Kroniske sår og bakteriologi

Transkript

1 170 SÅR Kroniske sår og bakteriologi Mikael Bitsch, Michael Lohmann, Jens Schiersing Thomsen & Line Simmelsgaard Stort set alle kroniske sår er koloniseret med en eller flere typer bakterier i varierende antal. Der er flere faktorer, som afgør, om bakteriernes tilstedeværelse bliver et infektiøst problem. Dels har bakteriernes virulens, eventuelle toksinproduktion samt biofilmdannelse betydning, dels er de lokale forhold i såret som vævsperfusionen, ødem og evt. tilstedeværelse af nekroser afgørende for, om bakterierne giver anledning til infektion og hæmmet sårheling. BIOGRAFI: Mikael Bitsch, overlæge, lektor og leder af den prægraduate undervisning ved Center for Klinisk Uddannelse (CEKU), Rigshospitalet. Speciallæge i almen medicin, kirurgi og karkirurgi. Michael Lohmann, speciallæge i ortopædkirurgi, ortopædkirurgisk klinik, Charlottenlund. Jens Schiersing Thomsen, konst. overlæge, ph.d., klinisk lektor, Dermatolo-venerologisk Afdeling D, Bispebjerg Hospital. Line Simmelsgaard, kursusreserve læge, Dermatolo-venerologisk Afdeling D, Bispebjerg Hospital. MIKAEL BITSCHS ADRESSE: CEKU, Rigshospitalet, afsnit 5404, Teilumbygningen, Blegdamsvej 9, 2100 København Ø. mibi@dadlnet.dk Dette kapitel fokuserer på bakterieforekomsten i de hyppigste kroniske sår og er ikke en systematisk mikrobiologisk gennemgang af alle sårinfektioner. Det baserer sig på forskningsresultater, erfaring samt de retningslinjer for kroniske sår, som foreligger på Videncenter for Sårheling, Bispebjerg Hospital. Bakteriefloraen i kroniske sår På Videncenter for Sårheling, Bispebjerg Hospital, undersøgte man den bakterielle flora i 455 bensår og fodsår. Hyppigste bakterier var Staphylococcus aureus og store gramnegative stave (begge fandtes i over halvdelen af sårene), mens gruppen ABCG-hæmolytiske streptokokker var til stede hos ca. 15% og anaerobe bakterier hos 3 5%. Sidstnævnte var dog kun dyrket i diabetiske og iskæmiske sår. Andre bakterier (typisk enterokokker) og Pseudomonas aeruginosa fandtes i lidt over 25% af de kroniske sår. Der fandtes ingen forskel i bakteriologien dyrket fra konventionelle kulpodepinde, sammenlignet med dyrkning fra væv fra sårene f.eks. efter biopsi. Typisk fandtes 1, 2 eller 3 forskellige typer bakterier i sårene. I lighed med andre undersøgelser fandt man, at der i de diabetiske sår var generelt færre bakterier. Det gjaldt også for P. aeruginosa. I modsætning hertil var der en klar overrepræsentation af både S. aureus, hæmolytiske streptokokker og store gramnegative stave i de venøse sår. Antallet af hæmolytiske streptokokker svandt

2 S ÅR 171 med stigende patientalder (uanset sårtype). Alt i alt var der en vis lighed i bakteriologien inden for de forskellige sårtyper. Dette gjaldt også for de immunologiske sår, hvilket er tankevækkende. Måske er det såret per se i huden, som medfører kolonisation med nogenlunde de samme typer bakterier uanset sårtypen. Og selv om den bakterielle byrde/antal forskellige bakterier i såret er vigtig for helingsraten, og selv om synergi mellem bakterier synes at øge risikoen for infektion, må andre faktorer dog også spille en betydende rolle i risikoen for sårinfektion. Her tænkes f.eks. på diabetes, hvor der generelt var færrest bakterier i såret, men hvor man trods dette forhold må være særlig opmærksom på risikoen for alvorlig bakteriel infektion. Forskningsaktiviteten omkring biofilm er stor! Det er vist, at en række fager producerer enzymet