Øjenkirurgisk Center Fakse

Transkript

1 Offentlig, flettet surveyrapport - udskrevet den Øjenkirurgisk Center Fakse Standardsæt for Sygehuse Standardversion: 2 Standardudgave: 2 Gyldig fra: Gyldig til: Akkrediteringsstatus: Akkrediteret Begrundelse for akkrediteringsstatus: Alle indikatorer i de patientsikkerhedskritiske standarder på trin 1 og 2 er helt opfyldt, og alle øvrige indikatorer er helt opfyldt eller i betydelig grad opfyldt. Ekstern survey Surveyteamets sammenfattende konklusion efter ekstern survey: Det er opfattelsen at Øjenkirurgisk Center Fakse er en veldrevent klinik, der udfører et meget kvalificeret klinisk arbejde. Patienter giver udtryk for stor tilfredshed både på skrift og ved direkte kommunikation. Personalet virker engageret og arbejder kompetent både fagligt, administrativt og organisatorisk. Ledelsesmæssigt er der en tydelig opfattelse af, at medarbejderne kender rammerne for deres opgaver, deres referenceforhold, og hvordan beslutningsprocesserne foregår. Der er et arbejdsmiljø, der fokuserer på samarbejde og et bevidst arbejde, der skal sikre kvalitet på alle niveauer. Surveyorne har i deres vurdering taget udgangspunkt i, om de konkrete krav i standarderne er opfyldt eller ej. Der er fundet mangler i nogle af de retningsgivende dokumenter, hvor der på enkelte områder mangler vejledninger og andre, hvor der bør ændres eller tilføjes noget til teksten. Kvalitetsovervågningen er ikke konsistent gennemført, da den enten er ok gennemført eller med huller eller ikke gennemført. Kvalitetsforbedringen bliver derfor i flere tilfælde svær at arbejde med, hvis forudsætninger herfor er kvalitetsmålinger. Der er i centret en erkendelse af, at der skal arbejdes med processer, mål, dataindsamling og en efterfølgende analyse og vurdering. Akkrediteringsnævnets begrundelse Der er fundet mangler i et antal indikatorer, der er vurderet i nogen grad opfyldt og ikke opfyldt. Derudover er der fundet mangler i en patientsikkerhedskritisk indikator på trin 2, der er vurderet i nogen grad opfyldt. Omfanget af manglerne er sådan, at de i væsentlig grad påvirker institutionens evne til at sikre patientsikkerheden og patienternes lovfæstede rettigheder. Der tildeles derfor akkreditering pågår, indtil der kan ske en fornyet vurdering ved fokuseret resurvey inden for 3 måneder efter Akkrediteringsnævnets afgørelse. Fokuseret resurvey Surveyteamets sammenfattende konklusion efter opfølgningssurvey: Siden sidste survey har man revideret alle de retningsgivende dokumenter samt valgt de prioriterede risikoområder, som skal indgå i kvalitetsovervågningen. Der er opstillet et årshjul med faste terminer for ledelsesevaluering af resultater. I den korte periode, hvor kvalitetsovervågningen har fundet sted, opfylder man de fastsatte kvalitetsmål. Der er også etableret en procedure for indrapportering af utilsigtede hændelser, som alle medarbejder kender og kan anvende. Der er kun opstået een hændelse, som er blevet gennemgået og behandlet i henhold til vejledningen. Samlet set har klinikken etableret mulighed for en systematisk kvalitetssikring, og det er surveyors indtryk, at klinikken er godt på vej Virksomhedsgrundlag (1/5)

2 1.1.1 Virksomhedsgrundlag (1/5) Ledelsesgrundlag (2/5) Planlægning, drift og økonomi (3/5) Ikke relevant Udgår for små klinikker med ét ledelsesniveau og én matrikel. Det retningsgivende dokument er revideret således at det også omfatter en beskrivelse af resourceudnyttelsen og opfylder nu standardens krav. Ikke relevant Udgår for små klinikker med ét ledelsesniveau og én matrikel. Ikke relevant Udgår for små klinikker med ét ledelsesniveau og én matrikel. Indikator 6 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Indikator 7 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Indikator 8 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Ikke relevant Udgår for små klinikker med ét ledelsesniveau og én matrikel.

