Sår Sårbandager og andre sårbehandlingsprodukter en oversigt Af Susan Bermark og Britta Østergaard Melby Den optimale sårbandage skal sikre en høj fugtighed på grænsefladen mellem sår og bandage, god absorption af ekssudater, nødvendig fordampning fra såret, uigennemtrængelighed for bakterier og isolation mod varmetab. Sam tidig skal den være uden partikler, der kan irritere såret eller fremkalde allergi, kunne fjernes fra såret, uden at dette debrideres, og muliggøre en nedsættelse af antallet af sårskiftninger. Som det gælder ved medicinordinationer, bør man gøre sig fortrolig med få produkter. Biografi Susan Bermark, klinisk oversyge plejerske ved Videncenter for Sårheling, Bispebjerg Hospital. Britta Østergaard Melby, afdelingssygeplejerske ved Videncenter for Sårheling, Bispebjerg Hospital. Susan Bermarks adresse Videncenter for Sårheling, Bispebjerg Hospital, Bispebjerg Bakke 23, 2400 København NV. sb03@bbh.regionh.dk 574 Antallet af sårbehandlingsprodukter er steget næsten eksponentielt i de seneste 10 20 år. Verdensmarkedet for produkter til behandling af kroniske sår har en størrelse på ca. 20 mia. kr. og skønnes at vokse med ca. 10% årligt. Markedet for moderne sårprodukter skønnes at udgøre 8 10 mia. kr. Stykprisen for de nye bandagetyper er forholdsvis høj, men den samlede udgift til sårbehandling bør kunne reduceres ved en nedsat skiftningsfrekvens og dermed sparet sygeplejetid og materialeforbrug. Det anslås, at 25 33% af hjemmesygeplejerskernes tid fortsat anvendes til sårbehandling. Det kan dels hænge sammen med en vækst i antallet af kroniske sår, og dels manglende kendskab til anvendelsen af de nye produkter. Udgiften til bandagen stiger naturligvis, når flere nye produkter anvendes samtidigt. Det er sjældent nødvendigt. De fleste produkter kan stå alene, evt. med en fikserende sekundærbandage. Man skal være opmærksom på, at nogle produkter skal anvendes til specifikke sårhelingsfaser, og at andre kan anvendes til alle faser. De antibak-
Figur 1 / Udbuddet af sårbehandlingsprodukter er stort. terielle bandager, herunder sølvbandagerne, bør kun anvendes kortvarigt. Når infektionen er bekæmpet, bør der skiftes til en anden (billigere) bandage. Som det øvrige medicinmarked er også området for sårbehandlingsprodukter nærmest uoverskueligt (Figur 1). Forskning og erfaring frembringer hele tiden en øget mængde produkter. Som det gælder ved medicinordinationer bør man gøre sig fortrolig med få produkter. Hvert sårbehandlingsprodukt har særlige egenskaber, men produkter fra samme gruppe fungerer overordnet på samme måde. Nogle produkter kræver en sekundærbandage, mens andre ikke gør (Tabel 1). Er sårhelingen gået i stå, eller er såret inficeret, henvises til Tabel 2. På hospitalerne styres produktvalget inden for de enkelte produktgrupper af store regionale indkøb, som aftales med firmaerne for en periode af 2 3 år. Flere kommuner benytter sig ligeledes af licitationer på sårbehandlingsprodukter. Bandagevalg Det er ofte den enkelte behandler, der ud fra viden og erfaring vælger det enkelte behandlingsprodukt. Det er nødvendigt at have viden om sårtype, sårhelingsprocesser og produkternes virkningsmekanisme for at kunne vælge det rigtige produkt til den enkelte patient og det enkelte sår (Boks 1 og Boks 2). Hvor hyppigt skal bandagen skiftes? Skiftningsfrekvensen afhænger af flere forhold. I inflammationsfasen, hvor såret ofte væsker meget, må bandagen skiftes dagligt (Figur 2). 575
