Apnøklinikkerne/Allerød øre-, næse- og halsklinik

Transkript

1 Offentlig, flettet surveyrapport - udskrevet den Apnøklinikkerne/Allerød øre-, næse- og halsklinik Standardsæt for Sygehuse Standardversion: 2 Standardudgave: 2 Gyldig fra: Gyldig til: Akkrediteringsstatus: Akkrediteret Begrundelse for akkrediteringsstatus: Alle indikatorer i de patientsikkerhedskritiske standarder på trin 1 og 2 er helt opfyldt, og alle øvrige indikatorer er helt opfyldt eller i betydelig grad opfyldt. Ekstern survey Surveyteamets sammenfattende konklusion efter ekstern survey: Apnøklinikkerne/Allerød øre-, næse- og halsklinik er en speciallægeklinik med en sygeplejerske ansat. På Apnøklinikken på Frederiksberg foretages udredning, behandling med CPAP og kontrol for apnø, denne matrikel er ikke besøgt. I Allerød foretages udredning,behandling med CPAP og kontrol for apnø. Øre-, næse- og halsklinik foretager mindre indgreb som polypfjernelse, adenotomi og drænanlæggelse. Det er klinikkens 1. akkreditering. Klinikken arbejder systematisk med kvalitetsarbejdet. Der er både i den organisatoriske, kliniske og patientoplevede kvalitetsmonitorering vist fuld opfyldelse på de fleste indikatorer. Der er gode eksempler på patientinformation og patientinddragelse. Der er mangler i screening for MRSA, der er mangler i forhold til det interne beredskab. Enkelte retningslinjer er mangelfulde. Akkrediteringsnævnets begrundelse Et antal indikatorer er vurderet i nogen grad opfyldt eller ikke opfyldt. Antallet overskrider dog ikke tærsklen på 15 %. Der tildeles derfor midlertidig akkreditering, indtil der kan ske en fornyet vurdering ved fokuseret genbesøg inden for 6 måneder efter Akkrediteringsnævnets afgørelse. Fokuseret genbesøg Surveyteamets sammenfattende konklusion efter opfølgningssurvey: Samtlige indikatorer, der er vurderet ved fokuseret genbesøg, er vurderet "". Det fokuserede genbesøg er foregået som et videomøde mellem klinikken og undertegnede.

2 1.1.1 Virksomhedsgrundlag (1/5) I betydelig grad Virksomhedsgrundlaget er ikke tilgængeligt for offentligheden opfyldt Ledelsesgrundlag (2/5) Planlægning, drift og økonomi (3/5) Ikke relevant Udgår for klinikker med ét ledelsesniveau. Ikke relevant Udgår for klinikker med ét ledelsesniveau.

3 1.1.3 Planlægning, drift og økonomi (3/5) Ikke relevant Udgår for klinikker med ét ledelsesniveau. Indikator 7 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Indikator 8 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Ikke relevant Udgår for klinikker med ét ledelsesniveau. Indikator 9 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Ikke relevant Udgår for klinikker med ét ledelsesniveau. Indikator 10 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Ikke relevant Udgår for klinikker med ét ledelsesniveau Datasikkerhed (4/5) Ikke relevant Udgår for klinikker med ét ledelsesniveau. Ikke relevant Udgår for klinikker med ét ledelsesniveau Inddragelse af borgerne i udvikling af kvaliteten af sygehusets ydelser (5/5)

4 1.1.7 Inddragelse af borgerne i udvikling af kvaliteten af sygehusets ydelser (5/5) Udgår for klinikker med ét ledelsesniveau. Udgår for klinikker med ét ledelsesniveau Kvalitetspolitik og -organisation (1/8) Ikke relevant Udgår for klinikker med ét ledelsesniveau. Ikke relevant Udgår for klinikker med ét ledelsesniveau Kvalitetsovervågning (2/8) Indikator 7 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk:

