Regionshuset Viborg Kvalitet og Sundhedsdata Skottenborg 26 DK-8800 Viborg Tel. +45 8728 4841 www.regionmidtjylland.dk Oversigt over gældende regionale dokumenter i e-dok april 2011 Nedenfor er en liste over de regionale dokumenter (politikker, r og instrukser), der er godkendt i e-dok. Dokumenterne ligger i den regionale dokumentsamling, som ligger på følgende URL: http://e-dok.rm.dk/e-dok/e_kvalkoor.nsf/startframe/nr1. Dato 01.06.2011 Bente Lykke Bjerre Tel. +45 8728 4844 Bente.Bjerre@stab.rm.dk Dokumenter, der nedenfor er markeret med almindelig skrift, indikerer, at hospitalerne tidligere er blevet adviseret om, at de er godkendt i e-dok. Fed skrift indikerer, at dokumenterne er godkendt i e-dok siden sidste oversigt, dvs. at det er de nye dokumenter. Side 1 Regionale dokumenter: 1. Organisatoriske dokumenter: 1.1.1 Delegerings- og kompetencefordelingsregler, regional 1.1.2 Ledelses- og styringsgrundlag for Region Midtjylland, regional politik 1.1.4 Økonomistyring (DDKM 1.1.4) 1.1.5 Datasikkerhed og fortrolighed, regional (DDKM 1.1.5) 1.1.6.1 Ekstern finansiering af forskningsprojekter mv. i Region Midtjylland (FAS), regional 1.2.10 Patientklager i relation til Patientombuddet, regional (DDKM 1.2.10) 1.2.11 Gode råd til dialog med klager, regional (DDKM 1.2.10) 1.2.15 Kontaktpersoner - en oversigt vedr. patientklager, regionalt supplerende 1.3.2 Patientjournal, regional (DDKM 1.3.2) 1.4.1 Forsikringshåndbog, regional 1.4.2 Drejebog for indvielser, jubilæer mv. samt fælles praksis for repræsentationsgaver, regional 1.4.3 Personalepolitik, regional politik 1.4.4 Lønpolitik, regional politik
1.4.5 Midlertidige kompetencefordelingsregler på løn- og personaleområdet, regional 1.4.6 MEDaftale for Region Midtjylland, regional politik 1.4.7 Vejledning vedrørende det gode ansættelsesforløb, regional 1.4.8 Arbejdsmiljøaftale for Region Midtjylland, regional politik 1.4.9 Udviklingssamtaler, regional 1.4.10 Stresspolitik 1.4.11 Delpolitik om vold, mobning og chikane 1.4.12 Retningslinjer for faglig bedømmelse af ansøgere til speciallægestillinger 1.5.1 Beredskabsplan, regional (DDKM 1.6.1) 1.6.0.1 Hygiejne, regional politik (DDKM 1.5.1) 1.6.1.1 Håndhygiejne, regional (DDKM 1.5.5) 1.6.4.1 Supplerende infektionshygiejniske forholdsregler og isolationsregimer (DDKM 1.5.3) 1.6.4.2 Screening og podning for MRSA, regional (DDKM 1.5.3) 1.6.5.1 Desinfektion infektionshygiejniske forholdsregler, regional 1.6.5.2 Sterilisation infektionshygiejniske forholdsregler, regional (DDKM 1.5.4) 1.6.5.5 Fleksible endoskoper infektionshygiejniske forholdsregler, regional (DDKM 1.5.4) 1.6.5.12 Respirations- og ventilationsudstyr, regional (DDKM 1.5.3) 1.6.6.1 Intravaskulære og epidurale katetre, regional (DDKM 1.5.3) 1.6.8.4 Ventilation på operationsstuer, regional (DDKM 1.5.3) 1.7.0 Medicinsk udstyr overblik og definitioner, regionalt supplerende dokument 1.7.1 Anskaffelse og implementering af apparatur til klinisk brug, regionale (DDKM 1.7.1) 1.7.2 Håndtering af medicinsk udstyr, regional (DDKM 1.7.2) 1.7.3 Vedligehold, reparation og udfasning af medicinsk udstyr, regional (DDKM 1.7.3) 1.8.1 Dokumentstyring, regional politik (DDKM 1.3.1) 1.8.2 Skabelon for e-dok, regional 1.8.3 Rollebeskrivelse og arbejdsgang, regional 1.8.5 Instruks for redaktører i e-dok, regional instruks 1.8.6 Instruks for superbrugere, regional instruks 1.8.7 Dannelse af nøgleord, regional instruks 1.8.8 Layout af dokumenter i e-dok, regional 1.8.10 Begrebsliste for dokumenterne i