polysakkariddepolymerase, som forhindrer polysakkariddannelsen og dermed dannelsen af biofilm f.eks. forårsaget af P. aeruginosa. Der vil formentlig gå en række år, før man kan få glæde af denne viden i den praktiske sårbehandling. I relation til kroniske ikkehelende sår mangler der fortsat afklaring af, om der er en kausal årsag mellem biofilmdannelsen og den manglende sårheling. Rent praktisk gælder fortsat, at en grundig sårrensning wound-debridement reducerer bakteriebyrden og dermed også mængden af biofilm! Da biofilm reducerer effekten af antibiotika, er dette endnu et argument for en mindre udbredt anvendelse af antibiotika ved sårbehandling. Biofilm Biofilm er den slimede overflade, der opstår på materialer, der konstant er dækket af vand. Biofilm findes overalt, f.eks. på indersiden af vandrør, på sten ved stranden, på overfladen af medicinske instrumenter og er meget velkendt som»plak på tænderne«. Biofilm består af mikroorganismer (bakterier, svampe, alger), som fasthæfter sig på overfladen. Bakterierne producerer en sej, tyk slim af sukkerforbindelser (polysakkarider). Denne film beskytter bakterierne imod angreb fra kroppens immunsystem og imod antimikrobielle stoffer, herunder antibiotika. P. aeruginosa er sjældent i sig selv sygdomsfremkaldende, men via biofilmdannelse i lungerne er den hovedårsagen til dødsfald ved cystisk fibrose ved bl.a. at reducere viskositeten af mucus. Antibiotika ved kroniske sår Der behandles altid med systemiske antibiotika og ikke lokalt, da dette medfører resistensudvikling og på længere sigt ikke sjældent allergi forårsaget af sensibilisering. Fusidinsyre har en dokumenteret effekt på eksempelvis S. aureus. Fucidinsalve/creme er velegnet til impetigo samt overfladiske hud- og sårinfektioner, men har ingen plads i behandlingen af kroniske sår. Eneste undtagelse fra reglen om lokal anvendelse af antibiotika er Gentacoll, der er gentamycin bundet til bovint kollagen. Resistensudvikling og desensibilisering har hidtil ikke været et problem. Gentacoll er f.eks. indiceret ved blottet knogle i den diabetiske fod. Den hæmolytiske streptokok er den eneste bakterie, som altid kræver systemisk antibiotikabehandling. Det drejer sig om både gruppe A, B, C, G og F.

3 172 SÅR Fig. 1. Klinisk mistanke om infektion dyrkning viste hæmolytiske streptokokker gruppe C. Behandlingseffekten af systemiske antibiotika skal vurderes efter ca. 48 timer Såfremt der ikke er tegn på bedring, må diagnose eller antibiotikavalg genovervejes. Aftegning med tusch af hudrødme er en god idé, idet det letter den opfølgende kontrol. Rødme er imidlertid ikke synonymt med infektion. Hyperæmi kan være reaktiv til helingen, som følge af en øget perfusion til såret (pyogent granulom) som f.eks. ved den nedgroede negl (se denne). Desuden kan hyperæmien være tegn på svær iskæmi, som det ses ved den passive venefyldning på det nedhængende iskæmiske ben. Bakteriologien i relation til specifikke sårtyper Kroniske sår er typisk forårsaget af underliggende patologiske tilstande, der hæmmer sårhelingen. De hyppigste kroniske sår fordeler sig i følgende grupper: Fig. 2. å å Hæmoragiske bullae på fod forårsaget af streptokoksepsis. Streptokokinfektion i huden kan manifestere sig som erysipelas med velafgrænset rødme (Fig. 1) eller epidermal nekrolyse og ved septiske tilstande som spredte hæmoragiske bullae (Fig. 2). Hvis der samtidig er forekomst af andre bakterier, hvad der ofte er, kan der opstå synergistisk infektion, og der må da ofte behandles med