Sophielund Distrikt, Hørsholm Kommune Ådalsparkvej 2 2970 Hørsholm Afgørelse om påbud til Sophielund Distrikt, Hørsholm Kommune Styrelsen for Patientsikkerhed har nu truffet endelig afgørelse i sagen med sagsnr. 5-9011-1875/2. Styrelsen har den 20. juni 2018 partshørt Sophielund Distrikt, Hørsholm Kommune over et afgørelsesudkast om påbud efter sundhedsloven 215 b, stk. 1. 23. august 2018 Sagsnr. 5-9011-1875/2/ Reference mjlp T +4593518670 E stpssjur@sst.dk Sophielund Distrikt, Hørsholm Kommune har den 11. juli og 26. juli 2018 afgivet høringssvar, som er inddraget i afgørelsen. Afgørelsen og den endelige tilsynsrapport er vedlagt. Som bilag til afgørelsen er også vedlagt det endelige resumé til offentliggørelse. Det er dette resumé, Sophielund Distrikt, Hørsholm Kommune har pligt til at offentliggøre. Med venlig hilsen Maria Lange Pedersen Fuldmægtig, cand.jur. Styrelsen for Patientsikkerhed Islands Brygge 67 2300 København S Tlf. +45 7228 6600 Email stps@stps.dk www.stps.dk
Sophielund Distrikt, Hørsholm Kommune Ådalsparkvej 2 2970 Hørsholm AFGØRELSE Styrelsen for Patientsikkerhed giver på baggrund af et tilsynsbesøg den 3. maj 2018 et påbud til Sophielund Distrikt, Hørsholm Kommune, om: 1) at sikre forsvarlig medicinhåndtering i overensstemmelse med lovgivningen herom fra den 23. august 2018. 2) at sikre tilstrækkelig journalføring i overensstemmelse med lovgivningen herom fra den 23. august 2018, herunder implementere instruks for sundhedsfaglig dokumentation. 23. august 2018 Sagsnr. 5-9011-1875/2/ Reference mjlp T +4593518670 E stpssjur@sst.dk Påbuddet kan ophæves, når Styrelsen for Patientsikkerhed ved et nyt tilsynsbesøg har konstateret, at påbuddet er efterlevet. Begrundelse Styrelsen for Patientsikkerhed gennemførte den 3. maj 2018 et varslet planlagt tilsyn med Sophielund Distrikt, Hørsholm Kommune, som var udvalgt ved en tilfældig stikprøve. Sophielund Distrikt er et ud af tre områder i Hørsholm kommune, som udfører hjemme- og hjemmesygepleje. Der er ansat social- og sundhedshjælpere, social- og sundhedsassistenter og sygeplejersker. Styrelsen har ved afgørelsen benyttet de oplysninger, der fremkom ved tilsynet, og som er anført i tilsynsrapporten, herunder journaldokumentationen for tre patienter og medicinbeholdningen hos to patienter. Styrelsen har endvidere inddraget kommunens partshøringssvar af henholdsvis 11. juli 2018 og 26. juli 2018. Ved tilsynet blev styrelsen opmærksom på, at der var problemer med medicinhåndteringen, og at journalføringen var mangelfuld. For en detaljeret gennemgang af fundene ved tilsynsbesøget henvises til tilsynsrapporten. I tilsynsrapporten har Styrelsen for Patientsikkerhed opstillet minimumskrav med hensyn til målepunkter, som efter styrelsens opfattelse skal efterleves på et sted som Sophielund Distrikt for at understøtte, at behandling og pleje sker med den fornødne omhu og samvittighedsfuldhed. I rapporten er de relevante vej- Side 2
ledninger m.v. angivet i tilknytning til de enkelte målepunkter i rapportens bilag. Medicinhåndtering Ved tilsynsbesøget den 3. maj 2018 kunne styrelsen konstatere, at der ved Sophielund Distrikt, Hørsholm Kommune, var problemer med medicinhåndteringen. Det fremgår af pkt. 2.5.1. i vejledning nr. 9079 af 12. februar 2015 om ordination og håndtering af lægemidler, at lægen skal sikre, at lægemiddelordinationen er tydelig, så den, der skal varetage håndteringen af lægemidlet, er i stand til at udføre opgaven korrekt. Lægen skal derfor altid