Rammer for e-dok, regional supplerende 1.8.11 Ændringsønsker for e-dok, regional 1.8.13 Skema for ændringsønsker til e-dok, regional supplerende 1.8.15 Revision af dokumenter i den regionale dokumentsamling, regional 1.8.16 Test af e-dok, herunder nye versioner, regional 1.8.17 Testformer for e-dok, regional instruks 1.8.18 Specialespecifikke dokumenter, regional 1.9.2 Forberedelse af LABKA II-produktionsopdatering 1.9.4 Forberedelse af LABKA II-systemtider, aftaler med IT-drift 1.9.5 Testprocedure for LABKA II 1.9.8 Opkobling af instrument 1.9.9 Checkliste for instrumentopkobling og driverudvikling til LABKA II Side 2
1.9.10 Vejledning til oprettelse af analyser i Labka II 1.10.1 Kommunikationspolitik, regional politik 1.10.2 Informationssikkerhedspolitik, regional politik 1.10.3 Designguide, regional 1.10.4 Brug af e-post og internet, regional 1.10.5 ESDH, regional 1.10.6 Utilsigtet offentliggørelse af personoplysninger på Internettet, regional 1.10.7 Kommunikationsplan for akkreditering af hospitalerne, regional 1.11.1 Kvalitetsstrategien på sundhedsområdet i Region Midtjylland 2010-2013 Vigtigt: Der er ud over de ovennævnte dokumenter under 1.6. en række godkendte hygiejnedokumenter, der ikke er et direkte krav i forhold til den Danske Kvalitetsmodel. Disse er for overskuelighedens skyld taget ud af listen, men de kan ses via følgende link. Under 1.7 Apparatur og teknologi findes ligeledes en lang række dokumenter, som for overskuelighedens skyld ikke er medtaget. En oversigt over dokumenterne kan ses her 2. Generelle patientforløbsrettede dokumenter: 2.1.1 Informeret samtykke til behandling, regional (DDKM 2.1.1) 2.1.2 Patientens inddragelse i beslutninger vedrørende behandlingen, regional (DDKM 2.1.2) 2.1.3 Pårørendes inddragelse i patientbehandlingen, regional (DDKM 2.1.3) 2.1.4 Religiøs og kulturel støtte til patienter, regional (DDKM 2.1.4) 2.1.5 Udlevering af fortrolige patientoplysninger til politiet, regional 2.2.1 Vigtige samtaler med patienten, regional (DDKM 2.2.1) 2.2.2 Skriftlig information i behandlingsforløbet, regional (DDKM 2.2.2) 2.2.2.1 Skriftlig information i behandlingsforløbet på andre sprog end dansk - supplerende regional (DDKM 2.2.2) 2.3.1 Pakkeforløb, regional politik (DDKM 2.3.1) 2.3.2 Sundhedsfaglig kontaktperson, regional (DDKM 2.3.2) 2.4.1 Henvisninger, regional (DDKM 2.4.1) 2.4.2 Interne henvisninger, regionale r 2.5.2 Indkaldelse af patienter til undersøgelse og behandling, regional (DDKM 2.5.2) 2.5.3 Visitation til hospice, Regional 2.7.1 Behandlingsplan i somatikken, regional (DDKM 2.7.1) 2.7.4 Vurdering af selvmordsrisiko, regional (DDKM 2.7.4) 2.8.1 Retningslinjer for undersøgelse af nyresyge patienter med kontrastoffer - med særligt fokus på gadoliniumholdige kontrastoffer ved MR-skanning 2.8.5 Uddannelse af personale udenfor Billeddiagnostisk/ radiologisk afdeling, der betjener røntgenudstyr omfattet af røntgenbekendtgørelsen (DDKM 2.8.5) 2.9.1 Lægemiddelordination, hospitalerne i Region Midtjylland (DDKM 2.9.1) 2.9.1.2 Enstrenget medicinhåndteringssystem, hospitalerne i Region Midtjylland 2.9.1.3 Medicinanamnese, hospitalerne i Region Midtjylland 2.9.1.4 Medicinering uden samtykke (øjeblikkeligt behandlingsbehov), hospitalerne i Region Midtjylland Side 3
