Psykiatrisk Center Nordsjælland

Psykiatrisk Center Nordsjælland Årsplan 2014 Opgaver, organisering og indsatsområder Tanker Krop Adfærd Følelser

Indhold 1. Indledning... 3 1.1 Formålet med årsplanen... 3 2. Opgave og mål... 4 2.1 Psykiatrisk Center Nordsjællands opgave... 4 2.2 Overordnede mål for behandling, uddannelse og forskning... 5 2.3 Datadrevet udvikling... 6 3. Organisering... 7 3.1 Psykiatrisk Center Nordsjællands organisationsdiagram 2014... 7 3.2 Centret samarbejdsformer og mødestruktur... 7 3.3 Centerledelsens arbejdsfordeling... 9 3.4 Kvalitets- og udviklingsarbejdet... 9 3.5 Ressourcepersoner, nøglepersoner, tovholdere og superbrugere... 11 4. Kommunikation... 12 Psykiatrisk Center Nordsjælland har fokus på god kommunikation i forhold til medarbejdere, patienter, pårørende og samarbejdspartnere.... 12 4.1 Intern kommunikation... 12 4.2 Ekstern kommunikation... 13 5. Indsatsområder på virksomhedsniveau... 15 5.1 Resultataftalens driftsmål... 15 6. Indsatsområder på PC Nordsjælland... 16 6.1 Forbedringskultur lean-arbejdet... 16 6.2 Recovery... 17 6.3 Kognitiv adfærdsterapi... 18 6.4 DAT behandlingstilbud... 18 6.5 Tvang... 19 6.6 Patientsikkerhed... 19 6.7 Patientsikker medicinsk behandling... 20 6.8 Sammenhængende forløb patientforløbsbeskrivelser for ambulante patienter... 21 6.9 Dansk Depressionsdatabase og Den Nationale Skizofrenidatabase... 21 6.10 Arbejdsmiljø... 22 6.11 Klinisk it... 24 6.12 Økonomi... 24 6.13 HR... 25 6.14 Drift... 25 6.15 Kommunikation... 25 7. Kompetenceudvikling... 27 7.1 Forbedringskultur... 27 7.2 Kognitiv adfærdsterapi og dialektisk adfærdsterapi... 28 7.3 Psykofysisk træning... 28 7.4 IT... 28 7.5 Lederudvikling... 29

1. Indledning Psykiatrisk Center Nordsjælland er en del af Region Hovedstadens Psykiatri, som omfatter ti voksenpsykiatriske centre og ét børne- og ungdomspsykiatrisk center. Region Hovedstaden har landets største psykiatri og skal også være landets bedste. Der skal sikres høj kvalitet, stærke faglige miljøer og en effektiv drift. I Region Hovedstadens Psykiatri arbejdes der løbende med omstilling og forbedringer på baggrund af politiske beslutninger og faglige anbefalinger. Psykiatrisk Center Nordsjælland har i 2013 brugt året på mange forbedringer. Leanmetoden er blevet lært og brugt til at skabe bedre arbejdsgange og dermed større værdi for patienterne. Den kognitive adfærdsterapi har ligeledes været et af de store udviklingsområder, og alle afsnit er godt på vej med implementeringen. I 2014 fortsætter vi udviklingen fra 2013, som er defineret i Visioner for fremtidens psykiatri, Virksomhedsplan 2014, Resultataftale 2014 og i centrets forbedringsmål. En række andre områder vil være prioriteret varierende fra afsnit til afsnit. Men overordnet set er overskrifterne: Forbedringskultur med lean-metoderne Implementering af kognitiv adfærdsterapi herunder også et DAT-tilbud Recovery og inddragelse af patienter og pårørende 1.1 Formålet med årsplanen Formålet med denne årsplan er at beskrive sammenhænge i psykiatrien - og give overblik over: Psykiatrisk Center Nordsjællands opgave, struktur og pejlemærker for 2014 De prioriterede indsatsområder på Psykiatrisk Center Nordsjælland inden for kvalitet, service, patientsikkerhed og organisationsudvikling. I januar udsendes en mappe til alle afsnitsledelser. Mappen indeholder følgende dokumenter, som er retningsgivende for centrets arbejde i 2014: Region Hovedstadens Psykiatris visioner for fremtidens psykiatri Region Hovedstadens Psykiatris virksomhedsplan 2014 Psykiatrisk Center Nordsjællands resultataftale 2014 Psykiatrisk Center Nordsjællands årsplan 2014 Økonomibudgettet Aktivitetsbudgettet 3

