Patient Sikkerheds Konference 2015

Patient Sikkerheds Konference 2015 program

Mandag 27. april 08.30 09.30 Registrering og morgenbuffet 09.30 09.40 Velkomst (Plenum) Ulla Astman, bestyrelsesformand, Dansk Selskab for Patientsikkerhed 09.40 10.05 Et patientcentreret sundhedsvæsen (Plenum) Beth Lilja, direktør, Dansk Selskab for Patientsikkerhed 10.05 10.35 Hvad kan sundhedsvæsenet lære af det amerikanske forsvar? (Plenum) Karen Nelson, vicepresident, North Shore Long Island Jewish Health System 10.35 11.00 Borgernes sundhedsvæsen (Plenum) Ulla Astman, regionsrådsformand i Region Nordjylland og formand for sundhedsudvalget, Danske Regioner 11.00 11.30 Kaffepause 11.30 13.00 Parallesessioner formiddag: Grand Ball Complex A Ret & vrang dilemmaer i patientsikkerhedsarbejdet Christiansborg B Kommunikation som drivkraft for forbedringsarbejdet Schackenborg C Kom ud af kontoret! Forbedringsledelse i sundhedsvæsenet Amalienborg D Med døden til kaffe Den nødvendige samtale Christian E Ulighed i behandling Marselisborg F Patientsikkerhed på tværs af sektorer Rosenborg G Forskning på patienternes præmisser Frederik I Partnerskab med pårørende Fredensborg J Fremtidens patientsikre sygehuse Grand Ball K Sikkert Patientflow hvad skal der til? Kronborg L Hvad kan sundhedsvæsenet lære af luftfarten? Margrethe 1+2 Side 5 13.00 14.00 Frokost 14.00 15.30 Parallesessioner eftermiddag: Side 6 Side 7 Side 8 Side 9 Side 10 Side 11 Side 13 Side 14 Side 15 Side 16 A Ret & vrang dilemmaer i patientsikkerhedsarbejdet B Kommunikation som drivkraft for forbedringsarbejdet C Kom ud af kontoret! Forbedringsledelse i sundhedsvæsenet D Med døden til kaffe Den nødvendige samtale E Ulighed i behandling F Patientsikkerhed på tværs af sektorer H Patientsikker uddannelse I Partnerskab med pårørende J Fremtidens patientsikre sygehuse K Sikkert Patientflow hvad skal der til? L Hvad kan sundhedsvæsenet lære af luftfarten? Christiansborg Schackenborg Amalienborg Christian Marselisborg Rosenborg Frederik Fredensborg Grand Ball Kronborg Margrethe 1+2 Side 5 Side 6 Side 7 Side 8 Side 9 Side 10 Side 12 Side 13 Side 14 Side 15 Side 16 15.30 16.00 Kaffepause 16.00 16.30 At være patient i det danske sundhedsvæsen (Plenum) Michelle Hviid, iværksætter, forfatter og tidligere patient 16.30 16.45 Tak for i dag (Plenum) Ulla Astman, bestyrelsesformand, Dansk Selskab for Patientsikkerhed Grand Ball Complex 16.45 18.00 Reception Tirsdag 28. april 08.30 09.00 Kaffe og morgenbuffet 09.00 16.00* Workshops: Netværk: Scandic_easy Åben browser: vælg click to connect Login: indtast navn + landekode + mobilnr. Workshop 1 Skolen for Health Care Radicals Workshop 2 Bliv et dygtigt og sikkert team Workshop 3 Hvad kan succesfulde virksomheder lære os? Workshop 4 Rette pille i rette mund Workshop 5 Få de pårørende med Fra gæst til vigtig samarbejdspartner Workshop 6 Når det rykker Fra tunge projektplaner til målbare forbedringer Workshop 7 Patientcentreret behandling Hvordan ser det ud i praksis? Hent materiale og hold dig opdateret: konference. patientsikkerhed.dk Konferencens officielle hashtag: #patient15 Christiansborg Fredensborg Site-visit + Børsen Kronborg Schackenborg Rosenborg Merselisborg Følg os på Twitter: @patientsikker Side 17 Side 18 Side 19 Side 20 Side 21 Side 22 Side 23 * Der er indlagt faste pauser i workshops på følgende tidspunkter: Kaffepause kl. 10.30-11.00. frokost kl. 12.30-13.30 2 3

Hotelreception og hovedindgang Lokale: Christiansborg Børsen A Ret & vrang Dilemmaer i patientsikkerhedsarbejdet Marselisborg Schackenborg Rosenborg Kronborg Helpdesk Christian I sessionen tager et ekspertpanel fat på de dilemmaer, der opstår i patientsikkerhedsarbejdet. Hvad betyder det eksempelvis, at pressen får adgang til anonymiserede data om rapporterede utilsigtede hændelser? Er det et problem, hvis involverede sundhedsprofessionelle kan genkende sig selv i offentliggjorte cases? Eller at en kollega kan genkende en involveret sundhedsprofessionel ved at sammenholde avisomtale af en sag med vagtplaner? Hvilke oplysninger der skal med i en rapport og kerneårsagsanalyse? Deltag i debatten og diskutér dilemmaer. Annemarie Hellebek overlæge og enhedschef, Region Hovedstadens Enhed for Patientsikkerhed Nicolai Döllner chefredaktør, Dagens Medicin Elise Hammer juridisk chef, DSR Hans Trier overlæge, Dansk Selskab for Patientsikkerhed Fredensborg Christiansborg Pauseområde Frederik Formiddag Eftermiddag Emne Oplægsholder GRAND BALL COMPLEX Margrethe 1+2 Velkommen og introduktion 11.30 11.40 14.00 14.10 Hvorfor er det så vigtigt at diskutere Hans Trier dilemmaer i patientsikkerhedsarbejdet? Amalienborg Pauseområde Grand Ball 11.40 12.00 14.10 14.30 Diskussion af dilemma 1 Annemarie Hellebek, (dilemmaet offentliggøres til sessionen) Nicolai Döllner og Elise Hammer 12.00 12.20 14.30 14.50 Diskussion af dilemma 2 Annemarie Hellebek, (dilemmaet offentliggøres til sessionen) Nicolai Döllner og Elise Hammer 12.20 12.40 14.50 15.10 Diskussion af dilemma 3 Annemarie Hellebek, (dilemmaet offentliggøres til sessionen) Nicolai Döllner, Elise Hammer 12.40 13.00 15.10 15.30 Afrunding opfølgning Annemarie Hellebek, Nicolai Döllner, Elise Hammer og Hans Trier 4 5