3 1.1.3 Planlægning, drift og økonomi (3/5) Indikator 9 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Ikke relevant Udgår for små klinikker med ét ledelsesniveau og én matrikel. Indikator 10 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Ikke relevant Udgår for små klinikker med ét ledelsesniveau og én matrikel Datasikkerhed (4/5) Ikke relevant Udgår for små klinikker med ét ledelsesniveau og én matrikel./systemnedbrud har ikke betydning for behandlingen. Ikke relevant Udgår for små klinikker med ét ledelsesniveau og én matrikel Inddragelse af borgerne i udvikling af kvaliteten af sygehusets ydelser (5/5) Udgår for små klinikker med ét ledelsesniveau og én matrikel. Udgår for små klinikker med ét ledelsesniveau og én matrikel Kvalitetspolitik og -organisation (1/8) Ikke relevant Udgår for små klinikker med ét ledelsesniveau og én matrikel.

4 1.2.1 Kvalitetspolitik og -organisation (1/8) Ikke relevant Udgår for små klinikker med ét ledelsesniveau og én matrikel Kvalitetsovervågning (2/8) Ikke relevant Rapporterer ikke til RKKP. Der er etableret et årshjul over kvalitetsovervågningen således at dataindsamling og monitorering sker systematisk og evalueres efter en fastlagt tidsplan. F.eks. er der nu foretaget yderligere en audit på 20 journaler, således at klinikken har gennemført 2 audits henh. oktober og marts som planen tilsiger. Der foreligger referat fra primo marts hvor de foreliggen data er analyseret og evalueret. Der er ingen eksternt fastlagte servicemål som klinikken skal indberette, men man har lokalt fastlagt en række mål indenfor klinisk kvalitet, organisatorisk kvalitet, patientoplevet kvalitet, utilsigtede hændelser og datakvalitet. Monitorering af disse sker enten løbende eller til fastlagte terminer og fremgår af årshjulet. Da klinikken omfatter få medarbejdere sker overvågningen tillige i forbindelse med den daglige dialog personalet imellem. Indikator 6 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Indikator 7 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: En revision og udbygning af hjemmesiden er undervejs, men indtil nu er det blot anført at komplikationer er sjældne ved kataraktoperationer og at disse i klinikken sker i 98 % af tilfældene uden komplikationer. Indikator 8 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Kvalitetsovervågnoingen er foretaget over en kort periode uden afvigelser. De to gange 20 journalers audit er vurderet ved et ledelsesmøde. Der har været en utilsigtet hændelse som ligeledes er vurderet men endnu ikke færdiga laret.mønstre og tendenser kan ikke fastlægges på nuværende tidspunkt Indikator 9 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Der har ikke været behov for at justere mål og prioriteringer idet den foreløbige overvågning opfylder målkravet

5 1.2.4 Kvalitetsforbedring (3/8) Udvælgelse af prioriterede områder og mål er fastlagt og evaluering af overvågningen fremgår af årshjulet. Som anført tidligere er monitoreringsperioden er kort og indtil videre har der ikke været behov for handleplaner, idet klinikken opfylder mål. jf ovenfor. Indikator 6 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: jf ovenfor. Indikator 7 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: jf ovenfor Patientsikkerhed og risikostyring (4/8) Der foreligger nu et udførligt retningsvisende dokument som opfylder standardens krav Klinikken har udvalgt kataract kirurgien som særligt risiko område. Der foretages en løbende evaluering af kliniske retningslinier og guidelines.på baggrund af risikovurdering har man bl.a. flyttet skyllerum med autoklaven således at den er placeret i umiddelbar tilslutning til operationsstuen for at forbedre arbejdsgangen og formindske risiko for kontaminering og infektionsrisiko. Siden sidst er rapporteringsproceduren blevet gennemgået og medarbejdere kender og kan anvende rapporteringssystemet samt informere patient og pårørende Der har været en enkelt UTH som, har været drøftet og evalueret. Dette medførte også en gennemgang af måleudstyr og obs på arbejdsgange i forbindelse med kataraktoperationen.