5 1.2.3 Kvalitetsovervågning (2/8) Indikator 8 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Indikator 9 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Kvalitetsforbedring (3/8) Indikator 7 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Patientsikkerhed og risikostyring (4/8)

6 1.2.6 Patientsikkerhed og risikostyring (4/8) Indikator 7 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Indikator 8 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Indikator 9 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Patientidentifikation (5/8) # Ikke relevant Der lagres ikke billeder af røntgen- eller ultralydsundersøgelser. Ikke relevant Der lagres ikke billeder af røntgen- eller ultralydsundersøgelser Omsorg for patienter, pårørende og personale efter en utilsigtet hændelse (6/8) Udgår for klinikker med ét ledelsesniveau. Udgår for klinikker med ét ledelsesniveau.

7 Patientklager og patientskade-erstatningssager (7/8) Ikke relevant Udgår for klinikker, hvor klagen går direkte fra modtager til klinikejer. Ikke relevant Udgår for klinikker, hvor klagen går direkte fra modtager til klinikejer. Ikke relevant Udgår for klinikker, hvor klagen går direkte fra modtager til klinikejer. Indikator 7 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Ikke relevant Udgår for klinikker med ét ledelsesniveau. Indikator 8 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Ikke relevant Udgår for klinikker med ét ledelsesniveau Inddragelse af patienter og pårørendes oplevelser og erfaringer (8/8) Dokumentstyring (1/4)

8 1.3.1 Dokumentstyring (1/4) Patientjournalen (2/4) Ikke relevant Der er ikke håndskrevne notater i journalen. Indikator 7 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Indikator 8 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Allergi og intolerans (3/4)

9 1.3.4 Allergi og intolerans (3/4) Sikkerhed og fortrolighed ved personhenførbare data (4/4) Ansættelse af personale (1/6) Ikke relevant Udgår for klinikker med ét ledelsesniveau. Ikke relevant Der er ikke ansatte.

10 1.4.1 Ansættelse af personale (1/6) Ikke relevant Der er ikke ansatte. Ikke relevant Der er ikke ansatte. Ikke relevant Udgår for klinikker med ét ledelsesniveau. Ikke relevant Udgår for klinikker med ét ledelsesniveau Introduktion af nyt personale (2/6) Ikke relevant Udgår for klinikker med ét ledelsesniveau. Ikke relevant Udgår for klinikker med ét ledelsesniveau. Ikke relevant Der er ikke ansat nyt personale. Ikke relevant Der er ikke ansat nyt personale. Ikke relevant Udgår for klinikker med ét ledelsesniveau. Ikke relevant Udgår for klinikker med ét ledelsesniveau Arbejdstilrettelæggelse (3/6) Udgår for klinikker med ét ledelsesniveau. Udgår for klinikker med ét ledelsesniveau.

11 1.4.4 Arbejdstilrettelæggelse (3/6) Udgår for klinikker med ét ledelsesniveau. Udgår for klinikker med ét ledelsesniveau Uddannelse og kompetenceudvikling (4/6) Ikke relevant Udgår for klinikker med ét ledelsesniveau. Ikke relevant Udgår for klinikker med ét ledelsesniveau Bemyndigelse af klinisk personale med forbeholdt sundhedsfaglig virksomhed (Læger, tandlæger, jordemødre og kiropraktorer) (5/6) Der er ikke læger ansat udover ejeren/ejerne og kun ejeren/ejerne udfører procedurer og tager beslutninger om behandlingsformer. Der er ikke læger ansat udover ejeren/ejerne og kun ejeren/ejerne udfører procedurer og tager beslutninger om behandlingsformer. Der er ikke læger ansat udover ejeren/ejerne og kun ejeren/ejerne udfører procedurer og tager beslutninger om behandlingsformer. Delegation af forbeholdt sundhedsfaglig virksomhed (6/6)