B Kommunikation som drivkraft for forbedringsarbejdet Lokale: Schackenborg Lokale: Amalienborg C Kom ud af kontoret! Forbedringsledelse i sundhedsvæsenet Intern og ekstern kommunikation kan fungere som en direkte drivkraft i arbejdet med at forbedre sikkerheden for patienterne. Fejringer af resultater og milepæle samt positiv omtale i medierne skaber sammenhold, øger arbejdsglæden, styrker den faglige stolthed og giver de sundhedsprofessionelle lyst til at fortsætte arbejdet med patientsikkerheden i hverdagen. Synlige data og åbenhed omkring patientsikkerhedsproblemer skaber vilje og motivation for forbedringer. På sessionen præsenteres erfaringer fra Dansk Selskab for Patientsikkerheds forbedringsprojekter, og deltagerne får inspiration til, hvordan en aktiv kommunikationsstrategi kan være med til at fremme forbedringsarbejdet. Helle Adolfsen sygeplejefaglig direktør, Sygehus Lillebælt Sune Frederiksen sygeplejerske og projektleder i Sikker Psykiatri, Regionspsykiatrien Viborg-Skive Bjarke Lund Larsen kommunikationskonsulent, Dansk Selskab for Patientsikkerhed Charlotte Frendved kommunikationskonsulent, Dansk Selskab for Patientsikkerhed Ledere på alle niveauer i sundhedsvæsenet spiller en afgørende rolle i arbejdet med at forbedre kvaliteten og patientsikkerheden. De skal overordnet sikre fremdrift i forbedringsarbejdet og har ansvaret for, at forbedringer fastholdes på langt sigt. Men forbedringerne forudsætter tidstro data, og en ledelse, der er tæt på frontlinjen. Få indsigt i redskaber til forbedringsledelse og hør, hvilke kompetencer ledere skal opbygge for at mestre kliniknær ledelse. Samtidig vil en tidligere topchef fra det danske erhvervsliv og pårørende komme med sine bud på, hvor der er behov for forbedringer af processer i sundhedsvæsenet. Reflektér med kollegaer over egen praksis og bliv inspireret til at prøve noget nyt. Jens Jørgen Madsen tidligere koncernchef i Grundfos og pårørende Bente Ourø Rørth hospitalsdirektør, Nordsjællands Hospital Jens Winther Jensen sundhedsfaglig direktør, Region Nordjylland 11.30 11.40 14.00 14.10 Velkommen og introduktion Charlotte Frendved 11.40-11.55 14.10 14.25 Forandringsteori Charlotte Frendved Erfaringer fra forbedringsprojekter Resultater af spørgeskemaundersøgelse fra Patientsikkert Sygehus 11.55 12.10 14.25 14.40 Erfaringer med transparency Helle Adolfsen på Sygehus Lillebælt 12.10 12.15 14.40 14.45 Spørgsmål og diskussion 12.15 12.30 14.45 15.00 Mediestrategi i praksis Bjarke Lund Larsen Medier, platforme, emner, pressekontakt, barrierer 11.30 11.40 14.00 14.10 Velkommen og introduktion Jens Winther Jensen 11.40 12.00 14.10 14.30 Hvilke processer på sygehuset er der behov for Jens Jørgen Madsen at forbedre set fra patienter og pårørendes synsvinkler? 12.00 12.30 14.30 15.00 Hvordan kan sygehusledere forbedre Bente Ourø Rørth processerne gennem kliniknær og datadrevet ledelse? 12.30 12.45 15.00 15.15 Hvordan kan det regionale niveau understøtte Jens Winther kliniknær og datadrevet ledelse? Jensen 12.45 13.00 15.15 15.30 Diskussion 12.30 12.45 15.00 15.15 Erfaringer med fejringer og medieomtale Sune Frederiksen i psykiatrien i Viborg 12.45 12.55 15.15 15.25 Spørgsmål og diskussion 12.55 13.00 15.25 15.30 Afrunding Bjarke Lund Larsen Charlotte Frendved 6 7

D Med døden til kaffe Den nødvendige samtale Lokale: Christian E Ulighed i behandling Kan det passe? Lokale: Marselisborg I Danmark er der et misforhold mellem, hvor døende ønsker at tilbringe deres sidste tid, og hvor de dør. Få danskere ønsker at dø på et sygehus og foretrækker i stedet at tilbringe deres sidste tid hjemme eller på hospice. Alligevel dør mange på sygehuset. Der er derfor behov for initiativer, som kan sikre, at de døendes ønsker i langt højere grad kan imødekommes. Med afsæt i det amerikanske Conversation Project vil sessionen komme med inspiration til, hvordan man kan tale om ønsker for døden. Konkret vil der blive afprøvet værktøjer til at fremme samtaler om emnet. Niels Ulrich Holm næstformand, Praktiserende Lægers Organisation (PLO) Lone Winther Jensen lægelig direktør, Randers Sygehus Britt Wendelboe souschef, Dansk Selskab for Patientsikkerhed Undersøgelser viser, at patienter med få ressourcer modtager færre behandlingselementer ved eksempelvis apoplexi og hjertesvigt set i forhold til de ressourcestærke patienter. Det er især de enlige, ældre og kronisk syge, der ikke modtager alle behandlingselementer. Med