2. Opgave og mål 2.1 Psykiatrisk Center Nordsjællands opgave Som en del af Region Hovedstadens Psykiatri er vores opgave at sikre, at de overordnede politiske mål udmøntes konkret. De overordnede mål ses i de politiske visioner for psykiatrien og virksomhedsplanen for 2014. Der er et tiltagende fokus på: samme opgave, samme ressource og samme organisering i psykiatrien, dvs. en harmonisering af både behandling, ressourcer og organisering. Behandling Psykiatrisk Center Nordsjællands opgave er at diagnosticere, behandle, pleje og rehabilitere patienter med psykiatriske lidelser af en sådan sværhedsgrad, at behandling må finde sted i hospitalsregi på hovedfunktionsniveau. Ambulant behandling af patienter med OCD, ADHD, traumatiserede flygtninge og spiseforstyrrelser på hovedfunktionsniveau varetages på andre centre. I samarbejde med Psykiatrisk Center København varetager Psykiatrisk Center Nordsjælland desuden regionsfunktion for komplicerede affektive lidelser. Uddannelse Psykiatrisk Center Nordsjællands opgave er samtidig at uddanne alle faggrupper inden for de sundhedsfaglige uddannelser på både grunduddannelses- og videreuddannelsesniveau. Forskning Centret udøver desuden forskning, som i 2013 er blevet styrket og fortsat vil blive det i 2014. Centret har udarbejdet en forskningshandlingsplan, hvori det kan ses, hvordan centret vil udvikle området. Psykiatrisk Center Nordsjælland har pt. to forskningsområder: Psykiatrisk forskningsenhed, som har særligt fokus på anvendt psykometri og affektive sindslidelser. I 2014 kommer shared care projektet Collabri rigtigt i gang. Det har fokus på depressionsbehandling i almen praksis. Psykoedukation til pårørende som forebyggende foranstaltning i forhold til patienter med depression bliver ligeledes et stort forskningsindsatsområde. Ældrepsykiatrisk forskningsenhed, som har særligt fokus på forskning i ældre med affektive sindslidelser og demenssygdomme. Kommunesamarbejde Psykiatrisk Center Nordsjælland varetager psykiatrisk behandling på hovedfunktionsniveau for borgere med de fleste diagnoser i 9 nordsjællandske kommuner. Der foreligger en samarbejdsaftale med hver af de 9 kommuner. Der skal laves en ny overordnet sundhedsaftale mellem samtlige kommuner og Region Hovedstaden. Hvilke efterfølgende ændringer i samarbejdsaftalerne det vil medføre, ved vi ikke før sidst på året. 4

Psykiatrisk Center Nordsjællands befolkningsgrundlag: Allerød Rudersdal Hillerød Gribskov Helsingør Fredensborg Hørsholm Halsnæs Frederikssund I alt 24.115 borgere 54.991 borgere 48.496 borgere 40.847 borgere 61.551 borgere 39.549 borgere 24.665 borgere 30.675 borgere 44. 455 borgere 369.344 borgere Kilde: Danmarks Statistik, 4. kvartal 2013 Tre matrikler Psykiatrisk Center Nordsjælland er opdelt i tre afdelinger, som er placeret på hver sin matrikel i Hillerød, Frederikssund og Helsingør. Afdelingerne i Hillerød og Frederikssund er tilknyttet de somatiske hospitalers afdelinger. I Helsingør er afdelingen siden 2013 beliggende selvstændigt uden et somatisk hospital i sin nærhed. I alle tre afdelinger samarbejdes der med Nordsjællands Hospital om en del serviceleverancer (kost, rengøring, teknisk support m.v.) og udveksling af faglige ydelser til patienter (tilsyn, anæstesi, laboratorium, billeddiagnostik m.v.). Øget specialisering Centret arbejder målrettet mod at specialisere behandlingstilbuddene efter den overordnede plan, Region Hovedstadens Psykiatri har lagt. Region Hovedstadens Psykiatris strategi er øget ambulant aktivitet, korte intensive indlæggelser, fokus på fysisk sundhed og en recovery-orienteret tilgang. 2.2 Overordnede mål for behandling, uddannelse og forskning Psykiatrisk Center Nordsjællands overordnede mål med behandling, uddannelse og forskning er at: Patienterne bliver helbredt eller får øget færdighed i at mestre egen sygdom og livssituation. Patientforløb er sammenhængende og af ensartet høj kvalitet. Patienterne er tilfredse med undersøgelse, behandling, pleje, service og kommunikation. Forskningen foregår på et højt niveau, og resultater implementeres i praksis. Uddannelse på grund- og videreuddannelsesniveau er af høj kvalitet, og studerende får lyst til at arbejde på Psykiatrisk Center Nordsjælland. 5

ene opnås ved at: Patienterne tilbydes specialiseret psykiatrisk diagnostik, behandling, pleje og rehabilitering på et højt fagligt niveau ved brug af evidensbaserede behandlingsformer og med tæt inddragelse af patienten selv samt patientens netværk. Den daglige kerneydelse forbedres løbende, og systematisk læring og videndeling anvendes som grundlag for forbedringer. Patientbehandlingen er organiseret i velstrukturerede forløb med høj grad af kontinuitet behandler og patient imellem og på det mindst indgribende niveau. Patientforløbet er sammenhængende i forhold til somatiske hospitaler, øvrige psykiatriske centre, kommunale samarbejdspartnere og mellem Psykiatrisk Center Nordsjællands forskellige tilbud. Der fokuseres på fysisk sundhed som en del af den psykiatriske behandling. Der skabes gode forskningsmiljøer, som arbejder tæt sammen med klinikken. Studerende og ansatte under videreuddannelse inddrages aktivt i deres uddannelsesplanlægning og aktiviteter. 2.3 Datadrevet udvikling I udviklingen af centrets kvalitet og service er brugen af data som baggrund for prioriteringer et særskilt fokusområde. Udviklingsinitiativer initieres på baggrund af analyse af data, som belyser det aktuelle niveau, ligesom særlige indsatser følges op af hyppige målinger. Dette gøres både for at sikre, at ressourcerne anvendes dér, hvor der er mest brug for dem, men også for at sikre, at der er kvalitet i og effekt af de indsatser, der iværksættes. I forbindelse med det datadrevne udviklingsarbejde er følgende tre principper styrende: Data skal give mening og være nærværende for dem, som skal styre efter dem. og indsatsområder kommunikeres og drøftes på de forskellige organisatoriske niveauer. I forlængelse af dette produceres data både på center-, afdelings- og afsnitsniveau i det omfang, det er nødvendigt for styringen. Centerledelsen og afsnitsledelserne skal have kendskab og let adgang til data, så de hurtigt kan iværksætte indsatser. Datakvaliteten og hyppigheden af målinger skal sikre, at data belyser et reelt og aktuelt kvalitetsniveau. Alle de data, der bruges i forbindelse med målstyring, ligger tilgængeligt på intranettet under menupunktet Data eller på P-drevet/PC Nordsjælland/LEAN - vi skal behandle flere patienter bedre. 6

