Hinsides kolera: Zimbabwes krise forværres Biologi, Et sygt samfund MSF rapport fra februar 2009, oversat af Anne Sofie Kiil operation dagsværk. Hver dag krydser Zimbabwere Limpopo floden for at komme til Sydafrika, og risikerer deres liv for at flygte fra deres land. Det er estimeret til at der er 3 milioner Zimbabwere der har søgt tilflugt i Sydafrika. Det er den største udvandring/flugt fra et land der ikke er i åben konflikt. Den politiske krise og deri resulterede økonomiske kollaps har ledt til en implosion af sundhedssystemet og infrastrukturen, hvilket har ført til et massivt kolera udbrud i en skala uden fortilfælde og har krævet tusindvis af liv. Kolera er dog bare et aspekt af den store humanitære krise som inkluderer dårlig adgang til sundhedsvæsnet, den kollapsede infrastruktur, stor udbredelse af HIV, politisk vold, intern fordrevne samt fordrevne til nabolandene, fødevaremangel og fejlernæring. Denne situation er på ingen måde ny, men den er blevet voldsomt forværret i de sidste måneder (artiklen er fra februar 2009 (red.)) mens den politiske hårdknude er fortsat og det økonomiske kollaps er accelereret. For at gøre det endnu værre, har der ikke været en stærk og koordineret respons på den humanitære nødsituation som breder sig. Side 1 af 9
MSF (det internationale læger uden grænser (red.)) har virket i Zimbabwe siden 2000 og har siden 2007 hjulpet de Zimbabwere der er flygtet til Sydafrika. Hold af læger er i øjeblikket i gang med at reagere på ca. 75 % af de formodede kolera udbrud. Siden udbruddets begyndelse i august 2008 har MSF alene behandlet næsten 45.000 patienter og støttet behandlingen af flere tusind andre ved at levere forsyninger, logistisk support, teknisk assistance og træning til de ansatte ved sundhedsministeriet. MSF leverer i et af sine HIV programmer behandling til mere end 40.000 HIV-patienter, hvilket også inkluderer 26.000 der modtager antiretroviral behandling (ARV), og støtter med fødevarehjælp til alvorligt fejlernærede børn. Den fortsatte Kolera nødsituation Det er konstant en udfordring at følge med de stigende patient tal. Vi er ved at løbe tør for sygepladser og senge til patienterne. En MSF arbejder. Kolera epidemien som startede i august 2008 har været uden fortilfælde i udbredelse i Zimbabwe og fortsætter stadig. MSF har indtil videre behandlet mere end 45.000 kolera patienter hvilket svarer til ca. 75 % af alle kolera tilfælde. MSF høje indsats niveau er blevet nødvendigt gjort af omfanget af epidemien og den manglende evne de lokale sundhedsapparater har haft til at klare udbruddet. Tilfælde er blevet fundet i alle provinser. Mere end 500 MSF ansatte arbejder nu med at identificere nye smittede og behandle patienter. Fra det tidlige februar 2009 er udbruddet skiftet fra primært at ramme byområderne til landdistrikterne, hvor adgang til sundhedspleje er meget begrænset. Samtidig er antallet af smittede i byerne stadig betydelig. Epidemien er langt fra under kontrol. I den første uge af februar 2009 behandlede MSF alene 4000 nye tilfælde. Grunden til udbruddet er klart. Manglende adgang til rent vand, sprængte og blokerede kloak system og uopsamlet affald der flyder i gaderne. Det er alt sammen klare symptomer på sammenbruddet i infrastrukturen, Side 2 af 9
som stammer fra Zimbabwes politiske og økonomiske nedsmeltning. Selvom MSF har været i stand til at svare massivt på udbruddet indberegnet forsinkelser og restriktioner. I December da antallet af kolera patienter havde nået et toppunkt på næsten 2000 indlæggelser om ugen tog det flere uger at få tilladelse til at åbne en ny afdeling i Harares smitsomme sygdomme hospital for at forøge kapaciteten af kolera behandlingen. Sundhedssystemets kollaps Gennem den seneste halvdel af 2008, begyndte offentlige hospitaler at afvise patienter på grund af mangel på forsyninger og lønninger. Patienter bliver sendt væk og dem der ikke har råd til private løsninger har ingen adgang til sundhedssystemet. MSF klinikker i landdistrikterne ser et øget antal patienter som kommer fra byområderne. Dette er uden fortilfælde i det før så eksemplariske sundhedssystem i Zimbabwes byområder. Der er i øjeblikket en accelererende tab af centrale medarbejdere på sundhedscentrene, især sygeplejersker. En sygeplejerske løn er ikke nok til at overleve grundet den astronomiske inflation og den øgede byttehandels- og dollar baserede uformelle økonomi. Mange sundhedsarbejdere er skiftet til den uformelle sektor eller er flygtet til Sydafrika. Der er også en udbredt mangel på basis medicinske materialer (sprøjter, handsker osv.) og medicin. Patienter er nødt til at købe medicin når de skal behandles i de fleste offentlige anstalter. MSF hører oftere om mundtlige beretninger om at embedsmænd kræver at patienterne betaler for medicin som burde være gratis i landdistrikterne. På et hospital i Side 3 af 9