Sår Boks 1 / Parametre for sårbandagevalg. Sårtypen. Sårhelingsfasen. Viden om produktet. Viden om patienten. Økonomien. Målet for behandlingen. Enkel håndterbarhed. At bandagen fastholder sin placering. At bandagen kan anvendes under kompression. At der med den valgte bandage sikres en lav skiftesekvens. Boks 2 / Krav til bandagen. Håndtere store mængder sårsekret. Oprense fibrin og nekrose. Fjerne lugt. Mindske bakterievækst. Hindre kontaminering fra omgivelserne. Lindre smerter i såret. Sikre fugtig sårheling. Opretholde legemsvarmt (37 C) sårmiljø. Beskytte såret og ikke adhærere til sårbunden. Nedsætte antallet af sårbandageskift. Månedsskrift for almen praksis juni/juli 2011 576 Sår i kan skiftes med intervaller på 2 7 dage. Som anført afhænger epitealiseringshastigheden af sårets fugtighed. Balancepunktet er, at omgivelserne ikke macereres, og at det fugtige miljø ikke favoriserer patogene mikroorganismer som f.eks. Pseudomonas aeruginosa (Figur 3). Et vigtigt krav til bandagen er, at der tages højde for sårekssudatet. Absorption og permeabilitet er vigtige faktorer. Bandagen skal altid skiftes, når sårsekret og blødning er trængt igennem. Sårmiljøet skal være fugtigt, men ikke vådt! Et meget fugtigt sår vil bevirke maceration af sårkanterne. Der findes flere produkter til at beskytte såromgivelserne mod maceration (Tabel 3). I lighed med barnebleer skal sårbandager skiftes, når de er gennemvædede! Ved stærkt væskende sår kan kaliumpermanganatbade anvendes (Tabel 4). Er såret smertefuldt, kan bandage med smertestillende medicin anvendes (Tabel 5). Bandagernes form og størrelser Skumbandager, kombinationsbandager og nogle hydrocolloidbandager findes med og uden border dvs. klæbekant, der gør det lettere at få bandagen til at fastholde sin placering. Klæbekanten er tyndere end den egentlige bandage, og derved nedsættes friktionen mod tøj og sengetøj; bandagen kan derfor ofte sidde i længere tid.
Tabel 1 / Sårbehandlingsprodukterne kan inddeles i følgende grupper efter bestanddele og anvendelse. Produkt Beskrivelse Anvendelse Hydrocolloider (kan anvendes som sekundær Combiderm Duoderm Comfeel plus Replicare ultra Suprasorb H Tegaderm hydrocolloid Sureskin Hydrocoll Polyuretanskum (kan anvendes som sekundær Biatain Tielle Mepilex Tegaderm Foam Allevyn Polymen Cutinova Suprasorb P Trufoam Versiva XC Permafoam Alginater (kræver sekundær Seasorb Tegerderm alginat Kaltostat Suprasorb A Melgisorb Algisite M Sorbsan Hydrofiberbandager (kræver sekundær Aquacel Parafingaze (kræver sekundær Adaptic Selvklæbende plade, der består af en syntetisk viskøs, absorberende masse. Overfladen er belagt med en impermeabel eller semipermeabel film. Nogle hydrocolloider er okklusive (impermeable), mens andre er semipermeable, dvs. lader ilt, fugt og fordampning passere. Beskytter mod indtrængning af bakterier. Hydrocolloidbandager findes i forskellige tykkelser, og absorbtions- kapaciteten er afhængig af tykkelsen. Bandagerne findes med affalsede kanter eller med en border af film, som sikre, at bandagen sidder bedre og ikke så let ruller af. Består af en central absorptionsdel i hydrofil polyuretanskum med en hydrofob overside. Er semipermeabel. God absorptionsevne som samtidig lader såret være fugtigt. Hindrer varmetab fra såret. Bandagerne findes med og uden klæbekant. Enkelte firmaer har bandager, der er belagt med silikone som skånsom klæber. Former sig efter sårets kontur. Beskytter såret og hænger ikke i sårbunden. Udvundet af havtang. Ved kontakt med sår- ekssudatet opstår der en ionudveksling mel- lem natrium i sårvæsken og kalcium i algina- tet, hvorved der dannes en vandopløselig gel. Ionbytningen er årsag til, at alginat er hæmo- statisk. Har stor absorptionsevne. Fugtigt t sårmiljø. Former sig efter såret. Hænger ikke fast i såret. Består af cellulosefibre. Ved kontakt med sårsekretet danner fibrene en blød gel. Samme egenskaber som alginater dog ikke hæmostatisk effekt Specialvævet, dobbelttrådet åben gaze af 100% ren bomuld imprægneret med ren, blød paraffin. Anvendes til oprensning af såret ved at støtte kroppens egen evne til opløsning af fibrin og nekroser (autolytisk revision). Hydrocolloider kan kun absorbere en begrænset mængde sårsekret. Den kan virke smertelindrende, formentlig fordi blottede nerveender dækkes. Bør ikke anvendes til klinisk inficerede sår eller til diabetiske fodsår. Findes i mange former og størrelser bl.a. sacral- og hælbandage Findes i forskellige former og størrelser, bl.a. sacral- og hælbandage. Enkelte