afsæt i en undersøgelse foretaget af Center for Alternativ Samfundsanalyse (CASA), som dokumenterer ulighed i behandling, lægger sessionen op til en diskussion om, hvad sundhedsvæsnet kan gøre for at mindske ulighed i behandling. Tænketanken Kraka vil fremlægge en analyse af, hvad kræftpakkerne har gjort for at mindske ulighed i ventetid på behandling, og med et nyt udspil lægger Lægeforeningen op til debat om, hvordan man kan mindske ulighed i behandling. På den baggrund vil et panel debattere mulige løsninger på ulighed i behandling. Kristian Thor Jakobsen forskningschef, Kraka Anja Mitchell overlæge og formand, FAS Liselott Blixt sundheds- og psykiatriordfører, Dansk Folkeparti Özlem Cekic sundhedsordfører, Socialistisk Folkeparti Nina Brünés næstformand, Rådet for Socialt Udsatte Ove Gaardboe overlæge, Dansk Selskab for Patientsikkerhed 11.30 11.35 14.00 14.05 Velkommen og introduktion Britt Wendelboe 11.35 11.50 14.05 14.20 En fortælling om samtalerne om en fars sidste tid Lone Winther Jensen 11.50 12.05 14.20 14.35 En fortælling om en praktiserendes læges Niels Ulrich Holm oplevelser af en patients sidste tid 12.05 12.015 14.35 14.45 Introduktion til The Conversation Project Britt Wendelboe Hvordan kan man arbejde med at fremme den nødvendige samtale i god tid? 12.15 12.50 14.45 15.20 Øvelse: Afprøvning af Alle The Conversation Starter Kit 12.50 13.00 15.20 15.30 Diskussion: Er der behov for et Alle Conversation Project i Danmark? 11.30 11.35 14.00 14.05 Velkommen og introduktion Ove Gaardboe 11.35 11.45 14.05 14.15 Ulighed i behandling Ove Gaardboe CASA-undersøgelse 11.45 12.00 14.15 14.30 Kræftpakkernes effekt på social ulighed Kristian Thor Jakobsen i behandlingssystemet 12.00 12.15 14.30 14.45 Lægeforeningens udspil om, hvordan Anja Mitchell man kan mindske ulighed i behandling 12.15 12.50 14.45 15.20 Perspektiver på ulighed i behandling Liselott Blixt Panel- og plenumdiskussion Özlem Cekic Kristian Thor Jakobsen Nina Brünés, Anja Mitchell 12.50 13.00 15.20 15.30 Afrunding Ove Gaardboe 8 9

F Patientsikkerhed på tværs af sektorer Lokale: Rosenborg G Forskning på patienternes præmisser Lokale: Frederik Patienterne bliver ofte ofre for utilsigtede hændelser i overgangene mellem de forskellige sektorer i sundhedsvæsenet. Hvordan kan patientsikkerhedsproblemer på tværs af sektorer kortlægges, og rapporterede utilsigtede hændelser anvendes til læring på tværs af patientforløb, så patientsikkerheden i overgangene styrkes? Sessionen giver viden om, hvordan man kan opbygge et system, som opfanger brist i overgangene, og hvilke interventioner Region Nordjylland har afprøvet i klyngesamarbejdet mellem region og kommuner. Desuden fortæller Region Syddanmark om, hvordan tracer-metoden kan anvendes til at identificere brist i patientforløb. Inge Pedersen specialkonsulent og regional risikomanager, Center for Kvalitet, Region Syddanmark Lotte Utzen specialkonsulent og regional risikomanager, Primær Sundhed, Region Nordjylland Peter Gaardbo Simonsen praktiserende læge og UTH-koordinator, Nord-KAP Tina Lynge projektleder I Sikre Hænder, Dansk Selskab for Patientsikkerhed I et patientcentreret sundhedsvæsen er patienterne med til at bestemme, hvad der skal forskes i, og hvordan midlerne skal fordeles. Men hvordan udmønter det sig i praksis, og hvilke overvejelser gør fonde, patientforeninger og forskere sig? På sessionen vil det blive diskuteret, hvordan og hvorfor patienternes stemmer er vigtig i forskningen. Det kan for eksempel være i forbindelse med udviklingen af protokoller, forskningsspørgsmål/ hypoteser og uddeling af forskningsmidler. Men sessionen vil også komme med bud på, hvordan man kan sætte handling bag ordene og lave forskning på patienternes præmisser. Kører kun én gang (mandag formiddag) Janne Lehmann Knudsen overlæge og kvalitetschef, Kræftens Bekæmpelse Peter Bindeballe patientrepræsentant Kong Christan X s Gigthospital Kirsten Lomborg professor, Aarhus Universitetshospital Kim Brixen direktør, Odense Universitetshospital Dorthe Crüger direktør, Sygehus Lillebælt 11.30 11.40 14.00 14.10 Velkommen og introduktion Tina Lynge 11.40 11.55 14.10 14.25 Buzz 1 Buzz ved borde Hvad forstår I ved patientsikkerhed på tværs af og tilbagemelding i plenum sektorer? Hvordan definerer I det? vordan bringes læring af rapporterede utilsigtede hændelser tilbage til frontlinjen? 11.55 12.15 14.25 14.45 Hvordan har de i Region Nordjylland organiseret Lotte Utzen og patientsikkerheds arbejdet i sektorovergange? Peter Gaardbo Simonsen Eksempler på tværfaglig klynge organisering 12.15 12.30 14.45 15.00 Buzz 2 Buzz ved borde Hvordan afdækker I problemerne? og tilbagemelding i plenum Hvilke forandringer kan du tage med hjem og bruge til at fremme sikkerheden i sektorovergangene? 