3. Organisering 3.1 Psykiatrisk Center Nordsjællands organisationsdiagram 2014 Psykiatrisk Center Nordsjælland Forskningsenheden og Ældrepsykiatrisk Forskningsenhed Klinisk uddannelse for sygeplejerske-, ergoterapeut-, fysioterapeutstuderende + SOSU elever Udvikling og koordination af psykologfunktionen Frederikssund Klinikchef Henrik Søltoft-Jensen Udviklingschef Jytte Andersen Centerledelsen Centerchef Anne Mertz Afdelingsledelser Hillerød, Helsingør og Frederikssund Hillerød Klinikchef Henrik Søltoft-Jensen Udviklingschef Marianna Hansen Administrationen Ledelsessekr., HR, økonomi, klinisk IT, drift, kvalitetsusvikling, patientsikkerhed, uddannelse, kommunikation, lean, arbejdsmiljø, udvikling og koordination af fys.- ergoterapi og socialrådgiverfunktionen Adm.chef Jakob Landsperg Helsingør Klinikchef Eric Schaumburg Udviklingschef Gitte Busch Pedersen Stab til CL Følgehjemordning Åbent afsnit Intensivt, lukket afsnit Lægesekretærer Ambulatorium, OPUS, centerfunktion Distriktspsykiatri, OP-Team Forskningsenhed Åbent afsnit 5441 16 ptt. Åbent afsnit 5541 16 ptt. Følgehjemordning Lægesekretærer Distriktspsykiatri OP-team Akutmodtagelse, centerfunktion, Følgehjemordning, Akutteam Intensivt Afsnit 2320 19 ptt. Åbent afsnit 2221 16 ptt. 3 ptt.styrede 5-døgns afsnit 2621 10 ptt. Ældrepsyk. Afsnit 2222 16 ptt. Lægesekretærer Psykiatrisk Ambulatorium Ældrepsyk. Ambulatorium Distriktspsykiatri OP-team OPUS-team Akutmodtagelsen afsnit 2122/2121 Skadestue, 14 ptt. (intensiv) 9 ptt. (åbent afsnit) Akutteam, ECT, tilsyn, følgehjemordning Åbent afsnit 2711 16 ptt. Åbent afsnit 2712 16 ptt. Intensivt afsnit 2713 14 ptt. Følgehjemordning Lægesekretærer Distriktspsykiatri OP-team Januar 2014 3.2 Centret samarbejdsformer og mødestruktur Samarbejdsformer Centerledelsen består af centerchefen og de tre afdelingsledelser. Administrationschefen indgår tæt i det daglige ledelsessamarbejde med centerledelsen. Centerledelsen varetager både den overordnede strategiske ledelse og udvikling af centret samt den daglige driftsledelse. Afsnitsledelserne varetager ledelsen på det kliniske afsnitsniveau og har en meget central ledelsesmæssig opgave. Centrets kliniske ansatte varetager kerneopgaven: diagnostik, behandling, pleje og rehabilitering af patienter samt undervisning og forskning. Hele det ledelsesmæssige og administrative system skal lede, understøtte og udvikle arbejdet med kerneopgaven i fokus. 7

