Aleris-Hamlet Hospitaler

Transkript

1 Offentlig, flettet surveyrapport - udskrevet den Aleris-Hamlet Hospitaler Standardsæt for Sygehuse Standardversion: 2 Standardudgave: 2 Gyldig fra: Gyldig til: Akkrediteringsstatus: Akkrediteret Begrundelse for akkrediteringsstatus: Alle indikatorer i de patientsikkerhedskritiske standarder på trin 1 og 2 er helt opfyldt, og alle øvrige indikatorer er helt opfyldt eller i betydelig grad opfyldt. Ekstern survey Surveyteamets sammenfattende konklusion efter ekstern survey: Aleris-Hamlet Hospitaler har et virksomhedsgrundlag med værdier og holdninger, der efterleves, og er velintegreret i hele organisationen. Der er en synlig og engageret ledelse, med fokus på kvalitetsarbejdet og tæt opfølgning af handleplaner. Surveyteamet mødte en professionel medarbejderstab, der med stolthed, glæde og imødekommenhed deltog som en aktiv del af surveyet. Patienterne blev mødt med venlighed og respekt, i gode og sikre omgivelser. Hospitalet bør fortsat have fokus på patientjournalen, lægemiddelordination og medicingennemgang. Ligeledes bør arbejdet med at sikre databasekompletheden til Regionernes Kliniske Kvalitetsudviklingsprogram overvåges. Hospitalet er ikke i mål med patientforløbsbeskrivelser, men arbejdet er godt i gang. Akkrediteringsnævnets begrundelse Der er fundet mangler i en patientsikkerhedskritisk indikator på trin 2, der er vurderet NO. Ud fra en konkret vurdering finder akkrediteringsnævnet imidlertid ikke, at denne mangel udgør en væsentlig risiko for patientsikkerheden. Der kan derfor tildeles midlertidig akkreditering, indtil der kan ske fornyet vurdering ved fokuseret genbesøg inden for 6 måneder efter akkrediteringsnævnets afgørelse. Fokuseret genbesøg Surveyteamets sammenfattende konklusion efter opfølgningssurvey: Samtlige indikatorer der blev vurderet ved fokuseret genbesøg, er fundet helt opfyldte.

2 1.1.1 Virksomhedsgrundlag (1/5) Ledelsesgrundlag (2/5) Planlægning, drift og økonomi (3/5)

3 1.1.3 Planlægning, drift og økonomi (3/5) Indikator 7 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Indikator 8 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Indikator 9 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Indikator 10 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Datasikkerhed (4/5) Inddragelse af borgerne i udvikling af kvaliteten af sygehusets ydelser (5/5)

4 1.1.7 Inddragelse af borgerne i udvikling af kvaliteten af sygehusets ydelser (5/5) Kvalitetspolitik og -organisation (1/8) Kvalitetsovervågning (2/8) I betydelig grad Arbejdsgangen er implementeret konsistent, men der er fundet enkeltstående afvigelser i opfyldt form af mangelfuld indberettelse til RKKP. Indikator 7 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk:

5 1.2.3 Kvalitetsovervågning (2/8) Indikator 8 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Indikator 9 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Kvalitetsforbedring (3/8) Indikator 7 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Patientsikkerhed og risikostyring (4/8)

6 1.2.6 Patientsikkerhed og risikostyring (4/8) Indikator 7 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Indikator 8 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Indikator 9 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Patientidentifikation (5/8) # Omsorg for patienter, pårørende og personale efter en utilsigtet hændelse (6/8)

7 Patientklager og patientskade-erstatningssager (7/8) Indikator 7 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Indikator 8 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Inddragelse af patienter og pårørendes oplevelser og erfaringer (8/8) Dokumentstyring (1/4)

8 1.3.1 Dokumentstyring (1/4) I betydelig grad Der er fundet enkeltstående afvigelser på alle enheder i form af udprintet materiale. opfyldt Retningslinjen foreskriver, at udprintet materiale ikke er gyldigt Patientjournalen (2/4) Arbejdsgangen er implementeret på alle enheder, hvor den er undersøgt. Indikator 7 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Indikator 8 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Allergi og intolerans (3/4)

9 1.3.4 Allergi og intolerans (3/4) Arbejdsgangen er implementeret på alle enheder, hvor den er undersøgt Sikkerhed og fortrolighed ved personhenførbare data (4/4) I betydelig grad opfyldt Konsistent implementering på mere end halvdelen af de enheder, hvor indikatoren er vurderet, men svag implementering på 1 ud af 5 matrikler. Papirbaseret journalarkiv er placeret i kopirum med åbenstående dør. Der forefindes papirbaserede journaler i personalekontor med åbentstående dør, der er ikke personale til stede i kontoret Ansættelse af personale (1/6)

10 1.4.1 Ansættelse af personale (1/6) Introduktion af nyt personale (2/6) Arbejdstilrettelæggelse (3/6)

11 1.4.4 Arbejdstilrettelæggelse (3/6) Uddannelse og kompetenceudvikling (4/6) Bemyndigelse af klinisk personale med forbeholdt sundhedsfaglig virksomhed (Læger, tandlæger, jordemødre og kiropraktorer) (5/6)

12 1.4.7 Delegation af forbeholdt sundhedsfaglig virksomhed (6/6) Hygiejnepolitik og organisation (1/5) Forebyggelse og overvågning af nosokomielle infektioner (2/5) Ikke relevant Anlægger og plejer ikke centralt venekateter Ikke relevant Yder ikke respirationsbehandling.