angive indikationen for behandlingen, lægemidlets navn (handelsnavnet), lægemiddelform, styrke (hvis lægemidlet findes i flere styrker), enkeltdosis, doseringshyppighed (evt. tidspunktet), hvornår behandlingen skal seponeres/ophøre og eventuelt administrationsvejen. Det fremgår videre af vejledningens pkt. 2.6.2, at en medhjælper, som medvirker ved håndteringen af lægemidler, har journalføringspligt. Dette følger også af journalføringsbekendtgørelsen. Ifølge vejledningens pkt. 4.3. skal alle lægemiddelordinationer fremgå af de lokale patientjournaler. Ved telefonordinationer og ændringer i lægemiddelordinationer efter aftale med en læge/tandlæge, skal medhjælperen umiddelbart indføre ændringen i den lokale patientjournal. Det fremgår supplerende af Sundhedsstyrelsens pjece Korrekt håndtering af Medicin, 2011, at medicinordinationer skal dokumenteres korrekt i den lokale medicinliste, herunder dato for ordinationen, dato for seponering, navnet på den ordinerende læge eller navnet på sygehuset og afdelingen, korrekt handelsnavn, behandlingsindikation, enkeltdosis og maksimal døgndosis for medicin ordineret som pn-medicin. Ved tilsynsbesøget gennemgik styrelsen medicinlister og medicinbeholdning for to patienter. Ved tilsynsbesøget den 3. maj 2018 konstaterede styrelsen, at der i to ud af to stikprøver var flere præparater, hvor det ikke entydigt fremgik hvornår medicinen skulle seponeres, og i en ud af to stikprøve var der et præparat, hvor det aktuelle handelsnavn ikke fremgik på medicinlisten. I en ud af to stikprøve var der et præparat, der fremgik under fast medicin, selvom ordinationen var ændret til en p.n. ordination. Det er Styrelsen for Patientsikkerheds opfattelse, at det udgør en væsentlig risiko for fejlmedicinering, hvis medicinlisten ikke opdateres. Side 3
Ved gennemgang af sterile produkter i depot kunne styrelsen konstatere, at der var en æske og tre løst pakket katetre med overskredet udløbsdato. I to ud af to stikprøver var der fire præparater, der manglede anbrudsdato, ligesom der var anbrudt flere glas af samme præparat. Ifølge Sundhedsstyrelsens pjece Korrekt håndtering af medicin, 2011, skal der stå anbrudsdato på medicin med begrænset holdbarhed efter anbrud, herunder på (fx salver, dråber), og det skal kontrolleres, at medicinens holdbarhedsdato ikke er overskredet. Det er styrelsens vurdering, at det samme gør sig gældende for sterile produkter så som katetre. Det er styrelsens opfattelse, at det udgør en risiko for patientsikkerheden, hvis der anvendes sterile produkter, hvor holdbarhedsdatoen er udløbet, da man således ikke kan være sikker på, at produktet fortsat er sterilt. Det er tilsvarende styrelsens opfattelse, at det udgør en risiko for patientsikkerheden, hvis patienter bliver behandlet med medicinske produkter, hvor man ikke kan være sikker på holdbarheden, og dermed virkningen. I alle stikprøverne var det ikke dokumenteret, hvem der havde dispenseret og administreret insulin, og i en stikprøve var det ikke dokumenteret, hvem der havde dispenseret og administreret medicinsk salve. Det fremgår af vejledning nr. 9079 af 12. februar 2015 om ordination og håndtering af lægemidler pkt. 4.3, at det skal fremgå af de lokale patientjournaler, hvem der har dispenseret et lægemiddel og hvornår. Det er styrelsens opfattelse, at det tilsvarende skal fremgå af de lokalepatientjournaler, hvem der har administreret et lægemiddel og hvornår. I en stikprøve var aktuel og ikke-aktuel medicin opbevaret i samme