Administrationen arbejder med de traditionelle administrative opgaver som økonomi og HR. Derudover arbejdes der med kvalitet, patientsikkerhed, forbedringer (lean), kommunikation, klinisk it, drift og arbejdsmiljø. Lægesekretærernes vigtige arbejdsområder, herunder ydelsesregistrering, er også forankret i administrationen. Administrationens klare fokus er at servicere og understøtte det kliniske arbejde. I 2013 kom lean som forbedringsmetode rigtigt i gang. Det betyder, at målene nu er sat, og at alle medarbejdere inddrages tæt i arbejdet med at nå målene og forbedre arbejdet til gavn for patienterne. Vi arbejder på at skabe værdi for patienter og pårørende, og alt, hvad vi gør, skal have det sigte. Under overskriften Vi skal behandle flere patienter bedre deltager alle ansatte på Psykiatrisk Center Nordsjælland nu i forbedringsarbejdet. Mødestruktur Centret reviderer kontinuerligt sin mødestruktur. Centerledelsen har således revideret den overordnede mødestruktur for ledelserne, og i 2014 afholdes der: Centerledelsesmøder hver måned - tre tirsdag eftermiddage og én onsdag eftermiddag. Hver uge holder centerchefen og afdelingsledelserne i henholdsvis Hillerød, Frederikssund og Helsingør dialogmøde. Hver uge holder centerchefen møde med administrationschefen. Det Lokale Kvalitetsråd holder møde 3. tirsdag i hver måned. Implementeringsrådene holder møde hver måned i hver afdeling. Hver måned holdes dialogmøde mellem den enkelte afsnitsledelse og afdelingsledelsen. Centerchefen deltager 2 gange årligt. Centerledelsen, administrationschef, afsnitsledelser og enkelte andre ledere mødes 2-3 gange årligt, heraf ét internat. Derudover afholdes faste speciallægemøder, faggruppemøder m.v. LMU (lokalt MED udvalg) er det formelle forum, hvor ledere og medarbejdere i fællesskab drøfter forhold, der sikrer en god og dynamisk arbejdsplads. LMU mødes en gang om måneden. Psykiatrisk Center Nordsjælland har også tre lokaludvalg, LMU4, som drøfter specifikke forhold vedr. den enkelte afdeling inkl. arbejdsmiljøforhold. Lokaludvalgene mødes hver 3 mdr. Arbejdsmiljøarbejdet er en del af LMU arbejdet. Arbejdsmiljøgrupperne mødes særskilt to gange om året og drøfter specifikke arbejdsmiljøforhold, arbejdspladsvurderinger (APV), handleplaner m.v. Arbejdsmiljøgrupperne i de tre afdelinger mødes endvidere to gange årligt. Den samlede mødestrukturs indhold og fokus skal være at sikre løbende forbedringer af kerneydelsen og driften af centret, herunder et velfungerende og udviklende arbejdsmiljø. 8

3.3 Centerledelsens arbejdsfordeling Centerledelsen arbejder som en enhedsledelse, dvs. at centerledelsen i fællesskab har det samlede ansvar for udvikling og drift på centret og koordinerer arbejdet tæt. Centerchefen har det overordnede ansvar for centrets udvikling og drift, og afdelingsledelserne har det overordnede ansvar for udvikling og drift af de enkelte afdelinger. Centerledelsen er sammensat med forskellig uddannelsesmæssig baggrund og ledelsesmæssige kompetencer og har derfor forskellige opgaver. Foruden de opgaver, der ligger i centerchefens, klinikchefens og udviklingschefens stillingsbeskrivelser, har centerledelsen på Psykiatrisk Center Nordsjælland fordelt enkelte ansvarsområder mellem sig, som den enkelte varetager for hele centret: Centerchef Anne Mertz: Overordnet ansvarlig for forbedringsarbejdet (lean), lokale MED-udvalg (LMU), Dialogforum og Kommunesamarbejdet. Klinikchef Henrik Søltoft-Jensen: Overordnet ansvarlig for lægefordelingen og ect-behandlingen. Klinikchef Eric Schaumburg: Overordnet ansvarlig for Dansk Depressionsdatabase og Den Nationale Skizofrenidatabase, PCN lommebog og DAT. Udviklingschef Gitte Buch Pedersen: Overordnet ansvarlig for arbejdsmiljø og recovery. Udviklingschef Jytte Andersen: Overordnet ansvarlig for uddannelse af elever og studerende med de korte og mellemlange videregående uddannelser. Udviklingschef Marianna Hansen: Overordnet ansvarlig for patientsikkerhed og kvalitetsudvikling. 3.4 Kvalitets- og udviklingsarbejdet Psykiatrisk Center Nordsjællands kvalitetsmål er forankret i psykiatriens fælles mål og vision om, at vores sundhedsfaglige ydelser til hver en tid lever op til nationale mål og faglige standarder, samt at den faglige kvalitet er dokumenteret. Der arbejdes med kvalitet inden for tre overordnede områder, som er indbyrdes afhængige: Den sundhedsfaglige kvalitet, som angiver, hvorvidt sundhedsydelsen lever op til sundhedsfaglige krav, og om sundhedsydelsen samtidig udføres teknisk korrekt. Den organisatoriske kvalitet, som fokuserer på, hvorvidt der er en effektiv anvendelse og prioritering af ressourcer - menneskelige som økonomiske og sikkerhed for personale og patienter inden for rammer og direktiver fastsat på et overordnet niveau. 9

Den patientoplevede kvalitet, som fokuserer på, hvad patienten og dennes pårørende ønsker, forventer og prioriterer i relation til sundhedsydelsen, samt hvad de har oplevet. Kvalitetsorganisation for Psykiatrisk Center Nordsjælland Lokalt Kvalitetsråd PCN Centerledelsen, Administrationschefen Teamleder for kvalitetsenheden Kvalitetsenheden Frederikssund Hillerød Helsingør Implementeringsråd Ambulant + Døgn Formand: Jytte Andersen Implementeringsråd Døgn Formand: Marianna Hansen Implementeringsråd Ambulant Formand: Marianna Hansen Implementeringsråd Ambulant + Døgn Formand: Gitte Busch Pedersen Lokalt kvalitetsråd Det gennemgående tema for det lokale kvalitetsråds arbejde er løbende forbedringer af patientbehandlingen. Det lokale kvalitetsråd består af centerledelsen, administrationschefen og teamleder for kvalitetsenheden. Det lokale kvalitetsråd har til opgave, at planlægge mål og strategier for kvalitet og patientsikkerhed i centret overvåge og forbedre kvaliteten og patientsikkerheden i centret udvikle en sikkerhedskultur, der bygger på åbenhed og tillid til, at alle trygt kan informere om UTH og risici godkende kerneårsagsanalyser udpege indsatsområder for patientsikkerhed samt integrere risikostyring. koordinere og formidle viden og erfaringer vedr. kvalitetsarbejdet på tværs af centrets afsnit sikre, at centret er bekendt med nye love, regler, vejledninger og instrukser. 10