12.30 12.50 15.00 15.20 Hvordan har de i Region Syddanmark Inge Pedersen afdækket problemer i sektorovergange? Eksempler på at gå patient tracer 11.30 11.40 Velkommen og introduktion Janne Lehmann Knudsen Hvordan og hvorfor er forskning på patienternes præmisser vigtigt? 11.40 11.55 Patientens perspektiv: Erfaringer fra brugerråd fra Kong Christian X s Gigthospital Peter Bindeballe 11.55 12.10 Forskerens perspektiv: Hvorfor er det vigtigt at få Kirsten Lomborg patientens stemme med i hele forskningsprocessen? 12.10 12.25 Sygehusets perspektiv: Hvad gør vi på Sygehus Dorthe Crüger Lillebælt for at inddrage patienterne i forskningen? 12.25 12.40 Regionernes perspektiv: Hvordan arbejder Kim Brixen regionerne for at få patientens stemme ind i forskning? 12.40 13.00 Paneldebat og afrunding Janne Lehmann Knudsen 12.50 13.00 15.20 15.30 Afrunding og spørgsmål Tina Lynge 10 11

H Patientsikker uddannelse Lokale: Frederik I Partnerskab med pårørende Lokale: Fredensborg Alle sundhedsprofessionelle spiller en afgørende rolle i at forbedre og udvikle arbejdet med patientsikkerhed i sundhedsvæsenet. For at kunne gøre det skal sundhedsprofessionelle se sig selv som havende to missioner: udføre sit arbejde og forbedre det. Men hvordan sikrer man, at alle har kompetencerne til at udfylde begge roller? Sessionen sætter fokus på diskussionen om, hvordan man kan integrere patientsikkerhed og kvalitet i uddannelsen af fremtidens sundhedspersonale. Sessionen giver et overblik over, hvordan patientsikkerhed og kvalitetsudvikling i dag indgår på skemaet på de sundhedsfaglige uddannelser i Danmark og inddrager erfaringer fra Norge i forhold til at ændre pensum på medicinuddannelsen. Kører kun én gang (mandag eftermiddag) Jo-Inge Myhre læge og Improvement Advisor, Lovisenberg Diakonale Sykehus Sabina Hermansen formand, Studerende for Sikre Patienter Rie LR Johansen projektkonsulent, Dansk Selskab for Patientsikkerhed De pårørende har ofte stor indsigt i patientens forløb og behov. Men hvordan kan de sundhedsprofessionelle konkret samarbejde med de pårørende, så patienterne får den bedste pleje og behandling? Sessionen giver et indblik i erfaringer med inddragelse af pårørende som en ressource for patienters empowerment. Derudover beskrives en særlig sygehusindsats, der arbejder for at forbedre hjælp og støtte til pårørende. Endelig introducerer sessionen det nye materiale vedrørende pårørendeinvolvering fra kampagnen Hej Sundhedsvæsen, som TrygFonden og Dansk Selskab for Patientsikkerhed står bag. Lena Ankersen udviklingssygeplejerske, Onkologisk Klinik, Rigshospitalet Jytte Ørsted oversygeplejerske, Onkologisk Klinik, Rigshospitalet Tove Lindhart seniorforsker og leder af Forskningsenheden for Klinisk Sygepleje, Herlev Hospital Randi Nordahl pårørende og psykolog Inger Valentin pårørende og cand.mag. i filosofi Helene Holm Burén kampagnekonsulent, Dansk Selskab for Patientsikkerhed Poul Dengsøe Jensen specialkonsulent, Dansk Selskab for Patientsikkerhed 14.00 14.10 Velkommen og introduktion Rie LR Johansen 14.10 14.25 Hvordan ser det ud på de danske Sabina Hermansen sundhedsfaglige uddannelser i dag? 14.25 14.50 Fremtidens sundhedsfaglige uddannelser Jo-Inge Myhre Erfaringer med patientsikkerhed og kvalitetsudvikling på uddannelser i Norge 14.50 15.00 Open School og forbedringsagentuddannelsen Rie LR Johansen, Jo-Inge Myhre 15.00 15.20 Buzz Rie LR Johansen Hvordan får vi opbygget den nødvendige Jo-Inge Myhre kapacitet i arbejdet med patientsikkerhed og kvalitetsudvikling? 11.30 11.35 14.00 14.05 Velkommen og introduktion Poul Dengsøe Jensen Helene Holm Burén 11.35-11.50 14.05 14.20 Det gode samarbejde set i et pårørendeperspektiv Randi Nordahl (formiddag) Inger Valentin (eftermiddag) 11.50 12.15 14.20 14.45 Pårørendeinddragelse på Onkologisk Afdeling, Lena Ankersen Rigshospitalet Jytte Ørsted 12.15 12.40 14.45 15.10 Pårørende en besværlig ressource? Et eksempel Tove Lindhart på hvordan pårørende bliver en vigtig medspiller 12.40 12.55 15.10 15.25 Introduktion til nyt materiale vedrørende Poul Dengsøe Jensen pårørendeinvolvering i kampagnen Helene Holm Burén Hej Sundhedsvæsen 15.20 15.30 Afrunding og spørgsmål Rie LR Johansen 12.55 13.00 15.25 15.30 Afrunding og spørgsmål Poul Dengsøe Jensen Helene Holm Burén 12 13

