Hjemmeplejen Skov/Øst og Sygeplejen Milnersvej 37D 3400 Hillerød Afgørelse om påbud til Hjemmeplejen Skov/Øst og Sygeplejen, Hillerød Kommune Styrelsen for Patientsikkerhed har nu truffet endelig afgørelse i sagen med sagsnr. 5-9011-908/4. 8. marts 2019 Sagsnr. 5-9011-908/4/ Reference MIHJ T +4593518657 E stpssjur@sst.dk Styrelsen har den 23. juli 2018 partshørt Hjemmeplejen Skov/Øst og Sygeplejen over et afgørelsesudkast om påbud efter sundhedsloven 215 b, stk. 1. Hjemmeplejen Skov/Øst og Sygeplejen har den 13. august 2018 afgivet høringssvar, som er inddraget i afgørelsen. Afgørelsen og den endelige tilsynsrapport er vedlagt. Som bilag til afgørelsen er også vedlagt det endelige resumé til offentliggørelse. Det er dette resumé, Hjemmeplejen Skov/Øst og Sygeplejen har pligt til at offentliggøre. Med venlig hilsen Mie Hindborg Johansen Styrelsen for Patientsikkerhed Islands Brygge 67 2300 København S Tlf. +45 7228 6600 Email stps@stps.dk www.stps.dk
Hjemmeplejen Skov/Øst og Sygeplejen Milnersvej 37D 3400 Hillerød AFGØRELSE Styrelsen for Patientsikkerhed giver på baggrund af et tilsynsbesøg den 17. maj 2018 et påbud til Hjemmeplejen Skov/Øst og Sygeplejen, Hillerød Kommune, om: 8. marts 2019 Sagsnr. 5-9011-908/4/ Reference MIHJ T +4593518657 E stpssjur@sst.dk 1) at sikre forsvarlig medicinhåndtering fra dags dato. 2) at sikre tilstrækkelig journalføring i overensstemmelse med lovgivningen herom, herunder efterlevelse af instruksen om sundhedsfaglig odkumentation, fra dags dato. Påbuddet kan ophæves, når Styrelsen for Patientsikkerhed ved et nyt tilsynsbesøg har konstateret, at påbuddet er efterlevet. Begrundelse Styrelsen for Patientsikkerhed gennemførte den 17. maj 2018 et varslet, reaktivt tilsyn med Hjemmeplejen Skov/Øst og Sygeplejen, Hillerød Kommune. Baggrunden for tilsynet var, at styrelsen på baggrund af et tilsynsbesøg den 19. september 2017 havde givet behandlingsstedet et påbud den 1. februar 2018 om at sikre forsvarlig medicinhåndtering inden den 15. februar 2018 og om at sikre, at der foreligger en instruks om kompetence, ansvars- og opgavefordeling og regler for delegation, der omfatter vikarer, samt implementering af instruksen og reglerne herfor, inden den 15. februar 2018. Det blev ved afgørelsen vurderet, at påbuddet kunne ophæves, når styrelsen ved et nyt tilsynsbesøg havde konstateret, at påbuddet var efterlevet. Styrelsen har ved tilsynsbesøget anvendt de målepunkter, der er udarbejdet til brug for det risikobaserede tilsyn med hjemmeplejen. Målepunkterne er udvalgt ud fra hvilke minimumskrav, der efter styrelsens opfattelse skal efterleves på et sted som Hjemmeplejen Skov/Øst og Sygeplejen, for at understøtte, at behandling og pleje sker med den fornødne omhu og samvittighedsfuldhed. Målepunkterne er opstillet i tilsynsrapporten og der er i den forbindelse anført de relevante vejledninger m.v. angivet i tilknytning til de enkelte målepunkter i rapportens bilag. Side 2
Styrelsen har ved afgørelsen benyttet de oplysninger, der fremkom ved tilsynet, og som er anført i tilsynsrapporten. Styrelsen konstaterede ved tilsynsbesøget den 17. maj 2018, at der var rettet op på de fund, der gav anledning til påbuddet af den 1. februar 2018. Styrelsen konstaterede imidlertid samtidig, at der ved tilsynet den 17. maj 2018 var andre problemer med medicinhåndteringen end ved tilsynsbesøget den 19. september 2017. Der blev den 17. maj 2018 også konstaterede fejl og mangler i journalføringen. Hjemmeplejen Skov/Øst og Sygeplejen har den 13. august 2018 afgivet høringssvar, som