kurv. Det fremgår af vejledning nr. 9079 af 12. februar 2015 om ordination og håndtering af lægemidler pkt. 4.1.1, at det er den administrative ledelses ansvar, at lægemidler kan opbevares forsvarligt og utilgængeligt for uvedkommende. Hvis lægemidlerne ikke opbevares i patientens hjem, skal de enkelte patienters lægemidler opbevares særskilt, så sammenblanding ikke kan forekomme. Det fremgår desuden af Sundhedsstyrelsens pjece Korrekt håndtering af Medicin, 2011, at medicin, som ikke er i brug, skal opbevares adskilt fra medicin, der er i brug (f.eks. i en plastikpose i patientens medicinboks). Det er på denne baggrund styrelsens vurdering, at den medicin, som ikke var en del af patientens aktuelle medicin, skulle have været opbevaret adskilt fra den aktuelle medicin. Side 4
Det fremgår endvidere af høringssvaret, at alle medarbejdere, der har ansvar for medicindispensering hos borgerne, er undervist i, at dokumentere hvem der har dispenseret og administreret ikke-doserbar medicin og hvornår. Det er Styrelsen for Patientsikkerheds opfattelse, at det udgør en væsentlig risiko for patientsikkerheden, hvis medicin, der ikke er aktuel for patienten, opbevares sammen med den aktuelle medicin, idet dette i væsentlig grad øger risikoen for, at der gives forkert medicin til patienten. Sophielund Distrikt, Hørsholm Kommune, har den 11. juli 2018 og 26. juli 2018 afgivet høringssvar, hvoraf fremgår, at alle medarbejdere, der har ansvar for medicindispensering er undervist i, at ordinationsdato såvel som dato for seponering, behandlingsindikation, præparatets aktuelle handelsnavn, dispenseringsform og styrke skal fremgåraf medicinlisten. Det er endvidere oplyst, at alle medarbejdere hos Sophielund Distrikt, Hørholm Kommune, som har ansvar for medicindispensering er undervist i, at aktuel medicin skal opbevares adskilt fra ikke-aktuel medicin, at medicin og sterilvarer med udløbet holdbarhedsdato skal kasseres, at der skal påføres anbrudsdato på præparater med begrænset holdbarhed efter åbning, og at det skal dokumenteres, hvem der har dispenseret og administreret ikke-doserbar medicin og hvornår. Sophielund Distrikt, har herudover oplyst, at de snarest muligt vil igangsætte et undervisningsforløb, med en ekstern udbyder (f.eks. en farmaeut/farmakonom), der skal handle om forsvarlig medicinhåndtering. Styrelsen anerkender, at der er gjort tiltag for at forbedre medicinhåndteringen med henblik på at sikre, at den lever op til gældende lovgivning. Det er dog styrelsens vurdering, at det ikke på baggrund af det oplyste kan konstateres, om tiltagene har haft den nødvendige virkning i praksis. Styrelsen vurderer, at den manglende efterlevelse af vejledningen om ordination og håndtering af lægemidler og Sundhedsstyrelsens pjece Korrekt håndtering af Medicin, 2011, udgør en væsentlig patientsikkerhedsrisiko, da reglerne skal sikre at medicinhåndtering sker på forsvarlig vis og sikre korrekt effekt af medicineringen i øvrigt. Journalføring Ved tilsynsbesøget den 3. maj 2018 kunne styrelsen konstatere, at der ved Sophielund Distrikt ikke blev udført journalføring i overensstemmelse med de gældende regler herom. Side 5