J Fremtidens patientsikre sygehuse Lokale: Grand Ball K Sikkert Patientflow Hvad skal der til? Lokale: Kronborg Hvordan bliver det endnu mere sikkert at være patient på sygehuset? På sessionen introduceres de tre vigtigste pointer og metoder fra projektet Patientsikkert Sygehus: 1. Brug eksisterende data til at kortlægge, patientsikkerhedsproblemer på sygehuset; 2. Styrk patientsikkerheden med patientsikkerhedspakker; og 3. Vær opmærksom på, hvornår en forandring er en forbedring. På den baggrund lægger sessionen op til en drøftelse af, hvordan vi skaber fremtidens patientsikre sygehuse. John og Eva Alsdam patient og pårørende i sundhedsvæsenet Christian von Plessen forskningsleder, overlæge, Ph.d, improvement advisor Region Syddanmark Maria Staun farmaceut og Improvement Advisor, Sygehus Lillebælt Vibeke Rischel sundhedsfaglig chef, Dansk Selskab for Patientsikkerhed Rikke Hollesen improvement advisor og chefkonsulent, dansk Selskab for Patientsikkerhed Sikkert Patientflow er et forbedringsprojekt på 12 sygehuse i Danmark, der gennem arbejde med at fjerne flaskehalse og afholdelse af tavlemøder og kapacitetskonferencer har til mål at nedbringe unødig ventetid og skabe sammenhængende indlæggelsesforløb på akuthospitalerne med andre ord: Den rigtige patient i den rigtige seng på det rigtige tidspunkt. Sessionen vil fokusere på projektets hidtidige resultater på akutsygehusene og erfaringerne med at organisere patientflowet for at sikre gode patientoplevelser, høj kvalitet og et godt arbejdsmiljø. Deltagerne vil på sessionen få mulighed for at reflektere over eget flow og gennem dialog med cheflæge Per Sabro Nielsen fra Sygehus Vendsyssel samt projektleder Stine Rasmussen fra Regionshospitalet i Randers få indsigt i, hvad der skal til for at skabe et sikkert patientflow på eget sygehus. Per Sabro Nielsen cheflæge, Sygehus Vendsyssel Stine Rasmussen projektleder Sikkert Patientflow, Regionshospitalet Randers Louise Rabøl projektleder Sikkert Patientflow, Dansk Selskab for Patientsikkerhed 11.30 11.55 14.00 14.25 Velkommen og introduktion til temaet om Rikke Hollesen fremtidens patientsikre sygehus: Fortælling om en patients og pårørendes John Alsdam forventninger til sikkerheden på sygehus. Eva Alsdam Introduktion til design af oplæg og drøftelse om hvordan vi skaber fremtidens patientsikre sygehus. 11.55-12.50 14.25 15.20 Oplæg og drøftelse i tre stationer á 15 minutter: Vibeke Rischel 1. Sådan tager du temperaturen på patient- Maria Staun sikkerheden på dit sygehus. Christian von Plessen 2. Sådan ved du om en forandring er en forbedring, og hvordan du får budskabet ud over rampen til frontlinjen og patienterne. 3. Sådan styrker du patientsikkerheden med skræddersyet patientsikkerhedspakke 11.30 11.45 14.00 14.15 Velkommen og introduktion Louise Rabøl 11.45-12.00 14.15 14.30 Erfaringer med Sikkert Patientflow Per Sabro Nielsen afdækning af flaskehalse Stine Rasmussen 12.00 12.15 14.30 14.45 Buzz 1 12.15 12.30 14.45 15.00 Implementering af Flowpakken Per Sabro Nielsen Stine Rasmussen 12.30 12.45 15.00 15.15 Buzz 2 12.45 13.00 15.15 15.30 Q&A Louise Rabøl 12.50 13.00 15.20 15.30 Afrunding og næste skridt. Rikke Hollesen 14 15

L Hvad kan sundhedsvæsenet lære af luftfarten? 1 Skolen for Healthcare Radicals Lokale: Margrethe 1+2 WORKSHOP Lokale: Christiansborg Luftfartsindustrien træner og udvikler konstant piloternes kompetencer for at skabe den største sikkerhed for passagerne. Hvidovre Hospital samarbejder med luftfartsindustrien, og resultatet er konceptet Periodisk Standard Træning. Deltag i debatten om, hvad sundhedsvæsenet kan lære af luftfartsindustrien - og hør om Hvidovre Hospitals erfaringer. Tom Zøllner havariekspert, partner ved MA&P Christian Collin luftkaptajn, partner ved MA&P Walter Nielsen specialeansvarlig overlæge, Hvidovre Hospital Henrik Palm overlæge, Hvidovre Hospital Torben Mogensen vicedirektør, Hvidovre hospital Skolen for Healthcare Radicals, som NHS Improving Quality i England står bag, har fået stor international opmærksomhed og den digitale undervisning er udbredt til 10 lande. Undervisningen har inspireret sundhedsprofessionelle og ledere rundt omkring i verden til at få gennemført forbedringer i sundhedssystemer og samarbejde på tværs af systemer. Workshoppen giver inspiration til, hvordan man kan tage initiativ og få succes med at skabe forbedringer. På workshoppen undersøges forskellen mellem rollerne ballademagere og radikale. Radikale brænder for at skabe positive ændringer og vil ikke længere acceptere status quo. Der gives indsigt i, hvordan der kan skabes praktiske forbedringer i sundhedsvæsenet, og hvordan man kan opbygge alliancer, der fremme forandringer. Workshoppen vil også identificere metoder, som forbinder egne værdier og følelser med andres for at skabe et call for action. Workshoppen foregår både på dansk og engelsk og veksler mellem oplæg og gruppearbejde, så deltagerne får mulighed for at anvende og diskutere den teoretiske viden. Camilla Rathcke formand, Yngre Læger Jackie Lynton Transformation Leder, NHS Horizons Group Britt Wendelboe souschef, Dansk Selskab for Patientsikkerhed 11.30 11.45 14.00 14.15 Hvorfor er der ulykker i luftfarten, Christian Collin og hvad kan vi lære i sundhedsvæsenet? Tom Zøllner 11.45-12.00 14.15 14.30 Hvorfor bruger luftfartsselskaber penge Christian Collin på konstant at træne piloter? Tom Zøllner 12.00 12.30 