er inddraget i afgørelsen, men ikke har givet anledning til ændring af styrelsens vurdering af risikoen for patientsikkerheden. For en detaljeret gennemgang af fundene ved tilsynsbesøget henvises til tilsynsrapporten. Medicinhåndteringen Det fremgår af pkt. 2.5.1. i vejledning nr. 9079 af 12. februar 2015 om ordination og håndtering af lægemidler, at lægen skal sikre, at lægemiddelordinationen er tydelig, så den, der skal varetage håndteringen af lægemidlet, er i stand til at udføre opgaven korrekt. Lægen skal derfor altid angive indikationen for behandlingen, lægemidlets navn (handelsnavnet), lægemiddelform, styrke (hvis lægemidlet findes i flere styrker), enkeltdosis, doseringshyppighed (evt. tidspunktet), hvornår behandlingen skal seponeres/ophøre og eventuelt administrationsvejen. Det fremgår videre af pkt. 2.6.1. i vejledningen, at den medhjælper, der dispenserer et lægemiddel, er ansvarlig for, at dispenseringen er i overensstemmelse med ordinationen. Hvis en medhjælper er i tvivl om en lægemiddelordination, skal medhjælperen ikke administrere lægemidlet til patienten, men i stedet tage kontakt til sin nærmeste leder og eventuelt lægen med henblik på en afklaring. Ved tilsynsbesøget den 17. maj 2018 konstaterede styrelsen, at der i tablet Marevan var doseret udover den dato, hvor der skulle være taget INR-blodprøve. Blodprøven var ikke foretaget og derfor var der ikke kommet svar. Ved manglende blodprøvesvar skal den behandlingsansvarlige læge kontaktes med henblik på afklaring af den videre ordination af Marevan. Styrelsen konstaterede videre, at der i to ud af tre stikprøver var i alt fire handelsnavne, der ikke var korrekte. I to ud af tre stikprøver var der anbrud flere glas af samme præparat og præparaterne havde i et tilfælde to forskellige handelsnavne anført. Side 3
Det fremgår af Sundhedsstyrelsens pjece Korrekt håndtering af Medicin, 2011, at personalet skal kontrollere, at medicinens holdbarhedsdato ikke er overskredet. Navnet på medicinen skal altid være det aktuelle handelsnavn, og medicin, der ikke er i brug skal holdes adskilt fra den medicin, der aktuelt er i brug. Styrelsen konstaterede, at der i en ud af tre stikprøver var ikke-aktuel medicin, som blev opbevaret sammen med den aktuelle medicin. I en stikprøve var en medicinsk salve (Brentacort), men denne fremgik ikke af medicinlisten, og holdbarhedsdatoen var endvidere overskredet. Det var ikke klart, om salven fortsat blev anvendt. I en stikprøve manglede anbrudsdato på en medicinsk salve. Hjemmeplejen Skov/Øst og Sygeplejen har i partshøringssvar af 13. august 2018 anført, at de påpeger over for borgerne, at det udgør en risiko at have aktuel og uaktuel medicin samlet, og forklarer det uhensigtsmæssige og den potentielle risiko for sammenblandinger, men borgerene bestemmer, hvordan de vil opbevare det og Hjemmeplejen Skov/Øst og Sygeplejen kan kun henstille til, hvordan de ønsker det skal være. Hjemmeplejen Skov/Øst og Sygeplejen har videre anført, at de ikke anvender medicin, som ikke fremgår af medicinlisten. Styrelsen har lagt vægt på det fund, der blev konstateret under tilsynsbesøget, samt det forhold at ovennævnte oplysninger ikke fremkom under tilsynet. I en stikprøve ud af tre var der et præparat, hvor label ikke var korrekt i forhold til den i FMK ordinerede dosering. Dette på trods af at medicin var bestilt og hjemkommet efter dateringen for den nye ordination. Det er styrelsens opfattelse, at angivelserne i vejledningen om ordination og håndtering af lægemidler og i Sundhedsstyrelsens