KLINISKE RETNINGSLINIER Obstipation

1 KLINISKE RETNINGSLINIER Obstipation Ved klinisk oversygeplejerske Susan Rydahl Hansen og sygeplejerske Anne Koblen Palliativ medicinsk afdeling, Bispebjerg Hospital Revideret januar 2005, godkendt af kvalitetsudvalget januar 2005. Rev. Februar 2008. Den tværgående retningslinje Obstipation BE-501-0 (1) indeholder ikke anbefalinger der er specifikt relateret til gruppen af uhelbredeligt kræftsyge patienter. Nærværende kliniske retningslinje skal derfor anvendes i PMA, idet den ved audit målinger på 60 sygeplejejournaler, i perioden februar 2004- til januar 2005, har medvirket til at 92,1 % af patienter i opioidbehandling havde afføring hver anden dag eller oftere ved systematisk anvendelse af retningslinjen. Obstipation forekommer hos 40-49% af de uhelbredeligt kræftsyge patienter (2). I en opgørelse foretaget i afdelingen i 1998-2000, led 43% af patienterne af obstipation i moderat til udtalt grad ved indlæggelsen, efter en uge faldt procentdelen til 37%, efter 2 uger til 26% og efter tre uger til 25% (3). Op imod 100% af de patienter der er i behandling med opioider vil have obstipation (4). Obstipation kan opstå i relation til adskillige forhold i og uden for patientens tarmsystem. Ligesom faktorer af betydning for forebyggelse af obstipationen kan findes heri (5): Potentielle årsager til obstipation: Immobilitet Inaktivitet Muskelsvækkelse herunder nedsat formåen til brug af bugpressen Komplicerede toilet forhold Reduceret fødeindtagelse og/eller fiberfattig kost Reduceret væskeindtagelse Metaboliske - dehydrering - hyper/hypokaliæmi Neurologiske

2 - hjernetumorer eller metastaser - tumorer eller metastaser i medulla spinalis/tværsnitssyndrom - tumorinfiltration i pleksus sakralis Psykologiske - depression - angst - stress, blufærdighed og ændret livsrytme Kolorektale - intern eller ekstern tumorobstruktion - tumormasser i bækkenet - strålebetinget fibrose i tarmen - smertefulde/smerteprovokerende anorektale tilstande Farmakologiske - opioider, antidepressiva, neuroleptika, diuretika, jern, 5HT-3-antagonister m.fl. Årsagsmønstret er således komplekst og situationsbestemt (2;4;5). Afføringsanamnese Forud for behandlingen med laksantia er det nødvendigt at tage stilling til, om der foreligger en kronisk eller akut obstipation, colon og/eller rectumobstipation, samt hvorvidt der kan være tale om obstipation sekundært til sygdomme i colon og rectum eller nærliggende organer. Alle patienter som har eller er truet af obstipation, skal have udarbejdet anamnese og sygeplejediagnose/problembeskrivelse med angivelse af patientens sædvanlige afføringsmønster og vaner. Tidspunkt for de sidste afføringer, dens mængde, konsistens og udseende. Afføringens udseende og konsistens angives i henhold til de syv typer, som er beskrevet i Bristol Stool Form Scale Bilag 1 (5). Endvidere kan McMillans Constipation Assessment Scale benyttes til identifikation af patientens afføringsmønster indenfor de sidste tre dage Bilag 2 (7;8). Desuden observeres og beskrives patientens væske- og kostindtagelse, mobilitet, mavesmerter, opkastning og forbrug af