produkter findes også som kavitetsbandage til dybe sår. Bandagerne kan anvendes til overfladiske og dybe sår. Hudtransplantater, donorsteder, brandsår og kroniske sår. Kan også anvendes omkring trakeostomier, dræn og katetere. Skumbandager kan anvendes som primær eller sekundær bandage Til væskende sår såvel overfladiske som i kaviteter, ulcus cruris, diabetiske fodsår, tryksår, og donorsteder. Kirurgiske sår på grund af den hæmostatiske effekt. Andre blødende sår, for eksempel cancersår. Kan anvendes til inficerede sår. Kan anvendes under kompression. Samme anvendelse som alginater. Til overfladiske ikkevæskende sår. Bør skiftes hver eller hver anden dag. Anvendes under absorberende bandage. Bandager uden klæber anvendes til patienter med sart hud eller patienter, der ikke kan tåle klæber (sensibilisering). Bandagen kan fastholdes med et elastisk bind. Alle bandagetyper fremstilles i forskellige størrelse og form. Ved valg af bandage er det vigtigt at vurdere, hvor såret er placeret. Nogle anatomiske sårlokalisationer kræver en speciel bandageform som f.eks. sakral- eller hælsår. 577
Tabel 1 / fortsat. Produkt Beskrivelse Anvendelse Hydrogel (kræver sekundær Intrasite gel Comformable (intrasite gel på meche) Purilongel Nugel Suprasorb G ApoCure (plade) Tegaderm hydrogel Normgel og Hypergel Duoderm hydrogel Transparent polyuretanfilm (kan anvendes som sekundær Opsite Tegaderm film Comfeel Stabilon Mefilm Suprasorb F Suprasorb M Visulin Hydrofilm Kulbandager (kræver næsten alle sekundær Actisorb Plus(kul og sølv) Carboflex (kul, alginat og hydrofiber) Carbonet (kul) Silikonenet (smertestillende) (kræver sekundær Mepitel Kombinationsbandager Alione Versiva Klar hydrokolloid gel bestående af vand og carboxymethylcellulose-polymerer. Findes som gel samt i gelpladebandager. er Findes både med og uden Pad (sårbpude). Semipermeabel for ilt, fugt og fordampning fra såret. Kan variere mellem de enkelte produkter. Bakterier og fugt kan ikke trænge ind. Medvirker til: fugtig sårheling, autolytiske revision. Filmen er hudbeskyttende mod friktion og shear, men har ingen absorberende effekt. ek Såret kan observeres gennem den gennem-em sigtige film. Nogle tillige med aktivt kul med nylonoverside. Medicinsk silikonegel på polyamidnet. Skaber afstand til den sugende forbinding, idet sårsekretet trækkes væk fra såret til den sugende forbinding. Silikone har ingen absorbtion og forandres ikke. Bandagerne består af en kombination af flere materialelag. Kontaktlaget mod såret er hydrokolloid eller et nylonnet, som sikrer, at bandagen ikke hænger i såret uanset mængden af sårsekretion. God til at absorbere sårsekretet og beskytter såret. Oprensning af sår med fibrinbelægning og smånekroser. Holder sårmiljøet fugtigt. Bør ikke benyttes i fugtige sår. Til overfladiske sår, som kun producerer minimal mængde sårvæske. Postoperativ bandage over suturer. Beskyttende bandager over vene- katetre. Evt. som sekundær bandage uden på absorptionsmateriale (alginater, hydrofiber, hydrogel) for at fikserer dette. Kul eliminerer dårlig lugt ved kontakt med sårsekret. et. Anvendes ved cancersår, bensår, analfistler og tryksår. Stærkt smertende sår vaskulitis. Såret kan skylles direkte med bruser, uden at nettet fjernes. Minimerer smerter ved bandageskift. Kan forblive på såret ved sårvask og efterfølgende pålægges ny yderbandage. Bandagerne kan bruges til sår i alle faser. 578 Sekundære bandager skal vælges således, at de strækker sig 2 3 cm ud over sårkanterne, bandager med klæber gerne lidt mere. Der kan klippes i bandager uden border, men pas på ikke at klippe bandagen for lille. Mange firmaer har»klippeguider«til klipning af bandager til specielle formål som fingre, tæer og ører. Skiftefrekvensen vurderes i det enkelte tilfælde, men der bør tilstræbes så lange intervaller som muligt, for at give såret mest