14.30 15.00 Periodisk Standard Træning. Walter Nielsen Erfaringer fra den kliniske hverdag. Henrik Palm 12.30 12.50 15.00 15.20 Buzz Hvad kan vi lære? Diskussion i plenum 12.50 13.00 15.20 15.30 Afrunding og spørgsmål Torben Mogensen Tid Emne O oplægsholder 09.00 09.10 Introduktion Britt Wendelboe 09.10 10.00 Being a health and care radical: change begins with me (M1) Jackie Lynton 10.00 10.30 Building alliances for change (M2) Jackie Lynton 10.30 11.00 Pause 11.00 11.30 (Fortsættelse) Building alliances for change (M2) Jackie Lynton 11.30 11.50 Change agent story Camilla Noelle Rathcke 11.50 12.30 Rolling with resistance (M3) Jackie Lynton 12.30 13.30 Frokost 13.30 13.50 (Fortsættelse) Rolling with resistance (M3) Jackie Lynton 13.50 14.50 Making change happen (M4) Jackie Lynton 14.50 15.30 Moving beyond the edge (M5) Jackie Lynton 15.30 16.00 Afrunding og Spørgsmål Britt Wendelboe 16 17

WORKSHOP Lokale: Fredensborg WORKSHOP Besøg hos virksomheder og Lokale: Børsen 2 Bliv et dygtigt og sikkert team 3 Hvad kan succesfulde virksomheder lære os? Brist i kommunikation og samarbejde mellem sundhedsprofessionelle er ofte beskrevet som medvirkende årsager i rapporterede utilsigtede hændelser. Det amerikanske forsvar har udviklet den evidensbaseret metode, TeamSTEPPS, som kan sikre teamsamarbejde og kommunikation. Flere sygehussystemer bruger metoden heriblandt North Shore Long Island Jewish Health System, der anvender Team- STEPPS som del af patientsikkerhedsarbejdet i hele organisationen. Workshoppen introducerer de fem grundlæggende elementer: teamstruktur, ledelse, situationsmonitorering, gensidig forståelse og kommunikation. Det bedste udbytte af workshoppen opnås, hvis man deltager flere fra samme organisation. Inden workshoppen bedes deltagerne forberede sig ved at opstille mål for egen organisations implementering af TeamSTEPPS og ved at gennemse en powerpoint præsentation. Workshoppen veksler mellem oplæg og øvelser. Lily Thomas Ph.D., RN, FAAN, North Shore Long Island Jewish Health System Jayne O Leary MSN, RN, North Shore Long Island Jewish Health System Myrta Rabinowitz Ph.D., RN-BC, North Shore Long Island Jewish Health System Tina Lynge projektleder I Sikre Hænder, Dansk Selskab for Patientsikkerhed Hvis sundhedsvæsenet er til for patienterne, er det nødvendigt, at patienterne inddrages i udviklingen, så brugernes behov honoreres over tid. Hvordan sikres dette? Svaret kan findes uden for sundhedsvæsenet. Kom derfor med på besøg hos to store danske virksomheder, som viser, hvordan de har udarbejdet en flerstrenget og professionel tilgang til at få viden om brugertilfredshed. Carlsberg fortæller om, hvordan forbrugerne bliver inddraget i udviklingen af produkter, og Danske Bank forklarer om inddragelse af kundefeedback i udviklingen af kunders oplevelse af kvalitet. Workshoppen slutter med en diskussion om perspektiverne for det danske sundhedsvæsen i forhold til inddragelse af patienterne i udviklingen af kvalitet og patientsikkerhed. Carlsberg Æresboligen, København V Danske Bank Lyngby Louise Rabøl projektleder Sikkert Patientflow, Dansk Selskab for Patientsikkerhed Tid Emne O oplægsholder 09.00 09.15 Velkommen og introduktion Tina Lynge 09.15 10.30 TeamSTEPPS Basics Lily Thomas, Jayne O Leary, Myrta Rabinowitz 10.30 11.00 Pause 12.00 12.30 TeamSTEPPS Basics Lily Thomas, Jayne O Leary, Myrta Rabinowitz 12.30 13.30 Frokost 13.30 16.00 TeamSTEPPS implementering: Lily Thomas, Jayne O Leary, Hvordan udarbejdes og gennemføres en handlingsplan? Myrta Rabinowitz Tid EEmne O oplægsholder 9.00 9.30 Transport fra Scandic til Carlsberg Louise Rabøl Introduktion til dagens første virksomhedsbesøg 9.30 11.30 Inddragelse af forbrugere i produktudvikling Carlsberg 2 x oplæg efterfulgt af buzz 11.30 12.15 Transport fra Carlsberg til Danske Bank (inklusiv frokost) Introduktion til dagens andet virksomhedsbesøg 12.15 14.00 Inddragelse af kundefeedback for at forbedre kvalitet Danske Bank 14.00 15.00 Transport fra Danske Bank til Scandic (inklusiv kaffepause på Scandic) 15.00 16.00 Hvad kan andre virksomheder lære sundhedsvæsenet om Louise Rabøl inddragelse af patienter i udviklingen af kvalitet? Diskussion i plenum. Lokale: Børsen 18 19

