Forebyggelse og samarbejde. Akut udkørende besøg Triage

Transkript

1 Forebyggelse og samarbejde Akut udkørende besøg Triage

2 Akutuddannelse og den akut udkørende funktion Sygeplejen Aalborg Kommune

3 Baggrund Puljemidler fra Den Nationale Handleplan for Den Ældre Medicinske Patient blev i 2013 afsat til at afprøve og udvikle nye samarbejdsformer omkring subakutte/akutte tilbud. Region Nordjylland og 8 nordjyske kommuner fik tildelt midler til kompetenceudvikling af sygeplejersker i systematisk arbejde med subakutte/akutte problemstillinger.

4 Formål Målet er, at den systematiske tilgang skal gøre kommunikationen og samarbejdet mellem den praktiserende læge/vagtlæge og den kommunale sygepleje bedre i subakutte/akutte patientforløb. Formålet er, at sikre den bedst mulige kvalitet for patienten.

5 Aalborg kommune Alle sygeplejersker har primo 2015 gennemført akut uddannelsen. Akut uddannelsen er udviklet i samarbejde med Det Præ- Hospitale Beredskab og rep. for de praktiserende læger. Uddannelsen er evidensbaseret, praksisnær og kompetencegivende. Den akutte udkørende funktion tilbydes pr i alle dele af kommunen. Problemer med afstande eller responstider forventes minimeret, da alle sygeplejersker kan varetage funktionen.

6 Den akut udkørende funktion Start d Én indgang og ét telefonnummer Tilsyn indenfor en time af en sygeplejerske Systematiske observationer og sygeplejefaglig vurdering Løbende tværfaglig opfølgning på kvaliteten gennem auditering

7 Kvalitetsmål 1. At der ved akut forværring registreres patientens objektive værdier på et observationsskema bygget op om ABCDE princippet. 2. At der ikke opleves unødig ventetid af hverken almen praktiserende læge eller kommunal sygeplejerske, når 1. kontakt skal etableres. 3. At den mundtlige kommunikation ved 1. kontakt mellem almen praksis og sygeplejerske opfattes som relevant og systematisk, og der anvendes ISBAR-princippet 4. At sygeplejerskens besøg hos borgeren sker inden for aftalt tid (i de tilfælde hvor det er almen praksis, der er initiativtager for den 1. kontakt, og en sygeplejefaglig vurdering efterspørges). 5. At den styrkede koordinering og styrkede akutte indsats forebygger akutte indlæggelser.

8

9 Kvalitet i den akut udkørende funktion Audit på den subakutte og akutte indsats i Nordjyllands kommuner gennemført i oktober og november patientforløb i Aalborg kommune. Patientforløbende er gennemgået sammen med praktiserende læger og vurderet ud fra de kvalitetsmål, som overordnet er opsat for den subakutte og akutte indsats i hele regionen.

10 Resultater af audit 8 forløb opfylder 5 ud af 5 kvalitetsmål 3 forløb opfylder 4 ud af 5 kvalitetsmål Alle forløb er initieret af praktiserende læge Kvalitetsmål, der ikke er opfyldt omhandler: Forebyggelse af akut indlæggelse

11 Systematiske observationer, faglig vurdering, koordinering og opfølgning på akutte problemstillinger Målrettet forebyggelse Resultater af audit Koordineret samarbejde mellem læge og sygeplejerske Borger tilfredshed og tryghed Forebyggelse af unødige indlæggelser

12 Auditfund I 8 tilfælde forebygges akutte indlæggelser: I 2 af disse tilfælde indlægges borger på Akutfunktionen. I 3 tilfælde forebygges akut indlæggelse ikke: Borger med cancerdiagnose, indlægges med lav blodprocent. Udviklingshæmmet borger med nydiagnostiseret diabetes, indlægges med alvorlig infektion. Borger indlægges med alvorlig infektion

