogkandesudenisigselv medføreproblemer,somkomplicerettilstanden. DesværestbelastedePTSDpatienter,derkunibegrænsetomfangprofitereraf behandlingmeddegenereltanbefaledeterapeutiskemetoder,erkarakteriseret vedethøjereniveauafemotioneldysregulering.detbetyder,atdeharsværtved atudholdedenemotionelleintensitet,somerinvolveretieksponeringsterapi,og dekanderforværetilbøjeligetilatafslutteforløbetførtid.iværstefaldrisikerer behandlingen,atbidragetilatretraumatiserepatientenogforværre symptomerne.emotioneldysreguleringudgørpådennemådeenmulig forklaringpå,hvorfordissepatientertilsyneladendeikkeeregnedetildenne formforbehandling. KausalitetenirelationenmellemPTSDogemotioneldysreguleringerligeledes blevetdiskuteret.derernoglestudier,somindikerer,atemotionel dysreguleringkanopfattessomenrisikofaktor,derkommerforudforptsd,men deterikkemuligt,påbaggrundafdenhidtidigelitteratur,atdrageenendelig konklusion. 77

78 8.BehandlingafemotioneldysreguleringvedPTSD Diskussionenidetforegåendekapitelindikereratinterventioner,somspecifikt errettetmodatforbedreevnentilemotionsreguleringmedfordelkaninddrages ibehandlingenafdesværestbelastedeptsdpatienter.jegvilidetteafsnitdrøfte anvendelsenaftoforskelligetilgangetildetterapeutiskearbejdevedemotionel dysregulering.detdrejersigdelsomfærdighedstræning,ligdetderanvendesi dialektiskadfærdsterapi,samtommindfulnessbaseredeinterventioner. Dissemetoderharenmuliganvendelseiforholdtilbehandlingenafpatienter medptsd,menkanogsåbenyttessomledienforebyggendeindsats. Forebyggendeinterventionererrelevanteforsærligerisikogrupper,som generelteksponeresforenstorgradaftraumatiskbelastning.endelighar metoderneenmuliganvendelseidenakuttefaseeftertraumeeksponering. 8.1Færdighedstræningogemotionsregulering Dialektiskadfærdsterapi(Linehan,1993)eridagenafdemestudbredte metodertilatarbejdemedemotioneldysregulering.marshalinehanudviklede oprindeligtmetodentilatarbejdemedselvmordstruedepatientermed borderlinepersonlighedsforstyrrelse.ifølgelinehanbestår kerneproblematikkenfordennepatientgruppenetopiemotioneldysregulering, derforårsagermangeafdeøvrigesymptomer.forskelligemodificeredeudgaver afdialektiskadfærdsterapiharsidenhenfundetanvendelseibehandlingenafen rækkeforskelligepsykiskelidelser,herunderptsd(wagner&linehan,2006). Etgodteksempelpådenneanvendelseafdialektiskadfærdsterapifindesiet behandlingsprogram,somerudvikletafmarylenecloitreoghendeskollegertil behandlingafptsdhospersoner,somharværetudsatforomsorgssvigti barndommen(cloitreetal.,2002).derertaleomenfaseopdeltbehandling,som bestårafialt16sessioner.deførste8sessionerbestårafdesåkaldteskills traininginaffectandinterpersonalregulation(stair),derudgøresafteknikker frakognitivadfærdsterapi,samtelementerhentetfradialektiskadfærdsterapi. Detkanbeskrivessomenblandingafpsykoedukationogkonkreteøvelser,hvor 78

79 deltagernearbejdermedatudviklederesindividuellefærdigheder.der fokuserespåatidentificereogbeskriveemotioner,atudviklestrategiertilat håndtereogudholdesværeemotioner,atøgeemotionelaccept,samtatøge gradenafpositiveemotioner.psykoedukationinkludererblandtandet undervisningiemotionersgrundlæggendeogfunktionellebetydning,hvilket skalværemedtilatøgeacceptenafalleformerforemotioner.ligeledes beskrivesdeenkelteemotionerstypiskeindholdogekspressiveudtryk,og deltagerneøversigiatidentificereemotioner,ogforståhvilkenindvirkning emotionernehariengivensituation.desudeninstrueresdeltagerneiatfinde fremtilkonkretestrategier,somkanhjælpedemtilatudholdesværeemotioner udenathandleimpulsivt.detkanblandtandetinkludereatgørerareting,som kanafledeopmærksomhedenfraubehaget,atgøredetmodsatteafens umiddelbarehandleimpulselleratlyttetilensyndlings musik(linehan,1993). FormåletmedSTAIRer,atgøredeltagerneistandtilatindgåi eksponeringsterapi.efterfærdighedstræningenfølgersåledes8sessioners eksponeringiformafenletteremodificeretversionafprolongedexposure therapy(foa&rothbaum,1998). Dererforeløbigtgennemførttorandomiserede,kontrolleredestudieraf behandlingseffektenvedstairikombinationmedeksponering. Detførstestudie(Cloitreetal.,2002)bestodaf58kvindermedPTSD,irelation tilfysiskmishandlingog/ellerseksuelleovergrebibarndommen.deblev randomiserettil,entenatmodtagedenaktivebehandlingiformafstairog eksponering(n=31),ellertilventeliste,hvordeikkemodtognogenbehandling (N=27).Studietviste,atdenførstefasemedSTAIRmedførtesignifikante forbedringerievnentilatregulerenegativeemotioner,hvilketblevmåltvia GeneralExpectancyforNegativeMoodRegulationScale(Cantanzaro&Mearns, 1990),samtievnertilatidentificereogdifferentiereemotionermåltved TorontoAlexithymiaScale(Bagby,Parker&Taylor,1993).Derimodhavdeden førstefaseikkesignifikanteffektpåptsdsymptomatologien,somblevmåltvia Clinician AdministeredPTSDScale(Blakeetal.,1995).Imodsætninghertil medførtedenandenfase,medeksponeringsterapi,ensignifikantreduktioni gradenafptsdsymptomer,menhavdebegrænseteffektforevnentil 79

80 emotionsregulering.detviser,atdeforskelligefaserharenrelativspecifik behandlingseffekt. Studietvistesamtidig,atudviklingenafenbedreevnetilatregulerenegative emotioner,samtopbygningenafenpositivterapeutiskallianceidenførstefase afbehandlingen,isignifikantgradkunneforudsigereduktionenafptsd symptomerieksponeringsfasen.disseelementerharsåledesvigtigbetydning forudfaldetvedeksponeringsterapi.frafaldsratenvarpå29%hvilket,påtrods afatdervartaleomenrelativtsværtbelastetdeltagergruppe,er sammenligneligtmeddet,dersesvedbehandlingafpatienter,somharvære udsatforsenere,enkeltståendetraumer.detviserdog,atderpåtrodsaf indsatsenfornetop,atgøredeltagernebedreistandtilatindgåibehandlingen, fortsaterproblemermedfrafald. Dakontrolgruppenidetførstestudieikkemodtogbehandling,vardetikke muligtatvurdere,hvorvidttilføjelsenafstairrentfaktiskgør eksponeringsterapienmereeffektiv.detblevderforundersøgtietandetstudie (Cloitreetal.,2010).Herdeltog104kvinder,derallevardiagnosticeretmed PTSD,somfølgeaffysiskmishandlingog/ellerseksuelleovergrebi barndommen.deltagerneblevrandomiseredetiltreforskellige behandlingskombinationer:(1)stair+eksponering,(2)støttenderådgivning+ eksponeringeller(3)stair+støttenderådgivning. Støttenderådgivningbestodigenerellesamtalerompersonensaktuelle problemerirelationtiltraumehistorikken.rådgivningenudelukkedebevidst færdighedstræningogbearbejdningafspecifikketraumatiskeerindringer. Formåletmeddettedesignvaratundersøge,hvorvidtimplementeringenaf færdighedstræningforudforeksponeringgavetbedrebehandlingsresultat,i formafsymptomforbedringoglaverefrafaldsrateendvedeksponeringsterapi alene.formåletmedatinkluderedentredjebetingelsevar,atundersøge hvorvidtbehandlingerudeneksponeringgenereltmedførerfærretilfældeaf frafaldogsymptomforværring.hypotesenvar,atkombinationenafstairog eksponeringvilleværeligesåeffektivsomdenandeneksponeringskombination, menmedenfrafaldsrate,somvarpåniveaumedterapiudeneksponering. 80