Tabel 2 / Produkter til inficerede sår. Produkt Beskrivelse Anvendelse Honning (kræver sekundær MediHoney Manuka Honey active 5+ Sølvprodukter Acticoat (sårkontaktlag) Acticoat absorbent (alginat) Actisorb Plus (sårkontaktlag) Aquacel Ag (hydrofiber) Atrauman Ag (sårkontaktlag) Biatain Ag (skum) Polymen silver (skum) Silvercel (alginat) Seasorb Ag (alginat) Physiotulle Ag (sårkontaktlag) Mepilex Ag (skum) Sølvsulfadiazin (creme) (kræver sekundær Flamazine Præpereret Vaselinegaze (kræver sekundær Bactigras Jodsalve / pasta (kræver sekundær Iodosorb Bioaktiv bandage, fremmer granulationsvævsdannelsen. Kickstarter kroniske sårs sårhelingsproces. Autolytisk revision. Fugtig sårheling. Antibakteriel ved at stimulere immunsystemet. Virker på MRSA og VRSA. Reducerer ødem. Reducerer smerter. Sølvioner Ag+ eller nanokrystalinsk sølv. Sølvs virkning har været kendt i mange år, og det er bevist, at den har en antimikrobiel aktivitet. Sølv er bredspektret og inaktiverer næsten alle kendte bakterier også MRSA og VRSA. Sølvmængden i de enkelte bandager varierer. Nogle bandager frigiver sølv til sårbunden, andre dræber bakterien, når den er absorberet ind i bandagen. 3 faktorer har betydning for sølvets virkning: 1. Fordelingen af sølvet i bandagen 2. Kemisk eller fysisk form (metallisk, bundet eller ubundet ion) 3. Sølvet frigives først, når det kommer i forbindelse med sårsekretet. Creme indeholdende e en kombination af sølv og sulfapræparat. a Vaselinenet indeholdende klorhexidin. Iodholdig pasta. Bensår, brandsår, inficerede donorsteder, abdominale sår, tryksår, cancersår, stråleskader. Alle typer sår: Hvor sårhelingen er gået i stå Der er koloniseret eller inficeret Til inficerede og moderat væskende sår. Appliceres i et 3 5 mm tykt lag 1 gang i døgnet. Ringe absorption. Allergi over for indholdsstof ses. Til let væskende og inficerede sår. Hyppig sårskift. Til inficerede og væskende sår. Velegnet til diabetiske fodsår. Skiftes 2 3 gange ugentligt. MRSA = meticillinresistent Staphylococcus aureus. VRSA = vancomycinresistent Staphylococcus aureus. mulig fred til heling. Alle bandager må ligge på såret i op til syv dage. Aktive bandager Der er fremstillet en række såkaldt»aktive bandager«, hvor sårvæskens kontakt med bandagen frigiver et aktivt produkt, som har til formål at fremme sårhelingen. Et produkt indeholder hyaluronsyre, som skal fremme kollagendannelsen. Et andet indeholder»proteasemoduleren- 579
Figur 2 / Meget væskende skinnebenssår i granulationsfasen. Der bør vælges en meget sugende bandage, som skal skiftes hyppigt i den første tid. de«substans, der skal oxydere og regenerere kollagen. Et tredje eksempel er et produkt, som frigiver protein til stimulering af helingen. Der er dog ingen dokumenteret effekt af produkterne, og de er dyre. Der foreligger imidlertid kasuistiske meddelelser om acceleration af helingen ved brug af aktive bandager. Produkterne kan derfor forsøges ved vanskelige problemsår, når mere veldokumenterede sårbandager forinden er afprøvet. Kompressionsbandager Ved sår på underekstremiteterne bør der som hovedregel altid anvendes kompressionsbandage (Tabel 6). Trods mangel på synligt ødem vil mikrocirkulationen og dermed sårhelingen have fordel af kompression. Kun ved ekstremt nedsat arteriel perfusion bør kompressionen undlades. Mangel på fodpuls er ikke kontraindikation mod kompression. Skønnes foden velperfunderet med bevaret kapillærrespons, kan kompression anvendes. Der skelnes mellem lang- og kortstræksbandager, idet langstræksbandagens elasticitet gør det muligt at udstrække bindet til ca. 130% af den oprindelige længde, hvor kortstræksbandagerne kun kan strækkes ca. 90%. Figur 3 / Skinnebenssår med vækst af Pseudomonas (øverste foto). Skumbandagen (foto til højre) bærer præg af bakterien, men såret er efterfølgende uden makroskopisk tegn på infektion. 580