Det fremgår af bekendtgørelse nr. 530 af 24. maj 2018 om autoriserede sundhedspersoners patientjournaler (journalføringsbekendtgørelsen) 3, at der for hver patient oprettes én patientjournal på hvert enkelt sygehus, klinik, praksis, kommunalt sundhedscenter, plejehjem, bosted m.v., jf. dog stk. 2 og 4. Det fremgår videre af 10, stk. 2, nr. 2, i journalføringsbekendtgørelsen, hvilke oplysninger en patientjournal skal indeholde i forhold til de enkelte patientkontakter. Det er uddybet i vejledning nr. 9019 af 15. januar 2013 om sygeplejefaglige optegnelser, pkt. 6.2.1, at journalen ved hver enkelt patientkontakt i relevant omfang skal indeholde følgende: a) Oplysning om årsag til henvendelsen eller kontakten og aktuel helbredssituation før kontakten. b) Dato for kontakten. c) Nødvendige observationer og oplysninger om patientens tilstand. d) Indikation for foretagne undersøgelser samt resultatet heraf. e) Planlagt indsats. f) Udført pleje og behandling, herunder opgaver udført på delegation, forebyggelsestiltag, lindring, rehabilitering, observation mv., herunder observation af virkning og evt. bivirkning af given behandling med henblik på tilbagemelding til ordinerende læge. g) Beskrivelse og vurdering af resultatet. h) Information og undervisning af patienten. i) Ændringer i patientens tilstand og deraf følgende revurdering af indsatsen. j) Indtrådte komplikationer og bivirkninger mv. k) Henvisninger til andre sundhedspersoner og resultatet heraf. l) Aftaler med patienten, pårørende og/eller samarbejdspartnere. Det fremgår af vejledningens pkt. 5, at sygeplejefagligt personale er ansvarligt for at journalføre deres selvstændige opgavevaretagelse. Sygeplejefagligt personale skal endvidere journalføre delegeret behandling, som udføres som medhjælp (delegation af forbeholdt sundhedsfaglig virksomhed). I hjemmesygeplejen, på plejehjem, botilbud m.v., hvor der til daglig ikke arbejder læger, har ledelsen ansvar for at sikre, at behandling på stedet, der udføres som medhjælp for autoriserede sundhedspersoner, bliver journalført. Dette fremgår af journalføringsbekendtgørelsens 5, stk. 3. Ved tilsynsbesøget foretog styrelsen en gennemgang af tre patienters journaler. Styrelsen kunne ved gennemgangen konstatere, at der i to ud af tre stikprøver ikke forelå en fyldestgørende oversigt over patienternes aktuelle sygdomme og funktionsbeskrivelser eller aftaler der var indgået med behandlingsansvarlige læger. I en stikprøve var oversigten meget mangelfuld. Side 6
I en ud af tre stikprøver var det ikke beskrevet, at patienten havde en smerteproblematik, som blev behandlet med flere præparater. Hos samme patient, som havde diabetes, var der ikke beskrevet referenceramme for blodsukkerværdier. I tre ud af tre stikprøver var der ikke beskrevet opfølgning på eventuelle senkomplikationer ved diabetes. I en stikprøve var det ikke beskrevet, at patient havde forhøjet blodtryk, var depressiv og havde problemer med for meget mavesyre. I to ud af tre stikprøver var der ikke fyldestgørende dokumentation for patienternes aktuelle og potentielle problemer, og i en stikprøve var dokumentationen mangelfuld. I alle stikprøver manglede der handleplaner for aktuelle problemstillinger. I en stikprøve forelå en aktiv handleplan for behandling med øjendråber selvom øjendråberne var seponeret i FMK. Hos samme patient forelå en handleplan for et sår over os scarum, hvor seneste opdatering var den 22.12.2017. I en stikprøve havde patienten været i ambulatorium til sårbehandling og efterfølgende var handleplan for behandling af sår ikke opdateret. I en stikprøve var behandling med cortison-creme ikke evalueret og opdateret. I tre ud af tre stikprøver var patients habilitet ikke beskrevet, og det fremgik ikke af journalerne, om der var indhentet informeret samtykke. Det fremgår