81 DengruppesommodtogkombinationenafSTAIRogeksponeringhavde målt vedselvrapporteringpåptsdsymptomscale SelfReport(Resicketal.,1991) vedopfølgning6månederefterendtbehandlingetsignifikantlavereptsd symptomniveauenddetoøvrigegrupper.ligeledesvarderetsignifikanthøjere antaldeltagereistair+eksponeringsgruppen,somikkelængereopfyldte kriteriernevedptsddiagnosen,vurderetvedclinician AdministeredPTSDScale (Blakeetal.,1995). DesudenvardervedSTAIR+eksponeringensignifikantlaverefrafaldsrateog signifikantfærretilfældeafsymptomforværring,endigruppen,sommodtog støttenderådgivning+eksponering.fordeltagerneigruppen,sommodtog STAIR+eksponeringvardenegativeudfaldvedbehandlingenpåsammeniveau somhosdem,dermodtogstair+støttenderådgivning. Resultaternevisteogså,atdedeltagere,somhavdedeltagetiSTAIR, rapporteredeomsignifikantfærrevanskelighedermedatreguleresvære emotioner,måltvedgeneralexpectancyformoodregulationscale(cantanzaro& Mearns,1990)ogfærreinterpersonelleproblemer,måltvedInventoryof InterpersonalProblems(Horowitzetal.,1988).Fordissedeltagereblevderes egenskabertilatregulereemotioneroghåndtereinterpersonellerelationer forbedretitidenmellembehandlingensafslutningogopfølgning6måneder senere,hvilketikkevartilfældetfordeøvrigedeltagere. Dettestudiedemonstrerer,atbehandlingseffektenvedeksponeringsterapikan forbedresvedibegyndelsenafforløbet,atinkluderetræningifærdigheder,som forbedrerpatientensevnertilemotionsregulering.ligeledesserdetudtil,at kunnebegrænsefrafaldsratenogrisikoenforsymptomforværring.detteer særligtrelevantforsværtbelastedepatienter,medethøjtniveauafptsd symptomerogemotioneldysregulering,somkanhavesværtvedattolerereden traditionellebehandling. Defærdigheder,somtrænesiSTAIR,serudtilatblivevedmedatudvikle patientenioptilethalvtårefterbehandlingen.muligviskanfærdighederne væremedtilatvedligeholdebehandlingenseffekt,ogbeskyttemodtilbagefald. Detkanskyldes,atfærdighedertilatregulereemotionerogindgåi interpersonellerelationergørpersonenbedreistandtilathåndteresinsvære 81

82 livssituation.hervedbegrænsesrisikoenfor,atderanvendesmaladaptive strategier,såsomundgåelse,misbrugellersocialtilbagetrækning,somkanvære medtilatvedligeholdeogforstærkeptsdsymptomatologien. Kombinationenaffærdighedstræningogeksponeringsterapiviserumiddelbart lovenderesultater.dererdogenrækkebegrænsningervedstudiet,sommanmå tagehøjdeforivurderingenafresultaterne. Istudietanvendtesenmodificeretversionafprolongedexposure,somisigselv skulleværelettereattolererefordeltagerne.detkanbetyde,atdenlavere frafaldsrateogforekomstafsymptomforværringkantilskrivesdetteforhold, snarereendtilføjelsenafstairelementet.foratundersøgedetteerderbehov foretstudie,somkombinererenstandardiseretversionafeksponeringsterapien medstair. Dedeltagere,sommodtogkombinationenafSTAIRogeksponering,såiforhold tilsymptomniveauogdetillærtefærdighederudtilatfortsætteenpositiv udviklingindtil6månederefterendtbehandling.detvilværeinteressantat undersøge,hvorvidtresultaternefortsatergældendeefterenlængereperiode. Enopfølgning,foreksempeltoårefterbehandlingen,vilgiveetbilledeaf, hvorvidtdeltagerneeristandtilatfastholdedepositivebehandlingsresultater. Endeligerdetvigtigtatnævne,atderigruppen,sommodtogSTAIR+ eksponering,påtrodsafdetsignifikantbedrebehandlingsresultat,fortsatvar45 %afdeltagerne,somopfyldtekriterierneforptsdefterbehandling.selvom metodenmuligviskanforbedreeffektenveddegenereltanbefalede behandlingsformer,såløserdenikkedestoreproblemer,somptsd behandlingenståroverfor. Detteerdogikkeunderligt,eftersombehandlingenerbegrænsettil16 sessionersterapi.tilsammenligningkandetnævnes,atdenoriginaleversionaf dialektiskadfærdsterapiofteststrækkersigoverminimumethalvtårmed ugentligeindividuelleterapisessionersamtfærdighedstræningigruppe.påtrods afmetodensumiddelbarebrugbarhediforholdtilatgøresværtbelastede patienterbedreegnedetilatindgåieksponeringsterapi,såer16sessionerterapi ikketilstrækkeligttilatbehandlelidelsen.detkunneværeinteressantat undersøge,hvorvidtenlængerevarendebehandling,eksempelvisistilmed 82

83 dialektiskadfærdsterapikombineretmedeksponeringsterapi,ihøjeregradkan afhjælpedeproblemer,somdesværestbelastedeptsdpatienteroplever. 8.2Mindfulnessogemotionsregulering Mindfulnesshardesenereåropnåetstorudbredelseibehandlingenafenrække lidelser.metodenharisærveldokumentereteffekttilbehandlingafangstlidelser ogdepression,samtiforbindelsemedhåndteringafstressogkroniskesmerter (sedavies&hayes,2011forreview).deterblevetforeslåetatdevirksomme mekanismervedmindfulnessinkludererforbedredeevnertil emotionsregulering(hill&updegraff,2012;chambers,gullone&allen,2009; Gratz&Tull,2010;Linehan,1993).Udøvelsenafmindfulnesskanifølgedisse teorierhaveindvirkningpåenrækkeafdetidligerebeskrevneprocesser,somer involveretiemotionsregulering.deaktivemekanismerinkludererudviklingaf emotionelklarhed,evnertilatkontrollereimpulseroghandlemålrettetved oplevelsenafsværeemotioner,samtopbygningafemotionelaccept. Mindfulnessanvendespåforskelligevisideenkeltebehandlingsprogrammer,og dereksistererforskelligevarianterafmetoden.nårbegrebetmindfulness anvendes,kandethenvisetilflereforskelligefænomener.mindfulnesskan refereretiletsærligtbevidsthedsmodus,enmeditationspraksisellertiletsærligt trækvedpersonensmådeatforholdesigtilogreagerepåsinesubjektive oplevelser(chambers,gullone&allen,2009).forståetsombevidsthedsmodus involverermindfulnessenformforikke dømmendebevidsthedrettetmod forskelligeaspekterafdensubjektiveoplevelse,somdenudfoldesnuogher. Dettekanopøvesgennemmeditationensøvelser,hvoropmærksomhedenrettes intentionelogvedvarendemoddenskiftendestrømafsensoriske,kognitiveog emotionelleoplevelser,udenatdegørestilgenstandforvurderingellerforsøges ændret(kabat Zinn,1990).Endeligkanindividerkarakteriseresiforholdtil, hvorvidtdeistørreellermindregraderkendetegnetvedsådanenbevidst,ikkedømmendeindstilling.derersåledesudvikletenrækkeassessmentskemaer,så 83

84 somfivefacetmindfulnessquestionnaire(baeretal.,2007),dermåler personenssubjektivtoplevedeniveauafmindfulness. Denførstemekanisme,hvorvedmindfulnessmenesatkunneforbedreevnentil emotionsregulering,ergennemudviklingenafstørreemotionelklarhed. Udøvelsenafmindfulnessmeditationinkluderervedvarendeobservationog registreringafdenumiddelbareemotionelleoplevelse.detkan,ifølgeteorien, forbedreevnentilatidentificere,differentiereogbeskrivedeenkelteemotioner (Gratz&Tull,2010).Eksempelvisharetstudie(Hill&Updegraff,2011) demonstreret,atenhøjeregradafmindfulness,måltsometgenerelttræk, korrelerermedstørreemotionelklarhedmåltveddifficultiesinemotion RegulationScale.Mindfulnessvaristudietdesudenknyttettilgenereltbedre evnertilemotionsreguleringogfærreproblemermedemotionellabilitet,somer udtrykforpludseligeudsvingiemotioneroghumør.ifølgeforfatterne begrænserdet,athaveenbevidst,ikke dømmendeogikke handlende tilstedeværelseinuetemotionellabilitet. Denandenmekanisme,hvorvedmindfulnesskanhaveenpositiveffektiforhold tilemotionsregulering,involvererforbedringafevnerindenforimpulskontrolog målrettethandling.gennemudøvelsenafmindfulnessmeditation,hvorden privateoplevelsegørestilgenstandforobservation,kanpersonenopleve,at tankerogemotionererudtrykforomskifteligementalefænomener,ogikke nødvendigvisudgørendirekteafspejlingafvirkeligheden.fradettedecentrerede perspektivopstårderendistancemellemdementalefænomenerogden umiddelbareoplevelse(teasdale,1999).dennesærligemåde,atforholdesigtil mentalefænomenerpå,betegneskognitivdefusion(hayes,strosahl&wilson, 1999).Kognitivdefusionbegrænserdenkraft,somemotionerogtankerofte udøveroveradfærden.deropstårsåledesenfrakoblingmellemdenemotionelle oplevelseogdenumiddelbarehandleimpuls.måletvedmindfulnesserikkeat undgåellerblivefriforfølelser.detdecentreredeperspektivhandlerom,atse nogetsomdeter,udenyderligereelaborering:atsetankerogemotionersom mentalebegivenheder,istedetforatopfattedemsomhavendebetydningfor selvetsintegritet(williams,2010).hervedblivermanbedreistandtilat 84

