DET EUROPÆISKE MILJØAGENTUR ANSØGNINGSSKEMA (Alle spørgsmål skal besvares. Hvor det er relevant, anføres "nej". Der må ikke forekomme tomme felter eller tankestreger. Udfyldes enten på skrivemaskine eller i hånden. I sidstnævnte fælde anvendes blokbogstaver og SORT pen) Angiv, hvilken sling De søger (jf. slingsopslag): Foto Referencenummer: Slingsbetegnelse: (Referencenummeret skal anføres på kuverten og på al fremtidig korrespondance, der vedrører denne ansøgning) 1. Efternavn 1 Fornavn(e): 2. Postadresse: Gade Husnr. Postnr. By Land Tlf. Fax (eventuelt) 3. Fødested: 4. Fødselsdato: Dag: Måned: År: 5. Nationalitet (i fælde af dobbelt statsborgerskab anføres begge): 6. Køn 2 : Kvinde Mand 7. Sprogkundskaber: I rubrikkerne anføres: 1. for modersmål 2. for sprogkundskaber på højt niveau 3. for godt arbejdskendskab 4. for minimalt kendskab Engelsk Tysk Dansk Spansk Fransk Græsk Italiensk Nederlandsk Portugisisk Svensk Finsk Norsk Islandsk Bulgarsk Tjekkisk Ungarsk Litauisk Estisk Polsk Rumænsk Lettisk Slovakisk Slovensk Maltesisk Tyrkisk Andre sprog (angiv hvilke) 1 Ansøgningen vil blive registreret under dette navn; dette navn og udvælgelsesprøvens nummer bedes anført i al korrespondance. Hvis et andet efternavn forekommer på vedlagte eksamensbeviser (f.eks. ungpigenavn), meddeles dette efternavn her: 2 Det Europæiske Miljøagentur lægger i egenskab af arbejdsgiver vægt på lige muligheder.
2 8. Uddannelse: Uddannelsesinstitutionens navn og adresse Angiv vigtigste fag Uddannelsesinstitutionens navn og adresse A. Folkeskole, gymnasium eller svarende erhvervsuddannelse Eksamensbeviser Uddannelsesperiode Angiv de vigtigste fag B. Universitet eller anden højere læreanstalt Eksamensbeviser Uddannelsesperiode C. Uddannelse efter kandidateksamen Eksamensbeviser Uddannelsesperiode Angiv de vigtigste fag Uddannelsesinstitutionens navn og adresse D. Specialisering og supplerende uddannelse samt seminarer med relation Deres erhverv (vedlæg eksamensbeviser, hvor det er relevant) Uddannelsens/seminarets art Uddannelsens varighed (år/måneder) Institut (fagområde) Dette ansøgningsskema skal vedlægges en fotokopi af det senest opnåede eksamensbevis under A og/eller B ovenfor! 2
9. Erhvervserfaring 3 Angiv i omvendt kronogisk rækkefølge, hvilke slinger De tidligere har haft. Begynd med Deres nuværende sling. Anfør eventuelle vigtige erfaringer, De måtte have høstet uden for denne periode, og som De mener kan være nyttig for at vurdere Deres tidligere beskæftigelse. Anvend en sektion hver sling og benyt om nødvendigt ekstra ark. Nuværende eller seneste sling 1. Arbejdsgiverens navn og adresse: Ansættelsesperiode: Varighed: Fra: Til: (svarende antal (dag, måned, år): (dag, måned, år): mdr. på fuld tid) 3 : Nøjagtig slingsbeskrivelse: Arbejdssted: 10. Må der rettes henvendelse Deres nuværende arbejdsgiver? Ja Nej 11. Opsigelsesvarsel i Deres nuværende sling:... 3 Er eller har De været deltidsansat, beregnes det svarende antal måneder i fuldtidsbeskæftigelse. 3
4 Foregående sling: 2. Arbejdsgiverens navn og adresse: Ansat: Varighed Fra: Til: (svarende antal (dag, måned, år): (dag, måned, år): mdr. på fuld tid) 3 : Tidligere slinger: 3. Arbejdsgiverens navn og adresse: Ansat: Varighed Fra: Til: (svarende antal (dag, måned, år): (dag, måned, år): mdr. på fuld tid)3 4. Arbejdsgiverens navn og adresse: Ansat: Varighed Fra: Til: (svarende antal (dag, måned, år): (dag, måned, år): mdr. på fuld tid)3 Benyt om nødvendigt ekstra ark! 3 Er eller har De været deltidsbeskæftiget, beregnes det svarende antal måneder i fuldtidsbeskæftigelse. 4
12. Længere udlandsophold i relation Deres erhverv eller studier: (angiv lande, varighed og formål med opholdet) 5 13. Har De et fysisk handicap, som kan vanskeliggøre Deres deltagelse i prøverne eller samtalen? Ja Nej (I bekræftende fald bedes De beskrive dette handicap nærmere på et særskilt ark 4 ) 14. Kulturelle, sociale og sportslige aktiviteter: 15. Er De ved retten dømt for lovovertrædelse(r): 16. Hvordan fik De kendskab udvælgelsesprøven: 4 Det eneste formål med dette spørgsmål er at sætte administrationen i stand at træffe de fornødne foranstaltninger. 5
6 Vigtigt: Ansøgningsskemaet kommer kun i betragtning: - hvis det er afsendt senest den anførte dato (poststemplet er afgørende) - hvis det er udfyldt læseligt, er underskrevet og dateret - hvis det er vedlagt fotokopier af eksamensbeviser og af et dokument, som beviser nationaliteten - hvis referencenummeret på den valgte udvælgelsesprøve er klart angivet på skemaet og på kuverten. ERKLÆRING PÅ TRO OG LOVE Undertegnede erklærer på tro og love, at oplysningerne i dette ansøgningsskema er korrekte og fuldstændige. Jeg erklærer på tro og love: 1. at jeg har borgerlige rettigheder 2. at jeg ikke har overtrådt den for mig gældende lovgivning vedrørende aftjening af værnepligt Jeg forpligter mig efter anmodning hurtigst muligt at forelægge den fornødne dokumentation om civilstand eller ethvert andet dokument udover dem, der allerede er vedlagt og anført i bilaget. Jeg er klar over, at afgivelse af urigtige oplysninger eller udeladelser, også usigtede, kan føre annullering af min ansøgning. Jeg er villig at lade mig underkaste den obligatoriske lægeundersøgelse forud for en eventuel ansættelse. Dato Underskrift 6
DET EUROPÆISKE MILJØAGENTUR 7 Navn og adresse udfyldes af ansøgeren Kvittering for modtagelsen af ansøgningen Denne kvittering betyder ikke nødvendigvis, at De indkaldes samtale. De underrettes skriftligt om afgørelsen vedrørende Deres ansøgning. Ind da bedes De venligst undlade at ringe, da det ikke vil være muligt at oplyse yderligere. Referencenr.: Fortegnelse over dokumenter og/eller eksamensbeviser (send kun kopier), der er vedlagt ansøgningsskemaet: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. (Udfyldes af ansøgeren) Stempel/dato og underskrift af Udvælgelseskomitéens sekretariat DET EUROPÆISKE MILJØAGENTUR, KONGENS NYTORV 6, DK-1050 KØBENHAVN K, DANMARK 7