Den gode dokumentation

Transkript

1 Vibeke Rønnebech - København oktober 2013 Skift farvedesign Gå til Design i Topmenuen Vælg dit farvedesign fra de seks SOPU-designs Vil du have flere farver, højreklik på farvedesignet og vælg Applicér på valgte slides Den gode dokumentation Klip fra dokumentation i lægejournaler Patienten fik amputeret en tå på venstre fod for en måned siden, Han fik også amputeret venstre ben over knæet sidste år. På andendagen havde hans knæ det bedre, og på trediedagen var det helt væk Patienten har slået venstre storetå, som næsten helt har løsnet sig Patienten synes at højre storetå hænger noget nedad i sammenligning med de andre fingre Mad får han af sønnen som er dybfrossen. Far og mor døde da hun var tolv år gammel. De har ingen kontakt med hende. Har fået små blodige spiseskeer i afføringen gange om dagen Patienten har klaret sig helt uden ilt det sidste døgn Det bør bemærkes at der ikke mærkes nogen væsentlig temperaturforskel mellem benene Plejeplaner/ handleplaner/fokusområder Udarbejdes for at finde en løsning på noget som ikke går som det skal, volder vanskeligheder For at have særlig opmærksomhed på noget der er svært eller vigtigt 1

2 Mål skal: - Opfattes som relevant for borgeren - Være forståeligt - præcist formuleret - Være realistisk - Være målbart har vi opnået det der var planlagt? - Være tids-afgrænset hvornår skal vi undersøge om handlingerne har virket efter hensigten SMART - mål S = Specifikt for sygeplejeproblemet og den konkrete borger M = Målbart i fht. borgerens adfærd, viden eller tilstand A = Acceptabelt for både borger og medarbejdere R = Realistisk for borgeren og i forhold til de givne ressourcer T = Tidsfastsat angiver tidspunktet for evaluering For at kunne dokumentere, må vi gøre os adskillige observationer eller... OBSERVATION 2

3 3

4 Vi ser og oplever meget forskelligt!!! Hvad kan vi gøre ved det? Hvordan sikrer vi, at forskellighederne ikke medfører, at vi løser opgaverne på hver sin måde? - og er det et problem hvis vi gør tingene forskelligt? eller gør noget forskelligt? Når vi har fået omsat vores faglige observationer, hvordan får vi det så ned på papiret, så det giver mening og hvad er budskabet? Hvad skriver vi i journalen? 4

5 Eksempel på et budskab? Har igen bundskiftet sengen til morgen!!! Hvorfor har nattevagten ikke været hos borgeren???? Hvorfor var bleen igen våd her til morgen, er der ikke givet tør ble på i nat.??!!! Eksempel på budskab? Borgeren har drukket godt i dag. Borgeren er faldet og har fået et sår på skinnebenet. Såret er ikke så stort.????????? Vibeke Rønnebech - København marts 2012 Hvorfor vil vi skrive denne observation i journalen? Hvem skal have informationen? Skal de gøre noget eller har jeg/vi gjort alt det der skal gøres? 5

6 Hænger faglighed sammen med kvalitet?? Kvalitet i dokumentationen Data hvad ved vi Observationer hvad ser og hører vi Ressourcer hvad kan borgeren der er relevant i denne forbindelse Behov hvad har borgeren brug for Hvad er problemet? og evt. årsager til disse problemstillinger Målet: Hvad forventer vi at kunne opnå/ hvad ønsker vi at opnå af resultat? Planlagte handlinger og hvordan skal udførelsen af disse handlinger ske Evaluering - hvordan gik det JOURNALNOTATER Følgende dokumenteres ikke i journalen : Intern dialog fra personale til personale Journalnotaterne bør ikke indeholde: Navn på andre kollegaer Kritik eller klager over andre medarbejder / vagthold/ faggrupper Nedvurderende og dømmende udsagn, samt notater der er udledt af fordomme eller lignende, Private personlige meninger og holdninger omkring borgeren 6

7 Hvor skrives vores notater? Journalens faglige notater omfatter følgende: Borgeren egne oplevelser, tilkendegivelser eller udtryk for egen situation Observationer, det sig være fysiske, psykiske eller sociale og kulturelle Kortvarige enkeltstående hændelsesforløb handlinger evalueringer - målinger Lægeordinerede behandlinger og undersøgelser, resultater herunder lægekorrespondance Information / kommunikation med borger og pårørende Aftaler Samtykke Utilsigtede hændelser Journalnotater bør begrænset mest muligt, men i stedet fremgå af en plejeplan Desuden skal journal notaterne kunne genfindes og en vis systematik er nødvendig brug evt. søgeord 7