Gweru er patienter der venter på en operation blevet sendt væk fordi hospitalet manglede sterile handsker og andet materiale. Mangel på forsyninger gælder også for laboratorieudstyr derudover reagenter, vand og elektricitet. Selvom personale og medicin mangel ikke er unik i Zimbabwe hele strukturen ligner normale tilstande så er de tomme senge og lukkede døre en indikator på det sammenbrudte samfund, som engang var i stand til at levere lægebehandling på et højt niveau. Nu er de ikke længere er i stand til at klare de sundhedsmæssige konsekvenser såsom den stadig værre politiske og økonomiske krise. Byrden for de HIV/AIDS smittede Den forventede levealder i Zimbabwe er faldet til 34 år (for kvinder, 37 for mænd (red.)), hovedsagligt på grund af landets knusende AIDS epidemi. En ud af fem voksne er smittede med HIV. Den fortsatte politiske og økonomiske kaos påvirker HIV patienters muligheder for lægehjælp og behandling. Det er essentielt for HIV smittede at konsultationer bliver holdt så behandlingen ikke bliver afbrudt, og at en ordentlig opfølgning finder sted. Hvis behandlingen bliver afbrudt og patienterne ikke får deres medicin til tiden er konsekvenserne alvorlige. Ofte nedbrydes deres helbred hurtigt og på lang sigt udvikler de evt. resistens overfor den første del af medicinen. At overholde konsultationer er blevet sværere og sværere. Offentlig transport er er ikke til at stole på og koster mange penge, hvilket afholder mange fra at kunne nå ind til behandlingsstederne. Oven i det, lukker mange af behandlingsstederne så folk må rejse endnu længere for at modtage behandling. Der er få læger tilbage i Zimbabwe samtidig med at der er et højt antal HIV patienter der har brug for ARV behandling. Side 4 af 9
I Bulawayo er det estimeret at der er 2500 som venter på ARV behandling. Sygeplejersker har ikke lov til at starte behandling, selvom de godt må udføre OPD konsultationer og udskrive antibiotika på klinikker. På trods af manglen på sundhedspersonale i Zimbabwe (MSF har restriktioner på hvor mange ansatte de må have i landet) skal læger stadig tage en 3 måneders turnusordning. Dette har været problematisk siden de store hospitaler hvor det er muligt at turnusordningen kan finde sted er lukket. Arbejdstilladelser for udenlandske ansatte er svære at opnå og forny. Det tager gennemsnitligt 3 måneder at opnå en arbejdstilladelse. Det er ikke alene nødvendigt at disse restriktioner skal fjernes fra MSF ansatte men sygeplejersker skal have love til at starte på ARV behandling. Intern fordrivelse og/eller flugt til nabolandene skaber yderligere udfordringer for at få folk i ARV behandling. Nogle patienter har været bange for at bevæge sig rundt på grund af den politiske vold som foregik op til valget i juni 2008, og har derfor ikke haft adgang til sundhedsvæsnet. Den Dårlige adgang til sundhedsvæsnet skabte et kæmpe efterslæb af patienter der havde brug for at starte på ARV behandling, hvilket kan føre til en stigning i pre-arv dødelighed. Et enormt antal af patienter er flygtet til andre lande såsom Sydafrika, men når de ankommer til det nye land tør de sjældent at gå til sundhedsvæsnet i frygt for at blive arresteret og deporteret. Fødevaremangel og fejlernæring Fra 4 juni til 29 august 2008 indførte den Zimbabwiske regering et forbud mod størstedelen af internationale nødhjælpsorganisationer, hvilket førte til et totalt stop af mad uddeling i hele landet. Selvom forbudet er blevet løftet kan konsekvenserne stadig mærkes i dag. I nogle dele af landet er mad uddelingen stadig ikke blevet genoptaget. Side 5 af 9