12 1.4.7 Delegation af forbeholdt sundhedsfaglig virksomhed (6/6) Delegation forekommer ikke. Delegation forekommer ikke. Delegation forekommer ikke Hygiejnepolitik og organisation (1/5) Udgår for klinikker med ét ledelsesniveau. Udgår for klinikker med ét ledelsesniveau. Udgår for klinikker med ét ledelsesniveau. Udgår for klinikker med ét ledelsesniveau Forebyggelse og overvågning af nosokomielle infektioner (2/5) I betydelig grad Mangler beskrivelse af MRSA screening. opfyldt Klinik har ikke oplevet udbrud. Der blev redegjort under mødet for den nuværende praksis, og det skønnes, at kunne opfylde kravet i indikatorens indhold. Ikke relevant Anlægger og plejer ikke blærekateter. Ikke relevant Anlægger og plejer ikke centralt venekateter. Ikke relevant Yder ikke respiratorbehandling.

13 1.5.3 Forebyggelse og overvågning af nosokomielle infektioner (2/5) Indikator 7 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: I betydelig grad Klinikken overholder vanlig perioperativ infektionsprofylakse i form af sterile instrumenter, opfyldt vask og steril påklædning, men der findes depotvarer på skabe og hylder på operationsstuen, som hindrer rengøring af horisontale overflader. Indikator 8 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Ikke relevant Udgår for klinikker med ét ledelsesniveau. Indikator 9 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Ikke relevant HAI-BA er ikke i drift. Indikator 10 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Ikke relevant Udgår for klinikker med ét ledelsesniveau Procedurer og arbejdsgange ved genbehandling af medicinsk udstyr og tekstiler (3/5) Ikke relevant Genbehandler ikke tekstiler. Ikke relevant Genbehandler ikke tekstiler Hånd- og uniformshygiejne (4/5) I betydelig grad opfyldt Der findes ikke instruks om uniformshygiejne. Personale går til dagligt i eget tøj, men benytter kittel om fredagen til operation.

14 1.5.5 Hånd- og uniformshygiejne (4/5) Klinikken har et mål på infektioner på under 2 %. Har ikke oplevet infektioner, men vil skrive det i journal og mappe, hvis det opstår Rengøring (5/5) I betydelig grad Klinikken fremstår med rod, med depotvarer direkte på gulvet og horisontale overflader. opfyldt Disse forhold gør at det er svært at holde rent. Der er enkelte eksempler på, at der ikke var visuelt rent. Der er indsendt dokumentation, der opfylder kravet i indikatorens indhold. Klinikken er begyndt at forhandle med et rengøringsfirma Beredskabsplan (1/2) Indgår ikke i den regionale beredskabsplan. Indgår ikke i den regionale beredskabsplan. Indgår ikke i den regionale beredskabsplan.

15 1.6.1 Beredskabsplan (1/2) Indgår ikke i den regionale beredskabsplan. Indgår ikke i den regionale beredskabsplan. Indgår ikke i den regionale beredskabsplan. Indikator 7 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Indgår ikke i den regionale beredskabsplan. Indikator 8 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Indgår ikke i den regionale beredskabsplan Interne beredskabshændelser (2/2) Der er indsendt dokumentation, der opfylder kravet i indikatorens indhold. Der er indsendt dokumentation, der opfylder kravet i indikatorens indhold. Der blev redegjort under mødet for hvilke tiltag, der er gennemført siden 1. besøg og den nuværende praksis, og det skønnes at kunne opfylde kravet i indikatorens indhold. Der blev redegjort under mødet for hvilke tiltag, der er gennemført siden 1. besøg og den nuværende praksis, og det skønnes at kunne opfylde kravet i indikatorens indhold. Der blev redegjort under mødet for hvilke tiltag, der er gennemført siden 1. besøg og den nuværende praksis, og det skønnes at kunne opfylde kravet i indikatorens indhold. Ikke relevant Indikator 7 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Ikke relevant Anskaffelse og implementering af apparatur til klinisk brug (1/4)

