Ansøgningsskema til ErhvervsPhD-uddannelsen Virksomhed Virksomhedsvejleders navn ErhvervsPh.d.-kandidatens navn Universitet Universitetsvejleders navn Fakultet (sæt kryds) Tek Jord/vet Sund Nat Samf Merk Hum Evt. tredjepart Tredjepartsvejleders navn Projekttitel Resumé af projektet Særlige forhold 1. Startdato Startdato for ErhvervsPh.d.- uddannelsen Forventet startdato: Har projektet tidligere været forelagt til behandling : Dato: :
2. Kandidaten Fulde navn CPR-nr. Privatadresse Kandidattitel Uddannelsesinstitution(er) og fakultet(er) Kandidatår Karaktergennemsnit total Antal fag bestået uden karakter: Et vægtet gennemsnit for bachelordelen (BA): Et vægtet gennemsnit for kandidatdelen (MA) inkl. speciale: Et samlet vægtet gennemsnit for hele uddannelsen (BA+MA): Karakter eksamensprojekt/speciale 3. Virksomheden Virksomhed Adresse Firma telefonnr. Website Virksomhedens CVR-nr. Reg. og bankkontonummer Virksomhedens størrelse, antal ansatte (sæt kryds) Virksomhedsbranche over 250 mellem 50 og 250 under 50 Landbrugs-, fiskeri og fødevareindustri Medicinal-, bio- og sundhedsindustri Teknisk industri Bygge-, anlægs-, arkitekt- og handelsindustri Pengeinstitutioner, finansierings- og forsikringsvirksomhed,
samt service og rådgivning, herunder GTS IT- og televirksomhed Offentlig administration og velfærdsinsitutioner, samt organisationer og undervisning (omfatter også museer o.lign.) Har virksomheden tidligere deltaget i en erhvervsforsker- eller ErhvervsPh.d.-uddannelse? 3.a. Virksomhedsvejledere Titel og navn på vejleder(e) Afdeling 4. Universitetet Navn, fakultet og institut Adresse Instituttets hovedtelefonnummer Har instituttet tidligere deltaget i en ErhvervsPh.d.-uddannelse? 4.a. Universitetsvejleder(e) Titel og navn på vejleder(e) Er vejlederen fra instituttet økonomisk involveret i virksomheden? Hvis ja, redegøres for tilhørsforholdet i bilag 5 5. Andre tredjepartsvejleder(e) (offentlige eller private institutioner eller virksomheder) Navn på tredjepart insitution/virksomhed Adresse Hovedtelefonnr. Evt. website
Har tredjepart tidligere deltaget i en ErhvervsPh.d.-uddannelse? 5.a Tredjepartsvejleder(e) (offentlige eller private institutioner eller virksomheder Vejleder fra tredjepart Titel og navn Afdeling 6. Budget I. Lønomkostninger II.(a) Forventede udgifter til konferencer, erhvervsrettede kurser og rejseudgifter i forbindelse med konferencer og kurser Punkt III (a) udfyldes kun for en ErhvervsPh.d.-uddannelse ved grønlandske/danske universiteter III.(a) Forventede udgifter til længerevarende studieophold uden for Grønland i mere end 2 måneder Punkt II(b) og III(b) udfyldes kun for ErhvervsPh.d.-uddannelse ved udenlandske universiteter II.(b) Forventede udgifter til kandidatens rejser mellem virksomheden og det udenlandske universitet III.(b) Forventede udgifter til kandidatens ophold i udlandet i forbindelse med opholdet på det udenlandske universitet Punkt IV og V udfyldes af alle IV. Estimerede overheads A. Ud styr/forskning: B. Administration og kontorhold: C. Lønudgifter til virksomhedsvejleder, angiv antal nettotimer/intern løn: D. Boligforh old: E. I alt (overføres til punkt V): V. Virksomhedens samlede anslåede budget for ErhvervsPh.d.-uddannelsen
7. Finansiering Finansiering fra anden siden til ErhvervsPh.d.-uddannelsen (skal besvares) 8. Bilagsliste Bilag 1 Bilag 2 Bilag 3 Bilag 4 Bilag 5 Bilag 6 Bilag 7 Bilag 8 Bilag 9 Bilag 10 Bilag 11 CV og eksamensbevis, karakterberegning m.v. for kandidaten Nøgleoplysninger om virksomheden CV m.v. for virksomhedsvejleder Nøgleoplysninger om instituttet CV m.v. for universitetsvejleder, inkl. publikationsliste Nøgleoplysninger om offentlig forskningsinstitution, der deltager som tredjepart CV m.v. for tredjepartsvejleder Kort beskrivelse af institutioner og virksomheder, der deltager som tredjepart Kort CV eller lignende for andre tredjepartsvejledere Virksomhedens estimerede overheads Finansiering fra anden side til den ansøgte ErhvervsPh.d.- uddannelse
Underskrifter og dato Ansøgningen skal underskrives af de ansøgende parter, dvs. kandidat, vejleder fra virksomheden, vejleder fra institut, institutbestyrer samt evt. vejleder fra tredjepart og evt. andre tredjeparter. Er vejlederen i virksomheden og hos tredjepart ikke underskriftsberettigede, skal også en underskriftsberettiget person hos virksomheden og tredjepart underskrive. Ved underskriften tiltræder de implicerede parter, at de nødvendige faglige ressource- og finansieringsmæssige forhold er til stede, samt at ansøgningen videresendes til faglig vurdering. Ved underskriften erklærer de impllicerede parter sig bekendt med gældende Vejledning for ErhvervsPh.d.- uddannelsen. Kandidat: Vejleder, virksomhed Økonomiansvarlig i virksomheden Vejleder, institut Institutbestyrer Ph.d.-økonomiansvarlig på insituttet Vejleder, tredjepart Underskriftberettiget hos tredjepart Økonomiansvarlig hos tilskudsberettiget tredjepart Vejleder(e), anden tredjepart Evt. underskriftsberettiget hos anden tredjepart Ansøgningen skal sendes elektronisk til iin@nanoq.gl Mrk. ErhvervsPhD. Samtidigt fremsendes en papirversion mærket ErhvervsPhD til Departementet for Uddannelse og Forskning, Postboks 1029, 3900 Nuuk, hvor den skal være senest kl. 12.00 på dagen for den pågældende ansøgningsfrist.