6 1.2.6 Patientsikkerhed og risikostyring (4/8) Indikator 6 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: jf ovenfor Indikator 7 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Den aktuelle hændelse medførte at patienten blev henvist til videre behandling på sygehus. Der har været dialog mhp mulige årsager til hændelsen. Indikator 8 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Infektioner som komplikation til oeration overvåges. Da infektionsrisiko er minimal har det endnu ikke været mulig at bedømme effekt af flytning af skyllerum jf ovenfor Indikator 9 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Overvågning og evaluering sker i henhold til årshjul og de valgte servicemål, men observationsperioden er kort Patientidentifikation (5/8) # Omsorg for patienter, pårørende og personale efter en utilsigtet hændelse (6/8) Udgår for små klinikker med ét ledelsesniveau og én matrikel. Udgår for små klinikker med ét ledelsesniveau og én matrikel Patientklager og patientskade-erstatningssager (7/8)

7 Patientklager og patientskade-erstatningssager (7/8) Ikke relevant Udgår for små klinikker, hvor klagen går direkte fra modtager til klinikejer. Ikke relevant Udgår for små klinikker, hvor klagen går direkte fra modtager til klinikejer. Ikke relevant Udgår for små klinikker, hvor klagen går direkte fra modtager til klinikejer. Indikator 6 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Indikator 7 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Ikke relevant Udgår for små klinikker med ét ledelsesniveau og én matrikel. Indikator 8 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Ikke relevant Udgår for små klinikker med ét ledelsesniveau og én matrikel Inddragelse af patienter og pårørendes oplevelser og erfaringer (8/8) Dokumentstyring (1/4)

8 1.3.1 Dokumentstyring (1/4) I betydelig grad Der mangler gyldighedsperiode og tidsramme for revision. Der er ikke initiativer igangsat. opfyldt Patientjournalen (2/4) Indikator 6 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Ikke relevant Der er ikke håndskrevne notater i journalen. Indikator 7 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Indikator 8 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Allergi og intolerans (3/4)

9 1.3.4 Allergi og intolerans (3/4) Indikator 6 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Sikkerhed og fortrolighed ved personhenførbare data (4/4) Ansættelse af personale (1/6) Ikke relevant Udgår for små klinikker med ét ledelsesniveau og én matrikel.

10 1.4.1 Ansættelse af personale (1/6) Der foreligger nu stillings og funtionsbeskrivelser på alle ansatte De ansatte kender deres arbejdsopgaver. Ikke relevant Udgår for små klinikker med ét ledelsesniveau og én matrikel. Indikator 6 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Ikke relevant Udgår for små klinikker med ét ledelsesniveau og én matrikel Introduktion af nyt personale (2/6) Ikke relevant Udgår for små klinikker med ét ledelsesniveau og én matrikel. Ikke relevant Udgår for små klinikker med ét ledelsesniveau og én matrikel. Ikke relevant Udgår for små klinikker med ét ledelsesniveau og én matrikel. Indikator 6 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Ikke relevant Udgår for små klinikker med ét ledelsesniveau og én matrikel Arbejdstilrettelæggelse (3/6) Udgår for små klinikker med ét ledelsesniveau og én matrikel. Udgår for små klinikker med ét ledelsesniveau og én matrikel.

11 1.4.4 Arbejdstilrettelæggelse (3/6) Udgår for små klinikker med ét ledelsesniveau og én matrikel. Udgår for små klinikker med ét ledelsesniveau og én matrikel Uddannelse og kompetenceudvikling (4/6) Ikke relevant Udgår for små klinikker med ét ledelsesniveau og én matrikel. Indikator 6 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Ikke relevant Udgår for små klinikker med ét ledelsesniveau og én matrikel Bemyndigelse af klinisk personale med forbeholdt sundhedsfaglig virksomhed (Læger, tandlæger, jordemødre og kiropraktorer) (5/6) Der er ikke læger ansat udover ejeren/ejerne, og kun ejeren/ejerne udfører procedurer og tager beslutninger om behandlingsformer. Der er ikke læger ansat udover ejeren/ejerne, og kun ejeren/ejerne udfører procedurer og tager beslutninger om behandlingsformer. Der er ikke læger ansat udover ejeren/ejerne, og kun ejeren/ejerne udfører procedurer og tager beslutninger om behandlingsformer. Delegation af forbeholdt sundhedsfaglig virksomhed (6/6)