3 laksantia. Ved mistanke om svær obstipation palperes og beskrives abdomens udseende, eventuel palpabel obstipation og tarmlydenes karakter. Patienten bør rektaleksploreres inden behandlingen med laksantia iværksættes. Disse observationer udføres endvidere kontinuerligt m.h.p opretholdelse af regelmæssig afføring og forebyggelse af obstipation (2). Desuden beskrives forhold som har betydning for patientens tarmmotorik f.eks. tværsnitssyndrom, intestinal tarmobstruktion etc.. Observationer af afføringsmønstret samt anvendelse af p.n. laksantia, føres på skemaet. Registrering af afføringsmønster - Bilag 3. Forbruget af laksantia føres på medicinskemaet. Mål Spørgsmålet om hvornår en patient er obstiperet er individuelt. Det er målet, at den enkelte patient opnår en regelmæssig, blød formet afføring. Det er endvidere målet er at alle patienter, der er i opioidbehandling har afføring minimum hver anden dag. Laksantia Laksantia kan inddeles i fire hovedtyper, svarende til punkt 1-4 i Tabel 1., hvor type 1-3 er perorale laksantia og type 4 er rektale laksantia. 1. Præparater med primær osmotisk virkning på tarmindholdet Disse stoffer øger tarmindholdets volumen, gennem binding af væske, og påvirker dermed konsistensen af tarmindhold og fæces. I tarmen medfører denne volumenøgning en stimulation af peristaltikken og påvirkning af tarmfloraen. Effekten af disse præparater er således afhængig af hydreringsgraden. 2. Præparater med primær virkning på tarmmotorikken Stofferne i denne gruppe virker dels direkte stimulerende på tarmmotorikken, dels hæmmende på absorptionen af salt og vand, samt fremmende på sekretionen af sekret fra tarmen, således at tarmindholdets volumen øges. 3. Sammensatte laksantia Disse præparater er primært svagt peristaltikfremmende og osmotisk virkende. 4. Rektale laksantia Anvendelsen ad rektale laksantia er baseret på to principper. Dels ved blødgøring af ophobede og indtørrede fækalier med overfladeaktive stoffer. Desuden ved fremkaldelse af defækationsrefleksen

4 Non-Farmakologiske tiltag A. Colonmassage B. Optræning af bugmuskulaturen Tabel 1. Laksantia Laksantiatype Handelsnavn NFN-navn Administration 1. Præparater med primær osmotisk virkning på tarmindhold ved hæmmende virkning på vandog saltabsorption Movicol Laktulose Movicol Lactulose Oralt pulver 13,8g - dosispulver opløst i 125 ml. kold/varm væske Mikstur 667mg/ml Magnesia Magnesiumoxid Tablet 500 mg Mikstur 50mg/ml 2. Præparater med primær virkning på tarmmotorikken Dulcolax/Perilax Laxoberal/Picolon Pursennid Bisacodyl Natriumpicosulfat Sennesglykosider Enterotablet 5 mg Dråber 7,5mg/ml Tablet 12 mg 3. Sammensatte laksantia Figen Era Figen og sennesbælg Mikstur 4. Rektale laksantia Dulcolax Glyoktyl Komb. Fosfat Klyxma Olie-klyx Bisacodyl Docusat og Glycerol Jordnøddeolie Suppositorium 10 mg Klysma 7,5 ml Klysma 150 ml Klysma 250 ml * De anbefalede præparater, der er fremhævet med fed skrift benyttes altid som det primære/første valg. Indikationer 1. Præparater med primær osmotisk virkning på tarmindholdet. Disse præparater er primært valg ved kronisk obstipation, hvor kostomlægning, motion og andre procedurer er uden effekt. Præparater af denne gruppe er sædvanligvis utilstrækkelige som eneste behandling af den opioidudløste colonobstipation.

5 Movicol, Magnesia og Laktulose er osmotisk virkende, hvilket ideelt set fordrer, at patienten er velhydreret. Magnesia er kontraindiceret ved udtalt nedsat nyrefunktion. Præparatet kan endvidere medvirke til mundtørhed og kvalme. Disse præparater benyttes som supplement til type 2 præparaterne, når disse er utilstrækkelige. 2. Præparater med primær virkning på tarmmotorikken Anvendes profylaktisk mod obstipation der er opstået i forbindelse med opioidbehandling. Typisk som supplement til præparater fra gruppe 1. Kontraindikationer er mekaniske hindringer for tarmpassagen (9). 3. Sammensatte laksantia Anvendes primært som mildt afføringsregulerende og egner sig sammen med kostmæssige foranstaltninger og er derfor kun anvendelig ved periodevis let obstipation. Disse stoffer er således ikke anvendelige til patienter i behandling med opioider, hvor en kombination af præparater fra gruppe 1 og 2 typisk anvendes. 4. Rektale laksantia Anvendes især ved rektumobstipation, samt ved tømning af tarmen før operative og/eller diagnostiske procedurer. Anvendes endvidere ved igangsætning af defækationen hos patienter med tværsnitssyndrom, som understøttes af colonmassage. Glyoktylklysma kan anvendes givet ved hjælp af et kvindekateter frem for suppositorier ved svær rectumobstipation, idet klysmaet vil fordele sig bedre. Sygepleje i forbindelse med dosering og anvendelse af laksantia, samt øvrige tiltag, der kan forebygge eller minimere obstipation 1. Laksantiabehandling ordineres og reguleres i EPM af afdelingens læger. Patienter med iliostomi og korttarmssyndrom har sjældent behov for laksantia. I tvivlsspørgsmål skal ordinationen drøftes med en læge. 2. Behandlingen baseres altid på en systematisk anamnese, problem- og målbeskrivelse, som beskrevet ovenfor. 3. Doseringen er individuel afhængig af specielt alder, performance status, mobilitet,