Fødevaremangel er et alvorligt problem, som er forventes at øges endnu mere i februar og marts 2009, hvilket er toppen af hunger sæsonen før høsten starter. Det største problem for mig lige nu i Zimbabwe er fødevare situationen. Folk begynder at leve af vilde bær og intet andet nogle gange i en hel uge. - Zimbabwisk man på en MSF klinik I Epworth, har MSF set en fordobling af børn på vores fejlernæringsprogram både i December og igen i Januar. I øjeblikket er MSF blevet stoppet i at udføre ernæringsvurderinger. Dette vanskeliggør MSF mulighed for at svare på ernæringssituationen i landet og vi frygter at børn ikke kommer til vores klinik. Den manglende adgang til og overkommelighed i pris på landbrugs varer i Zimbabwe betyder at fødevare usikkerheden vil fortsætte et godt stykke tid ind i næste sæson. Jeg kommer fra Gutu landdistrikt. Jeg blev for nyligt gift og boede med min kone og mine forældre. Min kone var gravid i 7. Måned. Vi plejede at leve af mit udbytte fra et lille landsted, alle sammen. Siden sidste år er livet blevet stadig sværere. Der var ingen der havde en god høst i vores område på grund af tørke. Min kone sulter samtidig med at hun er gravid. Jeg besluttede at tage til Sydafrika for at forsørge de syv medlemmer i min familie. Jeg håber på at kunne sende mad til dem snart. - Zimbabwisk mand i 20 erne som har søgt tilflugt i Musina, Sydafrika Da volden var på sit højeste, rapporterede nogle patienter til MSF at deres afgrøder- og fødevarereserver var blevet ødelagt. I Epworth var der en klar forøgelse i ARV misligholdelse i et MSF program som faldt sammen med stoppet i mad uddelingen og den øgede vold omkring valget. Side 6 af 9
Flugt til nabolandene Den økonomiske nedsmeltning, fødevaremangel, sundhedssystemets kollaps og den politiske vold og uro har ledt til en støt stigende strøm af Zimbabwere der søger tilflugt i Sydafrika i det sidste årti. Zimbabwere der flygter over grænsen til Sydafrika (illegalt, folk tager gennem bushen og krydser limpopo floden (red.)) risikerer vold, voldtægt eller røveri af banditter kendt som gumaguma er. Derudover er der risikoen for at blive spist af krokodiller mens man svømmer over limpopo floden. Jeg kommer fra Zimbabwe. Jeg føler ikke at situationen der bliver taget alvorligt nok. Folk er så sultne. Når en somalier krydser grænsen kan alle forstå hvorfor. Alle har et billede af krigen, det er ikke tilfældet med Zimbabwe. - Zimbabwisk mand i Musina, Sydafrika Selv med det nuværende kollaps i Zimbabwe, betegner Sydafrikas regering Zimbabwerne som frivillige økonomiske migranter og under 5 % af asyl ansøgerne bliver tildelt flygtninge status. Dette betyder at størstedelen ikke kvalificerer sig til at få en legal status som kan sikre deres sikkerhed. Det er estimeret er der bor ca. 3 millioner Zimbabwere i Sydafrika, de fleste af dem illegalt. I Sydafrika lever Zimbabwere i konstant frygt for at blive deporteret. Selvom den Sydafrikanske forfatning teoretisk garanterer adgang til sundhedssystemet og andre essentielle services til alle der lever i landet, bliver denne politik ikke altid respekteret og frygten for deportationer og de nyere xenofobiske angreb holder mange zimbabwere væk fra sundhedssystemet. Side 7 af 9
Konklusion Den politiske krise og det resulterende økonomiske kollaps manifesterer sig i kolera, befolkningsflugt, hyperinflation, fødevareusikkerhed, vold og mangel på adgang til HIV behandling og også mere generelt lægebehandling. På trods af den i øjenfaldende humanitære krise, fortsætter Zimbabwes regering med at udøve rigid kontrol med nødhjælpsorganisationerne. MSF står overfor restriktioner mod at implementere lægelige bedømmelser og indgribningsmuligheder. Især i nødsituationer hvor hurtige handlinger ofte afgør liv eller død. Der er derfor afgørende at man kan få lov til en hurtig humanitær respons. For at kunne adressere de humanitære spørgsmål i Zimbabwe er der brug for et skift i tilgangen fra en række af politiske og nødhjælps aktører hvilket inkluderer FN og donorer. Der er ikke bare behov for en øget humanitær indsats, men også et skift til en mere præventiv tilgang til nødstilfælde baseret på erkendelse af alvoren af krisen i alle dets manifestationer ikke bare kolera. Haste skridt må tages for at sikre at zimbabwere har uhindret adgang til den humanitær e assistance de desperat har brug for. Nu mere end nogensinde vil en fyldestgørende humanitær respons i Zimbabwe kræve mere humanitær plads for at uafhængige hjælpe organisationer kan gøre deres arbejde. Den zimbabwiske regering må og skal se individuelt på bedømmelse af behov, og garantere at hjælpeorganisationer kan arbejde hvor som helst behovet opstår og lette de bureaukratiske restriktioner, så programmer kan blive ordentligt bemandet og medicin kan blive udskrevet hurtigt. Donor regeringer og FN institutioner skal sikre at forsyninger af humanitær hjælp bliver holdt fri fra politiske processer. Deres politik overfor Zimbabwe må ikke ske på bekostning af den essentielle humanitære hjælp så fejlernærede børn, ofre for vold, og HIV- og Side 8 af 9
fejlernærede børn, ofre for vold, og HIV- og andre smittede uhindret kan få adgang til den assistance de har brug for, for at overleve. Side 9 af 9