godkende nye lokale vejledninger og instrukser nedsætte relevante ad hoc grupper til udarbejdelse af nye - og revision af gamle - vejledninger og instrukser sikre implementering af nye standarder, vejledninger og instrukser. Implementeringsråd Det gennemgående tema for implementeringsrådendes arbejde er løbende forbedringer af patientbehandlingen. Implementeringsrådene har ansvaret for, at der arbejdes med kvalitetsudvikling og patientsikkerhed samt implementering af vejledninger og instrukser på afsnitsniveau. Implementeringsrådet består af afdelingsledelsen, afsnitsledelserne, kliniske sygeplejespecialister, akkrediteringsnøglepersoner og de patientsikkerhedsansvarlige på hver af de tre matrikler med en repræsentant fra afdelingsledelsen som formand. De ansatte fra kvalitetsenheden kan deltage i implementeringsrådene med henblik på at understøtte disse, herunder sikre, at man har de redskaber, som er nødvendige. Implementeringsrådet har til opgave, at sikre en løbende opfølgning på kvalitetsmål samt analysere og fortolke resultater udarbejde handleplaner på afdelings- og afsnitsniveau sikre medarbejdernes kompetencer inden for kvalitetsarbejdet og patientsikkerhed. 3.5 Ressourcepersoner, nøglepersoner, tovholdere og superbrugere Psykiatrisk Center Nordsjælland har en række funktioner, som varetages og støttes gennem nøglepersoner, ressourcepersoner, tovholdere og superbrugere: Dansk Depressionsdatabase og Den Nationale Skizofrenidatabase DAT team Dobbeltdiagnose ressourcepersoner EPM GS superbruger Kognitiv styregruppe KRAM LABKA opsætning Registreringsgruppen SEI Selvmordsforebyggelse Tvangskomité Vedligeholdelsesinstruktører sengeafsnit og ambulante afsnit Word superbruger På intranettet finder man en liste over, hvilke medarbejdere der varetager hvilke hverv. 11

4. Kommunikation Psykiatrisk Center Nordsjælland har fokus på god kommunikation i forhold til medarbejdere, patienter, pårørende og samarbejdspartnere. 4.1 Intern kommunikation et for den interne kommunikation er at sikre, at alle ansatte har nem adgang til relevant information og mulighed for videndeling, så de kan udføre deres arbejde bedst muligt og se sammenhængen mellem det daglige arbejde og de strategiske målsætninger. Psykiatrisk Center Nordsjælland lægger stor vægt på, at informationsstrømme og den daglige kommunikation er åben, effektiv og nemt tilgængelig for alle. Der lægges også stor vægt på, at alle ledere og medarbejdere benytter de tilgængelige kommunikationskanaler til at holde sig á jour med relevant information og faglig viden. Der skal være synlighed om beslutninger både de beslutninger, som centreledelsen træffer, og beslutninger, der kommer fra Region Hovedstadens Psykiatri, Region Hovedstaden, Danske Regioner eller andre. I 2014 skal redskaberne til en fortsat forbedret og mere effektiv kommunikation og videndeling sikres. Centret satser fortsat på forbedret elektronisk kommunikation og fælles redskaber, som sikrer effektiv tidsudnyttelse og nemme arbejdsgange. Psykiatrisk Center Nordsjælland har vedtaget et fælles kodeks, der omfatter alle ansatte i Psykiatrisk Center Nordsjælland. Kodekset beskriver god praksis inden for kalenderføring, mødekultur, telefonbetjening og e-mails. Formålet er tydelige, ensartede og gode arbejdsgange med henblik på at minimere tidsspilde. Kanaler til intern kommunikation og videndeling: Outlook mail og kalendersystem Åbne kalendere nem adgang til booking af patienter. Smartphones til alle udgående medarbejdere. Fælles dokumentdrev PCN Nyt - udkommer elektronisk ca. hver 14. dag. Intranettet - 3 niveauer: o REGI som er Region Hovedstadens overordnede interne net. Der kan læses om: overordnede beslutninger, centrale kurser og kursusmidler, regionens politikker, den adm. direktørs blok og meget andet. o Psykintra som er Region Hovedstadens Psykiatris overordnede interne net. Her er mange vigtige informationer om psykiatrien, fx akkreditering, uddannelse i psykiatrien, referater fra alle råd og udvalg. 12

o Psykiatrisk Center Nordsjællands eget intranet. Her finder man fx information om interne arrangementer/uddannelsesaktiviteter, it-forhold, stillingsopslag, personaleblanketter, link til brandkursus, VIP mv. På Intranettet er der oprettet en kalender, hvor alle større arrangementer indskrives. Hvis arrangementet har en tilmelding, kan dette ske via kalenderen. PCN s intranet udbygges og forbedres yderligere i 2014. Psykiatrisk Center Nordsjællands intranet: http://psv-intranet.regionh.dk/menu/centre+og+tilbud/psykiatrisk+center+nordsjaelland/ 4.2 Ekstern kommunikation et med den eksterne kommunikation er at sikre, at patienterne får relevant information om deres sygdom og behandling, og at de og deres pårørende oplever Psykiatrisk Center Nordsjælland som et imødekommende sted, der kommunikerer på en respektfuld, vedkommende og anerkendende måde. Arbejdet med den eksterne patient- og pårørendeinformation er organiseret i et informationsteam, som er et netværk bestående af afdelingssygeplejersker, afsnitssekretærer, chefsekretærer og centrets kommunikationskonsulent. Informationsteamet har ansvar for produktion og vedligeholdelse af den skriftlige patient- og pårørendeinformation (trykte publikationer og web). 13