85 forholdesigfleksibelttilsinoplevelse,ogmødeudfordringerbevidst,fremforat reagereautomatisk(chambers,gullone&allen,2009). Udøvelsenafmindfulnesskanpådennemådeforbedreevnentilatkontrollere impulsivehandlingervedoplevelsenafsværeemotioner.detmindsker tilbøjelighedentilundgåelse,ogandremaladaptivemåderatforholdesigtilde oplevedeproblemer.istedetforbedresmulighedenforatindgåiaktiviteterog handlinger,somerioverensstemmelsemedpersonligemålogønskerforden givnesituation,uansethvilkeemotionelleoplevelser,tankeroghumørdergør siggældende(gratz&tull,2010). Detteharligeledesbetydningfordekognitiveprocesser,somerinvolveredei PTSDsymptomatologien.IfølgedenkognitiveteoriforårsagesvedvarendePTSD afenkontinuerligoplevelseaf,atværeunderlagtoverhængendefare(ehlers& Clark,2000).Denmanglendemulighedforathæmmehyperarousalog emotionelleprocesserskyldesaktiveringenaftraumerelateredementale repræsentationer,somikkeharrelationtildenydre,nuværendevirkelighed. Mindfulnesskanhjælpetilatadskilledissementalerepræsentationerfradet,der rentfaktiskforegåridenydreverden(williams,2010).imodsætningtil traditionelleinterventionerikognitivadfærdsterapiermåletvedmindfulness ikke,atændreindholdetitankerogmentalerepræsentationer,menatændrepå denmåde,somindividetforholdersigtil,ogopleverdisseprocesser. Mindfulnesskanforståssomkognitivgenfortolkning,derforegårpå procesniveau,snarereendpåindholdsniveau.hvorgenfortolkningitraditionel forstandindebærerforandringafdekognitivevurderinger,somerinvolvereti engivenemotionelproces,kanmekanismenvedmindfulnessbedstbeskrives somforandringafensmådeatforholdesigtilemotionelleperceptioner;detvil sigetilselvevurderingsprocessen(chambers,gullone&allen,2009). Dentredjemekanisme,hvorvedmindfulnessmenesathavebetydningfor emotionsregulering,involvererudviklingenafemotionelaccept. Gennemudøvelsenafmindfulnesstilstræbesudviklingenafenikke dømmende holdningtilalleaspekterafdensubjektiveoplevelse.vedatindtageenikkedømmendeholdningtiloplevelserinuet,faciliteresemotionelacceptogen størrevillighedtil,atværeikontaktmedemotioner(gratz&tull,2010).dette kanmodvirketilbøjelighedentiloplevelsesorienteretundgåelse,ogbegrænse 85

86 problematiskesekundæreemotionelleresponser.vedatøgevillighedentilat væreikontaktmedemotionelleoplevelser,bliverpersonengradvisteksponeret foremotioner,somtidligereblevundgåetogfrygtet.hervedafkræftes urealistiskeopfattelservedrørendeemotioner,ogtolerancenforatværei kontaktmedemotionelleoplevelserøges(ibid.). Ifølgeteorienkanudøvelsenafmindfulnessforbedreevnentil emotionsreguleringviaenrækkeforskelligemekanismer.disseinkludereren rækkeegenskaber,somdettespecialeharvist,erbegrænsedehospersonermed PTSD.Flereempiriskestudierhardaogsådemonstreret,atPTSDerassocieret medlaverescoreforselvrapporteredemindfulnessevner(walter&thompson, 2010;Vujanovicetal.,2009).Hvordissestudierharundersøgtmindfulnesssom etgenerelttræk,erderdesværremangelpåstudier,somharundersøgtbrugen afmindfulnessibehandlingenafptsd.pånuværendetidspunkteksistererder, såvidtjegerorienteret,kunetenkeltstudie,somharafprøveteffektenafat inddragemindfulnessibehandlingen.kearneyogkolleger(2013)undersøgtei etpilotstudiesåledes,effektenafatsupplerebehandlingenafkrigsrelateret PTSDmedotteugersmindfulnessbasedstressreduction(MBSR)(Kabat Zinn, 1990).Engruppemodtogtreatmentasusual(TAU),mensenandengruppe modtogtauogmbsr.deltagere,somhavdemodtagetkombinationenafmbsr ogdenalmindeligeptsdbehandling,udvistevedopfølgningfiremånederefter behandlingensafslutning,etsignifikantbedrebehandlingsresultatiformaf færreptsdsymptomer.deterdogsværtatkonkluderenogetpåbaggrundaf dettestudie,idetmbsrprogrammetvaretekstraelementudoverden sædvanligebehandling.såledesmodtogdedeltagere,somhavdedenbedste behandlingseffektmerebehandlingenddeøvrige.deterderforuklarthvorvidt mindfulnessbaseredeinterventionerrentfaktiskøgerbehandlingseffektenved PTSD. Pånuværendetidspunktvedvi,atdererensammenhængmellemmindfulness ogbedreevnertilemotionsregulering.vivedogsåatpersonermedptsd udviserringeevnertilemotionsregulering,samtenlaveregradafmindfulness måltsometgenerelttrækipersonenspsykiskefunktion.dissesammenhænge betyderdogikke,atmindfulnessnødvendigviseregnettilbehandlingenafde 86

87 sværestbelastedeptsdpatienter.derersåledesenrisikofor,atpatienterne ikkeeristandtil,ellerikkeønskeratindgåilængevarendemeditationsøvelser. Øvelserneindebærer,atmanioptil45minutteradgangensidderistilhed.Dette kanmuligvisforekommeovervældendeforpersoner,somikkeervanttilatvære ikontaktmedderesindreoplevelser,ogsomliderunderhyppige genoplevelsessymptomer.desammemekanismer,somkanfungeregavnligti formafgradviseksponeringforemotionerogtanker,kansåledesgørenogle patienteruegnedetilmindfulness.denstørsteudfordringvedanvendelsenaf mindfulnessbeståri,atbehandlingenseffektafhængeraf,atdeltagernerent faktiskudøvermeditationenideresdagligdag.dettestillerstoreindividuelle kravtilmotivation,somisærforpersonermedalvorligepsykiskelidelserudgør enmulighindringforanvendelsen.determuligt,atøvelsernekantilpassestil deltagernesfunktionsniveau,eksempelvisvedatbegrænsederesvarighedog øgegradenafinstruktionundervejsiøvelsen.detvilformentliggøredem mindreovervældendeforsårbarepatienter(vujanovicetal.,2011). Detkanundre,atbrugenafmindfulnessikkeerblevetbedreundersøgti forbindelsemedptsdbehandling.metodensdokumenteredeeffektiforbindelse medbehandlingafangstlidelserogstressgør,atdetumiddelbarteroplagtat inddragemindfulnessiptsdbehandlingen.ipraksisanvendesmindfulnessda ogsåalleredeibehandlingenafptsd,mendetskerudenatmetodener tilstrækkeligtafprøvetividenskabeligestudier.detersåledesvanskeligtat konkludere,hvorvidtmetodenkanhjælpedesværestbelastedepatienter,og hvilkekomplikationerderkanværevedanvendelseafmindfulnessiforbindelse medtraumebehandling.dettebørafprøvesviarandomiserede,kontrollerede studier,hvorbehandlingseffektensammenlignesmedandreanerkendte terapeutiskemetoder. 8.3Emotionsreguleringogforebyggendeinterventioner Jegharnudiskuteret,hvorledesinterventionerrettetmodatforbedreevnentil emotionsreguleringkananvendesibehandlingenptsd.dissemetoderhar ligeledesenmuliganvendelseiinterventioner,somsøgeratforebyggeptsd. 87