2.9.1.5 Patientens egen dosisdispenserede medicin, hospitalerne i Region Midtjylland 2.9.1.6 Tvangsmedicinering i somatisk afdeling, hospitalerne i Region Midtjylland 2.9.1.7 Medicin ved udskrivelse, hospitalerne i Region Midtjylland 2.9.2 Lægemiddeldispensering, hospitalerne i Region Midtjylland (DDKM 2.9.2) 2.9.3 Lægemiddeladministration, hospitalerne i Region Midtjylland (2.9.3) 2.9.3.1 Observation af effekt af behandling med lægemidler, hospitalerne i Region Midtjylland 2.9.3.2 Observation og indberetning af bivirkninger af lægemidler, hospitalerne i Region Midtjylland 2.9.3.3 Selvadministration af lægemidler, hospitalerne i Region Midtjylland 2.9.4 Medicinafstemning, hospitalerne i Region Midtjylland (DDKM 2.9.4) 2.9.5 Opbevaring og udlån af lægemidler, hospitalerne i Region Midtjylland 2.9.6 Lægemidler til akutte situationer, hospitalerne i Region Midtjylland (DDKM 2.9.6) 2.10.1 Observation og opfølgning på kritiske observationsfund (DDKM 2.10.1) 2.11.3 Kirurgisk tjekliste, regional 2.12.1 Adgang til ydelser på intensiv afdeling, regional (DDKM 2.12.1) 2.16.1 Forebyggelses- og sundhedsfremmepolitikker, regional politik (DDKM 2.16.1) 2.16.2 Identifikation af sundhedsmæssig risiko, regional (DDKM 2.16.2) 2.17.4 Information ved overflytning mellem enheder og institutioner, regional (DDKM 2.17.4) 2.18.1 Interhospital patienttransport med sundhedsfaglig ledsager, regional (DDKM 2.18.1) 2.20.1 Vejledning i registrering af patienter i kræftpakkeforløb, regional supplerende 2.20.2 Vejledning i Registrering af patienter i hjertepakkeforløb 2.22.1 Fælles værdier, somatisk og psykiatrisk sundhedsaftale, regional politik (DDKM 2.17) 2.22.2 Parternes tilgængelighed, somatisk sundhedsaftale, regional politik (DDKM 2.17) 2.22.3 Indlæggelsesforløb, somatisk sundhedsaftale, regional politik (DDKM 2.17) 2.22.3.1 Overvejelse inden eventuel indlæggelse, somatisk sundhedsaftale, regional (DDKM 2.22.3.2 Opgaver og opgavefordeling ved indlæggelse, somatisk sundhedsaftale, regional (DDKM 2.22.3.3 Aftaler for særlige patientgrupper ved indlæggelse, somatisk sundhedsaftale, regional (DDKM 2.22.4 Udskrivelsesforløb, somatisk sundhedsaftale, regional politik (DDKM 2.22.4.1 Færdigbehandlet patient i stationær regi, somatisk sundhedsaftale, regional (DDKM 2.22.4.2 Opgaver og opgavefordeling ved udskrivelse, somatisk sundhedsaftale, regional (DDKM 2.17) 2.22.4.3 Kommunal forberedelsestid ved udskrivelse, somatisk sundhedsaftale, regional (DDKM 2.22.4.4 Særlige ydelser ved udskrivelse, somatisk sundhedsaftale, regional (DDKM 2.22.4.5 Aftaler for udvalgte patientgrupper ved udskrivelse, somatisk sundhedsaftale, regional (DDKM Side 4
2.22.4.6 Udskrivelse ved normal fødsel, somatisk sundhedsaftale, regional (DDKM 2.22.4.7 Udskrivning af for tidligt fødte, somatisk sundhedsaftale, regional (DDKM 2.22.5 Træningsområdet, somatisk sundhedsaftale, regional politik (DDKM 2.22.5.1 Typer af ambulant genoptræning, somatisk sundhedsaftale, regional (DDKM 2.22.5.2 Opgaver ved udskrivning af en patient med en genoptræningsplan. Somatisk sundhedsaftale, regional (DDKM 2.22.5.3 Information og kommunikation ved ambulant genoptræning, somatisk sundhedsaftale, regional (DDKM 2.22.5.4 Frit valg af træningssted, somatisk sundhedsaftale, regional (DDKM 2.22.5.5 Aftaler for udvalgte patientgrupper ved træning (DDKM 2.22.6 Hjælpemidler og behandlingsredskaber, somatisk sundhedsaftale, regional politik (DDKM 2.17) 2.22.6.1 Afklaringskatalog og ansvars- og opgavefordeling for hjælpemidler og behandlingsredskaber, somatisk sundhedsaftale, regional retninglinje (DDKM 2.22.6.2 Fælles ansvar for hospital og kommuner vedr. hjælpemidler og behandlingsredskaber, somatisk sundhedsaftale, regional (DDKM 2.22.6.3 