af 13, stk. 1, i journalføringsbekendtgørelsen, at det skal fremgå af patientjournalen hvilken mundtlig og eventuel skriftlig information, der er givet til patienten eller de pårørende eller en værge ved stedfortrædende samtykke til behandling, og hvad patienten/de pårørende/værgen på denne baggrund har tilkendegivet. Det fremgår af pkt. 2, i vejledning nr. 161 af 13. september 1998 om information og samtykke og om videregivelse af helbredsoplysninger mv., at for at man kan tale om et gyldigt samtykke, kræver dette, at patienten er i stand til at overskue konsekvenserne på baggrund af den givne information. Under tilsynet blev det oplyst, at vikarer ikke havde adgang til behandlingsstedets journalsystem, og vikarerne kunne ikke orientere sig i notater, der var relevante for at varetage patientbehandlingen for den enkelte patient. Vikarer fik udleveret en køreliste, hvorpå de plejeopgaver, der skulle udføres var beskrevet. Det blev oplyst, at Hørsholm Kommune var i gang med at implementere adgang til journalsystemet for vikarer. Det er styrelsens opfattelse, at det udgør en betydelig risiko for patientsikkerheden, at vikarer ikke har adgang til journalen, da vikarerne dermed ikke har mulighed for på tilstrækkelig vis at orientere sig Side 7
om patienterne, også i forbindelse med akutte opgaver. Desuden gælder ovennævnte krav til journalføring også for vikarer. Af Sophielund Distrikts høringssvar fremgår det, at der i forbindelse med implementeringen af FællesSprog3, er fokus på at skabe arbejdsgange, der skal medvirke til at sikre tilstrækkelig journalføring. Det forventes, at der vil være en fyldestgørende oversigt over patientens sygdomme og funktionsnedsættelser, samt handleplaner for alle tilstande, når systemet er fuldt implementeret. Sophielund Distrikt forventer, at FællesSprog3 er fuldt implementeret den 1. oktober 2018. Det fremgår videre af høringssvaret, at procedurerne for log in til vikarer er færdiggjort, og at vikarer fremadrettet kan orientere sig i notater, der er relevante for at varetage patientbehandlingen, samt at der er udarbejdet procedurer for brug af vikarer. Som bilag til høringssvaret er indsendt instrukser for brug af vikarer, procedurer for vikarkoder og udlevering heraf samt et vejledende delegeringsskema over udførelse af indsatser efter sundhedsloven. Styrelsen anerkender, at der er gjort tiltag for at forbedre journalføringen med henblik på at sikre, at den lever op til gældende lovgivning. Det er dog styrelsens vurdering, at det ikke på baggrund af det oplyste kan konstateres, om tiltagene har haft den nødvendige virkning i praksis. Styrelsen har hertil lagt vægt på, at implementeringsplanen løber frem til oktober 2018. Det er styrelsens opfattelse, at de beskrevne grundlæggende og gennemgående mangler i form af ikke ajourført, fyldestgørende og systematisk journalføring rummer en betydelig fare for patientsikkerheden både med hensyn til sikring af kontinuitet og kvalitet i pleje og behandling af den enkelte patient, også i forbindelse med skiftende personale, brug af vikarer, nyansatte mv. Styrelsen har lagt vægt på, at der på Sophielund Distrikt var en instruks for sundhedsfaglig dokumentation, men at denne ikke var tilstrækkeligt implementeret. Styrelsen skal i den forbindelse understrege, at det er ledelsen på behandlingsstedet, der har ansvaret for, at instruksen er kendt af personalet, at instrukserne har en sådan udformning, omfang og placering, at de er anvendelige i det daglige arbejde, at nyansatte og vikarer introduceres til afdelingens instrukser, og at påse, at arbejdet udføres i overensstemmelse med de udarbejdede instrukser, jf. vejledning nr. 9001 af 20. november 2000 om udfærdigelse af instrukser. Side 8