Kanaler til ekstern kommunikation: Trykt patient- og pårørendeinformation (pjecer, plakater, annoncer mv.) Hjemmesider - 3 niveauer: o Region Hovedstadens hjemmeside: www.regionh.dk o Region Hovedstadens Psykiatris hjemmeside: www.psykiatri-regionh.dk o Psykiatrisk Center Nordsjællands hjemmeside: http://www.psykiatriregionh.dk/menu/centre/psykiatriske+centre/psykiatrisk+center+nordsj aelland/. PCN s hjemmeside er blevet omstruktureres og opdateret i 2013, og arbejdet med at udbygge siden fortsætter i 2014. Psykiatrisk Center Nordsjællands hjemmeside: http://www.psykiatri-regionh.dk/menu/centre/psykiatriske+centre/psykiatrisk+center+nordsjaelland/ 14

5. Indsatsområder på virksomhedsniveau 5.1 Resultataftalens driftsmål De psykiatriske centre i Region Hovedstaden omfattes af ni driftsmål, som er ens for alle centre og afspejler indsatsområder på virksomhedsniveau. Disse driftsmål hænger tæt sammen med Psykiatrisk Center Nordsjællands øvrige mål, og der arbejdes allerede med dem alle. Driftsmålene repræsenterer en balancering af driften, og der følges løbende op på målene ved målstyringsmøder i centerchefkredsen og i centerledelsen. Driftsmålenes sigte er at skabe værdi for patienten. Værdiskabelsen fremkommer, når man tager udgangspunkt i patientens ønsker og har høj faglig kvalitet i behandlingen, kompetente medarbejdere og effektive arbejdsgang. Disse fire dimensioner af værdi er indeholdt i Region Hovedstadens Psykiatris logo for arbejdet med løbende forbedringer: Værdi-dimension Drifts-målepunkt Indikator sætning Ønsker og behov Tilfredshed Patienttilfredshed Samlet patienttilfredshed er min. 95% Kvalitet i behandlingen Kompetente medarbejdere Effektive arbejdsgange Behandlingsplaner Min. 75% af alle behandlingsplaner er udarbejdet sammen med patienten Kvalitet Medicin Andelen af ambulante patienter, der er i behandling med både antipsykotika og benzodiazepiner, er maks. 20 % Genindlæggelser Maks. 15 % akutte genindlæggelser inden for 30 dage Tvang Antallet af tvangsfikseringer skal nedbringes med 20 % Trivsel Sygefravær Maks. 4 % Levering Medarbejdertilfredshed* - Udrednings- og behandlingsret Overholdelse af udrednings- og behandlingsretten for 95 % af alle patienter Produktivitet Ambulant aktivitet Overholdelse af aktivitetsbudget Økonomi Overholdelse af budget *Indikatoren medarbejdertilfredshed implementeres, når det er muligt at sikre mere løbende monitorering i hele virksomheden, fx i forlængelse af lean-arbejdet. 15

6. Indsatsområder på PC Nordsjælland Psykiatrisk Center Nordsjællands indsatsområder for 2014 er den konkrete udmøntning af indsatser, som Region Hovedstadens Psykiatri har besluttet, og indsatser, vi selv har besluttet her på centret. Overordnet set skal vi i 2014 have fokus på: Forbedringskultur vi skal blive fortrolige med leanværktøjerne, så vi bliver endnu bedre til at arbejde systematisk med løbende forbedringer - og dermed tage endnu et skridt i retning af at indføre forbedringskultur på PCN. Kognitiv adfærdsterapi vi skal tilegne os viden og metoder til at kunne tilbyde alle patienter kognitiv adfærdsterapi. Recovery vi skal udvikle en recovery-orienteret tilgang til behandling og rehabilitering, hvor inddragelse af patienter og pårørende er i centrum. Forbedringskultur, kognitiv adfærdsterapi og recovery er tre indsatsområder, som hænger uløseligt sammen, og det er vigtigt, at vi arbejder med alle tre perspektiver på samme tid med det sigte at skabe værdi for patienterne. I det følgende gennemgås en række konkrete initiativer, der understøtter arbejdet med disse tre overordnede fokusområder og bidrager til værdiskabelsen. 6.1 Forbedringskultur lean-arbejdet Udvikling af en forbedringskultur er et indsatsområde, som gælder for hele psykiatrien. Indsatsområdet går ud på at arbejde struktureret og analytisk med forbedringer, der giver værdi for patienterne, ved hjælp af leanmetoder og værktøjer. På Psykiatrisk Center Nordsjælland har vi arbejdet med løbende forbedringer baseret på lean siden efteråret 2012. Igennem 2013 har alle i centret haft fokus på at tilegne sig de metoder og værktøjer, lean tilbyder. I 2014 vil vi konsolidere dette arbejde og blive endnu bedre til at bruge leanværktøjerne og involvere patienter og pårørende i forbedringsarbejdet. Ny og forbedret lean-organisation med henblik på at implementere en dataunderstøttet forbedringskultur. Øget uddannelsesindsats med henblik på at sikre en bred og dyb forankring på centret. Gennemførelse af uddannelsesplan for 2014. Plan for at arbejde med Blitz Kaizen i forbedringsarbejdet. Blitz Kaizen er en metode, hvor man arbejder med problemløsning og forbedring i et kort intensivt forløb. Udvikling af tavlemøder. Systematisering af patientinddragelse og patientfeedback Afsnitsledelser forpligter sig på i forbindelse med forbedringsarbejdet at inddrage patienter og pårørende som en integreret del i de lokale designspor. 16