16 1.7.1 Anskaffelse og implementering af apparatur til klinisk brug (1/4) Udgår for klinikker med ét ledelsesniveau. Udgår for klinikker med ét ledelsesniveau Håndtering af apparatur til klinisk brug (2/4) Ikke relevant Udgår for klinikker med ét ledelsesniveau. Ikke relevant Klinikken har ikke højrisikoappratur. Ikke relevant Klinikken har ikke højrisikoappratur Kontrol, vedligehold, reparation og udfasning af apparatur til klinisk brug (3/4)

17 1.7.3 Kontrol, vedligehold, reparation og udfasning af apparatur til klinisk brug (3/4) Forsyning af utensilier (4/4) Udgår for små klinikker med ét ledelsesniveau. Udgår for små klinikker med ét ledelsesniveau. Udgår for små klinikker med ét ledelsesniveau. Udgår for små klinikker med ét ledelsesniveau. Udgår for små klinikker med ét ledelsesniveau. Udgår for små klinikker med ét ledelsesniveau Sygehusets sikkerhed og tilgængelighed (1/5) Ikke relevant Bor til leje. Klinikken har sat internt kameraovervågning op. De er bevidste om aflåsning af døre, og skiltning ved ferie.

18 1.8.1 Sygehusets sikkerhed og tilgængelighed (1/5) Ikke relevant Bor til leje. Indikator 7 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Iltflasker er markeret. Indikator 8 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Der blev redegjort under mødet for hvilke tiltag, der er gennemført siden 1. besøg og den nuværende praksis, og det skønnes at kunne opfylde kravet i indikatorens indhold. Indikator 9 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Ikke relevant Der er ikke foretaget større om- eller nybygninger Bygninger og lokalers egnethed (2/5) Har ikke haft nybygninger, ombygninger eller foretaget væsentlige ændringer i lokaler til patientbehandling. Har ikke haft nybygninger, ombygninger eller foretaget væsentlige ændringer i lokaler til patientbehandling. Har ikke haft nybygninger, ombygninger eller foretaget væsentlige ændringer i lokaler til patientbehandling. Har ikke haft nybygninger, ombygninger eller foretaget væsentlige ændringer i lokaler til patientbehandling Håndtering af affald (3/5) Ikke relevant Håndterer, opbevarer og bortskaffer ikke kemikalier og isotoper. Ikke relevant Håndterer, opbevarer og bortskaffer ikke kemikalier og isotoper Tekniske forsyninger (4/5)

19 1.8.4 Tekniske forsyninger (4/5) Ikke relevant Udgår for klinikker med ét ledelsesniveau. Ikke relevant Udgår for klinikker med ét ledelsesniveau. Ikke relevant Der er ingen blinde rørender. Ikke relevant Udfører ikke procedurer, der kræver nødforsyning af brugsvand. Indikator 7 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Ikke relevant Udfører ikke procedurer, der kræver disse anlæg. Indikator 8 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Svigt af patientkritiske tekniske forsyninger, it-systemer og kommunikationssystemer (5/5) Der er indsendt dokumentation, der opfylder kravet i indikatorens indhold. Ansatte kan redegøre for back up og tiltag ifm svigt. Ikke relevant Der har ingen hændelser været.

20 1.8.5 Svigt af patientkritiske tekniske forsyninger, it-systemer og kommunikationssystemer (5/5) Ikke relevant Der har ingen hændelser været Informeret samtykke (1/3) Ikke relevant Deltager ikke i forskningsprojekter. Ikke relevant Deltager ikke i forskningsprojekter. Indikator 7 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Indikator 8 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Patientens og pårørendes inddragelse som partnere (2/3) Ikke relevant Udgår for klinikker med ét ledelsesniveau.

21 2.1.2 Patientens og pårørendes inddragelse som partnere (2/3) Religiøs og kulturel støtte til patienter og pårørende (3/3) Ikke relevant Udgår for klinikker med ét ledelsesniveau. Ikke relevant Patienter tilbydes ikke kost. Ikke relevant Udgår for klinikker med ét ledelsesniveau Vigtige samtaler med patienten og pårørende (1/2) Ikke relevant Udgår for klinikker med ét ledelsesniveau. Ikke relevant Udgår for klinikker med ét ledelsesniveau.