Styrelsen skal i øvrigt understrege, at der ved overgangen til et nyt journalsystem fortsat skal være fokus på patientsikkerheden, og det er behandlingsstedets ledelse, der har ansvaret for, at journalføringen føres tilstrækkeligt under implementeringen af det nye system. Konklusion Styrelsen vurderer, som ovenfor anført, at fejlene og manglerne i medicinhåndteringen og den utilstrækkelige journalføring samlet udgør større problemer af betydning for patientsikkerheden. Styrelsen for Patientsikkerhed påbyder på den baggrund Sophielund Distrikt at sikre forsvarlig medicinhåndtering i overensstemmelse med lovgivningen herom fra den 23. august 2018. Styrelsen for Patientsikkerhed påbyder videre Sophielund Distrikt at sikre tilstrækkelig journalføring i overensstemmelse med lovgivningen herom fra den 23. august 2018, herunder implementere instruks for sundhedsfaglig dokumentation. Manglende efterlevelse af påbuddet straffes med bøde, jf. sundhedsloven 272, stk. 1, medmindre højere straf er fastsat i anden lovgivning. Påbuddet kan ophæves, når Styrelsen for Patientsikkerhed ved et nyt tilsynsbesøg har konstateret, at påbuddet er efterlevet. Offentliggørelse Styrelsen for Patientsikkerhed skal offentliggøre alle afgørelser efter sundhedslovens 215 b. Det følger af sundhedslovens 215 b, stk. 2, 2. pkt. På styrelsens hjemmeside og på www.sundhed.dk offentliggøres derfor et resumé af det endelige påbud. Et udkast til resumé fremgår nederst i dette brev. Vi gør opmærksom på, at det enkelte behandlingssted også skal offentliggøre resuméet af påbuddet på behandlingsstedets egen hjemmeside samt gøre påbuddet umiddelbart tilgængeligt på selve behandlingsstedet. Det følger af 2 i bekendtgørelse nr. 604 af 2. juni 2016 om offentliggørelse af påbud givet som led i Styrelsen for Patientsikkerheds tilsyn med sygehuse, klinikker og andre behandlingssteder. Klagevejledning Man kan ikke klage over Styrelsen for Patientsikkerheds afgørelse og sagsbehandling til nogen anden administrativ myndighed, jf. sundhedsloven 215 b, stk. 2. Side 9
Med venlig hilsen Maria Lange Pedersen Fuldmægtig, cand.jur. Helle Mahler Oversygeplejerske Lovgrundlag Lovbekendtgørelse nr. 191 af 28. februar 2018 om sundhedsloven 213. Styrelsen for Patientsikkerhed fører det overordnede tilsyn med sundhedsforholdene og den sundhedsfaglige virksomhed på sundhedsområdet. Stk. 2. Styrelsen for Patientsikkerhed gennemfører løbende tilsyn med udvalgte behandlingssteder nævnt i 213 c, stk. 1, ud fra en løbende vurdering af, hvor der kan være størst risiko for patientsikkerheden. 213 b. Styrelsen for Patientsikkerhed udarbejder en tilsynsrapport efter tilsynsbesøg udført efter 213, stk. 1 og 2, og en årlig sammenfatning af observationer og vurderinger som følge af tilsynet efter 213, stk. 2. 215 b. Hvis de sundhedsmæssige forhold på et behandlingssted omfattet af tilsyn efter 213, stk. 1 eller 2, kan bringe patientsikkerheden i fare, kan Styrelsen for Patientsikkerhed give påbud til disse, hvori der opstilles sundhedsmæssige krav til den pågældende virksomhed, eller give påbud om midlertidigt at indstille virksomheden helt eller delvis. Stk. 2. Afgørelser efter stk. 1 kan ikke indbringes for anden administrativ myndighed. Styrelsen for Patientsikkerhed offentliggør afgørelser truffet efter stk. 1. 272. Medmindre højere straf er fastsat i anden lovgivning, straffes med bøde den, som undlader at efterkomme en forpligtelse efter 202 a, stk. 1-4, 202 b, stk.1, eller 213 a, stk. 1, 2 pkt., 213 c, stk. 1, eller 215 b, stk. 1, eller som overtræder regler, påbud eller forbud udstedt i medfør af 220, stk. 2, 3 og 7. Side 10