88 Sombeskrevettidligere,kangodeevnertilemotionsreguleringopfattessomen resiliensfaktor,somgørindividetbedreistandtilathåndteretraumatiske hændelser,ogbeskyttermodudviklingenafptsd.deterderforinteressant,om determuligtatfremmeevnentilemotionsregulering,foratforebyggeptsd. Deterrelevantforbestemtegrupper,somikraftafdereslivssituationeller professionuundgåeligtudsættesforethøjtniveauafpotentielttraumatiske situationer.eksempelviskanredningsarbejdere,brandfolkogmilitærpersonel generelthaveglædeafinterventioner,dergørdembedreistandtilathåndtere dethøjeniveauafbelastning,somdeiperioderudsættesfor.hvis færdighedstræningogmindfulnessvisersig,athavedenpositiveeffektfor emotionsregulering,somblevbeskrevetovenfor,kandettjenesomforebyggelse modudviklingenafptsd. Hvorvidtdetertilfældet,undersøgesiøjeblikketafsåveldetdanskesomdet amerikanskemilitær,hvordererigangsatforsøgmedsoldater,sompraktiserer mindfulnessmeditation(segildberg&clausen,2011;stanleyetal.,2011). Formåleteratgøresoldaternebedreistandtilathåndterestressende situationer,oghåbeter,attræningenkanværemedtilatforebyggeptsdog andresundhedsproblemer,somofteseshossoldaterderharværetudsendti krig.dehidtidigeresultaterviser,atudøvelsenafmindfulnessmedfører,at soldaterneselvoplevermindrestressidereshverdag.mendetvides,på nuværendetidspunkt,ikkeomdetteharbetydningforudfaldetefter traumeeksponering. EnandenmådeatforebyggePTSDeftertraumeeksponeringervia interventioneridenakuttefase.ofteanvendes,itidenstraksefter traumeeksponering,såkaldtpsykologiskdebriefing,hvilkettypiskinkluderer deltagelseiengruppemedmulighedforattaleomsineoplevelsermedandre. Dererdogikkefundetevidensforatmetodenharenpositiveffektiforholdtil,at hindreudviklingenafptsd,oginoglestudierharpsykologiskdebriefingendda vistsigatkunneforværrerisikoenforptsd(roseetal.,2001). Detteerdogikkeensbetydendemed,atderikkekanfindesandre interventionsformer,somidenakuttefasekanhaveengavnligeffektiforhold til,atbeskyttemodudviklingenafptsd.determuligtatinterventioner,som 88

89 færdighedstræningellersimplemindfulnessøvelserkanværegavnligeifasen umiddelbarteftertraumeeksponering.undervisningsomden,derindgåri dialektiskadfærdsterapi,ogomfatterhvilkereaktioner,dererforventeligeefter oplevelsenaftraumatiskhændelser,kanværemedtilatnormalisereoplevelser somgenoplevelse,hyperarousalogangst.dettekanformentligbidragetilatøge emotionelacceptogvillighedentil,atværeikontaktmedtraumerelaterede tanker.detkanhervedbegrænsetendensentiloplevelsesorienteretundgåelse, ogværemedtilatforebyggemodudviklingenafvedvarendeptsd. Disseanvendelsesområdererpånuværendetidspunktikkeundersøgtempirisk, ogdenmuligeeffektersåledeshypotetisk. 8.4Opsummering Jegharidettekapiteldrøftetdekliniskeimplikationerafresultaterneispecialet. Jegharargumenteretforatinterventioner,somstyrkerevnentil emotionsreguleringmedfordelkaninddragesibehandlingenafdesværest belastedeptsdpatienter.derersåledesnogenkliniskevidensfor,at færdighedstræningiemotionsreguleringkanforbedrebehandlingsresultatet, samtbegrænsefrafaldsratenogforekomstenafsymptomforværringi forbindelsemedeksponeringsterapi.ligeledeskanudøvelsenafmindfulness meditation,viaenrækkeforskelligeprocesser,formentligforbedreevnentil emotionsregulering.dererempiriskeindicierfor,atudøvelsenafmindfulness kanforbedreevnentilemotionsregulering,menhvorvidtdetteerbrugbarti forholdtilbehandlingafptsd,erfortsatuafklaret. Idetdekognitiveogeksponeringsbaseredeterapiformerindtilvidereserudtil, athavedenbedstebehandlingseffektvedptsd,erdetønskværdigtatgøreflere patienteristandtilatindgåidissebehandlingsformer.kombinationenaf interventioner,somkanforbedreevnentilatemotionsregulering,ogmetoder sominkludererkognitivomstruktureringog/ellereksponering,erenlovende tilgangtilbehandlingenafptsd. 89

90 Metoder,somkanforbedreindividetsevnertilemotionsregulering,hardesuden enmuliganvendelsesomendelafenforebyggendeindsats.detkanvære relevanthossærligerisikogrupperforudforsværebelastninger.endelighar metoderneenpotentielanvendelseidenakuttefaseeftertraumeeksponering, sometalternativtiltraditionelpsykologiskdebriefing.detteerdoghverken afprøvetempiriskellereksperimentelt. 90

91 9.Konklusion Formåletmeddettespecialeharværetatundersøge,hvilkenbetydning emotioneldysreguleringharforætiologiogbehandlingafptsd.detersketvia enlitteraturgennemgangafdehidtidigeempiriskestudierpåområdet,ogen diskussionafdekliniskeimplikationerheraf. Undersøgelsenharfastslået,atdererensignifikantsammenhængmellemPTSD ogemotioneldysregulering,således,atpatientermedsværereptsdsymptomer samtidigudviserenstørregradafemotioneldysregulering.denmådesom individerforstår,forholdersigtil,ogforsøgeratændrederesfølelserhar betydningforsymptomniveauet,somgårudoverselveintensitetenafnegative emotioner.specifiktopleverpersonermedptsdvanskelighedermedat differentiereogforståbetydningenafderesemotioner.deudviserligeledesen negativattitudeiforholdtilatopleveogudtrykkebestemteemotioner.dettekan styrketilbøjelighedentilatanvendeundgåelsesbaseredestrategieroghandle impulsivtsomresponsvedoplevelsenafemotioneltubehag.denensidigebrug afundgåelsesbaseredestrategierermaladaptiv,idetdeudgørdenprimære mekanismeivedligeholdelseafptsdsymptomatologien. ResultaterneharligeledesimplikationeriforholdtilbehandlingenafPTSD,hvor begrænsedeevnertilemotionsreguleringudgørensærligudfordring.de metoder,somgenereltanbefalestilbehandlingafptsd,involvereralle elementerafeksponeringforstimuliellererindringerassocierettiltraumet.for patientermedethøjtniveauafemotioneldysreguleringkandetmedføre,at angstniveauetbliversåovervældende,atbehandlingseffektenforhindres.i værstefaldkanbehandlingenresultereidissociationogretraumatisering. Ligeledesvildetværevanskeligtatmotiverepatiententilatværeikontaktmed ubehageligefølelser,ogdervilværeenhøjrisikoforatbehandlingenafbrydes. Undersøgelsenindikerer,atinterventioner,somforbedrerindividetsevnetilat regulereemotioner,medfordelkananvendesibehandlingenafptsd. 91

92 Færdighedstræning,derviapsykoedukationogspecifikkeøvelserstyrker deltagernesevnertilatemotionsregulering,serudtilatkunneforbedre behandlingsudfaldetvedeksponeringsterapi.deterisæreffektivtiforholdtilat begrænsegradenafsymptomforværringogfrafald. Ligeledeserderteoretiskeindikationerforatmindfulness baserede interventionerkanforbedreevnentilemotionsregulering.mindfulnessanvendes alleredeibehandlingenafptsd,blandtandetidetdanskeforsvar,menmetoden erikketilstrækkeligtundersøgt.deterderforstadigusikkert,hvorvidtindivider medptsdogethøjtniveauafemotioneldysreguleringeristandtilatudføreog profitereaføvelserne. Dissemetoderharligeledesenmuliganvendelsesomdelienforebyggende indsats.deterrelevantforsærligerisikogrupper,somikraftafderes livssituationellerprofessionudsættesforethøjtniveauafbelastning. Overordnetkandetkonkluderesatemotioneldysreguleringudgørenfaktor,der bidragertilptsdsymptomatologien,ogsomkanværemedtilatkomplicere behandlingen.vurderingafindividetsevnertilemotionsreguleringudgør såledesenmuligindikatorfor,hvorvidtvedkommendeeregnettilatindgåi behandlingsformer,sominvolverereksponering. 92