13 Læring og forbedringspotentiale Formidling af tilbuddet om akut udkørende besøg, internt og eksternt Øget fokus på tidlig opsporing af sygdom i bl.a. hjemmeplejen. Behov for øget faglighed Ikke alle indlæggelser kan/skal forebygges Borger og pårørende skal/kan inddrages yderligere Samarbejde og ansvar i forhold til opfølgning, efter et akut besøg

14 Opfølgning på indsatsen De akutte besøg følges via interne audits 15 patientforløb hver 2-3 måned. Løbende forbedringsarbejde og forankring lokalt Audit i samarbejde med de praktiserende læger oktober 2015

15 Tidlig opsporings triage Ændringsskema og Triagemøder

16 Baggrund og anbefalinger Sjællandsk tværsektorielt projekt dokumenterer udfordringer i det nære sundhedsvæsen vedrørende forebyggelige indlæggelser. KL og Sundhedsstyrelsen anbefaler i 2013 brug af redskaber til systematisk opsporing af begyndende sygdom. Ændringsskemaet og triagemodellen er to af disse anbefalede redskaber

17 Hvad er tidlig opsporingstriage? Triage er et redskab til at sikre, at de borgere med ændringer i deres habituelle tilstand, får øget fokus og målrettet pleje

18 Formålet med triage Systematisk, at opspore ændringer i borgernes habitueltilstand, så tidligt som muligt. Sikre, at der handles målrettet på aktuelle problemstillinger. Sikre, at relevante samarbejdspartnere inddrages og informeres.

19 Ændringsskema Navn: Cpr.nr: Dato: Tema Sæt kryds ved de svar, der passer bedst Bemærkning Psykisk og socialt Humør Neutral Glad/positiv Trist/negativ Hukommelse God Svingende Glemsom Social aktivitet Aktiv Lidt aktiv Passiv Søvnproblemer Sjældent Af og til Ofte Hjemmet Hvordan ser hjemmet ud? Meget ryddeligt Ryddeligt Mindre ryddeligt Hvad klarer borger selv? Blomster Sengeredning Affald Hvad klarer borger selv? Opvask Toilet/bad Post Hverdagsaktiviteter Generelt initiativ fra borger Meget Lidt Passiv Graden af hygiejne Velsoigneret Soigneret Mindre soigneret Fysisk aktivitet Meget aktiv Aktiv Passiv Fald Aldrig Af og til Ofte Spise og drikke Appetit God Skal opfordres Skal hjælpes Tørst God Skal opfordres Skal hjælpes Vægt Holder vægten Tøj hænger Fysiske klager Afføringsmønster Ingen problemer Af og til forstoppelse Klager Vandladning Kontinent Inkontinent Vejrtrækning Normal Åndenød ved bevægelse Åndenød i hvile Hoste Aldrig Af og til Ofte Træthed Aldrig Af og til Ofte Smerte Aldrig Af og til Ofte Svimmel Aldrig Af og til Ofte Hud Ingen problemer Trykspor Tryksår/sår Mund Ren/hel Klager Medicinindtag Administrer selv Skal mindes om Skal hjælpes

20 Triagemodel Habitual tilstand Borgerens kontaktperson beskriver habitueltilstanden ved hjælp af ændringsskema Èn eller flere mindre ændringer i habitualtilstanden Ved bare én observeret ændring, gives der tilbagemelding til SSA eller sygeplejerske. Der udarbejdes en plejeplan Ved udskrivelse fra hospitalet Borgere, hvor der er observeret markante ændringer i habitualtilstanden. Hvis hospitalsindlæggelse er truende. Ved markante ændringer, gives der tilbagemelding til sygeplejersken. Der udarbejdes en plejeplan

21 Effekt Kvantitativ effekt: 1. Nedsat forekomst af forebyggelige indlæggelser 2. Nedsat forekomst af genindlæggelser Kvalitativ effekt: 1. Øget grad af relationel koordinering og samarbejde 2. Kompetenceudvikling af SOSU personalet 3. Styrket dokumentations praksis