Resumé til offentliggørelse Sophielund Distrikt, Hørsholm Kommune Styrelsen for Patientsikkerhed har den 23. august 2018 givet påbud til Sophielund Distrikt, Hørsholm Kommune om at sikre forsvarlig medicinhåndtering og tilstrækkelig journalføring. Styrelsen for Patientsikkerhed har påbudt Sophielund Distrikt: 1) at sikre forsvarlig medicinhåndtering i overensstemmelse med lovgivningen herom fra den 23. august 2018. 2) at sikre tilstrækkelig journalføring i overensstemmelse med lovgivningen herom fra den 23. august 2018, herunder implementere instruks for sundhedsfaglig dokumentation. Påbuddet kan ophæves, når Styrelsen for Patientsikkerhed ved et nyt tilsynsbesøg har konstateret, at påbuddet er efterlevet. Begrundelse for påbuddet Styrelsen for Patientsikkerhed gennemførte den 3. maj 2018 et varslet planlagt tilsyn med Sophielund Distrikt, som var udvalgt ved en tilfældig stikprøve. Styrelsen har ved afgørelsen benyttet de oplysninger, der fremkom ved tilsynet, og som er anført i tilsynsrapporten, herunder journaldokumentationen for tre patienter og medicinlister og medicinbeholdning for to patienter. Ved tilsynet blev styrelsen opmærksom på, at der var problemer med medicinhåndtering, og at journalføringen var mangelfuld. For en detaljeret gennemgang af fundene ved tilsynsbesøget henvises til tilsynsrapporten. I forhold til medicinhåndtering konstaterede styrelsen, at der var flere præparater, hvor det ikke entydigt fremgik hvornår medicinen skulle seponeres, at det aktuelle handelsnavn for et præparat ikke fremgik på medicinlisten, at et præparat fremgik under fast medicin, selvom ordinationen var ændret til en p.n. ordination, og at aktuel og ikke-aktuel medicin blev opbevaret i samme kurv. Styrelsen konstaterede derudover, at der var sterile produkter med overskredet udløbsdato, og at der manglede anbrudsdato på fire præparater. Sophielund Distrikt, Hørsholm Kommune, har ved høringssvar af henholdsvis 11. juli 2018 og 26. juli 2018 oplyst om en række tiltag, de har gjort for at forbedre medicinhåndteringen, herunder undervisning af personale, der har ansvar for medicinhåndtering. Side 11
Styrelsen anerkender, at Sophielund Distrikt derved har gjort tiltag med henblik på at rette op på de konstaterede forhold. Det er dog styrelsens vurdering, at det ikke alene på baggrund af de fremsendte beskrivelser kan konkluderes, at tiltagene er tilstrækkeligt implementeret og har haft den nødvendige virkning i praksis. Styrelsen vurderer, at den manglende efterlevelse af vejledningen om ordination og håndtering af lægemidler og Sundhedsstyrelsens pjece Korrekt håndtering af Medicin, 2011, udgør en væsentlig patientsikkerhedsrisiko, da reglerne skal sikre at medicinhåndtering sker på forsvarlig vis og sikre korrekt effekt af medicineringen i øvrigt. I forhold til journalføring konstaterede styrelsen, at der ikke forelå en fyldestgørende oversigt over patienternes aktuelle sygdomme og funktionsbeskrivelser eller over aftaler der var indgået med behandlingsansvarlige læger, at der ikke var beskrevet opfølgning på eventuelle senkomplikationer ved diabetes, at