ANSVARSFORSIKRING TIL EJENDOMSADMINISTRATIONSVIRKSOMHED SPØRGESKEMA

Transkript

1 ANSVARSFORSIKRING TIL EJENDOMSADMINISTRATIONSVIRKSOMHED SPØRGESKEMA 1. Virksomhedens navn: Virksomhedens adresse: Telefon nummer: CVR-nummer: Kontaktperson: Mailadresse: Website: Hvornår blev virksomheden grundlagt? Under hvilken selskabsform drives virksomheden? Har virksomheden datterselskaber, forretningsafdelinger eller andre CVR-nr., hvor der er foretaget rådgivning, som skal medforsikres? Angiv hvilke samt om disse ønskes omfattet af forsikringsdækningen: Hvilken fagorganisation er virksomheden medlem af? Betjener (forsikringsmægler eller forsikringsagent): Mail adresse (forsikringsmægler eller forsikringsagent): 2. Side 1 af 5

2 Angiv venligst samtlige rådgivere samt øvrigt personale: Antal ansvarlige rådgivere:, heraf antal ejere/partnere Angiv øvrige ansatte:, angiv hvilke Angiv udførligt hvilken uddannelse og praktisk erfaring, som de ansvarlige rådgivere har indenfor for den profession, der ønskes tegnet professionel ansvarsforsikring for, herunder tidligere virksomhed eller ansættelser: Navn Uddannelse Praktisk erfaring Virksomhed Tidligere ansættelse Vedlæg gerne C.V., brochurer, beskrivelse mv. 3. Antal omsætning angående den virksomhed, der ønskes forsikret: Forrige år Indeværende år Næste år (budget) Såfremt der er udsving mellem årene på mere end 10%, beder vi dig venligst forklare disse udsving: 4. Antal ejendomme som virksomheden administrerer: Antal lejemål som virksomheden administrerer: Hvilken type ejendomme administreres? Hvem er ejerne af de administrerede ejendomme? Side 2 af 5

3 5. Anvendes skriftlige administrationsaftalebetingelser? I bekræftende fald, beder vi dig venligst vedlægge kopi heraf. Hvis ja, anvendes betingelserne altid? 6. Angiv venligst samtlige opgaver, som du er forpligtet til at udføre, som led i administrationsaftalen: 7. Har der tidligere været rettet krav om erstatning mod virksomheden, virksomhedens indehavere, eller indehavernes eventuelle tidligere virksomheder, som følge af mangelfuld eller påstået mangelfuld rådgivning? I bekræftende fald, giv detaljeret oplysning) 8. Kan virksomheden og samtlige indehavere erklære, at de ikke er bekendt med forhold, som kan føre til, at erstatningskrav vil blive rejst mod virksomheden, dets forgængere eller nuværende og tidligere indehavere: I benægtende fald, giv detaljeret oplysning: Side 3 af 5

4 9. Er begæring om forsikring fremsat af firmaets nuværende eller tidligere indehavere blevet: a. afslået a. b. krævet mod forhøjet præmie b. c. krævet med særlige begrænsninger c. d. bragt til ophør af forsikringsselskab d. - i bekræftende fald, beskriv venligst hvorfor? e. ingen tidligere forsikring, sæt kryds Giv detaljerede oplysninger om eventuelt tidligere lignende forsikringer, der har været i kraft i de sidste 5 år: Selskab Dækningssum Selvrisiko Præmie Periode Hvor udløb sådanne forsikringer, helt eller delvis? Med hvilken årlig maksimal dækningssum ønskes tilbud på forsikring? Kr pr. skade i alt pr. forsikringsår Kr pr. skade i alt pr. forsikringsår Kr pr. skade i alt pr. forsikringsår Med hvilken selvrisiko ønskes tilbud på forsikring? Kr pr. skade (minimums selvrisiko) Kr pr. skade Kr pr. skade Anden selvrisiko, angiv venligst hvilken Side 4 af 5

5 12. Virksomhedens regnskabsår: fra til Hvornår ønsker du i givet fald, at forsikringen sættes i kraft? Ønsker du herefter policen fornyet i overensstemmelse med virksomhedens regnskabsår? Opmærksomheden henledes på at; 1. Denne begæring behørigt udfyldt tillige med supplerende oplysninger bedes underskrevet af firmaets indehavere. 2. Underskriften forpligter hverken forsikringssøgeren eller selskabet til at afslutte forsikringsaftalen. 3. Såfremt forsikring etableres på baggrund af ovenstående oplysninger, skal enhver ændring vedrørende de ovenfor opgivne oplysninger uden ophold meddeles selskabet. 4. de forsikringssøgende kan bekræfte, at de ikke har viden om eller kendskab til nogen handling, fejl eller undladelse, som kan give anledning til krav mod eller tab under denne forsikring. Jeg/vi erklærer, at ovenstående besvarelser samt supplerende oplysninger er sandfærdige, og at jeg/vi ikke har tilbageholdt eller forvansket forhold, der kan være af betydning for selskabets bedømmelse af risikoen, ligesom jeg/vi erklærer, at der ikke på nuværende tidspunkt foreligger omstændigheder, som måtte lade formode, at noget erstatningskrav refererende sig til uagtsomhed eller undladelser, som nogen af de i firmaet beskæftigede, herunder indehaverne, har begået, og jeg/vi erklærer at være enig i, at denne erklæring indgår i forsikringsaftalen mellem mig/os og selskabet som en del af policebetingelserne for forsikringen. Den 20 (forsikringssøgendes underskrift) Side 5 af 5