22 2.2.1 Vigtige samtaler med patienten og pårørende (1/2) Indikator 7 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Skriftlig information om behandlingsforløb og patientrettigheder (2/2) Ikke relevant Udgår for klinikker med ét ledelsesniveau. Ikke relevant Udgår for klinikker med ét ledelsesniveau. Indikator 7 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Sundhedsfaglig kontaktperson (1/1) Udgår for klinikker med ét ledelsesniveau. Udgår for klinikker med ét ledelsesniveau. Udgår for klinikker med ét ledelsesniveau. Udgår for klinikker med ét ledelsesniveau.

23 2.3.2 Sundhedsfaglig kontaktperson (1/1) Udgår for klinikker med ét ledelsesniveau. Udgår for klinikker med ét ledelsesniveau Henvisninger (1/1) Modtager kun omvisiterede patienter og henvisning ikke nødvendig for øvrige patienter. Modtager kun omvisiterede patienter og henvisning ikke nødvendig for øvrige patienter. Modtager kun omvisiterede patienter og henvisning ikke nødvendig for øvrige patienter. Modtager kun omvisiterede patienter og henvisning ikke nødvendig for øvrige patienter Frihedsberøvelse og anden tvang i psykiatrien (1/5) Modtager kun omvisiterede patienter og henvisning ikke nødvendig for øvrige patienter. Modtager kun omvisiterede patienter og henvisning ikke nødvendig for øvrige patienter. Modtager kun omvisiterede patienter og henvisning ikke nødvendig for øvrige patienter. Modtager kun omvisiterede patienter og henvisning ikke nødvendig for øvrige patienter. Modtager kun omvisiterede patienter og henvisning ikke nødvendig for øvrige patienter.

24 2.7.4 Forebyggelse af selvmordsrisiko (2/5) Udgår for klinikker med ét ledelsesniveau. Udgår for klinikker med ét ledelsesniveau. Udgår for klinikker med ét ledelsesniveau. Udgår for klinikker med ét ledelsesniveau Smertevurdering og -behandling (3/5) Udleverer ikke smertestillende medicin, men rådgivningen i udleveret patientinformation er OK. Udleverer ikke smertestillende medicin, men rådgivningen i udleveret patientinformation er OK. Udleverer ikke smertestillende medicin, men rådgivningen i udleveret patientinformation er OK. Udleverer ikke smertestillende medicin, men rådgivningen i udleveret patientinformation er OK. Behandling af den enkelte akutte patient (4/5) Modtager ikke henviste akutte patienter eller egne akutte patienter. Modtager ikke henviste akutte patienter eller egne akutte patienter.

25 2.7.6 Behandling af den enkelte akutte patient (4/5) Modtager ikke henviste akutte patienter eller egne akutte patienter. Modtager ikke henviste akutte patienter eller egne akutte patienter. Modtager ikke henviste akutte patienter eller egne akutte patienter. Modtager ikke henviste akutte patienter eller egne akutte patienter. Indikator 7 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Modtager ikke henviste akutte patienter eller egne akutte patienter. Indikator 8 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Modtager ikke henviste akutte patienter eller egne akutte patienter. Indikator 9 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Modtager ikke henviste akutte patienter eller egne akutte patienter Behandling af den elektivt henviste patient (5/5) Indikator 7 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk:

26 2.7.7 Behandling af den elektivt henviste patient (5/5) Indikator 8 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Indikator 9 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Indikator 10 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Indikator 11 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Indikator 12 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Rekvisition af og prøvetagning til paraklinisk undersøgelse (1/3) Undersøgelser udført uden for diagnostisk afdeling (2/3) Undersøgelser foretages ikke uden for diagnostisk enhed. Undersøgelser foretages ikke uden for diagnostisk enhed.