Retningslinjer for udskrivelse med hjælpemidler og behandlingsredskaber, somatisk sundhedsaftale, regional (DDKM 2.22.6.4 Aftaler for udvalgte patientgrupper vedr. hjælpemidler og behandlingsredskaber, somatisk sundhedsaftale, regional (DDKM 2.22.7 Sundhedsfremme og forebyggelse, somatisk sundhedsaftale, regional politik (DDKM 2.17) 2.22.7.1 Opgaver og opgavefordeling ved patientrettet sundhedsfremme og forebyggelse, somatisk sundhedsaftale, regional (DDKM 2.17) 2.22.9 Sundhedsfaglig beskrivelse af en færdigbehandlet psykiatrisk patient, psykiatrisk sundhedsaftale, regional (DDKM 2.17) 2.22.10.2 Planlagte undersøgelses- og behandlingsforløb af børn og unge med psykisk sygdom, psykiatrisk sundhedsaftale, regional (DDKM 2.17) 2.22.10.3 Akut indlæggelse af børn og unge med psykisk sygdom, psykiatrisk sundhedsaftale, regionale (DDKM 2.17) 2.22.11.4. Patienter med misbrug og psykisk sygdom (dobbeltdiagnose), psykiatrisk sundhedsaftale, regional (DDKM 2.17) 2.22.11.7 Traumatiserede flygtninge, psykiatrisk sundhedsaftale, regional (DDKM 2.17) 2.22.11.8 Patienter med oligofreni, psykiatris sundhedsaftale, regional supplerende 2.22.11.9 Patienter med demens, psykiatrisk sundhedsaftale, regional supplerende Side 5
2.22.12 Opfølgning og rapportering om utilsigtede hændelser i sektorovergange, somatisk og psykiatrisk sundhedsaftale, regional politik (DDKM 2.17) 2.22.12.1 Procedurer for rapportering af en utilsigtet hændelse i en sektorovergang, somatisk og psykiatrisk sundhedsaftale, regional (DDKM 2.17) 2.22.13 Samarbejde ved opgaveoverdragelse mellem sektorer, somatisk og psykiatrisk sundhedsaftale, regional (DDKM 2.17) 3. Sygdomsspecifikke dokumenter: 3.1.1 Apopleksi, regional (DDKM 3.1.1) 3.2.1 Brystkræft, regionalt program (DDKM 3.2.1) 3.3.1 Type 2 diabetes mellitus, regional (DDKM 3.3.1) 3.3.2 Behandling af børn med diabetes, regional 3.3.3 Gestationel diabetes mellitus, regional (DDKM 3.3.1) 3.3.4 Behandling af voksne med type 1 diabetes, regional (DDKM 3.3.1) 3.5.2 Link til for hjerteinsufficiens, regionalt supplerende dokument 3.6.1 Hoftenære frakturer, regional (DDKM 3.6.1) 3.6.2 Forebyggelse af fald og næste fraktur hos patienter med hoftenære frakturer, regional instruks 3.7.1 Kronisk obstruktiv lungesygdom, regional (DDKM 3.7.1) 3.8.1 Lungekræft, regionalt program 3.11.2 Tyk- og endetarmskræft, regionalt program (DDKM 3.11.1) 3.12.2 Hoved- og halskræft, regionalt program 3.13.1 Kræft i Vulva, regionalt program 3.13.2 Livmoderhalskræft, regionalt program 3.13.3 Livmoderkræft, regionalt program 3.13.4 Æggestokskræft, regionalt program 3.14.2 Hæmatologiske kræftformer, regionalt program 3.15.2 Modermærkekræft, regionalt program 3.17.2 Kræft i urinvejene, Regionalt program 3.18.1 Regionalt program, kolo-rektale metastaser i leveren 3.18.2 Kræft i spiserøret, mavemunden, mavesækken og kræft i bugspytkirtlen- Regionalt program 3.18.3 Kræft i Galdegangene, regionalt program 3.19.2 Sarkomer; regionalt program 3.20.2 Kræft hos børn, lymfekræft i halsen, Regionalt program 3.20.3 Kræft hos børn-tumor i brystkassen - abdomen - bevægeapparatet samt bugog brystvæggen 3.20.4 Kræft hos børn, Tumor i hjernen og rygmarven, regionalt program 3.21.1 Primær leverkræft, regionalt program 3.22.1 Stabil angina pectoris, regional 3.23.1 Ustabil angina pectoris og akut myokardieinfarkt, regional 3.24.1 Hjerteklapsygdom og hjertesvigt, regional (DDKM 3.5.1) Side 6
Venlig hilsen Bente Bjerre AC-fuldmægtig Kvalitet og Sundhedsdata Region Midtjylland Side 7