93 10.Anbefalingertilfremtidigforskning Iløbetafspecialeskrivningsprocessenerjegblevetopmærksompåenrække spørgsmål,somdet,udfradetilgængeligeempiriskestudier,ikkeharværet muligtatbesvare.herfølgertreanbefalingertilfremtidigforskning,somkan bidragetilatafklarenogleafdevæsentligsteusikkerhedsmomenter. DaspecialetharbeskæftigetsigPTSDgenerelt,erresultaternebaseretpåen megetheterogengruppe.deltagerneudviserstorevariationerblandtandeti forholdtiltraumehistorikoggradenafkomorbidelidelser.resultaterneserud tilgenereltatværebeskrivendeforptsdpatienteruafhængigtafindividuelle karakteristika,mendetermuligt,atresultaterneerpåvirkedeafvariabler,som derikkeerblevettagethøjdeforiundersøgelsen.deterusikkertomemotionel dysreguleringeretfænomen,derspecifiktkanknyttestilbestemtepsykiske lidelser,elleromdetudgørengenerelmekanismevedpsykopatologi. Metaanalysersomsammenlignerforekomstenafemotioneldysreguleringved forskelligepsykiskelidelser,kanbidragetilafafklaredettespørgsmål. Sombeskrevethardetikkeværetmuligtatkonkluderenogetomkausaliteteni relationenmellemptsdogemotioneldysregulering.detskyldesatnærmestalt forskningenpåområdeterbaseretpåtværsnitsstudierogstatistiske korrelationer.foratkommenærmereetsvarerderbehovforstudiermed longitudinelleogprospektivedesigns.eksempelviskanvurderingafevnertil emotionsreguleringhospersoner,somerisærligrisikofortraumeeksponering, væremedtilatafklare,hvorvidtdetudgørenbeskyttende/disponerendefaktor forudviklingenafptsd. Ligeledeserderbehovforflerestudier,somundersøgerbetydningenaf emotioneldysreguleringvedbehandlingenafptsd.deterinteressant,at afprøve,hvorvidtemotioneldysreguleringerenindikatorforbehandlingens udfald,ogomdetisåfaldkanadskillesfradeandrebetydningsfuldefaktorer,så somsymptomniveauetogforekomstenkomorbidelidelser. 93

94 Enafklaringafdissespørgsmålervigtigfordetviderevidenskabeligearbejde medbegrebetemotionsregulering,ogforforbedringenafbehandlingenafde sværestbelastedepatientermedptsd. 94

95 11.Litteraturliste American Psychiatric Association (2000). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition: DSM-IV-TR (American Psychiatric Pub). Amstadter, A., and Vernon, L. (2008). A preliminary examination of thought suppression, emotion regulation, and coping in a trauma-exposed sample. Journal of Aggression 17, Amstadter, A.B., and Vernon, L.L. (2006). Suppression of neutral and trauma targets: implications for posttraumatic stress disorder. J Trauma Stress 19, Baer, R.A., Smith, G.T., Lykins, E., Button, D., Krietemeyer, J., Sauer, S., Walsh, E., Duggan, D., and Williams, J.M.G. (2008). Construct Validity of the Five Facet Mindfulness Questionnaire in Meditating and Nonmeditating Samples. Assessment 15, Bagby, R.M., Parker, J.D.A., and Taylor, G.J. (1994). The twenty-item Toronto Alexithymia scale I. Item selection and cross-validation of the factor structure. Journal of Psychosomatic Research 38, Bardeen, J.R., Fergus, T.A., and Orcutt, H.K. (2012). An Examination of the Latent Structure of the Difficulties in Emotion Regulation Scale. J Psychopathol Behav Assess 34, Barrett F.L., Gross J., Conner Christensen T., and Benvenuto M. (2001). Knowing what you re feeling and knowing what to do about it: Mapping the relation between emotion differentiation and emotion regulation. Cognition and Emotion 15, Bechara, A. (2004) A Neural View of the Regulation of Complex Cognitive Functions by Emotions. In: Philippot, P., & Feldman, R. S. (2004). The Regulation of Emotion. Routledge. Beer, J.S. & Lombardo, M.V. (2007) Insight into Emotion Regulation from Neuropsychology. In: Gross, J.J., and Thompson, R.A. (2007). Handbook of Emotion Regulation (Guilford Press). Benish, S.G., Imel, Z.E., and Wampold, B.E. (2008). The relative efficacy of bona fide psychotherapies for treating post-traumatic stress disorder: a meta-analysis of direct comparisons. Clinical Psychology Review 28, Berking, M., and Wupperman, P. (2012). Emotion regulation and mental health. Current Opinion in Psychiatry 25, Berking, M., Orth, U., Wupperman, P., Meier, L.L., and Caspar, F. (2008a). Prospective effects of emotion-regulation skills on emotional adjustment. J Couns Psychol 55, Berking, M., Wupperman, P., Reichardt, A., Pejic, T., Dippel, A., and Znoj, H. (2008b). Emotionregulation skills as a treatment target in psychotherapy. Behaviour Research and Therapy 46, Bisson, J., and Andrew, M. (2007). Psychological Treatment of Post-traumatic Stress Disorder (PTSD)(Review). (Wiley Online Library). Blake, D.D., Weathers, F.W., Nagy, L.M., Kaloupek, D.G., Gusman, F.D., Charney, D.S., and Keane, T.M. (1995). The development of a clinician-administered PTSD scale. Journal of Traumatic Stress 8, Bloch, L., Moran, E.K. & Kring, A.M. (2010) On the Need for Conceptual and Definitorial Clarity in Emotion Regulation Research on Psychopathology. In: Kring, A.M., and Sloan, D.M. (2010). Emotion Regulation and Psychopathology: A Transdiagnostic Approach to Etiology and Treatment (Guilford Press). 95

96 Boden, M., Bonn-Miller, M., Kashdan, T., Alvarez, J., and Gross, J. (2012). The interactive effects of emotional clarity and cognitive reappraisal in Posttraumatic Stress Disorder. Journal of Anxiety Disorders 26, Bonn-Miller, M., Vujanovic, A., Boden, M., and Gross, J. (2011). Posttraumatic stress, difficulties in emotion regulation, and coping-oriented marijuana use. Cognitive Behaviour Therapy 40, Bornovalova, M., Ouimette, P., Crawford, A., and Levy, R. (2009). Testing gender effects on the mechanisms explaining the association between post-traumatic stress symptoms and substance use frequency. Addictive Behaviors 34, Bradley, R., Greene, J., Russ, E., Dutra, L., and Westen, D. (2005). A multidimensional meta-analysis of psychotherapy for PTSD. Am J Psychiatry 162, Brady, K.T., Dansky, B.S., Back, S.E., Foa, E.B., and Carroll, K.M. (2001). Exposure therapy in the treatment of PTSD among cocaine-dependent individuals: preliminary findings. J Subst Abuse Treat 21, Breslau, N. (2009). The Epidemiology of Trauma, PTSD, and Other Posttrauma Disorders. Trauma Violence Abuse 10, Brewin, C.R., Andrews, B., and Valentine, J.D. (2000). Meta-analysis of risk factors for posttraumatic stress disorder in trauma-exposed adults. J Consult Clin Psychol 68, Bryant, R., Moulds, M., Mastrodomenico, J., Hopwood, S., Felmingham, K., and Nixon, R.D. (2007). Who drops out of treatment for post-traumatic stress disorder? [References]. Clinical Psychologist 11, Burns, E., Jackson, J., and Harding, H. (2010). Child maltreatment, emotion regulation, and posttraumatic stress: The impact of emotional abuse. Journal of Aggression 19, Burns, E.E., Fischer, S., Jackson, J.L., and Harding, H.G. (2012). Deficits in emotion regulation mediate the relationship between childhood abuse and later eating disorder symptoms. Child Abuse Negl 36, Butler & Gross (2004) Hiding Feeling in Social Contexts: Out of Sight Is Not Out of Mind. In: In: Philippot, P., & Feldman, R. S. (2004). The Regulation of Emotion. Routledge. Calkins, S.D. & Hill, A. (2007) Caregiver Influences on Emerging Emotion Regulation: Biological and Enviromental Transactions in Early Development. In: Gross, J.J., and Thompson, R.A. (2007). Handbook of Emotion Regulation (Guilford Press). Calkins & Howse (2004) Individual Differences in Self-Regulation: Implications for Childhood Adjustment. In Philippot, P., & Feldman, R. S. (2004). The Regulation of Emotion. Routledge. Campos, J.J., Frankel, C.B., and Camras, L. (2004). On the Nature of Emotion Regulation. Child Development 75, Catanzaro, S.J., and Mearns, J. (1990). Measuring generalized expectancies for negative mood regulation: Initial scale development and implications. Journal of Personality Assessment 54, Chambers, R., Gullone, E., and Allen, N.B. (2009). Mindful emotion regulation: An integrative review. Clinical Psychology Review 29, 560. Cheetham, A., Allen, N.B., Yücel, M., and Lubman, D.I. (2010). The role of affective dysregulation in drug addiction. Clin Psychol Rev 30, Chemtob, C., Roitblat, H.L., Hamada, R.S., Carlson, J.G., and Twentyman, C.T. (1988). A cognitive action theory of post-traumatic stress disorder. Journal of Anxiety Disorders 2, Cisler, J.M., Olatunji, B.O., Feldner, M.T., and Forsyth, J.P. (2010). Emotion Regulation and the Anxiety Disorders: An Integrative Review. J Psychopathol Behav Assess 32,