WORKSHOP Lokale: Kronborg workshop Lokale: Schackenborg 4 Rette pille i rette mund 5 Få de pårørende med Fra gæst til vigtig samarbejdspartner Medicin udgør en stor andel af utilsigtede hændelser og kan have alvorlige konsekvenser for patienterne. Der er masser af udfordringer, men mangel på gode og holdbare løsninger. Om formiddagen præsenterer fem oplægsholdere forslag til, hvor man bør fokusere, og hvordan vanskelige udfordringer kan angribes. Deltag i debatten og hør hvilke nye løsninger kommuner og sygehuse arbejder med, og hvordan de inddrager patienterne i medicineringsprocessen. Over middag trækker vi i arbejdstøjet og bruger det kreative værktøj minilab til at undersøge brugen af automatisk pilledispensering. Pia Knudsen, farmaceut, Patientombuddet Dorthe Vilstrup Tomsen, farmaceut og områdechef, Region Hovedstadens Apotek Michael von Buchwald, overlæge, Psykiatrien Glostrup Susanne Andreasen, afdelingsleder, Bofællesskabet Albo, Viborg Kommune Morten Baltzer Andersen, farmaceut, Hvidovre Hospital Christina Jakobsen, konsulent, Center for Telemedicin Britta Ravn, centerleder, Center for Telemedicin Lea Nørgaard, specialkonsulent, Center for Telemedicin Lars Holt Kristensen, projektleder for velfærdsteknologi, Hjørring Kommune Hans Trier, overlæge, Dansk Selskab for Patientsikkerhed Workshoppen viser, hvordan sundhedsprofessionelle i sundhedsvæsenet kan blive bedre til at inddrage pårørende, så de går fra gæster til at være vigtige samarbejdspartnere. Workshoppen giver nye værktøjer til, hvordan du skaber effektive og varige forbedringer, så pårørende bliver inddraget og hørt mere. På workshoppen får du den nyeste viden om betydningen af pårørendeinddragelse, og hvad de pårørende efterlyser i deres møde med sundhedsvæsenet. Workshoppen veksler mellem oplæg, dialog og øvelser. Den giver konkrete ideer til, hvordan pårørende kan blive en del af teamet. Inger Valentin, pårørende og cand.mag. i filosofi Line Lund, Ph.d. Folkesundhedsvidenskab, Forskningsenheden for Palliativ Medicin Christine Isager, lektor og ph.d. i retorik, Københavns Universitet Lena Ankersen, udviklingssyge plejerske, Onkologisk Klinik, Rigshospitalet Jytte Ørsted, oversygeplejerske, Onkologisk Klinik, Rigshospitalet Tove Lindhart, seniorforsker og leder af Forskningsenheden for Klinisk Sygepleje, Herlev Hospital Ove Gaardboe, overlæge, Dansk Selskab for Patient sikkerhed Poul Dengsøe Jensen, specialkonsulent, Dansk Selskab for Patientsikkerhed Tid Emne oplægsholder 09.00 09.10 Velkommen og introduktion Hans Trier 09.10 09.35 Højrisikomedicin: Seks lægemidler der kræver særlig opmærksomhed Pia Knudsen 09.35 10.00 Højrisikomedicin: Obstipation ved opioidordination - Underdiagnosticeret og underbehandlet Dorthe Tomsen 10.00 10.30 Diskussion i plenum om højrisikomedicin Plenum 10.30 1100 Pause 11.00 11.20 Patientinvolvering: Medicingennemgang i psykiatrien med patienten i centrum Michael von Buchwald 11.20 11.40 Patientinvolvering: Medicinsikkerhed i socialpsykiatrien Fortælling fra Viborg og Susanne Andreasen resultater fra forbedringsprojektet I sikre hænder 11.40 12.00 Patientinvolvering: One-Stop-Dispensing Selvadministration af medicin under indlæggelse Morten Baltzer Andersen 12.00 12.30 Diskussion i plenum om patientinvolvering 12.30 13.30 Frokost 13.30 14.30 Minilab: Metode til at udforske arbejdsgange og brugerperspektiver Med det kreative Lars Holt Kristensen, værktøj minilab er du med til at kortlægge, hvilken betydning automatisk pilledispensering Christina Jacobsen, har for borgere, sundhedsfaglige og det tværsektorielle samarbejde. Britta Ravn, Lea Nørgaard 14.30 15.00 Pause 15.00 15.30 Minilab: Metode til at udforske arbejdsgange og brugerperspektiver (fortsat) Christina Jacobsen, Britta Ravn, Lea Nørgaard 15.30 15.45 Opsamling Hans Trier 15.45 16.00 Afrunding og spørgsmål Hans Trier Tid Emne oplægsholder 09.00 09.10 Velkommen og introduktion Poul Dengsøe Jensen Ove Goaarboe 09.10 09.30 Buzz: Hvorfor pårørendeinddragelse? 09.30 09.50 Oplevelsen som pårørende Inger Valentin 09.50 10.30 Hvad ved man i dag om pårørendeinddragelse? Line Lund 10.30 11.00 Pause 11.00 11.30 Case 1: Pårørendeinddragelse på Onkologisk Klinik, Rigshospitalet (Diskussion i plenum) Lena Ankersen, Jytte Ørsted 11.30 12.00 Case 2: Pårørende en besværlig ressource? - Et eksempel på hvordan pårørende Tove Lindhart bliver en vigtig medspiller (Diskussion i plenum) 12.00 12.30 Nyt materiale vedrørende involvering af pårørende, Ove Gaardboe lanceret af kampagnen Hej Sundhedsvæsen (Diskussion i plenum) 12.30 13.30 Frokost 13.30 13.50 Barrierer ved pårørende inddragelse myter og modstand (Diskussion i grupper) 13.50 14.30 Pårørendeinddragelse i et retorisk perspektiv Hvordan kan det kommunikeres skriftligt? Christine Isager 14.30 14.45 Pause 14.45 15.45 Hvordan kan du implementere pårørendeinddragelse i morgen? (Diskussion i grupper og plenum) 15.45 16.00 Afrunding og spørgsmål Poul Dengsøe Jensen Ove Goaarboe 20 21