8 Før skrivning: Overvej følgende: Hvad skal informationen / data skal bruges til Hvorfor er netop denne information /data vigtig at dokumentere Hvem er informationen / data målrettet til Vil det have en nytteværdi for borgerens videre pleje og behandling Kan det skrives andetsteds eks. i en plejeplan Er journalnotatet en del af en dataindsamling for en evt. senere plejeplan Bidrager notatet til at afdække et problem eller løse et problem Under skrivning: tænk på at: Skriv kort, klart og fagligt. Undgå for lange og sammensatte notater Anvend et sprog der er præcist, entydigt og uden fyldord. Udtryk professionalisme og undgå følelsesladet ord Undgå forkortelser (hvis ikke almen kendte) Undgå for mange specielle fagudtryk (andre samarbejdspartner og ikke faguddannet skal også kunne læse og forstå det) Hvis brug af fagudtryk / forkortelser forklar i parentes på almen dansk hvad det står for Undgå negativt ladede ord Vær objektiv i din udtryksform Minimere stavefejl ved brug af stavekontrol De sygeplejefaglige problemområder Udfyldes/revideres Ved væsentlige ændringer i borgerens tilstand eller situation. Ved indlæggelse på sygehus (hvis beskrivelsen ikke er aktuel og retvisende). Efter udskrivelse. Ved ændrede tilhørsforhold, fx flytning fra udedistrikt til plejecenter. Hvis ikke der er ændring i beskrivelsen, laves ny som minimum hver 6. måned. Der dokumenteres at der er taget stilling til alle punkter også selvom der ikke er en relevant problemstilling for det enkelte punkt; da skrives blot ikke relevant eller intet problem. Er der problemstillinger, dokumenteres dette, og der henvises til plejeplan. 8

9 Ved komplekse problemstillinger eller lægeordinerede undersøgelser og behandlinger, skal der altid oprettes en plejeplan. Der dokumenteres både ud fra borgerens opfattelse og ud fra et fagligt syn. Der dokumenteres hvilke sundhedsfremmende og forebyggende aktiviteter der er informeret om eller iværksat. Der kan henvises til andre dele i journalen, fx til borgerens plan, plejeplanen, medicinskema, social-pædagogisk handleplan o. lign. Plejeplaner Plejeplaner bruges hovedsageligt ved væsentlige / komplekse og længerevarende problemstillinger og har til formål i samarbejde med borgeren at opnå et eller flere mål. Desuden at kunne vurdere på om de valgte handlinger har den ønsket effekt / resultater. Plejeplaner bruges ligeledes ved lægeordinerede behandlinger for dokumentation af forventet og opnået resultater. Hvornår oprette en plejeplan Plejeplan oprettes, hvis der er væsentlige problemstillinger beskrevet i de sygeplejefaglige problemområder Plejeplaner oprettes altid i forbindelse med lægeordinationer i forbindelse med sygdom. Eks. sårbehandling / medicinsk behandling eller psykisk hjælp og støtte. Plejeplaner oprettes i forbindelse med potentielle / aktuelle sygeplejefaglige problemstillinger I en plejeplan kan indgå informative / pædagogiske og undervisende elementer med det formål at borgen bliver hel eller delvis selvhjulpen på den aktuelle problemstilling. I en plejeplan kan indgå forebyggende og sundhedsfremmende indsatser og aktiviteter 9

10 Hvad er et problem Et problem er det som forårsager bekymringer hos patienten eller den, der varetager hans pleje En problemstilling kan være ud fra borgerens opfattelse eller / og en faglig vurdering Problemet kan indeholde flere mål i den samme plejeplan Krav til Problemformulering Det skal fremgå hvad årsagen - grunden er for plejen / behandlingen eller hjælpen Der skal være en præcis angivelse af, hvori borgerens problem består. Det skal være mål og valgte handlinger i plejeplanen Det skal være muligt at se efterfølgende om problemet er helt / delvis løst eller ikke løst Det skal være individuelt og kunne genkendes af borgeren selv. Det skal kunne forstås af andre faggrupper Hvad er en handling. En fremadrettet planlagt aktivitet for at opnå et givent mål eller løse et problem hos/med borgeren Udføres af sundhedspersonalet eller / og borgeren selv Kan være vidensbaseret / erfaringsbaseret, eller ud fra vejledninger / instrukser 10

11 Hvad er en evaluering En systematisk vurdering og opfølgning af effekt / resultater ud fra mål og handlinger i Plejeplanen Hvad skal fremgå af - og dokumenteres i evalueringen En vurdering om målet er nået (helt - delvis eller ikke) En vurdering af effekten af de valgte handlinger En vurdering om handlingerne evt. skal justeres / ændres En vurdering af om der skal opstilles nye handlinger hvis målet ikke kan nås Observationer i forhold til problemstillingen Der ud over kan indgå hvis det er relevant: Lægeordinerede behandlinger og undersøgelser Resultater m.m. fra ambulatorium /sygehuse eller speciallæger Den samlede evaluering i plejeplanen kan overføres til Handleplanen når plejeplanen afsluttes 11