97 Cloitre, M., Koenen, K.C., Cohen, L.R., and Han, H. (2002). Skills training in affective and interpersonal regulation followed by exposure: a phase-based treatment for PTSD related to childhood abuse. J Consult Clin Psychol 70, Cloitre, M., Stovall-McClough, K.C., Nooner, K., Zorbas, P., Cherry, S., Jackson, C.L., Gan, W., and Petkova, E. (2010). Treatment for PTSD related to childhood abuse: a randomized controlled trial. Am J Psychiatry 167, Cole, P.M., Martin, S.E., and Dennis, T.A. (2004). Emotion regulation as a scientific construct: methodological challenges and directions for child development research. Child Dev 75, Creamer, M., Burgess, P., and McFarlane, A.C. (2001). Post-traumatic stress disorder: findings from the Australian National Survey of Mental Health and Well-being. Psychol Med 31, Damásio, A.R. (1994). Descartes error: emotion, reason, and the human brain (Quill). Davidson, P.R., and Parker, K.C. (2001). Eye movement desensitization and reprocessing (EMDR): a meta-analysis. J Consult Clin Psychol 69, Davidson, J.R., Hughes, D., Blazer, D.G., and George, L.K. (1991). Post-traumatic stress disorder in the community: an epidemiological study. Psychol Med 21, Davidson, J.R.T., Stein, D.J., Shalev, A.Y., and Yehuda, R. (2004). Posttraumatic Stress Disorder: Acquisition, Recognition, Course, and Treatment. J Neuropsychiatry Clin Neurosci 16, Davis, D.M., and Hayes, J.A. (2011). What are the benefits of mindfulness? A practice review of psychotherapy-related research. Psychotherapy 48, De Sousa, R. (2004) What I Know, What I d Like to Know, and What I d to Think. In: Solomon, R.C. (2004). Thinking About Feeling: Contemporary Philosophers on Emotions (Oxford University Press). Difede, J., Malta, L.S., Best, S., Henn-Haase, C., Metzler, T., Bryant, R., and Marmar, C. (2007). A randomized controlled clinical treatment trial for World Trade Center attack-related PTSD in disaster workers. J. Nerv. Ment. Dis. 195, Eftekhari, A., Zoellner, L., and Vigil, S. (2009). Patterns of emotion regulation and psychopathology. Anxiety, Stress & Coping: An International Journal 22, Ehlers, A., and Clark, D.M. (2000). A cognitive model of posttraumatic stress disorder. Behav Res Ther 38, Ehlers, A., Clark, D.M., Hackmann, A., McManus, F., and Fennell, M. (2005). Cognitive therapy for post-traumatic stress disorder: development and evaluation. Behav Res Ther 43, Ehring, T., and Quack, D. (2010). Emotion regulation difficulties in trauma survivors: The role of trauma type and ptsd symptom severity. Behavior Therapy 41, Ehring, T., Ehlers, A., and Glucksman, E. (2008). Do cognitive models help in predicting the severity of posttraumatic stress disorder, phobia, and depression after motor vehicle accidents? A prospective longitudinal study. Journal of Consulting and Clinical Psychology 76, Ekman, P. (1992). Are there basic emotions. Psychological Review 99, Elizabeth A Hembree, G.P.S. (2004). Do assault-related variables predict response to cognitive behavioral treatment for PTSD? Journal of Consulting and Clinical Psychology 72, Elklit, A. (2002). Victimization and PTSD in a Danish national youth probability sample. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 41, Van Emmerik, A.A.P., Kamphuis, J.H., Noordhof, A., and Emmelkamp, P.M.G. (2011). Catch me if you can: do the five-factor model personality traits moderate dropout and acute treatment response in post-traumatic stress disorder patients? Psychother Psychosom 80,

98 Endler, N.S., and Parker, J.D. (1994). Assessment of multidimensional coping: Task, emotion, and avoidance strategies. Psychological Assessment 6, 50. Fani, N., Tone, E.B., Phifer, J., Norrholm, S.D., Bradley, B., Ressler, K.J., Kamkwalala, A., and Jovanovic, T. (2012). Attention bias toward threat is associated with exaggerated fear expression and impaired extinction in PTSD. Psychol Med 42, Feeny, N.C., Zoellner, L.A., and Foa, E.B. (2002). Treatment outcome for chronic PTSD among female assault victims with borderline personality characteristics: a preliminary examination. J. Pers. Disord. 16, Foa, E.B., and Kozak, M.J. (1986). Emotional processing of fear: exposure to corrective information. Psychol Bull 99, Foa, E.B., and Rothbaum, B.O. (1998). Treating the Trauma of Rape: Cognitive-Behavioral Therapy for Ptsd (Guilford Press). Fonagy, P., Gergely, G., and Jurist, E.L. (2003). Affect Regulation, Mentalization and the Development of the Self (Karnac Books). Forbes, D., Creamer, M., Hawthorne, G., Allen, N., and McHugh, T. (2003). Comorbidity as a predictor of symptom change after treatment in combat-related posttraumatic stress disorder. J. Nerv. Ment. Dis. 191, Frewen, P., Dozois, D.J., Neufeld, R.W., and Lanius, R. (2012). Disturbances of emotional awareness and expression in posttraumatic stress disorder: Meta-mood, emotion regulation, mindfulness, and interference of emotional expressiveness. Psychological Trauma: Theory, Research, Practice, and Policy 4, Frewen, P.A., Dozois, D.J.A., Neufeld, R.W.J., and Lanius, R.A. (2008). Meta-analysis of alexithymia in posttraumatic stress disorder. J Trauma Stress 21, Frijda, N.H. (2007). The Laws of Emotion (Routledge). Frijda, N. (1994) Emotions are Functional, Most of the Time. In: Solomon, R.C. (2003). What Is an Emotion?: Classic and Contemporary Readings (Oxford University Press). Garnefski, N., and Kraaij, V. (2007). The Cognitive Emotion Regulation Questionnaire. European Journal of Psychological Assessment 23, Gildberg, H.T & Clausen, C.T (2011) Mediterende officerer på HO. Officerernes Fagblad, 3, marts, Goleman, D. (2006). Emotional intelligence (Bantam Books). Gratz, K.L. (2007). Targeting emotion dysregulation in the treatment of self-injury. Journal of Clinical Psychology 63, Gratz, K.L., and Chapman, A.L. (2007). The role of emotional responding and childhood maltreatment in the development and maintenance of deliberate self-harm among male undergraduates. Psychology of Men & Masculinity 8, Gratz, K.L., and Roemer, L. (2004). Multidimensional Assessment of Emotion Regulation and Dysregulation: Development, Factor Structure, and Initial Validation of the Difficulties in Emotion Regulation Scale. Journal of Psychopathology and Behavioral Assessment 26, Gratz, K.L. & Tull, M.T. (2010) Emotion Regulation as a Mechanism of Change in Mindfulness-based Treatments. I: Baer, R. A. (red) (2010) Assessing Mindfulness and Acceptance Processes in Clients. New Harbinger Publications. Greenberg, L.S., and Safran, J.D. (1987). Emotion in psychotherapy (New York: Guilford Press). 98