6 hydreringsstatus, kost, den hidtidige og/eller påtænkte behandling med laksantia og opioiddosis (4;5). 4. Efter patientens behov og ressourcer må forklares at øget væskeindtagelse, fiberrig kost og bevægelse kan øge tarmmotorikken. 5. Mange patienter er blufærdige og har faste vaner i forbindelse med toiletbesøg, det er derfor vigtigt at tilstræbe så hjemlige og intime rammer som muligt. Ligesom der må sikres at patienten er lejret godt på bækken eller toilettet - herunder at patienten har god fodstøtte. 6. De patienter som magter optræning af bugmuskulaturen, skal henvises til fysioterapeuten. 7. Længerevarende opioidbehandling skal altid være ledsaget af en profylaktisk laksantia behandling. Der benyttes primært et peristaltikfremmende middel (svarende til type 2), eventuelt kombineret med et osmotisk virkende middel. Ved let opoidbehandling kan et osmotiskvirkende laksantia (type 2) dog være tilstrækkeligt. En opioidudløst obstipation er dosisrelateret. Derfor skal laksantia øges ækvivalent med den ordinerede morficadosis. Ved behov for reduktion af laksantia kan en dosis udelades- eller dosis reduceres, men laksantia bør normalt ikke seponeres, så længe patienten er i opioidbehandling. Tynd afføring er et abstinenssymptom og kan således være tegn på en ustabil og uhensigtsmæssig ustabil behandling. 8. Præparaterne i gruppe 1 (med primær osmotisk virkning) doseres oftest som to daglige doser. Virkningen af disse præparater indsætter typisk først ind efter 12-24 timer. 9. Præparaterne fra gruppe 2 (med primær virkning på tarmmotorikken) doseres ofte som en enkelt daglig dosis om aftenen, men kan øges til to daglige doser. Virkningen af disse præparater indsætter typisk først efter 8-12 timer. 10. Monoterapi med præparater fra gruppe 1 eller 2 er sjældent tilstrækkeligt i behandling af opioidudløst obstipation. Det vil derfor oftest være aktuelt med en kombinationsbehandling af præparater fra gruppe 1 og 2. 11. Profylaktisk og/eller kontinuerlig anvendelse af rektale laksantia bør kun anvendes hos patienter med tværsnitssyndrom. 12. Patienter med tværsnitssyndrom bør have præparater fra gruppe 1 og 2, suppleret med 1-2 supp. Dulculax hver anden dag for at sætte gang i defæcationen. Den peristaltikfremmende effekt af supp. Dulcolax kan understøttes af colonmassage. Massagen udføres som æltende bevægelser over colon. Først masseres fra venstre side af abdomen mod rectum, derefter