det i et tilfælde ikke var beskrevet, at patient havde forhøjet blodtryk, var depressiv og havde problemer med for meget mavesyre. Styrelsens konstaterede endvidere, at der ikke var fyldestgørende dokumentation for patienternes aktuelle og potentielle problemer, og der manglede handleplaner for aktuelle problemstillinger. Patienternes habilitet var ikke beskrevet, og det fremgik ikke af journalerne, om der var indhentet informeret samtykke. Under tilsynet blev det oplyst, at vikarer ikke havde adgang til behandlingsstedets journalsystem, og vikarerne kunne ikke orientere sig i notater, der var relevante for at varetage patientbehandlingen for den enkelte patient. Vikarer fik udleveret en køreliste, hvorpå de plejeopgaver, der skulle udføres var beskrevet. Det blev oplyst, at Hørsholm Kommune var i gang med at implementere adgang til journalsystemet for vikarer. Det er styrelsens opfattelse, at det udgør en betydelig risiko for patientsikkerheden, at vikarer ikke har adgang til journalen, da vikarerne dermed ikke har mulighed for på tilstrækkelig vis at orientere sig om patienterne, også i forbindelse med akutte opgaver. Det er ved partshøringssvar af 11. juli 2018 og 26. juli 2018 oplyst, at der på behandlingsstedet er igangsat en række tiltag for at forbedre journalføringen, herunder færdiggøre implementeringen af FællesSprog3, hvor der er fokus på at skabe arbejdsgange, der kan være medvirkende til at sikre tilstrækkelig journalføring, som f.eks. at det forventes, at der vil være en fyldestgørende oversigt over patientens sygdomme og funktionsnedsættelser, samt handleplaner for alle tilstande, når systemet er fuldt implementeret. Sophielund Distrikt forventer, at FællesSprog3 er fuldt implementeret den 1. oktober 2018. Herudover er det oplyst, at procedurerne for log in til vikarer er færdiggjort, og at vikarer fremadrettet kan orientere sig i notater, der er relevante for at varetage patientbehandlingen, samt at der er udarbejdet procedurer for brug af vikarer. Som bilag til høringssvaret er indsendt instrukser Side 12
for brug af vikarer, procedurer for vikarkoder og udlevering heraf samt et vejledende delegeringsskema over udførelse af indsatser efter sundhedsloven. Styrelsen anerkender, at der er gjort tiltag for at forbedre journalføringen med henblik på at sikre, at den lever op til gældende lovgivning. Det er dog styrelsens vurdering, at det ikke på baggrund af det oplyste kan konstateres, om tiltagene har haft den nødvendige virkning i praksis. Styrelsen har hertil lagt vægt på, at implementeringsplanen løber frem til oktober 2018. Det er styrelsens opfattelse, at de beskrevne grundlæggende og gennemgående mangler i form af ikke ajourført, fyldestgørende og systematisk journalføring rummer en betydelig fare for patientsikkerheden både med hensyn til sikring af kontinuitet og kvalitet i pleje og behandling af den enkelte patient, også i forbindelse med skiftende personale, brug af vikarer, nyansatte mv. Styrelsen har lagt vægt på, at der på Sophielund Distrikt var en instruks for sundhedsfaglig dokumentation, men at denne ikke var tilstrækkeligt implementeret. Styrelsen skal i den forbindelse understrege, at det er ledelsen på behandlingsstedet, der har ansvaret for, at instruksen er kendt og følges af personalet. Det er Styrelsen for Patientsikkerheds vurdering, at fejlene og manglerne i relation til medicinhåndtering og journalføring samlet set udgør problemer af større betydning for patientsikkerheden. Side 13