flere typer antibiotika samtidig. Ulcus cruris af venøs og blandet genese Arterielle sår (iskæmisk betingede sår) Diabetiske fodsår (neuropatiske, neuroiskæmiske, kritisk iskæmiske) Decubitus (tryksår/liggesår). Sjældnere sår er vaskulitisbetingede sår, ofte med ukendt ætiologi eller som følge af medicin eller autoimmun sygdom, medikamentelt inducerede sår (f.eks. på grund af hydroxyurea), cancersår og sår ved ulcererende hudsygdomme som pyoderma gangrenosum. ULCUS CRURIS Bakterier forekommer hyppigt i ulcus cruris. I en svensk undersøgelse af bensår i heling uden klinisk infektion, fandtes

4 S ÅR 173 S. aureus i 88% og P. aeruginosa i 50%. Det er samme tendens som i det danske studie. Begge studier viste endvidere, at der ikke fandtes hæmolytiske streptokokker i nogen af de velhelende ikkeklinisk inficerede sår. Forekomst af hæmolytiske streptokokker giver typisk tegn på klinisk infektion og/eller hæmmet sårheling (Fig. 1). Den hæmolytiske streptokok kræver altid behandling, og hvis den forekommer i samspil med S. aureus (synergistisk infektion), skal begge bakterier behandles. Dette gøres eksempelvis med G-penicillin samt dicloxacillin. Behandlingen bør udstrækkes til 2 3 uger. Patienten med erysipelas og ulcus cruris skal således hyppigt behandles med 2-stofs antibiotika. Pseudomonas i bensår (Fig. 3) skal sjældent behandles med systemiske antibiotika. I de kroniske bensår med Pseudomonas kan systemiske antibiotika typisk ikke fjerne Pseudomonas-bakterierne fra sårene, hvilket kan have sammenhæng med biofilmdannelsen. Ved forsøg på behandling med eksempelvis ciprofloxacin risikerer man resistensudvikling i løbet af uger. Hvis Pseudomonas-forekomsten er et problem for helingen, er lokal behandling med Iodosorb dokumenteret effektivt. Nye sårbandager med afgivelse af sølvioner har også vist god effekt på sårhelingen. Begge disse tiltag bør forsøges som første valg, hvis der er Pseudomonasforekomst og stagnerende sårheling. Patienter med persisterende Pseudomonas-problemer kan henvises til afdelinger med erfaring for dette problem til vurdering af mulighed for kirurgi med sårrevision og hudtransplantation. Det skal tilføjes, at mange bensår med Pseudomonas heler uproblematisk, hvis den øvrige sårbehandling er optimal. Fig. 3. å å Traumesår med neutrale såromgivelser (ej varme eller rødme). Bandagerne er præget af grønligt slimet sekret. Podning fra såret viste Pseudomonas aeruginosa. Såret blev udelukkende behandlet med vand, sæbe, sølvbandage og kompressionsforbinding. Eddikesur lerjord har i nogle tilfælde en god klinisk effekt, men kræver meget hyppige skiftninger, og i kvantitative undersøgelser af antal af Pseudomonasbakterier før og efter applikation af gazeswab med eddikesur lerjord på såret i 15 min fandtes der ingen signifikant reduktion i bakterieantal. Den reelle antibakterielle effekt må således betragtes som tvivlsom. Kaliumpermanganat (røde bade) udtørrer såret og hæmmer derved betingelserne for P. aeruginosa. Bensårspatienter har typisk et ødemproblem på grund af venøs insufficiens og inaktivitet. Ødemet øger risikoen for infektioner, og en sufficient kompressionsbehandling er den vigtigste del i