12 1.4.7 Delegation af forbeholdt sundhedsfaglig virksomhed (6/6) Delegation forekommer ikke. Delegation forekommer ikke. Delegation forekommer ikke Hygiejnepolitik og organisation (1/5) Udgår for små klinikker med ét ledelsesniveau og én matrikel. Udgår for små klinikker med ét ledelsesniveau og én matrikel. Udgår for små klinikker med ét ledelsesniveau og én matrikel. Udgår for små klinikker med ét ledelsesniveau og én matrikel Forebyggelse og overvågning af nosokomielle infektioner (2/5) I betydelig grad opfyldt Der er mangler i indholdet. Manglerne består i, at der i forhold til Sundhedsstyrelsens vejledning skal der ved sammedagskirurgi screenes for MRSA. Centret kan ud fra en konkret vurdering undlade at spørge om kontakt med svin. Dette indgår ikke i vejledningen, og screeningen gøres ikke fuldt ud. Ikke relevant Anlægger og plejer ikke blærekateter. Ikke relevant Anlægger og plejer ikke centralt venekateter.

13 1.5.3 Forebyggelse og overvågning af nosokomielle infektioner (2/5) Indikator 6 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Ikke relevant Yder ikke respiratorbehandling. Indikator 7 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Indikator 8 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Ikke relevant Udgår for små klinikker med ét ledelsesniveau og én matrikel. Indikator 9 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Ikke relevant HAI-BA er ikke i drift/udfører ikke procedurer, der indebærer risiko for, at patienter pådrager sig infektioner. Indikator 10 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Ikke relevant Udgår for små klinikker med ét ledelsesniveau og én matrikel Procedurer og arbejdsgange ved genbehandling af medicinsk udstyr og tekstiler (3/5) Indikator 6 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Hånd- og uniformshygiejne (4/5)

14 1.5.5 Hånd- og uniformshygiejne (4/5) Klinikken har valgt resultatmål i form af forekomst af infektioner som mål for kvaliteten og dette monitoreres. Indikator 6 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Ikke relevant Forekomst af infektioner er sjælden og ligger indenfor det fastsatte lvalitetsmål Rengøring (5/5) Beredskabsplan (1/2) Indgår ikke i den regionale beredskabsplan. Indgår ikke i den regionale beredskabsplan.

15 1.6.1 Beredskabsplan (1/2) Indgår ikke i den regionale beredskabsplan. Indgår ikke i den regionale beredskabsplan. Indgår ikke i den regionale beredskabsplan. Indikator 6 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Indgår ikke i den regionale beredskabsplan. Indikator 7 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Indgår ikke i den regionale beredskabsplan. Indikator 8 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Indgår ikke i den regionale beredskabsplan Interne beredskabshændelser (2/2) Indikator 6 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: I betydelig grad De er rapporter udarbejdet i et samarbejde med Sundhedscentret i Faxe. Der er ikke opfyldt fortaget analyser i Øjenkirurgisk Center. Der er en erkendelse af, at det skal indgå i det kommende arbejde. Indikator 7 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk:

16 1.7.1 Anskaffelse og implementering af apparatur til klinisk brug (1/4) Udgår for små klinikker med ét ledelsesniveau og én matrikel. Udgår for små klinikker med ét ledelsesniveau og én matrikel Håndtering af apparatur til klinisk brug (2/4) Ikke relevant Udgår for små klinikker med ét ledelsesniveau og én matrikel. Ikke relevant Udgår for små klinikker med ét ledelsesniveau og én matrikel Kontrol, vedligehold, reparation og udfasning af apparatur til klinisk brug (3/4)

17 1.7.3 Kontrol, vedligehold, reparation og udfasning af apparatur til klinisk brug (3/4) Indikator 6 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Forsyning af utensilier (4/4) Udgår for små klinikker med ét ledelsesniveau og én matrikel. Udgår for små klinikker med ét ledelsesniveau og én matrikel. Udgår for små klinikker med ét ledelsesniveau og én matrikel. Udgår for små klinikker med ét ledelsesniveau og én matrikel. Udgår for små klinikker med ét ledelsesniveau og én matrikel. Indikator 6 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Udgår for små klinikker med ét ledelsesniveau og én matrikel Sygehusets sikkerhed og tilgængelighed (1/5) Ikke relevant Er en mindre del af et samplet bygningskompleks/bor til leje.