99 Gross, J.J. (1998). The emerging field of emotion regulation: An integrative review. Review of General Psychology 2, Gross, J.J., and John, O.P. (2003). Individual differences in two emotion regulation processes: Implications for affect, relationships, and well-being. Journal of Personality and Social Psychology 85, Væver, M.S. & Harder, S. (2008) Udviklingspsykopatologi. In: Harder, S. et al. (red) (2008) Sårbarhed. Diatese-stress-modellen til diskussion. Hans Reitzels Forlag. Hayes, S. (2004). Acceptance and Commitment Therapy, Relational Frame Theory, and the Third Wave of Behavioral and Cognitive Therapies. Behavior Therapy 35, Hayes, S.C., Strosahl, K., Wilson, K.G., Bissett, R.T., and Pistorello, J. (1996b). Acceptance and action questionnaire. Psychological Record 5, Hayes, S.C., Wilson, K.G., Gifford, E.V., Follette, V.M., and Strosahl, K. (1996). Experimental avoidance and behavioral disorders: a functional dimensional approach to diagnosis and treatment. J Consult Clin Psychol 64, Hayes, S.C., Strosahl, K.D., and Wilson, K.G. (1999). Acceptance and commitment therapy: An experiential approach to behavior change (New York, NY, US: Guilford Press). Helzer, J.E., Robins, L.N., and McEvoy, L. (1987). Post-traumatic stress disorder in the general population. Findings of the epidemiologic catchment area survey. N. Engl. J. Med. 317, Herman, J.L. (1992). Complex PTSD: A syndrome in survivors of prolonged and repeated trauma. J Trauma Stress 5, Hill, C.L.M., and Updegraff, J.A. (2012). Mindfulness and its relationship to emotional regulation. Emotion 12, Horowitz, L.M., Rosenberg, S.E., Baer, B.A., Ureño, G., and Villaseñor, V.S. (1988). Inventory of interpersonal problems: psychometric properties and clinical applications. Journal of Consulting and Clinical Psychology 56, 885. Izard, C.E. (1977). Human Emotions (Plenum Press). Joseph, S., Dalgleish, T., Williams, R., Yule, W., Thrasher, S., and Hodgkinson, P. (1997). Attitudes towards emotional expression and post-traumatic stress in survivors of the Herald of Free Enterprise disaster. Journal of Clinical Psychology 36, Kabat-Zinn, J. (1990). Full Catastrophe Living: Using the Wisdom of Your Body and Mind to Face Stress, Pain, and Illness (Random House Publishing Group). Karatzias, A., Power, K., McGoldrick, T., Brown, K., Buchanan, R., Sharp, D., and Swanson, V. (2007). Predicting treatment outcome on three measures for post-traumatic stress disorder. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci 257, Kashdan, T., Breen, W., and Julian, T. (2010). Everyday strivings in war veterans with posttraumatic stress disorder: Suffering from a hyper-focus on avoidance and emotion regulation. Behavior Therapy 41, Kearney, D.J., McDermott, K., Malte, C., Martinez, M., and Simpson, T.L. (2013). Effects of participation in a mindfulness program for veterans with posttraumatic stress disorder: a randomized controlled pilot study. J Clin Psychol 69, Kessler, R.C. (2000). Posttraumatic stress disorder: the burden to the individual and to society. J Clin Psychiatry 61 Suppl 5, 4 12; discussion Kessler, R.C., Sonnega, A., Bromet, E., Hughes, M., and Nelson, C.B. (1995). Posttraumatic stress disorder in the National Comorbidity Survey. Arch. Gen. Psychiatry 52,

100 Kim, J., and Cicchetti, D. (2010). Longitudinal pathways linking child maltreatment, emotion regulation, peer relations, and psychopathology. Journal of Child Psychology and Psychiatry 51, Klonsky, E.D. (2009). The functions of self-injury in young adults who cut themselves: Clarifying the evidence for affect-regulation. Psychiatry Research 166, Van der Kolk, B.A., Roth, S., Pelcovitz, D., Sunday, S., and Spinazzola, J. (2005). Disorders of extreme stress: The empirical foundation of a complex adaptation to trauma. Journal of Traumatic Stress 18, Van der Kolk, B. (1996) Den komplekse tilpasning til traumer. Selvregulering, stimulusdiskrimination og personlighedsudvikling. I Hart, S (2011) Dissociationsfænomener. Hans Reitzels Forlag. Kotler, M., Iancu, I., Efroni, R., and Amir, M. (2001). Anger, impulsivity, social support, and suicide risk in patients with posttraumatic stress disorder. J. Nerv. Ment. Dis. 189, Kring, A.M., and Sloan, D. (1991). The facial expression coding system (FACES): A users guide. Unpublished Manuscript. Kuppens, P., Stouten, J., and Mesquita, B. (2009). Individual differences in emotion components and dynamics: Introduction to the Special Issue. Cognition & Emotion 23, Lambie, J.A., and Marcel, A.J. (2002). Consciousness and the varieties of emotion experience: a theoretical framework. Psychol Rev 109, Lancaster, S.L., Rodriguez, B.F., and Weston, R. (2011). Path analytic examination of a cognitive model of PTSD. Behaviour Research and Therapy 49, Lazarus, R.S. (1991). Emotion and Adaptation (Oxford University Press). Linehan, M. (1993). Cognitive-Behavioral Treatment of Borderline Personality Disorder (Guilford Press). Linehan, M.M., Bohus, M. & Thomas, R.L. (2007) DialecticalBehaviorTherapyforPervasive EmotionDysregulation:TheoreticalandPracticalUnderpinnings.In:Gross, J.J., and Thompson, R.A. (2007). Handbook of Emotion Regulation (Guilford Press). Lischetzke, T., and Eid, M. (2003). Is attention to feelings beneficial or detrimental to affective wellbeing? Mood regulation as a moderator variable. Emotion 3, Litz, B., Orsillo, S., Kaloupek, D., and Weathers, F. (2000). Emotional processing in posttraumatic stress disorder. Journal of Abnormal Psychology 109, Litz, B.T., Schlenger, W.E., Weathers, F.W., Caddell, J.M., Fairbank, J.A., and LaVange, L.M. (1997). Predictors of emotional numbing in posttraumatic stress disorder. J Trauma Stress 10, Lund, M., Sørensen J. H., Christensen, J.B., Ølholm, A. (2008) MTV om behandling og rehabilitering af PTSD herunder traumatiserede flygtninge. Region Syddanmark. Lyk-Jensen, S.V., Jacobsen, J., & Heidemann, J (2010) Soldater før, under og efter udsendelsen. Det Nationale Forskningscenter For Velfærd. Martin, M.M., and Anderson, C.M. (1998). The cognitive flexibility scale: Three validity studies. Communication Reports 11, 1 9. Maughan, A., and Cicchetti, D. (2002). Impact of Child Maltreatment and Interadult Violence on Children s Emotion Regulation Abilities and Socioemotional Adjustment. Child Development 73,

101 McDermott, M., Tull, M., Gratz, K., Daughters, S., and Lejuez, C. (2009). The role of anxiety sensitivity and difficulties in emotion regulation in posttraumatic stress disorder among crack/cocaine dependent patients in residential substance abuse treatment. Journal of Anxiety Disorders 23, McLaughlin, K.A., Hatzenbuehler, M.L., Mennin, D.S., and Nolen-Hoeksema, S. (2011). Emotion dysregulation and adolescent psychopathology: A prospective study. Behaviour Research and Therapy 49, Van Minnen, A., and Hagenaars, M. (2002). Fear activation and habituation patterns as early process predictors of response to prolonged exposure treatment in PTSD. Journal of Traumatic Stress 15, Van Minnen, A., Arntz, A., and Keijsers, G.P.J. (2002). Prolonged exposure in patients with chronic PTSD: predictors of treatment outcome and dropout. Behav Res Ther 40, Neumann, A., Van Lier, P.A.C., Gratz, K.L., and Koot, H.M. (2010). Multidimensional Assessment of Emotion Regulation Difficulties in Adolescents Using the Difficulties in Emotion Regulation Scale. Assessment 17, Nolen-Hoeksema, S. (1991). Responses to depression and their effects on the duration of depressive episodes. Journal of Abnormal Psychology 100, Orsillo, S., Batten, S., Plumb, J., Luterek, J., and Roessner, B. (2004). An experimental study of emotional responding in women with posttraumatic stress disorder related to interpersonal violence. Journal of Traumatic Stress 17, Palm, Kathleen, and Follette, V. (2011). The roles of cognitive flexibility and experiential avoidance in explaining psychological distress in survivors of interpersonal victimization.. Journal of Psychopathology and Behavioral Assessment 33, Perconte, S.T., and Griger, M.L. (1991). Comparison of successful, unsuccessful, and relapsed Vietnam veterans treated for posttraumatic stress disorder. J. Nerv. Ment. Dis. 179, Pitman, R.K., Altman, B., Greenwald, E., Longpre, R.E., Macklin, M.L., Poiré, R.E., and Steketee, G.S. (1991). Psychiatric complications during flooding therapy for posttraumatic stress disorder. J Clin Psychiatry 52, Plutchik, R., and Van Praag, H. (1989). The measurement of suicidality, aggressivity and impulsivity. Prog. Neuropsychopharmacol. Biol. Psychiatry 13 Suppl, S Pole, N. (2007). The psychophysiology of posttraumatic stress disorder: A meta-analysis. Psychological Bulletin 133, 725. Ponniah, K., and Hollon, S.D. (2009). Empirically supported psychological treatments for adult acute stress disorder and posttraumatic stress disorder: a review. Depress Anxiety 26, Price, J., Monson, C., Callahan, K., and Rodriguez, B. (2006). The role of emotional functioning in military-related PTSD and its treatment.. Journal of Anxiety Disorders 20, Resick, P.A., and Schnicke, M. (1996). Cognitive Processing Therapy for Rape Victims: A Treatment Manual (SAGE). Riggs, D.S, Cahil, S.P. & Foa, E.B. (2006) Prolongued Exposure Treatmen of Posttraumatic Stress. I: Folette, V.M. & Ruzek, J.I. (2006) Cognitive-Behavioral Therapies for Trauma. The Guilford Press. Rizvi, S., Kaysen, D., Gutner, C., Griffin, M., and Resick, P. (2008). Beyond fear: The role of peritraumatic responses in posttraumatic stress and depressive symptoms among female crime victims. Journal of Interpersonal Violence 23, Roemer, L., Litz, B., Orsillo, S., and Wagner, A. (2001). A preliminary investigation of the role of strategic withholding of emotions in PTSD. Journal of Traumatic Stress 14,