5 174 SÅR Fig. 4. Inficeret diabetisk fodsår. Som regel er ætiologien: Staphylococcus aureus. Der er indikation for antibiotisk behandling. behandlingen af kroniske bensår, uanset om der er infektion eller ej. Diuretika har ingen plads her, medmindre patienten har ødemtendens på grund af hjertesygdom. DIABETISKE SÅR Antibiotikabehandling til inficerede diabetiske fodsår bør anvendes på vide indikationer, da infektion hos disse patienter ofte er aggressiv, og infektionen hurtigt går i dybden (Fig. 4). Det er typisk S. aureus, der er årsagen til infektion i disse sår. Kun ved helt overfladiske, stabile diabetiske fodsår kan antibiotika undlades. De overfladiske sår kan behandles med nonadhærente sårplejemidler (f.eks. Bactigras eller Iodosorb) og skiftes hver eller hver anden dag. Skiftningen bør ikke overlades til patienten alene men bør udføres af en hjemmesygeplejerske, som samtidig observerer for udvikling af infektion. Okklusionsbandager bør undgås ved diabetiske fodsår, da dette vil øge risikoen for forværring af infektion. Herudover bør varme fodbade frarådes, da der hos patienter med neuropati er risiko for forbrænding. De øvrige sår bør behandles med dicloxacillin som førstevalg, typisk 1 g 3, med hensyntagen til nyrefunktion. Ved penicillinallergi kan anvendes Fusidin (500 mg 3) kombineret med makrolidpræparat eller Dalacin (600 mg 3). Ved mistanke om anaerob infektion (lugt) suppleres med metronidazol (500 mg 3), eller man vælger Dalacin som monoterapi. Det er vigtigt at understrege, at en stor del af diabetiske fodsår kræver kirurgi for at skaffe effektiv drænage/revison af inficeret væv, og patienterne bør henvises til centraliseret regional diabetesfodklinik, sårteam eller Sårhelingscenter. En undersøgelse af 63 patienter med kroniske diabetiske fodsår viste, at radikal kirurgisk revision af det inficerede væv øgede helingsraten med over 80%. En meget vigtig del af behandlingen er aflastning af såret i midlertidigt behandlingsfodtøj med individuelt fremstillede aflastende indlæg. Dette må typisk foregå i det lokale diabetesteam. Det er vigtigt at bemærke, at det diabetiske fodsår kan have betydende infektion uden de sædvanlige parakliniske tegn på infektion. Leukocyttallet samt C-reaktivt protein kan således være blot let forhøjet eller normalt trods pågående infektion. ARTERIELLE SÅR Det typiske arterielle sår er præget af nekroser, tørre eller fugtige. I tilfælde af tørre sorte nekroser er der vanligvis ikke

6 S ÅR 175 behov for antibiotika, medmindre der er tale om en patient med diabetes, hvor indikationen må vurderes i det enkelte tilfælde (Fig. 5). Ved fugtige nekroser er revision nødvendig, såfremt perfusionen tillader det. Ved kliniske tegn på infektion vil det i de fleste tilfælde, som ved de øvrige sår, dreje sig om S. aureus. Valget af antibiotika er derfor dicloxacillin (1 g 3). I alle tilfælde af arterielt betingede sår er kardinalpunktet en vurdering af kredsløbet (klinisk og/eller distal trykmåling), og om kredsløbet skal/kan bedres. I tilfælde med vådt gangræn, hvor der ikke er mulighed for karkirurgisk intervention, skal patienten henvises til akut vurdering på specialafdeling med henblik på større eller mindre amputation. Det er i alle tilfælde iskæmigraden, der er den limiterende faktor, og antibiotika vil aldrig i tilfælde af samtidig infektion kunne forebygge risikoen for amputation. DECUBITUS Antibiotikabehandling af decubitus er meget sjældent indiceret, medmindre der er tydelige kliniske tegn på infektion og/ eller tale om abscedering i/omkring et sår eller mistanke om sepsis udgående fra et decubitus. I de tilfælde er kirurgi med drænage vigtig, hvor der peroperativt gives injektion med bredspektrede antibiotika som engangsordination. Efterfølgende er der sjældent behov for længerevarende systemiske antibiotika. Det