18 1.8.1 Sygehusets sikkerhed og tilgængelighed (1/5) Indikator 6 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Ikke relevant Er en mindre del af et samplet bygningskompleks/bor til leje. Indikator 7 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Indikator 8 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Indikator 9 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Ikke relevant Der er ikke foretaget større om- eller nybygninger Bygninger og lokalers egnethed (2/5) Har ikke haft nybygninger, ombygninger eller foretaget væsentlige ændringer i lokaler til patientbehandling. Har ikke haft nybygninger, ombygninger eller foretaget væsentlige ændringer i lokaler til patientbehandling. Har ikke haft nybygninger, ombygninger eller foretaget væsentlige ændringer i lokaler til patientbehandling. Har ikke haft nybygninger, ombygninger eller foretaget væsentlige ændringer i lokaler til patientbehandling Håndtering af affald (3/5) Ikke relevant Håndterer, opbevarer og bortskaffer ikke kemikalier og isotoper. Ikke relevant Håndterer, opbevarer og bortskaffer ikke kemikalier og isotoper Tekniske forsyninger (4/5)

19 1.8.4 Tekniske forsyninger (4/5) Ikke relevant Udgår for små klinikker med ét ledelsesniveau og én matrikel. Ikke relevant Udgår for små klinikker med ét ledelsesniveau og én matrikel. Ikke relevant Der er ingen blinde rørender. Ikke relevant Klinikken har ingen af de nævnte anlæg. Ikke relevant Klinikken har ingen af de nævnte anlæg. Indikator 6 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Ikke relevant Klinikken har ingen af de nævnte anlæg. Indikator 7 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Indikator 8 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Svigt af patientkritiske tekniske forsyninger, it-systemer og kommunikationssystemer (5/5)

20 1.8.5 Svigt af patientkritiske tekniske forsyninger, it-systemer og kommunikationssystemer (5/5) Indikator 6 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Informeret samtykke (1/3) Ikke relevant Deltager ikke i forskningsprojekter. Ikke relevant Deltager ikke i forskningsprojekter. Indikator 6 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Indikator 7 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Indikator 8 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Patientens og pårørendes inddragelse som partnere (2/3) Ikke relevant Udgår for små klinikker med ét ledelsesniveau og én matrikel.

21 2.1.2 Patientens og pårørendes inddragelse som partnere (2/3) Religiøs og kulturel støtte til patienter og pårørende (3/3) Ikke relevant Udgår for små klinikker med ét ledelsesniveau og én matrikel. Ikke relevant Patienter tilbydes ikke kost. Ikke relevant Udgår for små klinikker med ét ledelsesniveau og én matrikel Vigtige samtaler med patienten og pårørende (1/2) Ikke relevant Udgår for små klinikker med ét ledelsesniveau og én matrikel. Ikke relevant Udgår for små klinikker med ét ledelsesniveau og én matrikel. Indikator 6 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk:

22 2.2.1 Vigtige samtaler med patienten og pårørende (1/2) Indikator 7 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Skriftlig information om behandlingsforløb og patientrettigheder (2/2) Ikke relevant Udgår for små klinikker med ét ledelsesniveau og én matrikel. Ikke relevant Udgår for små klinikker med ét ledelsesniveau og én matrikel. Indikator 6 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Indikator 7 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Sundhedsfaglig kontaktperson (1/1) Udgår for små klinikker med ét ledelsesniveau og én matrikel. Udgår for små klinikker med ét ledelsesniveau og én matrikel. Udgår for små klinikker med ét ledelsesniveau og én matrikel. Udgår for små klinikker med ét ledelsesniveau og én matrikel.

23 2.3.2 Sundhedsfaglig kontaktperson (1/1) Udgår for små klinikker med ét ledelsesniveau og én matrikel. Indikator 6 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Udgår for små klinikker med ét ledelsesniveau og én matrikel Henvisninger (1/1) Modtager kun omvisiterede patienter/modtager kun selvbetalere/ Modtager kun omvisiterede patienter og selvbetalere. Modtager kun omvisiterede patienter/modtager kun selvbetalere/ Modtager kun omvisiterede patienter og selvbetalere. Modtager kun omvisiterede patienter/modtager kun selvbetalere/ Modtager kun omvisiterede patienter og selvbetalere. Modtager kun omvisiterede patienter/modtager kun selvbetalere/ Modtager kun omvisiterede patienter og selvbetalere. Frihedsberøvelse og anden tvang i psykiatrien (1/5) Har ikke psykiatriske patienter. Har ikke psykiatriske patienter. Har ikke psykiatriske patienter. Har ikke psykiatriske patienter. Har ikke psykiatriske patienter.