pjece Korrekt håndtering af Medicin, 2011, skal sikre, at medicinhåndtering sker på forsvarlig vis. Styrelsen vurderer på den baggrund, at den manglende efterlevelse af vejledningen om ordination og håndtering af lægemidler og Sundhedsstyrelsens pjece Korrekt håndtering af Medicin, 2011, som ovennævnte fund er udtryk for, udgør en væsentlig patientsikkerhedsrisiko. Journalføring Ved tilsynsbesøget den 17. maj 2018 foretog styrelsen en gennemgang af tre patienters journaler og medicinlister, og konstaterede, at der ved Hjemmeplejen Skov/Øst og Sygeplejen, Hillerød Kommune ikke blev udført journalføring i overensstemmelse med de gældende regler herom. Styrelsen kunne ved gennemgangen konstatere, at i to ud af tre stikprøver var ingen af de 12 sygeplejefaglige problemområder beskrevet i journalen. I en Side 4
stikprøve var kun ét af problemområderne beskrevet. I en ud af tre stikprøver manglede en oversigt over enkelte behandlingskrævende sygdomme. Styrelsen konstaterede videre, at der ikke var fulgt relevant op på blodsukkerniveauet hos en patient, der havde diabetes. Patienten havde normale blodsukkerværdier på tidspunktet for tilsynsbesøget, men havde i en lang periode ligget under det af lægen angivne niveau. Der manglede relevant evaluering, refleksion og opfølgning. Det fremgår af bekendtgørelse nr. 530 af 24. maj 2018 om autoriserede sundhedspersoners patientjournaler (journalføringsbekendtgørelsen) 3, at der for hver patient oprettes én patientjournal på hvert enkelt sygehus, klinik, praksis, kommunalt sundhedscenter, plejehjem, bosted m.v., jf. dog stk. 2 og 4. Det fremgår videre af 10, stk. 2, nr. 2, i journalføringsbekendtgørelsen, hvilke oplysninger en patientjournal skal indeholde i forhold til de enkelte patientkontakter. Det er uddybet i vejledning nr. 9019 af 15. januar 2013 om sygeplejefaglige optegnelser, pkt. 6.2.1, hvad journalen ved hver enkelt patientkontakt i relevant omfang skal indeholde, herunder blandt andet nødvendige observationer og oplysninger om patientens tilstand, planlagt indsats, udført pleje og behandling, herunder opgaver udført på delegation, forebyggelsestiltag, lindring, rehabilitering, observation mv., herunder observation af virkning og evt. bivirkning af given behandling med henblik på tilbagemelding til ordinerende læge, samt ændringer i patientens tilstand og deraf følgende revurdering af indsatsen. Det fremgår videre af vejledningens pkt. 6.2.2., at det som minimum skal fremgå af journalføringen om den sygefaglige pleje og behandling, at der er taget stilling til, om patienten har potentielle og/eller aktuelle problemer inden for følgende 12 sygeplejefaglige problemområder: 1) Funktionsniveau, f.eks. evnen til at klare sig selv i det daglige liv, ADL (Activity in Daily Living) 2) Bevægeapparat, f.eks. behov for træning, balanceproblemer og evt. faldtendens. 3) Ernæring, f. eks. under- eller overvægt, spisevaner, ernæringsproblemer forårsaget af sygdom eller behandling, kvalme og opkastning. 4) Hud og slimhinder, f. eks. forandringer og lidelser fra hud, slimhinder og andre væv f. eks. muskler, hår og negle. 5) Kommunikation, f. eks. evnen til at gøre sig forståelig og forstå omverdenen. 6) Psykosociale forhold, f. eks. arbejdsevne, relationer til familie, ensomhed, livsstilsproblemer, misbrug og mestring. 7) Respiration og cirkulation, f. eks. luftvejsproblemer som åndenød, hoste, risiko for aspiration, legemstemperatur, blodtryk og puls. Side 5