13 1.5.3 Forebyggelse og overvågning af nosokomielle infektioner (2/5) Indikator 7 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: I betydelig grad opfyldt Manglerne vedrører delelementer i arbejdsgangen. Der hvor der ikke foreligger patientforløbsbeskrivelser, findes ikke nedskrevet antibiotikastrategi. Indikator 8 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Indikator 9 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Ikke relevant HAI-BA er ikke i drift/udfører ikke procedurer, der indebærer risiko for, at patienter pådrager sig infektioner. Indikator 10 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Procedurer og arbejdsgange ved genbehandling af medicinsk udstyr og tekstiler (3/5) Hånd- og uniformshygiejne (4/5)

14 1.5.5 Hånd- og uniformshygiejne (4/5) Rengøring (5/5) Ikke relevant, mål Rengøring har levet op til fastsatte mål og har løbende været overvåget. opfyldt Interne beredskabshændelser (2/2)

15 1.6.3 Interne beredskabshændelser (2/2) Ikke relevant Der har ikke været interne hændelser. Indikator 7 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Ikke relevant Der har ikke været interne hændelser Anskaffelse og implementering af apparatur til klinisk brug (1/4) Håndtering af apparatur til klinisk brug (2/4) Ikke relevant, mål opfyldt Relevante personer har røntgenkørekort Kontrol, vedligehold, reparation og udfasning af apparatur til klinisk brug (3/4)

16 1.7.3 Kontrol, vedligehold, reparation og udfasning af apparatur til klinisk brug (3/4) Forsyning af utensilier (4/4) Sygehusets sikkerhed og tilgængelighed (1/5)

17 1.8.1 Sygehusets sikkerhed og tilgængelighed (1/5) I betydelig grad Manglerne vedrører delelement i arbejdsgangen, idet der ikke kan beskrives risikovurdering. opfyldt I betydelig grad opfyldt Manglerne vedrører delelement i arbejdsgangen, idet der ikke kan beskrives risikovurdering. Der er desuden fundet 1 enkeltstående afvigelse ud af 4 undersøgte enheder i forhold til adgangsforhold for uvedkommende. I betydelig grad Manglerne vedrører delelement i arbejdsgangen, idet der ikke kan beskrives risikovurdering. opfyldt Indikator 7 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: I betydelig grad Manglerne vedrører et delelement i arbejdsgangen, idet der ikke kan beskrives opfyldt risikovurdering. I 1 ud af 4 steder var fyldte iltbomber frit tilgængelige for uvedkommende. Indikator 8 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Alle krav i indikatoren finde helt opfyldt, inklusive risikovurdering Indikator 9 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: I betydelig grad Manglerne vedrører delelement i arbejdsgangen idet der ikke kan beskrives risikovurdering. opfyldt Bygninger og lokalers egnethed (2/5) Ikke prioriteret Håndtering af affald (3/5)

18 1.8.3 Håndtering af affald (3/5) Tekniske forsyninger (4/5) I betydelig grad opfyldt Der er mangler i indholdet. Manglerne vedrører, at sygehuset ikke kan beskrive overvejelser i forhold til risokovurdering. Indikator 7 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Indikator 8 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Ikke prioriteret Svigt af patientkritiske tekniske forsyninger, it-systemer og kommunikationssystemer (5/5)

19 1.8.5 Svigt af patientkritiske tekniske forsyninger, it-systemer og kommunikationssystemer (5/5) Informeret samtykke (1/3) Indikator 7 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Indikator 8 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Patientens og pårørendes inddragelse som partnere (2/3)

20 2.1.2 Patientens og pårørendes inddragelse som partnere (2/3) Ikke prioriteret Religiøs og kulturel støtte til patienter og pårørende (3/3) Vigtige samtaler med patienten og pårørende (1/2)

21 2.2.1 Vigtige samtaler med patienten og pårørende (1/2) Indikator 7 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Ikke prioriteret Skriftlig information om behandlingsforløb og patientrettigheder (2/2) Indikator 7 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Sundhedsfaglig kontaktperson (1/1)

22 2.3.2 Sundhedsfaglig kontaktperson (1/1) Henvisninger (1/1) Ikke prioriteret Forebyggelse af selvmordsrisiko (2/5)

23 2.7.4 Forebyggelse af selvmordsrisiko (2/5) Ikke relevant Der har ikke været et selvmord. Ikke relevant Der har ikke været et selvmord Smertevurdering og -behandling (3/5) Behandling af den enkelte akutte patient (4/5) Ikke relevant Modtager kun egne akutte patienter. Afklaret med IKAS.