Afholdelse af feedback-møder med deltagelse af patienter og ansatte. Formidling og anvendelse af inputtene i centrets forbedringsarbejde. Indførelse af en fælles kapacitets- og styringsmodel i alle tre distriktspsykiatrier. Gennemførelse af måling af afsnitsledelsernes tilfredshed med leanfaciliteringen ift. deres afsnit. Overholdelse af de aftalte deadlines for ledelsesinformationsdata jf. LISoversigten. 80% af centrets medarbejdere har kendskab til metoderne. Alle ledere anvender lean-metoden. Den samlede tilfredshed hos patienter og pårørende er 95%. Der er afholdt to feedback møder i 2014 - ét i Helsingør i foråret og ét i Hillerød i efteråret og der er lagt en plan for opfølgning på baggrund af patienternes input. Der er skabt kontakt til 75% af patienternes pårørende inden for 24 timer. Forbedringsarbejdet foregår løbende og systematisk (forbedringstavler), og der er afholdt 4 x Blitz Kaizen i hvert afsnit, så de opsatte lean-mål nås medio 2014. Alle tre distriktspsykiatrier opfylder deres aktivitetsbudget. styringsdata produceres og leveres jf. plan. 6.2 Recovery Recovery er et indsatsområde, som gælder for hele psykiatrien. Indsatsområdet går ud på, at al behandling er baseret på en recoveryorienteret tilgang. I 2014 vil der blive arbejdet målrettet på at gøre recovery til en naturlig del af tankesættet i Psykiatrisk Center Nordsjælland ved at Skabe en fælles platform for at arbejde recoveryorienteret. Afholdelse af recovery workshops i alle afsnit. Afsnitsledelserne forpligter sig på at facilitere en proces, hvor ledelse og medarbejdere drøfter, hvilken betydning strategien har for afsnittets praksis, og får lagt en plan for, hvordan afsnittet vil omsætte strategiens intentioner til konkrete handlinger, der skaber værdi for patienterne. Anvendelse af tablets til måling af patienttilfredshed implementeret. Alle ledere og medarbejdere kender til eksistensen af strategien for brugerinddragelse og er i 1. halvår blevet præsenteret for dens indhold på et personalemøde. Alle afsnit har inden den 1. maj lagt en plan for, hvilke initiativer afsnittet vil igangsætte for at øge graden af brugerinddragelse. 95% af patienter og pårørende er tilfredse med behandlingen. 17

6.3 Kognitiv adfærdsterapi For at sikre en fælles evidensbaseret referenceramme til patientbehandlingen besluttede den samlede ledergruppe på Psykiatrisk Center Nordsjælland i 2011 at implementere kognitiv adfærdsterapi. I 2012 og 2013 har vi arbejdet på implementeringen, og denne udvikling fortsætter i 2014. Evaluering af graden af implementering af kognitiv adfærdsterapi. Evalueringen gennemføres primo 2014. På baggrund af resultatet af evalueringen udarbejdes der målrettede planer for hvert afsnit. Udvikling af den kognitive miljøterapi med fokus på udvikling af standarder og manualer for det kliniske arbejde. Implementering af et fuldt DAT-team. Kompetenceudvikling i hele organisationen (se afsnit 7 indsatsområde 7.2). Strategisk rekruttering med henblik på at øge kompetenceniveauet inden for kognitiv adfærdsterapi i organisationen. Etablering af en forskningspraksis inden for kognitiv adfærdsterapeutisk tilgang. Der er pt. ét igangværende ph.d. projekt inden for rammen, og der satses på fortløbende at have mindst ét igangværende forskningsprojekt (ph.d./postdoc) inden for kognitiv adfærdsterapi fortrinsvis etableret i samarbejde med eksterne/internationale samarbejdspartnere. Implementering af standardiseret psykoedukationsmateriale i alle afsnit. Indarbejdelse af den kognitive adfærdsterapi i behandlingsplansskabelonen, så behandlingsplansmødet med patienten har en kognitiv struktur. Alle ansatte har kognitive kvalifikationer og kompetencer. Alle afsnit kan med udgangen af 2014 tilbyde patienterne kognitiv adfærdsterapi. 6.4 DAT behandlingstilbud Som et led i implementeringen af kognitiv adfærdsterapi implementeres et DAT-tilbud for at sikre et evidensbaseret, målrettet og fokuseret behandlingstilbud til patienter med emotionelt ustabil personlighedsforstyrrelse præget af emotionel dysregulering. Implementering af et fuldt DAT behandlingstilbud med fremmødemulighed i Helsingør eller Hillerød Indarbejdelse af en forberedelsesfase med motiverende samtale for at klargøre patienterne til aktiv deltagelse i behandlingstilbuddet Implementering af krisetelefon til DAT patienter i 21 huset Uddannelse af DAT teammedlemmer (se afsnit 6 om kompetenceudvikling) Orientering om indhold og målgruppe på implementeringsrådsmøder og personalemøder etc. 18