24 2.7.4 Forebyggelse af selvmordsrisiko (2/5) Udgår for små klinikker med ét ledelsesniveau og én matrikel. Udgår for små klinikker med ét ledelsesniveau og én matrikel. Udgår for små klinikker med ét ledelsesniveau og én matrikel. Udgår for små klinikker med ét ledelsesniveau og én matrikel Smertevurdering og -behandling (3/5) Behandling af den enkelte akutte patient (4/5) Modtager ikke henviste akutte patienter eller egne akutte patienter. Modtager ikke henviste akutte patienter eller egne akutte patienter.

25 2.7.6 Behandling af den enkelte akutte patient (4/5) Modtager ikke henviste akutte patienter eller egne akutte patienter. Modtager ikke henviste akutte patienter eller egne akutte patienter. Modtager ikke henviste akutte patienter eller egne akutte patienter. Indikator 6 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Modtager ikke henviste akutte patienter eller egne akutte patienter. Indikator 7 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Modtager ikke henviste akutte patienter eller egne akutte patienter. Indikator 8 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Modtager ikke henviste akutte patienter eller egne akutte patienter. Indikator 9 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Modtager ikke henviste akutte patienter eller egne akutte patienter Behandling af den elektivt henviste patient (5/5) Indikator 6 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Indikator 7 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk:

26 2.7.7 Behandling af den elektivt henviste patient (5/5) Indikator 8 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Indikator 9 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Indikator 10 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Indikator 11 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Indikator 12 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Rekvisition af og prøvetagning til paraklinisk undersøgelse (1/3) Udfører eller rekvirerer ikke parakliniske undersøgelser. Udfører eller rekvirerer ikke parakliniske undersøgelser. Udfører eller rekvirerer ikke parakliniske undersøgelser. Udfører eller rekvirerer ikke parakliniske undersøgelser. Udfører eller rekvirerer ikke parakliniske undersøgelser. Indikator 6 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Udfører eller rekvirerer ikke parakliniske undersøgelser Undersøgelser udført uden for diagnostisk afdeling (2/3) Undersøgelser foretages ikke uden for diagnostisk enhed. Undersøgelser foretages ikke uden for diagnostisk enhed.

27 2.8.5 Undersøgelser udført uden for diagnostisk afdeling (2/3) Undersøgelser foretages ikke uden for diagnostisk enhed. Undersøgelser foretages ikke uden for diagnostisk enhed. Undersøgelser foretages ikke uden for diagnostisk enhed. Indikator 6 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Undersøgelser foretages ikke uden for diagnostisk enhed Rettidig reaktion på prøvesvar og undersøgelsesresultater (3/3) # Der afgives ikke svar på prøver og undersøgelser. Der afgives ikke svar på prøver og undersøgelser. Der afgives ikke svar på prøver og undersøgelser. Der afgives ikke svar på prøver og undersøgelser. Der afgives ikke svar på prøver og undersøgelser. Indikator 6 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Der afgives ikke svar på prøver og undersøgelser. Indikator 7 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Der afgives ikke svar på prøver og undersøgelser. Indikator 8 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Der afgives ikke svar på prøver og undersøgelser Lægemiddelordination (1/7) #

28 2.9.1 Lægemiddelordination (1/7) # Indikator 6 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Lægemiddeldispensering (2/7) # Ikke relevant Der udføres ikke kontrol af vanskelige, individuelle dosisberegninger Lægemiddeladministration (3/7) #

29 2.9.3 Lægemiddeladministration (3/7) # Opbevaring af lægemidler (4/7) I betydelig grad opfyldt Der er mangler i vejledningens indhold vedrørende opbevaring af medicin, da den nuværende opbevaring ikke sikrer, at lægemidlerne kun er tilgængelige for relevante patienter og personale. Der henstilles til, at klinikken beskriver dette i deres fælles retningslinjer og konkret opbevarer medicinen i et aflåst rum eller skab. Ikke relevant Patienten har ikke medbragte lægemidler. Ikke relevant Patienten har ikke medbragte lægemidler. Indikator 6 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Indikator 7 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Lægemidler til akutte situationer (5/7)

30 2.9.6 Lægemidler til akutte situationer (5/7) Medicingennemgang (6/7) Udfører kun konkrete enkeltstående indgreb. Udfører kun konkrete enkeltstående indgreb. Udfører kun konkrete enkeltstående indgreb. Udfører kun konkrete enkeltstående indgreb. Udfører kun konkrete enkeltstående indgreb Forsyning af lægemidler (7/7) Udgår for små klinikker med ét ledelsesniveau og én matrikel. Udgår for små klinikker med ét ledelsesniveau og én matrikel. Udgår for små klinikker med ét ledelsesniveau og én matrikel. Udgår for små klinikker med ét ledelsesniveau og én matrikel. Udgår for små klinikker med ét ledelsesniveau og én matrikel.

31 Observation og opfølgning på kritiske observationsfund (1/2) # Har revideret vejledning således at den nu opfylder standardens krav Sedation af patienter uden medvirken af anæstesiologisk personale (2/2) Der sederes ikke patienter uden medvirken af anæstesiologisk personale. Der sederes ikke patienter uden medvirken af anæstesiologisk personale. Der sederes ikke patienter uden medvirken af anæstesiologisk personale. Der sederes ikke patienter uden medvirken af anæstesiologisk personale. Der sederes ikke patienter uden medvirken af anæstesiologisk personale Vurdering forud for procedurer i anæstesi (1/4) Der udføres ikke procedurer i anæstesi. Der udføres ikke procedurer i anæstesi. Der udføres ikke procedurer i anæstesi.

32 Vurdering forud for procedurer i anæstesi (1/4) Der udføres ikke procedurer i anæstesi. Der udføres ikke procedurer i anæstesi Patientens ophold i opvågningsenheden (2/4) Der udføres ikke procedurer i anæstesi. Der udføres ikke procedurer i anæstesi. Der udføres ikke procedurer i anæstesi. Der udføres ikke procedurer i anæstesi. Der udføres ikke procedurer i anæstesi. Indikator 6 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Der udføres ikke procedurer i anæstesi Sikker kirurgi (3/4) # Der udføres ikke procedurer i anæstesi. Der udføres ikke procedurer i anæstesi. Der udføres ikke procedurer i anæstesi.

33 Sikker kirurgi (3/4) # Der udføres ikke procedurer i anæstesi. Der udføres ikke procedurer i anæstesi Infusion med blodkomponenter (4/4) Der gives ikke blodtransfusioner. Der gives ikke blodtransfusioner. Der gives ikke blodtransfusioner. Der gives ikke blodtransfusioner. Der gives ikke blodtransfusioner. Indikator 6 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Der gives ikke blodtransfusioner. Indikator 7 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Der gives ikke blodtransfusioner Adgang til ydelser på intensiv terapienhed (1/1) Har ikke intensiv terapi. Har ikke intensiv terapi. Har ikke intensiv terapi.

34 Adgang til ydelser på intensiv terapienhed (1/1) Har ikke intensiv terapi. Har ikke intensiv terapi. Indikator 6 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Har ikke intensiv terapi. Indikator 7 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Har ikke intensiv terapi. Indikator 8 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Har ikke intensiv terapi Hjertestopbehandling (1/1) # Der foreligger dokumentation for at personalet samt de ekstern tilknyttede konsulenter har gennemført den relevante uddannelse og vedligeholdelsetræning Ernæringsscreening, plan og opfølgning (1/1) Har ikke patienter i risiko for fejlernæring/har ikke indlagte patienter. Har ikke patienter i risiko for fejlernæring/har ikke indlagte patienter. Har ikke patienter i risiko for fejlernæring/har ikke indlagte patienter. Har ikke patienter i risiko for fejlernæring/har ikke indlagte patienter.