27 2.8.5 Undersøgelser udført uden for diagnostisk afdeling (2/3) Undersøgelser foretages ikke uden for diagnostisk enhed. Undersøgelser foretages ikke uden for diagnostisk enhed. Undersøgelser foretages ikke uden for diagnostisk enhed. Undersøgelser foretages ikke uden for diagnostisk enhed Rettidig reaktion på prøvesvar og undersøgelsesresultater (3/3) # Indikator 7 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Ikke relevant Udgår for klinikker med ét ledelsesniveau. Indikator 8 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Ikke relevant Udgår for klinikker med ét ledelsesniveau Lægemiddelordination (1/7) #

28 2.9.1 Lægemiddelordination (1/7) # Lægemiddeldispensering (2/7) # Ikke relevant Der udføres ikke vanskelige dosisberegninger Lægemiddeladministration (3/7) #

29 2.9.3 Lægemiddeladministration (3/7) # Opbevaring af lægemidler (4/7) Ikke relevant Der opbevares ikke lægemidler medbragt af patienter eller patientadministrerede lægemidler. Ikke relevant Der opbevares ikke lægemidler medbragt af patienter eller patientadministrerede lægemidler. Indikator 7 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Lægemidler til akutte situationer (5/7)

30 2.9.6 Lægemidler til akutte situationer (5/7) Medicingennemgang (6/7) Udfører kun konkrete enkeltstående indgreb. Udfører kun konkrete enkeltstående indgreb. Udfører kun konkrete enkeltstående indgreb. Udfører kun konkrete enkeltstående indgreb. Udfører kun konkrete enkeltstående indgreb Forsyning af lægemidler (7/7) Udgår for klinikker med ét ledelsesniveau. Udgår for klinikker med ét ledelsesniveau. Udgår for klinikker med ét ledelsesniveau. Udgår for klinikker med ét ledelsesniveau. Udgår for klinikker med ét ledelsesniveau.

31 Observation og opfølgning på kritiske observationsfund (1/2) # Sedation af patienter uden medvirken af anæstesiologisk personale (2/2) Der sederes ikke patienter uden medvirken af anæstesiologisk personale. Der sederes ikke patienter uden medvirken af anæstesiologisk personale. Der sederes ikke patienter uden medvirken af anæstesiologisk personale. Der sederes ikke patienter uden medvirken af anæstesiologisk personale. Der sederes ikke patienter uden medvirken af anæstesiologisk personale Vurdering forud for procedurer i anæstesi (1/4)

32 Vurdering forud for procedurer i anæstesi (1/4) Patientens ophold i opvågningsenheden (2/4) Sikker kirurgi (3/4) #

33 Sikker kirurgi (3/4) # Infusion med blodkomponenter (4/4) Der gives ikke blodtransfusioner. Der gives ikke blodtransfusioner. Der gives ikke blodtransfusioner. Der gives ikke blodtransfusioner. Der gives ikke blodtransfusioner. Der gives ikke blodtransfusioner. Indikator 7 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Der gives ikke blodtransfusioner Adgang til ydelser på intensiv terapienhed (1/1) Ikke relevant Har ikke intensiv terapi. Ikke relevant Har ikke intensiv terapi.

34 Adgang til ydelser på intensiv terapienhed (1/1) Ikke relevant Har ikke intensiv terapi. Ikke relevant Har ikke intensiv terapi. Ikke relevant Har ikke intensiv terapi. Indikator 7 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Ikke relevant Har ikke intensiv terapi. Indikator 8 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Ikke relevant Har ikke intensiv terapi Hjertestopbehandling (1/1) # Ernæringsscreening, plan og opfølgning (1/1) Har ikke indlagte patienter. Har ikke indlagte patienter. Har ikke indlagte patienter. Har ikke indlagte patienter.