WORKSHOP Lokale: Rosenborg 6 Når det rykker Fra tunge projektplaner til målbare forbedringer workshop 7 Patientcentreret behandling Hvordan ser det ud i praksis? Lokale: Marselisborg Workshoppen viser, hvordan sundhedsprofessionelle kan skabe hurtige og varige forbedringer af patientsikkerheden og den faglige kvalitet. Workshoppen introducerer forbedringsmodellen og mål med mening samt inddrager eksempler og erfaringer fra Patientsikkert Sygehus og andre forbedringsprojekter. Workhoppen veksler mellem oplæg, dialog og øvelser. Jacob Anhøj overlæge, Rigshospitalet Rie LR Johansen projektkonsulent, Dansk Selskab for Patientsikkerhed Vibeke Rischel sundhedsfaglig chef, Dansk Selskab for Patientsikkerhed Indflydelse på eget behandlingsforløb, respekt, værdighed og patienten som partner er alt sammen gode intentioner. Spørgsmålet er, hvordan vi sammen skaber et sundhedsvæsen, som giver liv og handling til visionerne nedfældet i hospitalernes strategier? Workshoppen lægger op til en debat om, hvordan patient centeret behandling kommer fra gode intentioner til mærkbare handlinger i praksis, så patienter og pårørende kan se og mærke, at sundhedsvæsenet er til for dem. På workshoppen er der eksempler fra sygehusvæsenet, hvor det er lykkedes at få sat handlinger bag intentionerne om patientcentr eret behandling og gøre en positiv forskel for alle parter. På workshoppen vil der blive arbejdet med, hvordan man kan implementere patientinddragelse i egen hverdag. Jens Jørgen Madsen, pårørende og tidligere koncernchef Grundfos. Kirsten Lomborg, professor, Aarhus Universitet, Institut for Klinisk Medicin og Institut for Folkesundhed og Aarhus Universitetshospital Lisbeth Kallestrup, centerchef, Abdominalcenteret, Skejby Sygehus Louise Lund Møller, afdelingssygeplejerske, Medicinsk afdeling, Herlev Hospital Marie Lavesen, projektsygeplejerske, Lungemedicinsk afdeling, Nordsjællands Hospital Karen Abrahamsen, patientambassadør for Dansk Selskab for Patientsikkerhed og selvstændig skuespiller og underviser i kommunikation i sundhedsvæsenet. Helene Holm Burén, kampagnekonsulent, Dansk Selskab for Patientsikkerhed Rikke Hollesen, improvement advisor og chefkonsulent, Dansk Selskab for Patientsikkerhed Tid Emne O oplægsholder 09.00 09.15 Velkommen og introduktion Vibeke Rischel 09.15 10.00 Driverdiagram Rie LR Johansen 10.00 10.30 Mål med mening Statistisk processtyring Jacob Anhøj 10.30 11.00 Pause 11.00 12.00 Mål med mening Statistisk processtyring (fortsat) Jacob Anhøj 12.00 12.30 Forbedringsmodellen Rie LR Johansen 12.30 13.30 Frokost 13.30 14.30 Plan-Do-Study-Act (PDSA) Afprøvning i lille skala (Praktiske øvelser i plenum) 14.30 15.00 Pause 15.00 15.50 Hvordan driver vi forbedringsarbejdet? Vibeke Rischel 15.50 16.00 Afrunding og spørgsmål Vibeke Rischel Rie LR Johansen, Vibeke Rischel Tid Emne oplægsholder 09.00 09.15 Velkommen og introduktion Helene Burén & Rikke Hollesen 09.15 10.00 Rammesætning af temaet patientcenteret behandling Jens Jørgen Madsen, Helene Burén, Rikke Hollesen 10.00 10.30 Ret og vrang om patientcentreret behandling Kirsten Lomborg 10.30 11.00 Pause 11.00 12.30 Fra gode intentioner til praktiske handlinger. Det medicinske patientforløb under indlæggelser Louise Lund Møller, på Herlev hospital. Det ambulante patientforløb på Nordsjællandske hospitaler. Marie Lavesen, Patientens stemme som forandringsagent på et sygehus. Barrierer for patientcentreret behandling Lisbeth Kallestrup, Hvordan overkommer man dem? (Paneldebat og plenumdiskussion) 12.30 13.30 Frokost 13.30 14.30 Hvad skal der til for at sprede bedste praksis og skabe et patientcentreret sygehusvæsen i fremtiden? Karen Abrahamsen, (Gruppeøvelser og plenumdiskussion) Helene Burén, Rikke Hollesen 14.30 15.00 Pause 15.00 15.30 Hvad skal der til for at sprede bedste praksis og skabe et patientcentreret sygehusvæsen i fremtiden? Karen Abrahamsen, (Gruppeøvelser og plenumdiskussion) Helene Burén, Rikke Hollesen 15.30 16.00 Afrunding Helene Burén, Rikke Hollesen 22 23

Primærsektorkonferencen 2015 5. november Comwell Kolding Patientsikkerhedskonferencen 2016 26. 27. april Scandic Copenhagen Om Dansk Selskab for Patientsikkerhed Dansk Selskab for Patientsikkerhed (DSFP) er en uafhængig organisation grundlagt i 2001, som er sat i verden for at forbedre patientsikkerheden og skabe et sundhedsvæsen, hvor patienterne i højere grad ser og mærker, at det er til for dem. Bag det arbejde og i bestyrelsen står alle relevante parter i sundhedsvæsenet: fra patientforeninger og sundhedsprofessionelle over apoteker samt medico- og medicinalindustrien til kommuner og regioner repræsenterede i bestyrelsen. DSFP s arbejde kører i to spor. Det ene spor omhandler forbedringsprojekter som Sikker Psykiatri, I sikre hænder og Sikkert Patientflow, der fokuserer på, at de sundhedsprofessionelle skaber mere sikre og systematiske arbejdsgange, så patienterne får den rette pleje og behandling hver gang. Det andet spor omhandler kampagnen Hej Sundhedsvæsen, hvor målet er, at patienter og pårørende får mere indflydelse på egen behandling. Projekterne er finansieret af TrygFonden, Det Obelske Familiefond, Kommunernes Landsforening, Danske Regioner, de fem regioner, Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse.