Afgørelse om påbud til Rosengården, Center for Socialpsykiatri, ADHD og Autisme

Rosengården, Center for Socialpsykiatri, ADHD og Autisme Vardevej 45 6900 Skjern Afgørelse om påbud til Rosengården, Center for Socialpsykiatri, ADHD og Autisme Styrelsen for Patientsikkerhed har nu truffet endelig afgørelse i sagen med sagsnr. 5-9011-3127/1. Styrelsen har den 11. marts 2019 partshørt Rosengården, Center for Socialpsykiatri, ADHD og Autisme over et afgørelsesudkast om påbud efter sundhedsloven 215 b, stk. 1. 8. april 2019 Sagsnr. 5-9011-3127/1. / Reference mjlp T +4572286600 E sjur@stps.dk Rosengården, Center for Socialpsykiatri, ADHD og Autisme har den 27. marts 2019 afgivet høringssvar, som er inddraget i afgørelsen. Afgørelsen og den endelige tilsynsrapport er vedlagt. Som bilag til afgørelsen er også vedlagt det endelige resumé til offentliggørelse. Det er dette resumé, Rosengården, Center for Socialpsykiatri, ADHD og Autisme har pligt til at offentliggøre. Med venlig hilsen Maria Lange Pedersen Styrelsen for Patientsikkerhed Islands Brygge 67 2300 København S Tlf. +45 7228 6600 Email stps@stps.dk www.stps.dk

Rosengården, Center for Socialpsykiatri, ADHD og Autisme Vardevej 45 6900 Skjern AFGØRELSE Styrelsen for Patientsikkerhed giver på baggrund af et tilsynsbesøg den 24. januar 2019 et påbud til Rosengården, Center for Socialpsykiatri, ADHD og Autisme, om: 1) at sikre forsvarlig medicinhåndtering fra dags dato. 2) at sikre tilstrækkelig journalføring i overensstemmelse med lovgivningen herom, herunder implementere instruks herfor inden den 23. april 2019. 8. april 2019 Sagsnr. 5-9011-3127/1/ Reference mjlp T +4572286600 E sjur@stps.dk Påbuddet kan ophæves, når Styrelsen for Patientsikkerhed ved et nyt tilsynsbesøg har konstateret, at påbuddet er efterlevet. Begrundelse Styrelsen for Patientsikkerhed gennemførte den 24. januar 2019 et varslet planlagt tilsyn med Rosengården, Center for Socialpsykiatri, ADHD og Autisme, som var udvalgt ved en tilfældig stikprøve. Rosengården, Center for Socialpsykiatri, ADHD og Autisme, varetog sundhedsfaglige opgaver i form af medicinhåndtering, men ved andre sundhedsfaglige opgaver blev hjemmeplejen kontaktet. Der var tre medicinansvarlige på bostedet. Styrelsen har ved afgørelsen benyttet de oplysninger, der fremkom ved tilsynet, og som er anført i tilsynsrapporten, herunder journaldokumentation for tre patienter. Styrelsen har endvidere inddraget behandlingsstedets partshøringssvar af 27. marts 2019. Ved tilsynet blev styrelsen opmærksom på, at der var problemer med medicinhåndteringen, og at journalføringen var mangelfuld, samt at der ikke var en instruks for den sundhedsfaglige journalføring. For en detaljeret gennemgang af fundene ved tilsynsbesøget henvises til tilsynsrapporten. I tilsynsrapporten har Styrelsen for Patientsikkerhed opstillet minimumskrav i form af målepunkter, som efter styrelsens opfattelse skal efterleves på et sted Side 2

som Rosengården, Center for Socialpsykiatri, ADHD og Autisme for at understøtte, at behandling og pleje sker med den fornødne omhu og samvittighedsfuldhed. I rapporten er de relevante vejledninger m.v. angivet i tilknytning til de enkelte målepunkter i rapportens bilag. Rosengården, Center for Socialpsykiatri, ADHD og Autisme har den 27. marts 2019 afgivet høringssvar. Styrelsen har nedenfor i de respektive afsnit forholdt sig nærmere til høringssvaret i det omfang, det er vurderet relevant. Medicinhåndtering Ved tilsynsbesøget den 24. januar 2019 kunne styrelsen konstatere, at der var problemer med medicinhåndteringen på Rosengården. Det fremgår af pkt. 2.5.1. i vejledning nr. 9079 af 12. februar 2015 om ordination og håndtering af lægemidler, at lægen skal sikre, at lægemiddelordinationen er tydelig, så den, der skal varetage håndteringen af lægemidlet, er i stand til at udføre opgaven korrekt. Lægen skal derfor altid angive indikationen for behandlingen, lægemidlets navn (handelsnavnet), lægemiddelform, styrke (hvis lægemidlet findes i flere styrker), enkeltdosis, doseringshyppighed (evt. tidspunktet), hvornår behandlingen skal seponeres/ophøre og eventuelt administrationsvejen. Det fremgår videre af pkt. 2.6.2., at en medhjælper, der medvirker med håndteringen af lægemidler, har journalføringspligt. Ifølge pkt. 4.3. skal alle lægemiddelordinationer fremgå af de lokale patientjournaler, herunder medicinlisten. Det fremgår af Sundhedsstyrelsens pjece Korrekt håndtering af medicin, 2011, at al den medicin, som patienten får, skal skrives på en medicinliste, og personalet på bostedet skal kontrollere, at en skriftlig ordination er korrekt dokumenteret på medicinlisten. Det fremgår videre af pjecen, at datoen for ordination og evt. seponering og den ordinerende læges navn skal fremgå af medicinlisten, og navnet på medicinen skal altid være det aktuelle handelsnavn. Lægen skal desuden spørges om indikationen for behandlingen, hvis lægen ikke har oplyst dette, og indikationen skal dokumenteres på medicinlisten. Ved tilsynsbesøget foretog styrelsen en gennemgang af tre patienters journaler og medicinlister. Ved gennemgangen kunne styrelsen konstatere, at medicinlisten ikke var systematisk og entydig, idet det var flere medicinlister. Det er styrelsens vurdering, at det udgør en væsentlig fare for fejlmedicinering og dermed en fare for patientsikkerheden, hvis der findes flere medicinlister for Side 3

den enkelte patient, da man således ikke kan være sikker på, hvilken medicinliste der er opdateret, og som skal følges. Styrelsen kunne derudover konstatere, at der i to ud af tre medicingennemgange manglede dato for ordination og/eller seponering, ligesom der i to ud af tre medicingennemgange manglede behandlingsindikation på flere præparater. I et enkelt tilfælde manglede det aktuelle handelsnavn på flere præparater. Styrelsen konstaterede desuden, at aktuel medicin blev opbevaret sammen med ikke aktuel medicin i en ud af tre medicingennemgange. Det fremgår af vejledning nr. 9079 af 12. februar 2015 om ordination og håndtering af lægemidler punkt 4.1.1, at det er den administrative ledelses ansvar, at lægemidler kan opbevares forsvarligt og utilgængeligt for uvedkommende. Hvis lægemidlerne ikke opbevares i patientens hjem, skal de enkelte patienters lægemidler opbevares særskilt, så sammenblanding ikke kan forekomme. Det fremgår desuden af Sundhedsstyrelsens pjece Korrekt håndtering af Medicin, 2011, at medicin, som ikke er i brug, skal opbevares adskilt fra medicin, der er i brug (f.eks. i en plastikpose i patientens medicinboks). Det er på denne baggrund styrelsens vurdering, at den medicin, som ikke var en del af patientens aktuelle medicin, skulle have været opbevaret adskilt fra den aktuelle medicin. Det er styrelsen opfattelse, at det udgør en væsentlig risiko for patientsikkerheden, hvis medicin, der ikke er aktuel for patienten, opbevares sammen med den aktuelle medicin, idet dette i væsentlig grad øger risikoen for, at der gives forkert medicin til patienten. Rosengården har i høringssvaret oplyst, at beboernes medicinlister i det lokale journalsystem indeholder dato for ordination og seponering, behandlingsindikation og handelsnavn, men at det på nuværende tidspunkt ikke er muligt at udskrive medicinlisterne i enkelt A4-format. Det forventes dog, at man fra 1. september 2019 overgår til et nyt journalføringssystem, hvor medicinlisterne kan udskrives direkte fra FMK. Herudover er det i høringssvaret oplyst, at aktuel og ikke-aktuel medicin nu opbevares adskilt i separate kasser hos alle patienter på Rosengården. Styrelsen anerkender, at der er gjort tiltag for at forbedre medicinhåndteringen. Det er dog styrelsens vurdering, at det ikke på baggrund af det oplyste kan konstateres, om tiltagene har haft den nødvendige virkning i praksis. Styrelsen har Side 4

hertil lagt vægt på, at overgangen til et nyt journalsystem med adgang til udprint af medicinlister fra FMK først forventes påbegyndt den 1. september 2019, og at der ikke i høringssvaret er redegjort for, hvordan man vil printe fyldestgørende medicinlister ind til da. Det er styrelsens vurdering, at den manglende efterlevelse af vejledningen om ordination og håndtering af lægemidler og Sundhedsstyrelsens pjece Korrekt håndtering af Medicin, 2011, udgør en væsentlig patientsikkerhedsrisiko, da reglerne skal sikre at medicinhåndtering sker på forsvarlig vis og sikre korrekt effekt af medicineringen i øvrigt. Journalføring Ved tilsynsbesøget den 24. januar 2019 kunne styrelsen konstatere, at der på Rosengården ikke blev udført journalføring i overensstemmelse med de gældende regler herom. Det fremgår af bekendtgørelse nr. 530 af 24. maj 2018 om autoriserede sundhedspersoners patientjournaler (journalføringsbekendtgørelsen) 3, at der for hver patient oprettes én patientjournal på hvert enkelt sygehus, klinik, praksis, kommunalt sundhedscenter, plejehjem, bosted m.v., jf. dog stk. 2 og 4. Det fremgår videre af 10, stk. 2, nr. 2, i journalføringsbekendtgørelsen, hvilke oplysninger en patientjournal skal indeholde i forhold til de enkelte patientkontakter. Det er uddybet i vejledning nr. 9019 af 15. januar 2013 om sygeplejefaglige optegnelser, pkt. 6.2.1, at journalen ved hver enkelt patientkontakt i relevant omfang skal indeholde følgende: a) Oplysning om årsag til henvendelsen eller kontakten og aktuel helbredssituation før kontakten. b) Dato for kontakten. c) Nødvendige observationer og oplysninger om patientens tilstand. d) Indikation for foretagne undersøgelser samt resultatet heraf. e) Planlagt indsats. f) Udført pleje og behandling, herunder opgaver udført på delegation, forebyggelsestiltag, lindring, rehabilitering, observation mv., herunder observation af virkning og evt. bivirkning af given behandling med henblik på tilbagemelding til ordinerende læge. g) Beskrivelse og vurdering af resultatet. h) Information og undervisning af patienten. i) Ændringer i patientens tilstand og deraf følgende revurdering af indsatsen. j) Indtrådte komplikationer og bivirkninger mv. k) Henvisninger til andre sundhedspersoner og resultatet heraf. l) Aftaler med patienten, pårørende og/eller samarbejdspartnere. Side 5

Det fremgår af vejledningens pkt. 5, at sygeplejefagligt personale er ansvarligt for at journalføre deres selvstændige opgavevaretagelse. Sygeplejefagligt personale skal endvidere journalføre delegeret behandling, som udføres som medhjælp (delegation af forbeholdt sundhedsfaglig virksomhed). I hjemmesygeplejen, på plejehjem, botilbud m.v., hvor der til daglig ikke arbejder læger, har ledelsen ansvar for at sikre, at behandling på stedet, der udføres som medhjælp for autoriserede sundhedspersoner, bliver journalført. Dette fremgår af journalføringsbekendtgørelsens 5, stk. 3. Ved tilsynet gennemgik styrelsen journaldokumentation for tre patienter. Styrelsen kunne ved journalgennemgangen konstatere, at der i en ud af tre journaler var et separat medicinskema i papirform, som der ikke blev henvist til i den elektroniske journal. Styrelsen kan oplyse, at hvis behandlingsstedet fører patientjournalen i flere separate elektroniske systemer eller foretager journalføring i både elektronisk og papirbaseret journal, bør det efter styrelsens opfattelse fremgå ved krydshenvisning, og det skal tydeligt fremgå, at journalen er opdelt i flere dele, og hvilke typer af dokumentation, der befinder sig i den øvrige journal, jf. journalføringsbekendtgørelsen 8, stk. 2. Det er på denne baggrund styrelsens vurdering, at der burde have været krydshenvisning imellem den elektroniske journal og papirdokumenterne for at sikre, at der altid er et samlet overblik over behandlingen. Styrelsen kunne videre konstatere, at der i en ud af tre journalgennemgange manglede en fyldestgørende oversigt over sygdomme og funktionsnedsættelser, og i to ud af tre journalgennemgange manglede en beskrivelse af aftaler med den behandlingsansvarlige læge. I alle tre journalgennemgange var der ikke en fyldestgørende og systematisk beskrivelse af aktuel pleje og behandling, samt opfølgning og evaluering. Nogle problemstillinger kunne genfindes i dagbogsnotaterne, men det er styrelsens vurdering, at dette ikke var tilstrækkeligt. Det fremgår af behandlingsstedets høringssvar, at der efter tilsynsbesøget er lavet ens stamkortopsætning for alle patienter på Rosengården, hvor både psykiatriske og somatiske diagnoser og funktionsnedsættelser er beskrevet, ligesom der er et overblik over aftaler med de behandlingsansvarlige læger. Det fremgår endvidere, at der i stamkortsopsætningen er tilføjet en fane til dokumentation af aktuel behandling. Den aktuelle pleje journaliseres under det sygeplejefaglige problemområde, som plejen relaterer sig til. Her journaliserer personalet ligeledes løbende opfølgning og evaluering på aktuel behandling. Side 6

Det er desuden oplyst, at behandlingsstedet forventer at overgå til et nyt journalføringssystem den 1. september 2019, hvor de 12 sygeplejefaglige problemområder får selvstændige faner. Dette vil forenkle dokumentationen og give et samlet overblik over beboerens patientjournal. Styrelsen anerkender, at der er gjort tiltag for at forbedre journalføringen på Rosengården. Det er dog styrelsens vurdering, at det ikke alene på baggrund af de fremsendte beskrivelser kan konkluderes, at tiltagene er tilstrækkeligt implementeret og har haft den nødvendige virkning i praksis. Styrelsen har hertil lagt vægt på, at overgangen til et nyt journalsystem først forventes påbegyndt den 1. september 2019. Det er styrelsens opfattelse, at en korrekt og fyldestgørende journalføring er nødvendig for at sikre kontinuitet i pleje og behandling af patienten, og for at sikre den interne kommunikation på behandlingsstedet og kommunikation med samarbejdspartnere. Journalen skal desuden kunne give overblik over patientens tilstand, så personalet har mulighed for at foretage hurtig og relevant håndtering af en eventuel akut situation. Styrelsen kunne desuden konstatere, at der ikke var en instruks for den sundhedsfaglige dokumentation. Instrukser har til formål at sikre en ensartet og sikker patientbehandling samt at forebygge tvivlssituationer hos personalet i forhold til behandling, hvor undladelse eller forkert udførelse umiddelbart kan medføre alvorlig risiko for patienten. Instrukser sikrer således klarhed om ansvars- og kompetencefordelingen for den sundhedsfaglige behandling mellem alle ansatte personalegrupper, og hvilke procedurer personalet skal følge for, at behandlingen kan ske med den fornødne omhu og samvittighedsfuldhed. Rosengårdens høringssvar bestod desuden af en instruks for journalføring. Styrelsen anerkender, at der nu er en instruks for journalføring på behandlingsstedet. Det er dog styrelsens vurdering, at det ikke alene på baggrund den indsendte instruks kan konkluderes, at instruksen er tilstrækkeligt implementeret og har haft den nødvendige virkning i praksis. Det er styrelsens vurdering, at fraværet af sundhedsfaglige instrukser rummer en betydelig risiko for patientsikkerheden, idet instrukserne har til formål at sikre en ensartet og sikker patientbehandling samt at forebygge tvivlssituationer hos personalet i forhold til behandling, hvor undladelse eller forkert udførelse umiddelbart kan medføre alvorlig risiko for patienten. Side 7

Styrelsen finder i den forbindelse anledning til at oplyse, at ledelsen ud over udarbejdelse af instrukser også har ansvaret for, at instrukserne er kendt af personalet, at instrukserne har en sådan udformning, omfang og placering, at de er anvendelige i det daglige arbejde, at nyansatte og vikarer introduceres til afdelingens instrukser, og at påse, at arbejdet udføres i overensstemmelse med de udarbejdede instrukser. Det er Styrelsen for Patientsikkerheds vurdering, at de i tilsynsrapporten beskrevne grundlæggende og gennemgående mangler i form af ikke ajourført, fyldestgørende og systematisk journalføring samt manglende instruks herfor rummer en betydelig fare for patientsikkerheden både med hensyn til sikring af kontinuitet og kvalitet i pleje og behandling af den enkelte patient. Konklusion Styrelsen vurderer, som ovenfor anført, at uforsvarlig medicinhåndtering og utilstrækkelig journalføring, herunder manglende implementering af instruks herfor samlet udgør større problemer af betydning for patientsikkerheden. Styrelsen for Patientsikkerhed påbyder på den baggrund Rosengården, Center for Socialpsykiatri, ADHD og Autisme, at sikre forsvarlig medicinhåndtering fra dags dato. Styrelsen for Patientsikkerhed påbyder videre Rosengården, Center for Socialpsykiatri, ADHD og Autisme, at sikre tilstrækkelig journalføring i overensstemmelse med lovgivningen herom, herunder implementere instruks herfor inden den 23. april 2019. Manglende efterlevelse af påbuddet straffes med bøde, jf. sundhedsloven 272, stk. 1, medmindre højere straf er fastsat i anden lovgivning. Påbuddet kan ophæves, når Styrelsen for Patientsikkerhed ved et nyt tilsynsbesøg har konstateret, at påbuddet er efterlevet. Offentliggørelse Styrelsen for Patientsikkerhed skal offentliggøre alle afgørelser efter sundhedslovens 215 b. Det følger af sundhedslovens 215 b, stk. 2, 2. pkt. På styrelsens hjemmeside og på www.sundhed.dk offentliggøres derfor et resumé af det endelige påbud. Vi gør opmærksom på, at det enkelte behandlingssted også skal offentliggøre resuméet af påbuddet og tilsynsrapporten på behandlingsstedets egen hjemmeside samt gøre påbud og tilsynsrapport umiddelbart tilgængelige på selve behandlingsstedet. Det følger af 2 i bekendtgørelse nr. 604 af 2. juni 2016 om offentliggørelse af påbud givet som led i Styrelsen for Patientsikkerheds tilsyn med sygehuse, klinikker og andre behandlingssteder og 24 i bekendtgørelse Side 8

nr. 976 af 27. juni 2018 om registrering af, underretning om og tilsyn med offentlige og private behandlingssteder mv. Klagevejledning Man kan ikke klage over Styrelsen for Patientsikkerheds afgørelse og sagsbehandling til nogen anden administrativ myndighed, jf. sundhedsloven 215 b, stk. 2. Med venlig hilsen Maria Lange Pedersen Fuldmægtig, cand.jur. Rikke Selde Oversygeplejerske Lovgrundlag Lovbekendtgørelse nr. 1286 af 2. november 2018 om sundhedsloven 213. Styrelsen for Patientsikkerhed fører det overordnede tilsyn med sundhedsforholdene og den sundhedsfaglige virksomhed på sundhedsområdet. Stk. 2. Styrelsen for Patientsikkerhed gennemfører løbende tilsyn med udvalgte behandlingssteder nævnt i 213 c, stk. 1, ud fra en løbende vurdering af, hvor der kan være størst risiko for patientsikkerheden. 213 b. Styrelsen for Patientsikkerhed udarbejder en tilsynsrapport efter tilsynsbesøg udført efter 213, stk. 1 og 2, og en årlig sammenfatning af observationer og vurderinger som følge af tilsynet efter 213, stk. 2. 215 b. Hvis de sundhedsmæssige forhold på et behandlingssted omfattet af tilsyn efter 213, stk. 1 eller 2, kan bringe patientsikkerheden i fare, kan Styrelsen for Patientsikkerhed give påbud til disse, hvori der opstilles sundhedsmæssige krav til den pågældende virksomhed, eller give påbud om midlertidigt at indstille virksomheden helt eller delvis. Stk. 2. Afgørelser efter stk. 1 kan ikke indbringes for anden administrativ myndighed. Styrelsen for Patientsikkerhed offentliggør afgørelser truffet efter stk. 1. 272. Medmindre højere straf er fastsat i anden lovgivning, straffes med bøde den, som undlader at efterkomme en forpligtelse efter 202 a, stk. 1-4, 202 b, stk.1, eller 213 a, stk. 1, 2 pkt., 213 c, stk. 1, eller 215 b, stk. 1, eller som overtræder regler, påbud eller forbud udstedt i medfør af 220, stk. 2, 3 og 7. Side 9

Resumé til offentliggørelse Rosengården, Center for Socialpsykiatri, ADHD og Autisme Styrelsen for Patientsikkerhed har den 8. april 2019 givet påbud til Rosengården, Center for Socialpsykiatri, ADHD og Autisme, om at sikre forsvarlig medicinhåndtering og tilstrækkelig journalføring, herunder implementere instruks herfor. Styrelsen for Patientsikkerhed har påbudt Rosengården, Center for Socialpsykiatri, ADHD og Autisme: 1) at sikre forsvarlig medicinhåndtering fra den 8. april 2019. 2) at sikre tilstrækkelig journalføring i overensstemmelse med lovgivningen herom, herunder implementere instruks herfor inden den 23. april 2019. Påbuddet kan ophæves, når Styrelsen for Patientsikkerhed ved et nyt tilsynsbesøg har konstateret, at påbuddet er efterlevet. Begrundelse for påbuddet Styrelsen for Patientsikkerhed gennemførte den 24. januar 2019 et varslet planlagt tilsyn med Rosengården, Center for Socialpsykiatri, ADHD og Autisme, som var udvalgt ved en tilfældig stikprøve. Styrelsen har ved afgørelsen benyttet de oplysninger, der fremkom ved tilsynet, og som er anført i tilsynsrapporten, herunder journaldokumentationen for tre patienter. Styrelsen har endvidere inddraget behandlingsstedets partshøringssvar af 27. marts 2019. Ved tilsynet blev styrelsen opmærksom på, at der var problemer med medicinhåndteringen, og at journalføringen var mangelfuld, samt at der ikke var en instruks for den sundhedsfaglige journalføring. Ved tilsynsbesøget foretog styrelsen en gennemgang af tre patienters journaler og medicinlister. I forhold til medicinhåndtering konstaterede styrelsen, at medicinlisten ikke var systematisk og entydig, idet der var flere medicinlister. Det er styrelsens vurdering, at det udgør en væsentlig fare for fejlmedicinering og dermed en fare for patientsikkerheden, hvis der findes flere medicinlister for den enkelte patient, da man så ikke kan være sikker på, hvilken medicinliste der er opdateret, og som skal følges. Styrelsen konstaterede derudover, at der manglede dato for ordination og/eller seponering, ligesom der manglede behandlingsindikation på flere præparater. I et enkelt tilfælde manglede det aktuelle handelsnavn på flere præparater. Herudover blev aktuel medicin opbevaret sammen med ikke aktuel medicin. Side 10

I forhold til journalføring konstaterede styrelsen, at der både blev ført papirjournal og elektronisk journal uden krydshenvisning, og der manglede en fyldestgørende oversigt over sygdomme og funktionsnedsættelser, ligesom der manglede beskrivelse af aftaler med den behandlingsansvarlige læge. I alle tre journalgennemgange var der ikke en fyldestgørende og systematisk beskrivelse af aktuel pleje og behandling, samt opfølgning og evaluering. Nogle problemstillinger kunne genfindes i dagbogsnotaterne, men det er styrelsens vurdering, at dette ikke var tilstrækkeligt. Styrelsen konstaterede desuden, at der ikke var en instruks for den sundhedsfaglige dokumentation. Det er styrelsens vurdering, at fraværet af sundhedsfaglige instrukser rummer en betydelig risiko for patientsikkerheden, idet instrukserne har til formål at sikre en ensartet og sikker patientbehandling samt at forebygge tvivlssituationer hos personalet i forhold til behandling, hvor undladelse eller forkert udførelse umiddelbart kan medføre alvorlig risiko for patienten. Rosengården, Center for Socialpsykiatri, ADHD og Autisme, har den 27. marts 2019 afgivet høringssvar, som bestod af beskrivelser af en række tiltag, der er iværksat umiddelbart, med henblik på at sikre forsvarlig medicinhåndtering og tilstrækkelig journalføring. Det er i høringssvaret blandt andet oplyst, at det forventes, at behandlingsstedet overgår til et nyt journalføringssystem den 1. september 2019. Høringssvaret bestod desuden af en instruks for journalføring. Styrelsen anerkender, at Rosengården har gjort tiltag med henblik på at rette op på de konstaterede forhold. Styrelsen anerkender endvidere, at der nu er en instruks for journalføring på behandlingsstedet. Det er dog styrelsens vurdering, at det ikke alene på baggrund af de fremsendte beskrivelser og den indsendte instruks kan konkluderes, at tiltagene og instruksen er tilstrækkeligt implementeret og har haft den nødvendige virkning i praksis. Styrelsen har hertil lagt vægt på, at overgangen til et nyt journalsystem først forventes påbegyndt den 1. september 2019. Det er Styrelsen for Patientsikkerheds vurdering, at fejlene og manglerne i relation til medicinhåndtering, journalføring, samt manglende implementering af instruks for journalføring samlet set udgør problemer af større betydning for patientsikkerheden. Side 11