8) Seksualitet, f. eks. samlivsforstyrrelser som følge af sygdom eller lægemidler. 9) Smerter og sanseindtryk, f. eks. akutte eller kroniske smerter og ubehag, problemer med syn og hørelse. 10) Søvn og hvile, f. eks. faktorer som letter eller hindrer søvn og hvile. 11) Viden og udvikling, f. eks. behov for information eller undervisning, helbredsopfattelse, sygdomsindsigt, hukommelse. 12) Udskillelse af affaldsstoffer, f. eks. inkontinens, obstipation, diaré. Hvis en eller flere problemområder ikke er aktuelle for den enkelte patient, skal det også fremgå af journalen. Det fremgår af vejledningens pkt. 5, at sygeplejefagligt personale er ansvarligt for at journalføre deres selvstændige opgavevaretagelse. Sygeplejefagligt personale skal endvidere journalføre delegeret behandling, som udføres som medhjælp (delegation af forbeholdt sundhedsfaglig virksomhed). I hjemmesygeplejen, på plejehjem, botilbud m.v., hvor der til daglig ikke arbejder læger, har ledelsen ansvar for at sikre, at behandling på stedet, der udføres som medhjælp for autoriserede sundhedspersoner, bliver journalført. Dette fremgår af journalføringsbekendtgørelsens 5, stk. 3. Styrelsen konstaterede endvidere, at det ikke klart fremgik af journalerne, i hvilken grad patienten helt eller delvist var i stand til at give informeret samtykke til pleje og behandling, eller om der var givet stedfortrædende samtykke. Det fremgår af 13, stk. 1, i journalføringsbekendtgørelsen, at det skal fremgå af patientjournalen hvilken mundtlig og eventuel skriftlig information, der er givet til patienten eller de pårørende eller en værge ved stedfortrædende samtykke til behandling, og hvad patienten/de pårørende/værgen på denne baggrund har tilkendegivet. Det fremgår af pkt. 2, i vejledning nr. 161 af 13. september 1998 om information og samtykke og om videregivelse af helbredsoplysninger mv., at for at man kan tale om et gyldigt samtykke, kræver dette, at patienten er i stand til at overskue konsekvenserne på baggrund af den givne information. Styrelsen konstaterede endvidere, at der var en instruks for sundhedsfaglig dokumentation, men vurderer ud fra de konstaterede mangler i journalerne, at denne ikke blev efterlevet i praksis. Det er styrelsens vurdering, at de beskrevne grundlæggende og gennemgående mangler i form af ikke fyldestgørende journalføring rummer en betydelig fare for patientsikkerheden både med hensyn til sikring af kontinuitet og kvalitet i pleje og behandling af den enkelte patient. Konklusion Side 6
Styrelsen vurderer, som ovenfor anført, at fejlene og manglerne i relation til medicinhåndteringen og journalføringen udgør større problemer af betydning for patientsikkerheden. Styrelsen for Patientsikkerhed påbyder på den baggrund Hjemmeplejen Skov/Øst og Sygeplejen, Hillerød Kommune, at sikre forsvarlig medicinhåndtering fra datoen for endelig afgørelse. Styrelsen for Patientsikkerhed påbyder videre Hjemmeplejen Skov/Øst og Sygeplejen, Hillerød Kommune, at sikre tilstrækkelig journalføring i overensstemmelse med lovgivningen herom, herunder efterlevelse af instruksen om sundhedsfaglig dokumentation, fra datoen for endelig afgørelse. Påbuddet kan ophæves, når Styrelsen for Patientsikkerhed ved et nyt tilsynsbesøg har konstateret, at påbuddet er efterlevet. Manglende efterlevelse af påbuddet straffes med bøde, jf. sundhedsloven 272, stk. 1, medmindre højere straf er fastsat i anden lovgivning. Offentliggørelse Styrelsen for Patientsikkerhed skal offentliggøre alle afgørelser efter sundhedslovens 215 b. Det følger af sundhedslovens 215 b, stk. 2, 2. pkt. På styrelsens hjemmeside og på www.sundhed.dk offentliggøres derfor et resumé af det endelige påbud. Et udkast til resumé fremgår nederst i dette brev. Vi gør opmærksom på, at det enkelte behandlingssted også skal offentliggøre resuméet af påbuddet på behandlingsstedets egen hjemmeside samt gøre påbuddet umiddelbart tilgængeligt på selve behandlingsstedet. Det følger af 2 i bekendtgørelse nr. 604 af 2. juni 2016 om offentliggørelse af påbud givet som led i Styrelsen for Patientsikkerheds tilsyn med sygehuse, klinikker og andre behandlingssteder. Klagevejledning Man kan ikke klage over Styrelsen for Patientsikkerheds afgørelse og sagsbehandling til nogen anden administrativ myndighed, jf. sundhedsloven 215 b, stk. 2. Med venlig hilsen Mie Hindborg Johansen Specialkonsulent, cand.jur. Lovgrundlag Lovbekendtgørelse nr. 191 af 28. februar 2018 om sundhedsloven 213. Styrelsen for Patientsikkerhed fører det overordnede tilsyn med sundhedsforholdene og den sundhedsfaglige virksomhed på sundhedsområdet. Side 7
Stk. 2. Styrelsen for Patientsikkerhed gennemfører løbende tilsyn med udvalgte behandlingssteder nævnt i 213 c, stk. 1, ud fra en løbende vurdering af, hvor der kan være størst risiko for patientsikkerheden. 213 b. Styrelsen for Patientsikkerhed udarbejder en tilsynsrapport efter tilsynsbesøg udført efter 213, stk. 1 og 2, og en årlig sammenfatning af observationer og vurderinger som følge af tilsynet efter 213, stk. 2. 215 b. Hvis de sundhedsmæssige forhold på et behandlingssted omfattet af tilsyn efter 213, stk. 1 eller 2, kan bringe patientsikkerheden i fare, kan Styrelsen for Patientsikkerhed give påbud til disse, hvori der opstilles sundhedsmæssige krav til den pågældende virksomhed, eller give påbud om midlertidigt at indstille virksomheden helt eller delvis. Stk. 2. Afgørelser efter stk. 1 kan ikke indbringes for anden administrativ myndighed. Styrelsen for Patientsikkerhed offentliggør afgørelser truffet efter stk. 1. 272. Medmindre højere straf er fastsat i anden lovgivning, straffes med bøde den, som undlader at efterkomme en forpligtelse efter 202 a, stk. 1-4, 202 b, stk.1, eller 213 a, stk. 1, 2 pkt., 213 c, stk. 1, eller 215 b, stk. 1, eller som overtræder regler, påbud eller forbud udstedt i medfør af 220, stk. 2, 3 og 7. Side 8
Offentliggørelse Hjemmeplejen Skov/Øst og Sygeplejen, Hillerød Kommune Styrelsen for Patientsikkerhed har den 8. marts 2019 givet påbud til Hjemmeplejen Skov/Øst og Sygeplejen, Hillerød Kommune, om at sikre forsvarlig medicinhåndtering og tilstrækkelig journalføring. Styrelsen for Patientsikkerhed har påbudt Hjemmeplejen Skov/Øst og Sygeplejen, Hillerød Kommune: 1) at sikre forsvarlig medicinhåndtering fra den 8. marts 2019. 2) at sikre tilstrækkelig journalføring i overensstemmelse med lovgivningen herom, herunder efterlevelse af instruksen om sundhedsfaglig dokumentation, fra den 8. marts 2019. Påbuddet kan ophæves, når Styrelsen for Patientsikkerhed ved et nyt tilsynsbesøg har konstateret, at påbuddet er efterlevet. Begrundelse for påbuddet Styrelsen for Patientsikkerhed gennemførte den 17. maj 2018 et varslet, reaktivt tilsyn med Hjemmeplejen Skov/Øst og Sygeplejen, Hillerød Kommune. Baggrunden for tilsynet var, at styrelsen på baggrund af et tilsynsbesøg den 19. september 2017 havde givet behandlingsstedet et påbud den 1. februar 2018 om at sikre forsvarlig medicinhåndtering inden den 15. februar 2018 i forhold til enkelte konkrete forhold og om at sikre, at der forelå en instruks om kompetence, ansvars- og opgavefordeling og regler for delegation, der omfatter vikarer, samt