7 masseres fra højre lyske og opefter langs colon og colontransversum og til sidst ned langs colon i venstre side af abdomen mod rectum (10). 13. Svær obstipation, svarende til type 1 (bilag 1), kan forsøges behandlet med 6-8 Movicol dosispulvere, opløst i 750-1000 ml. vand givet over 6 timer. Dette kan gentages 2 gange med 1 døgns mellemrum. Kontraindikation er tarmobstruktion, Crohns sygdom, colitis ulcerosa eller toksisk mega-colon. Dersom denne behandling med Movicol (6-8 breve) ikke er tilfredsstillende skal behandling med olieindhældning benyttes evt. efterfulgt af et fosfatklyx. Andre former for perorale laksantia vil ofte være virkningsløse ved svær obstipation og kan medføre kolikagtige abdominalsmerter. I disse tilfælde må en perorale behandling først iværksættes, når der har været tilfredsstillende effekt af den udtømmende behandling. 14. Olieindhældning bør altid gives langsomt, eventuelt dråbevis, for ikke at komme til at virke som et lavement. Indhældningen gives på rektalsonde eller stor duodenalsonde over en halv time. Patienten lejres først i 10 min. på venstre side, således at olien løber ned i tarmen, derefter i rygleje i 5 min., og til slut gives resten mens patienten er lejret på højre side. Patienten skal helst holde på olien i 8-10 timer, indtil den blødgørende effekt er opnået. Ved massiv colonobstipation kan olieindhældningen eventuelt gives over 8-12 timer, under forudsætning af at man først har givet indhældningen over ½ time uden ønsket effekt. Indhældningen gives via et sondesæt (Flocare). Hætten på olieindhældningen skrues af og sondesættet (Flocare) skrues på og påmonteres et Foleykateter (ballonen må ikke pustes op) eller duodenalsonde. Sonden sættes så langt op i tarmen som muligt og patienten lejres først på venstre side derefter i rygleje og til sidst på højre side. Har patienten ikke spontant haft afføring dagen efter gives et fosfatklyx eller supp.dulcolax. Olieindhældning og fosfatklyx kan gentages efter et døgn, indtil ønsket effekt. 15. Diarre eller vekslen mellem diarre og obstipation i forbindelse med en i øvrigt korrekt gennemført laksantiabehandling skal tages som udtryk for en sterkoraldiarre indtil eventuelle andre årsager er påvist.

8 Referencer: 1. Tværgående retningslinje BE-501-0, Obstipation, maj 2004. Hovedstadens Sygehusfællesskab. Standarder for hospitaler. Oversættelse ved H:S efter Joint Commission International Accreditation Standards for Hospitals. Second Edition. 2. Gwilion B; Bailey C. The nature of terminal malignant bowel obstruction and its impact on patients with advanced cancer. International Journal of Palliative Nursing. 2001;7(10):474-481. 3. Stroemgren AS et. al. Symptomatology on first admission to a department of palliative medicine: Content validation of patient self-assessment questionnaires against medical records. European Journal of Cancer. 2002;38:788-794. 4. Eriksen J. In: Sjøgren P; Mørch MM; Eriksen J. Håndbog i Palliativ Medicin. Munksgaard Danmark 2002: 86-90. 5. Platt V. Malign bowel obstruction: so much more than symptom control. International Journal of Palliative Nursing. 2001;7(11).547-554. 6. Heaton K. The Bristol stool form scale. In: Understanding your bowels. London: BMA;1999 7. Mcmillan SC, Williams SC. Cancer Nursing. 1989;12(3):183-188. 8. McMillan SC. Cancer Nursing. 2003;26(2):113-118. 9. Dansk Lægemiddelinformation. Lægemiddelkataloget. 2004:131-133. 10. Preece J. Introducing abdominal massage in palliative care for the relief of constipation. Complementary Therapies in Nursing and Midwifery. 2002;8(2):101-5. 11. Fallon MT; Hanks GW. Morphine, constipation and performance status in advanced cancer patients. Palliative Medicine. 1999;13(2):159-60. 12. Johnsen G. Regulering af tarmfunktionen. Sygeplejersken. 2000;5:32-57.

9 Anvendelse: Bilag 2 Skala til bestemmelse af afføringsmønstret (McMillans Constipation Assessment Scale) Sæt en ring omkring det svar (tal), der bedst angiver hvorvidt De indenfor de sidste tre dage har haft problemer med følgende: Slet ikke Lidt En del Meget 1. Maven er oppustet 0 1 2 3 eller udspilet 2. Ændring i mængden af luftaf- 0 1 2 3 gang fra endetarmen 3. Færre bevægelser i 0 1 2 3 tarmen 4. Siven af tynd afføring 0 1 2 3 5. Følelser af at endetarmen er op 0 1 2 3 -fyldt eller at det presser i den 6. Smerte i endetarmen ved be- 0 1 2 3 vægelser i tarmen 7. Afføringsmængden/størrelsen 0 1 2 3 er aftaget 8. Afføringstrang - men ej muligt 0 1 2 3 at presse afføringen ud