Der er ved udgangen af 2014 etableret et fuldt udbygget DAT-behandlingstilbud til patienter med svære personlighedsforstyrrelser med selvskade/suicidalimpulser. Interventionsmulighederne er styrket i forhold til de patienter, hvis psykiske tilstand i væsentlig grad er præget af emotionel dysregulering. Indlæggelser af patienterne i målgruppen er afkortet og minimeret. Der er etableret systematisk effektmåling af behandlingstilbuddet. 6.5 Tvang Nedbringelse af tvang er et indsatsområde, som gælder for hele psykiatrien. Indsatsområdet skal sikre bedre behandling og mindre anvendelse af tvang med særligt fokus på bæltefikseringer. På Psykiatrisk Center Nordsjælland har vi i 2013 arbejdet målrettet med at nedbringe tvang, og dette arbejde fortsætter i 2014. Fortsættelse af Psykiatrisk Center Nordsjællands tvangskomité, der skal analysere og initiere initiativer til nedbringelse af tvang. ing af antallet af episoder. Evaluering af bæltefikseringer foretages af implicerede medarbejdere og en repræsentant fra centerledelsen eller kvalitetsenheden. Hvert kvartal samles der op på erfaringerne og konkrete initiativer tages. Fokus på forbedringer i det fysiske miljø på de lukkede afsnit. Implementering af den kognitive miljøterapi. Uddannelse i recovery. Afholdelse af faste erfa-møder mellem lukkede afsnit. Arbejde med reduktion af tvang på afsnittenes forbedringstavler. Bæltefiksering er reduceret med 20%. 6.6 Patientsikkerhed Patientsikkerhed handler om at forebygge, at der sker fejl og skader utilsigtede hændelser når patienten behandles eller på anden måde er i kontakt med sundhedsvæsenet. Utilsigtede hændelser sker, når mange mennesker skal arbejde sammen om komplekse opgaver, og sikkerhed ikke er tænkt tilstrækkelig ind i arbejdsgangene. At fremme patientsikkerhed handler ikke om at placere skyld på enkeltpersoner, men om at lære af de utilsigtede hændelser og opbygge systemer, der mindsker risikoen for, at de sker igen. Patientsikkerheden på Psykiatrisk Center Nordsjælland omfattes af de seks internationale patientsikkerhedsmål og Den Danske Kvalitetsmodels otte patientsikkerhedskritiske standarder. 19

Fortsat fokus på, at alle afsnit rapporterer og analyserer utilsigtede hændelser med henblik på læring og forebyggelse af lignende hændelser. Fortsat særligt fokus på sikker medicinanvendelse. Gennemførelse af uanmeldt medicinaudit i alle døgnafsnit i februar og september. Ved mere end to ens fund iværksættes en handleplan. Fortsat særligt fokus på selvmordforebyggelse undervisning i alle afsnit. Der følges op med uddybende analyser ved alvorlige og dødelige hændelser. Gennemførelse af audits for at kvalitetssikre, at der følges op på prøvesvar. Implementering af revideret vejledning for vurdering af selvmordsrisiko. Der følges op på implementeringen med journalaudit to gange i løbet af efteråret. Opfølgning på parakliniske data fra en prøve ordineres, til den bliver taget, patienten får svar og evt. behandling er sat i gang. Iværksættelse af handleplan på afsnitsniveau, hvis brugen af PDA er under 70% i afsnittet. Antallet af rapporteringer forbliver stabilt eller øges i 2014. Anvendelse af PDA i medicinadministrationen er på 90%. Revideret vejledning for vurdering af selvmordsrisiko er implementeret. 6.7 Patientsikker medicinsk behandling Psykiatrisk Center Nordsjælland arbejder aktivt med at sikre rationel lægemiddelanvendelse, registrere og følge op på bivirkninger af medicin. Medicineringspraksis følges derfor på både center-, afdelings- og afsnitsniveau med henblik på at identificere uhensigtsmæssige variationer i medicineringen af både større patientgrupper og for den enkelte patient. Opfølgende undervisning i brug af PLIS medicinovervågningsmodul. Månedlig opfølgning på polyfarmaci, kombinationsbehandling og dosisstørrelse. Systematisk brug af klinisk farmaceuts kompetencer. Farmakologiske stuegange, dialogmøder og udvikling af nye dialoginitiativer i lægegruppen. Undervisning i ordination og administration af p.n. medicin jf. vejledning. Systematisk anvendelse af medicinmonitoreringssystemet af alle læger/i alle afsnit. Max. 20% af alle ambulante patienter er i behandling med antipsykotika og benzodiazepiner. Max. 20% af alle ambulante patienter er i behandling med to antipsykotika. Max. 2% af alle ambulante patienter er i behandling med tre antipsykotika. Der er gennemført UKU-bivirkningsscreening hos 90% af patienterne i antipsykotisk behandling i forbindelse med den første behandlingsplan. 20