Tabel 5 / Bandage til smertefulde sår. Produkt Beskrivelse Anvendelse Biatain Ibu Bandagen frigiver ibuprofen direkte i såret, når den kommer i kontakt med sårekssudatet. Der er 0,50 mg ibubrufen pr. cm 2 Bandagen 10 10 cm indeholder således 5 mg ibuprofen. Skiftes hver 3. 5. dag. Til meget smertende sår f.eks. vaskulitissår. Tabel 6 / Kompressionsbind: klassifikation og anvendelse. Produkt Beskrivelse Anvendelsee Kompressionsbindnd Tensolan (kortstræk) Dauerbind (langstræk) Zip Zok/Coban (flerlag) Ichtopaste/Coban (flerlag) Profore bandage (flerlag) Pro Guide (flerlag) Elastiske bandager (kort, langstræk eller flerlagsbandager) med strækevne på 90 130%.Til imødegåelse af ødemdannelse. Kompressionsbandage ag pålægges fra tæernes grundled til under knæet. Hælen skal være dækket. Bindet skal overlappe med mindst 50%. Trykket skal være gradueret, så det er højst distalt og lavest proksimalt. Gerne i»døgndrift«bortset fra ved iskæmi! Kortstræksbandagerne giver et lavt hviletryk, mens man ved muskelarbejde får et højt tryk under bandagen. Langstæksbandagerne giver et højt hviletryk, og fordrer derfor en bedre arteriel perfusion for at kunne anvendes. Det vil dog i alle tilfælde være vanskelligt at komprimere arterierne ved udtalt vævs ødem. Flerlagsbandagerne består af to, tre eller fire lag, de har næsten alle et kohæsivt bind som yderste bind. De kohæsive kompressionsbind, som hæfter på sig selv, giver en mere velsiddende bandage, som har mindre tendens til at glide ned om anklerne. Fordelen ved de selvklæbende bandager er, at de kan holde trykket i lang tid. Derfor kan skiftefrekvensen nedsættes til en gang om ugen. Skiftningsfrekvensen må dog indrettes efter sårsekretionen. Da ødemerne blandt andet mobiliseres ud gennem såret, kan det være nødvendigt med daglige sårskiftninger i den første tid, indtil benet er slanket og drænet for væske. Herefter kan skiftningerne formentlig foretages ugentligt. Ved store ødemer af benene skal man være opmærksom på patientens lunge-hjerte-status, da mobiliseringen af ødemerne tilbage til blodbanen giver hjertet et øget arbejdsvolumen. Kan hjertet ikke klare belastningen, kan det resultere i lungestase/ødem. Kompressionsbehandlingen er beskrevet i kapitlet om ulcus cruris. Det svære valg Det anbefales, at man som behandler vælger et sortiment med en bandage fra hver gruppe. Derved vil man være dækket ind ved behandlingen af de mest almindelige sårtyper. Som anført er det valg ofte gjort 581
Sår af hospitalskomiteer og kommunale sårgrupper. Ved at begrænse sortimentet opnår den enkelte behandler et større erfaringsgrundlag med det enkelte sårbehandlingsprodukt. Det er vigtigt at tage kontakt til firmaet ved problemer med bandagerne, så produktspecialisten kan vejlede om den rigtige anvendelse af bandagen. Produktspecialisterne er ofte sygeplejersker med et grundigt kendskab til sårbehandling. Som anført er de nye produkter dyre, og det er derfor vigtigt, at produkterne anvendes rigtigt. I sårambulatorierne møder man ikke sjældent patienter, som er bandageret med to eller endda tre nyere produkter, hvor såret kunne have klaret sig med en bandage. Argumenterne for de nye sårbehandlingsprodukter er, at de skal reducere hyppigheden af bandageskift, nedsætte det samlede tidsforbrug til sårbehandling og bandageskift og give såret mere ro til heling. Økonomiske interessekonflikter: ingen angivet. Litteratur Dealey C. The Care of Wounds. A Guide for Nurses. Third Edition. Oxford: Blackwell Science, 2005. Hansen HP, red. Teknikker og procedure. 1. udgave, 3. oplag. København: Gyldendal, 2003. Langøen A, red. Huden pleie pleiemidler og sårbehandling. 3. udgave, 1. oplag. Oslo: Studentlitteratur, Universitetsforlaget A/S 2006. Lindholm C. Sår. København: Gads Forlag, 2005. Morison MJ, Ovington KW, Wilkie K. Chronic Wound Care, A problem-based learning approach. Philadelphia: Mosby, 2004. Sussman C, Bates-Jensen BM, red. Wound Care. A collaborative practice manual. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2007. Winter GD. Some factors affecting skin and wound healing. J Tissue Viabil 2006;16:20 3. White RP, Cooper RA, Molan P, red. Honey, in modern wound management. Greenwood: Advancis Medical 2006. Månedsskrift for almen praksis juni/juli 2011 582