35 Ernæringsscreening, plan og opfølgning (1/1) Har ikke indlagte patienter. Har ikke indlagte patienter. Indikator 7 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Har ikke indlagte patienter Rehabilitering (1/2) Ikke relevant Udfører ikke egentlige rehabiliteringsopgaver. Ikke relevant Udfører ikke egentlige rehabiliteringsopgaver Genoptræningsplaner (2/2) Udfører ikke behandlinger, hvor der efterfølgende er et lægefagligt begrundet behov for genoptræning. Udfører ikke behandlinger, hvor der efterfølgende er et lægefagligt begrundet behov for genoptræning. Udfører ikke behandlinger, hvor der efterfølgende er et lægefagligt begrundet behov for genoptræning. Udfører ikke behandlinger, hvor der efterfølgende er et lægefagligt begrundet behov for genoptræning.

36 Genoptræningsplaner (2/2) Udfører ikke behandlinger, hvor der efterfølgende er et lægefagligt begrundet behov for genoptræning. Udfører ikke behandlinger, hvor der efterfølgende er et lægefagligt begrundet behov for genoptræning. Forebyggelse og sundhedsfremme (1/1) Ikke relevant Udgår for klinikker med ét ledelsesniveau. Ikke relevant Udgår for klinikker med ét ledelsesniveau. Ikke relevant Udgår for klinikker med ét ledelsesniveau. Ikke relevant Udgår for klinikker med ét ledelsesniveau. Ikke relevant Udgår for klinikker med ét ledelsesniveau. Indikator 7 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Ikke relevant Udgår for klinikker med ét ledelsesniveau Epikrise (1/3)

37 Epikrise (1/3) Information ved overflytning mellem afdelinger og sygehuse (2/3) Har ikke indlagte patienter. Har ikke indlagte patienter. Har ikke indlagte patienter. Har ikke indlagte patienter Udskrivelsesplanlægning i samarbejde med patienten og videregivelse af information (3/3) Har ikke indlagte patienter. Har ikke indlagte patienter. Har ikke indlagte patienter. Har ikke indlagte patienter.

38 Udskrivelsesplanlægning i samarbejde med patienten og videregivelse af information (3/3) Har ikke indlagte patienter Patienttransport med sundhedsfaglig ledsager (1/1) Patienter ledsages aldrig under transport. Patienter ledsages aldrig under transport. Patienter ledsages aldrig under transport. Patienter ledsages aldrig under transport. Patienter ledsages aldrig under transport. Patienter ledsages aldrig under transport Palliativ indsats til patienter med livstruende sygdom og omsorg for patientens pårørende (1/2) Behandler ikke patienter med behov for palliativ indsats. Behandler ikke patienter med behov for palliativ indsats. Behandler ikke patienter med behov for palliativ indsats. Behandler ikke patienter med behov for palliativ indsats. Behandler ikke patienter med behov for palliativ indsats Værdig omgang med afdøde (2/2) Dødsfald erklæres ikke.

39 Værdig omgang med afdøde (2/2) Dødsfald erklæres ikke. Dødsfald erklæres ikke Udarbejdelse og anvendelse af retningslinjer vedrørende behandling af konkrete patientgrupper (1/3) Behandling på intensiv terapienhed Har ikke intensiv terapi. Har ikke intensiv terapi. Har ikke intensiv terapi. Har ikke intensiv terapi. Har ikke intensiv terapi.

40 Behandling på intensiv terapienhed Har ikke intensiv terapi. Indikator 7 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Har ikke intensiv terapi. Indikator 8 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Har ikke intensiv terapi. Indikator 9 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Har ikke intensiv terapi. Indikator 10 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Har ikke intensiv terapi. Indikator 11 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Har ikke intensiv terapi. Indikator 12 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Har ikke intensiv terapi Sygehusets tilrettelæggelse af konkrete patientforløb (3/3) Ikke relevant Ikke ansvarlig for kronikerforløb. Ikke relevant Ikke ansvarlig for kronikerforløb. Ikke relevant Klinikken indgår ikke i de nationale pakkeforløb.

41 Sygehusets tilrettelæggelse af konkrete patientforløb (3/3) Indikator 7 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Ikke relevant Klinikken indgår ikke i de nationale pakkeforløb.