I sikre hænder. Et samarbejde mellem SUM, KL og Dansk Selskab for Patientsikkerhed. Beth Lilja, direktør

Transkript

1 I sikre hænder Et samarbejde mellem SUM, KL og Dansk Selskab for Patientsikkerhed Beth Lilja, direktør

2 Thisted Kommune Frederiksberg Kommune Viborg Kommune Sønderborg Kommune Lolland Kommune

3 Forberedelse Afprøve og tilpasse pakker Fastholdelse af resultater og spredning af andre A P D A P D A P D A P D A P D 1. LS S 2. LS S 3. LS S 4. LS S 5. LS S 6. LS Læring på tværs Kommunebesøg Kommunebesøg Kommunebesøg Kommunebesøg Kommunebesøg Månedlige telefonkonferencer Månedlige datarapportering 2013 Jan Jan medio IHI, modificeret af DSfPS

4 Baggrund for projektet Demografiske udvikling med stadig flere ældre Flere med flere kroniske sygdomme Vanskeligt at levere 24/7

5 Antallet af ældre over 80 år er steget med ca. 60% fra 1980 til 2009 Idag: 18 pct. af befolkningen er over 65 år

6 Utilsigtede hændelser i hjemmeplejen 10 % pr. år 4% af alle Journalgennemgang af 1200 patienter Hyppigste Fald Sårinfektioner Psykosociale, mentale health problemer Skader efter medicineringsfejl Risikofaktorer Comorbiditet Lavt aktivitetsniveau Kun 17% af UTH blev rapporteret Ref: Blais R et al: BMJ Q and S 2013; 0:1-9

7 Baggrund for forbedringsprojekterne: Landsprævalens af hospitalserhvervede infektioner 3,5 3 2,5 2 1,5 1 UVI NLVI DPSI BAK/SEP 0,5 0 Reference: CEI- NYT

8 Insanity Doing the same thing over and over again and expecting different results Albert Einstein

9 Implementering gennem tilpasning til lokal kontekst Planlægge Godkende Ved skrivebordet Den virkelige verden Teste og modificere Teste og modificere Teste og modificere Implementere Reinertsen, Bisognano & Pugh (2008)

10 Praktik foregår i kontekst

11 Værktøjer Fra at udsende retningslinjer til at anvende en moderne forbedringsmetode forbedringsmodellen Fra brug af patientoplevelser som kasuistisk meddelelse til bevidst driver for forandring i alle fora Fra mål og retning - til kliniknær ledelse patientsikkerhedsrunder Fra benchmarking til forbedringer over tid Bevidst brug af fejring af resultater og medarbejdere som helte Og meget, meget mere

12 Forbedringer Vilje Ideer Gennemføre

13 Forbedringsmodellen Hvad ønsker vi at opnå? Hvornår ved vi, at en forandring er en forbedring? Hvilke forandringer kan iværksættes for at skabe forbedringer? 3 spørgsmål + PDSA cirkel = forbedringsmodellen Langley et al. (2009) The Improvement Guide

14 Some is not a number Soon is not a time

15 Soon: Inden december 2016 The Number: Reducere antallet af nyopståede tryksår med 75% (300 dage) Reducere antallet af medicineringsfejl som kræver lægekontakt med 50% (300 Dage) Reducere antallet af faldskader som kræver lægekontakt Reducere antallet af nyerhvervede urinvejsinfektioner hos kateterbrugere Etablering af en varig platform for forbedringsarbejde Fremme patientsikkerhedskulturen i kommunerne

16 - Reducere antallet af nyopstået tryksår med 75% - Reducere antallet af medicineringsfejl som kræver læge kontakt med 50% -Reducere antallet skader efter fald, som kræver læge- behandling Mål -Reducere antallet af nyerhvervet urinvejsinfektioner - Forbedre patientsikkerhedskulturen Primær driver Organisation/ledelse Kommunikation Kliniske interventioner Kapacitets opbygning Patient og pårørende Sekundær driver Patientsikkerhedsrunder Efterspørge og dele data åbent Fjerne barrierer for implementering Sætte patientsikkerhed på dagsorden Sikker mundtlig kommunikation/isbar Skriv ned og læs op Tryksårspakken Medicinpakken Faldpakken Infektionspakken Forbedringsmodellen Datahåndtering Fremme patienter og pårørendes bidrag i forbedringsarbejdet Samarbejde med patienter og pårørende om at opfylde elementerne i patientsikkerhedspakkerne Praktisere åbenhed og gennemsigtighed

17

18 Hvem er vi? Pat Donehower, IHI fakultet Torben Hellebek, fakultet på medicinpakken Birgit Andersen, fakultet på tryksårspakken Dorthe Crüger, fakultet på forbedringsledelse Maria Staun, forbedringsekspert Sevin Cilgin, KL Charlotte Rossing Pharmakon Linda Thomsen, Pharmakon Dansk Selskab for Patientsikkerhed Vibeke Rischel Beth Lilja Brian Bjørn Tina Lynge Rie Johansen Rikke Hollesen Carina Rendbæk Bjarke Lund Larsen Simon F. Kristensen Louise Rabøl

19