35 Ernæringsscreening, plan og opfølgning (1/1) Har ikke patienter i risiko for fejlernæring/har ikke indlagte patienter. Indikator 6 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Har ikke patienter i risiko for fejlernæring/har ikke indlagte patienter. Indikator 7 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Har ikke patienter i risiko for fejlernæring/har ikke indlagte patienter Rehabilitering (1/2) Ikke relevant Udfører ikke egentlige rehabiliteringsopgaver. Ikke relevant Udfører ikke egentlige rehabiliteringsopgaver Genoptræningsplaner (2/2) Udfører ikke behandlinger, hvor der efterfølgende er et lægefagligt begrundet behov for genoptræning. Udfører ikke behandlinger, hvor der efterfølgende er et lægefagligt begrundet behov for genoptræning. Udfører ikke behandlinger, hvor der efterfølgende er et lægefagligt begrundet behov for genoptræning. Udfører ikke behandlinger, hvor der efterfølgende er et lægefagligt begrundet behov for genoptræning.

36 Genoptræningsplaner (2/2) Udfører ikke behandlinger, hvor der efterfølgende er et lægefagligt begrundet behov for genoptræning. Indikator 6 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Udfører ikke behandlinger, hvor der efterfølgende er et lægefagligt begrundet behov for genoptræning. Forebyggelse og sundhedsfremme (1/1) Ikke relevant Udgår for små klinikker med ét ledelsesniveau og én matrikel. Ikke relevant Udgår for små klinikker med ét ledelsesniveau og én matrikel. Ikke relevant Udgår for små klinikker med ét ledelsesniveau og én matrikel. Ikke relevant Udgår for små klinikker med ét ledelsesniveau og én matrikel. Indikator 6 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Ikke relevant Udgår for små klinikker med ét ledelsesniveau og én matrikel. Indikator 7 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Ikke relevant Udgår for små klinikker med ét ledelsesniveau og én matrikel Epikrise (1/3)

37 Epikrise (1/3) Indikator 6 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Information ved overflytning mellem afdelinger og sygehuse (2/3) Har ikke indlagte patienter. Har ikke indlagte patienter. Har ikke indlagte patienter. Har ikke indlagte patienter Udskrivelsesplanlægning i samarbejde med patienten og videregivelse af information (3/3) Har ikke indlagte patienter. Har ikke indlagte patienter. Har ikke indlagte patienter. Har ikke indlagte patienter.

38 Udskrivelsesplanlægning i samarbejde med patienten og videregivelse af information (3/3) Har ikke indlagte patienter Patienttransport med sundhedsfaglig ledsager (1/1) Patienter ledsages aldrig under transport. Patienter ledsages aldrig under transport. Patienter ledsages aldrig under transport. Patienter ledsages aldrig under transport. Patienter ledsages aldrig under transport. Indikator 6 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Patienter ledsages aldrig under transport Palliativ indsats til patienter med livstruende sygdom og omsorg for patientens pårørende (1/2) Behandler ikke patienter med behov for palliativ indsats. Behandler ikke patienter med behov for palliativ indsats. Behandler ikke patienter med behov for palliativ indsats. Behandler ikke patienter med behov for palliativ indsats. Behandler ikke patienter med behov for palliativ indsats Værdig omgang med afdøde (2/2) Dødsfald erklæres ikke.

39 Værdig omgang med afdøde (2/2) Dødsfald erklæres ikke. Dødsfald erklæres ikke Udarbejdelse og anvendelse af retningslinjer vedrørende behandling af konkrete patientgrupper (1/3) Ikke relevant Rapporterer ikke til RKKP. Indikator 6 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Ikke relevant Rapporterer ikke til RKKP Behandling på intensiv terapienhed Har ikke intensiv terapi. Har ikke intensiv terapi. Har ikke intensiv terapi. Har ikke intensiv terapi. Har ikke intensiv terapi.

40 Behandling på intensiv terapienhed Indikator 6 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Har ikke intensiv terapi. Indikator 7 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Har ikke intensiv terapi. Indikator 8 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Har ikke intensiv terapi. Indikator 9 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Har ikke intensiv terapi. Indikator 10 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Har ikke intensiv terapi. Indikator 11 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Har ikke intensiv terapi. Indikator 12 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Har ikke intensiv terapi Sygehusets tilrettelæggelse af konkrete patientforløb (3/3) Ikke relevant Ikke ansvarlig for kronikerforløb. Ikke relevant Ikke ansvarlig for kronikerforløb. Indikator 6 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Ikke relevant Sygehuset indgår ikke i de nationale pakkeforløb.

41 Sygehusets tilrettelæggelse af konkrete patientforløb (3/3) Indikator 7 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Ikke relevant Sygehuset indgår ikke i de nationale pakkeforløb.