102 Rose, S.C., Bisson, J., Churchill, R., and Wessely, S. (2001). Psychological debriefing for preventing post traumatic stress disorder (PTSD). In Cochrane Database of Systematic Reviews, (John Wiley & Sons, Ltd),. Salters-Pedneault, K., Roemer, L., Tull, M.T., Rucker, L., and Mennin, D.S. (2006). Evidence of broad deficits in emotion regulation associated with chronic worry and generalized anxiety disorder. Cognitive Therapy and Research 30, Sameroff, A.J. (2009). The Transactional Model of Development: How Children and Contexts Shape Each Other (Amer Psychological Assn). Schore, A.N. (1994). Affect Regulation and the Origin of the Self: The Neurobiology of Emotional Development (Psychology Press). Schottenbauer, M.A., Glass, C.R., Arnkoff, D.B., Tendick, V., and Gray, S.H. (2008). Nonresponse and dropout rates in outcome studies on PTSD: review and methodological considerations. Psychiatry 71, Scott, M.J., and Stradling, S.G. (1997). Client compliance with exposure treatments for posttraumatic stress disorder. J Trauma Stress 10, Segal, Z.V., Williams, J.M.G., and Teasdale, J.D. (2002). Mindfulness-Based Cognitive Therapy for Depression: A New Approach to Preventing Relapse (Guilford Publications, Incorporated). Shapiro, F. (1989). Eye movement desensitization: a new treatment for post-traumatic stress disorder. J Behav Ther Exp Psychiatry 20, Shapiro, F. (1994). Alternative stimuli in the use of EMD(R). J Behav Ther Exp Psychiatry 25, 89. Sifneos, P. E., P. (1973). The prevalence of alexithymic characteristics in psychosomatic patients. Psychotherapy and Psychosomatics 22, Soenke, M., Hahn, K.S., Tull, M.T., and Gratz, K.L. (2010). Exploring the relationship between childhood abuse and analogue generalized anxiety disorder: The mediating role of emotion dysregulation. Cognitive Therapy and Research 34, Solomon, R.C. (2003). What Is an Emotion?: Classic and Contemporary Readings (Oxford University Press). Solomon, R.C. (2004) Emotions, Thoughts and Feeling: Emotions as Engagements with the World. In: Solomon, R.C. (2004). Thinking About Feeling: Contemporary Philosophers on Emotions (Oxford University Press). Solomon, R.C. (2007). True to Our Feelings:What Our Emotions Are Really Telling Us: What Our Emotions Are Really Telling Us (Oxford University Press). Sroufe, L. (1997). Psychopathology as an outcome of development. Development and Psychopathology 9, Stanley, E.A., Schaldach, J.M., Kiyonaga, A., and Jha, A.P. (2011). Mindfulness-based Mind Fitness Training: A Case Study of a High-Stress Predeployment Military Cohort. Cognitive and Behavioral Practice 18, Stegge, T.C. & Terwogt, M.M. (2007) Awareness and Regulation of Emotion in Typical and Atypical Decvelopment. In: Gross, J.J., and Thompson, R.A. (2007). Handbook of Emotion Regulation (Guilford Press). Sugaya, L., Hasin, D.S., Olfson, M., Lin, K.-H., Grant, B.F., and Blanco, C. (2012). Child physical abuse and adult mental health: a national study. J Trauma Stress 25,

103 Tarrier, N., Pilgrim, H., Sommerfield, C., Faragher, B., Reynolds, M., Graham, E., and Barrowclough, C. (1999). A randomized trial of cognitive therapy and imaginal exposure in the treatment of chronic posttraumatic stress disorder. Journal of Consulting and Clinical Psychology 67, Taylor, S. (2003). Outcome Predictors for Three PTSD Treatments: Exposure Therapy, EMDR, and Relaxation Training. Journal of Cognitive Psychotherapy 17, Teasdale, J.D. (1999). Emotional processing, three modes of mind and the prevention of relapse in depression. Behav Res Ther 37 Suppl 1, S Tellegen, A., Watson, D., and Clark, L.A. (1988). Development and validation of brief measures of positive and negative affect: The PANAS scales. Journal of Personality and Social Psychology 54, Thompson, R.A. (1994). Emotion Regulation: A Theme in Search of Definition. Monographs of the Society for Research in Child Development 59, Thompson, B., and Waltz, J. (2010). Mindfulness and experiential avoidance as predictors of posttraumatic stress disorder avoidance symptom severity. Journal of Anxiety Disorders 24, Thompson, R.A., and Calkins, S.D. (1996). The double-edged sword: Emotional regulation for children at risk. Development and Psychopathology 8, Tobin, D.L. (1984). Coping strategies inventory. University of Ohio, Department of Psychology, Columbus, OH. Tomkins, S.S. (1962). Affect, Imagery, Consciousness: The positive affects (Springer Pub. Co.). Tull, M., Jakupcak, M., McFadden, M., and Roemer, L. (2007b). The role of negative affect intensity and the fear of emotions in posttraumatic stress symptom severity among victims of childhood interpersonal violence. Journal of Nervous and Mental Disease 195, Tull, M., Jakupcak, M., Paulson, A., and Gratz, K. (2007c). The role of emotional inexpressivity and experiential avoidance in the relationship between posttraumatic stress disorder symptom severity and aggressive behavior among men exposed to interpersonal violence. Anxiety, Stress & Coping: An International Journal 20, Tull, M.T., Barrett, H.M., McMillan, E.S., and Roemer, L. (2007). A preliminary investigation of the relationship between emotion regulation difficulties and posttraumatic stress symptoms. Behav Ther 38, Veterancenteret (2013) Efter Afghanistan. Rapport over veteraners psykiske velbefindende to et halvt år efter hjemkomst. Tilgængelig den på: Vujanovic, A.A., Youngwirth, N.E., Johnson, K.A., and Zvolensky, M.J. (2009). Mindfulness-based acceptance and posttraumatic stress symptoms among trauma-exposed adults without axis I psychopathology. J Anxiety Disord 23, Vujanovic, A.A., Niles, B., Pietrefesa, A., Schmertz, S.K., and Potter, C.M. (2011). Mindfulness in the Treatment of Posttraumatic Stress Disorder Among Military Veterans. Professional Psychology: Research and Practice 42, Wagner, A.M. & Linehan, M.M (2006) Application of Dialectical Behavior Therapy to Posttraumatic Stress and Related Problems. I: Folette, V.M. & Ruzek, J.I. (2006) Cognitive-Behavioral Therapies for Trauma. The Guilford Press. Wagner, A., Roemer, L., Orsillo, S., and Litz, B. (2003). Emotional experiencing in women with posttraumatic stress disorder: Congruence between facial expressivity and self-report. Journal of Traumatic Stress 16,

104 Walser, R.D. & Hayes, S.C. (2006) Acceptance and Commitment in the Treatment of Posttraumatic Stress Disorder. I: Folette, V.M. & Ruzek, J.I. (2006) Cognitive-Behavioral Therapies for Trauma. The Guilford Press. Wegner, D.M., Schneider, D.J., Carter, S.R., and White, T.L. (1987). Paradoxical effects of thought suppression. Journal of Personality and Social Psychology 53, Werner, K. & Gross, J.J. (2010) Emotion Regulation and Psychopathology. In: Kring, A.M., and Sloan, D.M. (2010). Emotion Regulation and Psychopathology: A Transdiagnostic Approach to Etiology and Treatment (Guilford Press). Weiss, N., Tull, M., Viana, A., Anestis, M., and Gratz, K. (2012b). Impulsive behaviors as an emotion regulation strategy: Examining associations between PTSD, emotion dysregulation, and impulsive behaviors among substance dependent inpatients. Journal of Anxiety Disorders 26, Weiss, N., Tull, M., Davis, L., Dehon, E., Fulton, J., and Gratz, K. (2012). Examining the association between emotion regulation difficulties and probable posttraumatic stress disorder within a sample of African Americans. Cognitive Behaviour Therapy 41, Williams, J.M.G. (2010). Mindfulness and psychological process. Emotion 10, 1 7. Zayfert, C., DeViva, J.C., Becker, C.B., Pike, J.L., Gillock, K.L., and Hayes, S.A. (2005). Exposure utilization and completion of cognitive behavioral therapy for PTSD in a real world clinical practice. Journal of Traumatic Stress 18, Zlotnick, C., Shea, T.M., Rosen, K., Simpson, E., Mulrenin, K., Begin, A., and Pearlstein, T. (1997). An affect-management group for women with posttraumatic stress disorder and histories of childhood sexual abuse. J Trauma Stress 10,