PROCEDURE Smertebehandling

Transkript

1 Hospice Sønderjylland Oprettet d. oktober 2011 af: Kig 9 Sidst revideret d. af: Procedure for palliativ medicinsk smertebehandling Godkendt d. december 2011 af: Kirsten Voss Skal revideres d. december 2013 af KIG 9 og læge Formål: At yde optimal smertebehandling til den alvorligt syge og døende patient på HospiceSønderjylland. At sikre korrekt medicinering ved behov for opioidrotation og ved behov for konvertering fra peroral til subcutan medicinering. At sikre at alle sygeplejersker på HospiceSønderjylland har kompetence til ved den terminale patient at konvertere fra peroral til subcutan smertebehandling indtil hospicelæge er tilstede. Anvendelse: Vi tager udgangspunkt i den totale smerte, som inkluderer fysisk, psykisk, social og åndelig/eksistentiel smerte. At opnå optimal smertelindring omfatter en bred tværfaglig tilgang. Proceduren indeholder udelukkende den medicinske smertebehandling. Opioidrotation og konvertering anvendes: Ved utilstrækkelig effekt af det anvendte opioid Ved uacceptable bivirkninger Ved hurtig toleransudvikling overfor det anvendte opioid Ved problemer med administrationsform Definition: Opioidrotation: At ændre fra et opioid til et andet eller fra en administrationsmåde til en anden. Konvertering fra et opioid til et andet skal altid lægeordineres med mindre konverteringen finder sted i forbindelse med akut konvertering til subcutan opioid. Skal ved førstkommende lejlighed herefter ordineres af hospicelæge.

2 Anvendelsesområde: Den medicinske smertebehandling tager udgangspunkt i en grundig smerteanamnese med identifikation af smertetyper og intensitet, samt en løbende evaluering af den igangværende behandling. Gennemførelse: Hospicelægen har ansvar for konvertering fra et opioid til et andet. 1. Patientens totale opioid forbrug de sidste 24 timer beregnes (basis-behandling + PN-forbrug) 2. Ved behov for konvertering pga. toleransudvikling beregnes opioidforbrug med udgangspunkt i dosis før toleransudviklingen. 3. Vælg hvilket opioid, der ønskes konverteret til. 4. Vær opmærksom på, at når der roteres fra ét opioid til et andet, reduceres dosis med ca %- eller med andre ord at man sædvanligvis skal reducere den udregnede dosis af det opioid, man vil rotere til, med %. 5. PN opioid i omstillingsfasen til behandling af gennembrudssmerter bør være % af samlet døgn-opioid dosis. Konverteringstabel/ opioidrotationstabel for stærke opioider: Oversigten skal betragtes som vejledende, da individuelle variationer kan forventes: Aktivt stof Fentanylplaster Mikrogram/t Morfin p.o. Døgndosis mg Oxycodon p.o. Døgndosis mg Metadon p.o OBS: For metadons vedkommende kan man forvente store individuelle variationer i omregningsforholdene. Den relative potens overfor morfin angives at være 1:2 i lavdosisniveau og 1:12 i højdosisniveau. OBS: Metadon må kun konverteres i samråd med hospicelæge! Der henvises i øvrigt til den elektroniske konverteringstabel i forbindelse med smertepumpeskemaet.

3 Vejledning for konvertering fra peroral til subcutan smertebehandling: Ved konvertering fra perorale opioider til subcutan indgift i terminalfasen vil der ofte være behov for en øget dosis, idet anden peroral behandling samtidig ophører, f.eks Lyrica, Ibumetin, Pamol m.m.. Der konverteres som hovedregel altid til morfin sc. Ved konvertering fra oxycodon omregnes først til po morfin, herefter fra po til sc morfin. Fentanyl plaster konverteres ikke. Vejledende retningslinje for konvertering: 1. Morfin s/c : ½ af den perorale dosis ( + evt. øgning) Konvertering fra po til sc foretages altid efter lægeordination; kan dog ved akut opstået behov udenfor alm. dagarbejdstid konverteres af hospicesygeplejerske efter ovenstående retningslinje uden forudgående lægekontakt. Skal ved førstkommende lejlighed herefter ordineres af læge. Analgetika som anvendes i smertebehandlingen: Primære analgetika: 1. Lettere til moderate smerter: Tablet Paracetamol 1g x 4 dgl. Hvor smerterne kan være relateret til inflammation f.eks. ved tumorindvækst i bløddele og ved knoglemetastaser vælges eller suppleres med NSAID-præparat, eks. tablet Ibumetin 400 mg x 3-4 Syrepumpehæmmere f.eks Pantoloc/Nexium 40 mg skal gives til patienter i NSAIDbehandling, som er i højrisiko for at udvikle gastrointestinale bivirkninger ( f.eks ældre, samtidig behandling med corticosteroider).