implementering af instruksen og reglerne herfor, inden den 15. februar 2018. Styrelsen konstaterede ved tilsynsbesøget den 17. maj 2018, at der var rettet op på de fund, der gav anledning til påbuddet af den 1. februar 2018. Styrelsen konstaterede imidlertid samtidig, at der ved tilsynet den 17. maj 2018 var andre problemer med medicinhåndteringen end ved tilsynsbesøget den 19. september 2017. Der blev den 17. maj 2018 også konstaterede fejl og mangler i journalføringen. Styrelsen har ved afgørelsen benyttet de oplysninger, der fremkom ved tilsynet, og som er anført i tilsynsrapporten. For en detaljeret gennemgang af fundene ved tilsynsbesøget henvises til tilsynsrapporten. I forhold til medicinhåndteringen konstaterede styrelsen, at der i tablet Marevan var doseret udover den dato, hvor der skulle være taget INR-blodprøve. Blodprøven var ikke foretaget og derfor var der ikke kommet svar. Ved manglende Side 9
blodprøvesvar skal den behandlingsansvarlige læge kontaktes med henblik på afklaring af den videre ordination af Marevan. I to ud af tre stikprøver var der i alt fire handelsnavne, der ikke var korrekte. I to ud af tre stikprøver var der anbrud flere glas af samme præparat og præparaterne havde i et tilfælde to forskellige handelsnavne anført. I en ud af tre stikprøver var ikke-aktuel medicin, som blev opbevaret sammen med den aktuelle medicin. I en stikprøve var en medicinsk salve (Brentacort), men denne fremgik ikke af medicinlisten, og holdbarhedsdatoen var endvidere overskredet. Det var ikke klart, om salven fortsat blev anvendt. I en stikprøve manglede anbrudsdato på en medicinsk salve. I en stikprøve ud af tre var der et præparat, hvor label ikke var korrekt i forhold til den i FMK ordinerede dosering. Dette på trods af at medicin var bestilt og hjemkommet efter dateringen for den nye ordination. Det er styrelsens opfattelse, at ovennævnte fund er udtryk for, at vejledningen om ordination og håndtering af lægemidler og Sundhedsstyrelsens pjece Korrekt håndtering af Medicin, 2011, ikke er efterlevet. Det er hertil styrelsens vurdering, at angivelserne i vejledningen og pjecen skal sikre, at medicinhåndtering sker på forsvarlig vis, og styrelsen vurderer derfor at manglerne udgør en væsentlig patientsikkerhedsrisiko. I forhold til journalføringen konstaterede styrelsen, at i to ud af tre stikprøver var ingen af de 12 sygeplejefaglige problemområder beskrevet i journalen. I en stikprøve var kun ét af problemområderne beskrevet. I en ud af tre stikprøver manglede en oversigt over enkelte behandlingskrævende sygdomme. Der var ikke fulgt relevant op på blodsukkerniveauet hos en patient, der havde diabetes. Det fremgik dertil ikke klart af journalerne, i hvilken grad patienten helt eller delvist var i stand til at give informeret samtykke til pleje og behandling, eller om der var givet stedfortrædende samtykke. Styrelsen konstaterede endvidere, at der var en instruks for sundhedsfaglig dokumentation, men vurderer ud fra de konstaterede mangler i journalerne, at denne ikke blev efterlevet i praksis. Det er styrelsens vurdering, at de beskrevne grundlæggende og gennemgående mangler i form af ikke fyldestgørende journalføring rummer en betydelig fare for patientsikkerheden både med hensyn til sikring af kontinuitet og kvalitet i pleje og behandling af den enkelte patient. Det er Styrelsen for Patientsikkerheds vurdering, at fejlene og manglerne i relation til medicinhåndteringen og journalføringen samlet set udgør problemer af større betydning for patientsikkerheden. Side 10