afgørende i behandlingen af decubitus er aflastning (seng/stol etc.), og såfremt der forekommer nekroser at fjerne disse for at reducere risikoen for infektion og for at fremme sårhelingen. Fig. 5. Tørt gangræn som ikke kræver antibiotikabehandling. I de fleste tilfælde kan sårdebridering foretages i hjemmet uden anæstesi. En nedsat mængde henfaldende væv giver en mindre kilde til infektion! Praktiske forhold ved mistanke om infektion Generelt gælder, at der kun skal dyrkes fra kroniske sår, såfremt der er klinisk mistanke om infektion, dvs. de klassiske tegn på inflammation med rødme, varme og hævelse, som typisk ses i såromgivelserne (f.eks. ved erysipelas). Ser man udelukkende på selve såret, kan tegn på inflammation være, at granulationsvævet i sårbunden har skiftet karakter, farve, lugt

7 176 SÅR vækst af bakterier, er dette ikke synonymt med infektion. Den kliniske tilstand med inspektion af infektionstegn skal sammenholdes med podesvaret. Som anført er der næsten obligat S. aureus i kroniske sår. Økonomiske interessekonflikter: ingen angivet. Fig. 6. Stansebiopsi mhp. mikrobiologisk undersøgelse. Vask såret for at undgå at podningen bliver forurenet af såromgivelsernes bakterieflora. Podning fra sårbunden (podebind eller stansebiopsi). Anfør kort kliniske oplysninger som f.eks.: diabetisk fodsår, venøst bensår osv. Boks 1. Podning fra sår. og nok så vigtigt: om patienten har fået flere smerter i såret, hvilket er en god indikator for infektion, såfremt perfusionen er uændret. Er der kliniske tegn på infektion, bør antibiotikabehandling ordineres straks, idet man ikke skal afvente podesvar. Der bør dog podes før påbegyndelse af antibiotikabehandlingen. Såret må gerne vaskes inden podning, da det er bakteriologien i dybden af såret/vævet, der er betydende og ikke evt. kontaminering. En mindre vævsprøve (stansebiopsi Fig. 6) eller podning fra sårbunden giver den sikreste diagnostik. Problemstillingen anføres på blanketten til den mikrobiologiske afdeling (Boks 1). Findes der ved podningen LITTERATUR Bjarnsholt T et al. Why chronic wounds won t heal: a novel hypothesis. Wound Repair Regen 2008;16:2 10. Davies CE et al. A prospective study of the microbiology of chronic venous leg ulcers to reevaluate the clinical predictive value of tissue biopsies and swabs. Wound Repair Regen 2007;15: Gjodsbol K et al. Multiple bacterial species reside in chronic wounds: a longitudinal study. Int Wound J 2006;3: Hansson C et al. The effect of antiseptic solutions on microorganisms in venous leg ulcers. Acta Derm Venereol 1995;75:31 3. Hansson C et al. The effects of cadexomer iodine paste in the treatment of veneous leg ulcers compared with hydrocolloid dressing and paraffin gauze dressing. Int J Dermatol 1998;37: Hansson C et al. The microbialflora in venous leg ulcers without clinical signs of infection. Acta Derm Venereol 1995;75: James GA et al. Biofilms in chronic wounds. Wound Repair Regen 2008;16: Lindholm C et al. Bacteria and pressure ulcers. Osteotomy Wound Management 2003;49: Pellizzer G et al. Deep tissue biopsy vs. superficial swab culture monitoring in the microbiological assessment of limb-threatening diabetic foot infection. Diabet Med 2001;18: Schmidt K et al. Bacterial population of chronic crural ulcers: is there a difference between the diabetic, the venous, and the arterial ulcer? Vasa 2000;29: Thomsen JS, Bitsch M et al. Bacterial flora in 455 ulcers of diabetic, ischemic, venous and immunogic origin. Br J Dermatol (submitted).