4 2. Moderate til stærke smerter : Smertebehandlingen suppleres med stærke opioider: Morfin, Oxycodon, Metadon, og/eller sekundære analgetika afhængig af smertetype. Depotpræparater inkl. metadon gives 2-3 gange/24 timer. Morfin/oxynorm gives 4-6 gange/24 timer Ved aktivitetssmerter gives dosis ½- ¾ time før aktivitet. Ved kombination af flere opioider kan opnås synergieffekt, f.eks. ved kombination af: Fentanyl og metadon Morfin og metadon Fentanylplaster anvendes, hvor peroral medicinering ikke er hensigtsmæssig eller mulig: -uacceptable bivirkninger fra andre opioider -for at opnå en jævn smertelindring over døgnet -reducere antallet af tabletter f.eks pga synkebesvær og kvalme -cerebral påvirkning -patienten er døende, kan ikke indtage po Hurtigtvirkende fentanylpræparater: Instanyl spray Abstral smelttabletter Virkningen indsætter i løbet af 5 10 min, varer ca 1 1½ time. Velegnet til meget kraftige, kortvarige gennembrudssmerter, fx smerter i forbindelse med mobilisering. OBS start pn dosis altid lavest mulige dosis, uafhængig af døgndosis opioid. HUSK: Ved opstart af opioider ordineres samtidig laxantia! En kombinationsbehandling med f.eks laxoberaldråber i kombination med laktulose eller pulver Movicol.

5 Sekundære analgetika: Neurogene smerter: Ved smerter med neuropatisk komponent behandles med et eller flere af flg. muligheder: - Antiepileptika, f.eks: Kapsel Lyrica startende med 25 mg x 2 og stigende til max 300 mg x 2, afhængig af effekt og bivirkninger - Antidepressiva, f.eks. Tbl. Saroten mg til natten Tbl. Imipramin mg x 3 dgl Andre sekundære analgetika: - Corticosteroider, f.eks tbl Prednisolon mg mane som almindelig startdosis. Tbl. Prednisolon 100 mg mane ved hjernetumorer eller truende tværsnitssyndrom Man bør være opmærksom på øget risiko for udvikling af ventrikel/duodenalulcus, derfor Tbl. Pantoloc/Nexium 40 mg dgl. - Bisfosfonater Bisfosfonater kan i nogle tilfælde reducere smerter hos patienter med knoglemetastaser. Behandlingen gives med inj, Zometa 4 mg i.v. hver uge. Effekt forventes efter 1-2 uger efter behandlingen, der fortsættes så længe patienten har virkning. Er der ikke effekt efter 2 behandlinger stoppes behandlingen. Se i øvrigt procedure for Zometabehandling. Alternativt kan gives Bondronat 50 mg dgl (obs retningslinjer for indtagelse på Medicin.dk) Dokumentation: Ordinationer dokumenteres i journal, sygeplejejournal og medicinskema i.h.t. ovenstående procedure. Ansvar: Den ordinerende læge og ansvarlige sygeplejerske på HospiceSønderjylland. Litteraturhenvisning/kilde: Oxford Textbook of Palliative Medicine Third Edition, edited by Derel Doyle, Geoffrey Hanks, Nathan Cherny and Kenneth Calman. World Health organization. Cancer Pain Relief. WHO 1986.