24 2.7.6 Behandling af den enkelte akutte patient (4/5) Indikator 7 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Indikator 8 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Indikator 9 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Ikke prioriteret Behandling af den elektivt henviste patient (5/5) Indikator 7 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Indikator 8 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Indikator 9 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Indikator 10 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk:

25 2.7.7 Behandling af den elektivt henviste patient (5/5) Indikator 11 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Indikator 12 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Rekvisition af og prøvetagning til paraklinisk undersøgelse (1/3) Undersøgelser udført uden for diagnostisk afdeling (2/3)

26 2.8.5 Undersøgelser udført uden for diagnostisk afdeling (2/3) Ikke prioriteret Rettidig reaktion på prøvesvar og undersøgelsesresultater (3/3) # Indikator 7 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Indikator 8 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Lægemiddelordination (1/7) # Arbejdsgangen er implementeret på alle enheder, hvor den er undersøgt.

27 2.9.1 Lægemiddelordination (1/7) # Arbejdsgangen er implementeret på alle enheder, hvor den er undersøgt Lægemiddeldispensering (2/7) # Ikke relevant Der udføres ikke vanskelige dosisberegninger Lægemiddeladministration (3/7) # Arbejdsgangen er implementeret på alle enheder, hvor den er undersøgt Opbevaring af lægemidler (4/7)

28 2.9.5 Opbevaring af lægemidler (4/7) I betydelig grad opfyldt Konsistent implementering på alle enheder, hvor indikatoren er vurderet, men der er fundet enkeltstående afvigelser på mere end halvdelen af enhederne. Indikator 7 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Lægemidler til akutte situationer (5/7) Medicingennemgang (6/7)

29 2.9.7 Medicingennemgang (6/7) Arbejdsgangen er implementeret på alle enheder, hvor den er undersøgt. Ikke prioriteret Forsyning af lægemidler (7/7) Observation og opfølgning på kritiske observationsfund (1/2) # Sedation af patienter uden medvirken af anæstesiologisk personale (2/2)

30 Sedation af patienter uden medvirken af anæstesiologisk personale (2/2) I betydelig grad Forholdene er undersøgt på 1 afdeling, der udfører sedation uden anæstesipersonale, og opfyldt implementeringen er fundet svag i form af manglende ASA vurdering, som retningslinjen foreskriver. Ikke prioriteret Vurdering forud for procedurer i anæstesi (1/4) Patientens ophold i opvågningsenheden (2/4)

31 Patientens ophold i opvågningsenheden (2/4) Sikker kirurgi (3/4) # Infusion med blodkomponenter (4/4)

32 Infusion med blodkomponenter (4/4) Der er ikke patienter, der har fået blodtransfusion under surveyet. Se indikator 4 Indikator 7 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Adgang til ydelser på intensiv terapienhed (1/1) Ikke relevant Har ikke intensiv terapi. Ikke relevant Har ikke intensiv terapi. Ikke relevant Har ikke intensiv terapi. Ikke relevant Har ikke intensiv terapi. Ikke relevant Har ikke intensiv terapi. Indikator 7 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Ikke relevant Har ikke intensiv terapi.

33 Adgang til ydelser på intensiv terapienhed (1/1) Indikator 8 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Ikke relevant Har ikke intensiv terapi Hjertestopbehandling (1/1) # Ernæringsscreening, plan og opfølgning (1/1) Indikator 7 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Ikke prioriteret Rehabilitering (1/2)

34 Rehabilitering (1/2) Genoptræningsplaner (2/2) Forebyggelse og sundhedsfremme (1/1)

35 Forebyggelse og sundhedsfremme (1/1) Indikator 7 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Ikke prioriteret Epikrise (1/3) Ikke prioriteret Information ved overflytning mellem afdelinger og sygehuse (2/3)

36 Information ved overflytning mellem afdelinger og sygehuse (2/3) Ikke prioriteret Udskrivelsesplanlægning i samarbejde med patienten og videregivelse af information (3/3) Ikke prioriteret Patienttransport med sundhedsfaglig ledsager (1/1)

37 Patienttransport med sundhedsfaglig ledsager (1/1) Værdig omgang med afdøde (2/2) Udarbejdelse og anvendelse af retningslinjer vedrørende behandling af konkrete patientgrupper (1/3) I betydelig grad Der er mangler i indholdet. Manglerne består i, at forløbsbeskrivelserne lægefagligt opfyldt henviser til de nationale anbefalinger og der ikke foreligger retningslinjer med lokale beslutninger på det lægefaglige område.

38 Udarbejdelse og anvendelse af retningslinjer vedrørende behandling af konkrete patientgrupper (1/3) I betydelig grad opfyldt Tiltag er gennemført, og der er foretaget vurdering af effekten for alle relevante databaser fraset en database. For de resterende er der ikke iværksat tiltag i forhold til mangler Sygehusets tilrettelæggelse af konkrete patientforløb (3/3) Ikke relevant Ikke ansvarlig for kronikerforløb. Ikke relevant Ikke ansvarlig for kronikerforløb. Indikator 7 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: