Obstipation Emne: Definition: Obstipation Obstipation er en tilstand med sjældne, uregelmæssige, besværlige og ofte smertefulde afføringer, ofte kombineret med utilpashed. Formål/mål: At forebygge og behandle obstipationsproblemer hos patienter i den palliative indsats. At personalet via systematisk dataindsamling gør den enkelte patients afføringsmønster og symptomer til udgangspunkt for forebyggelsen og behandlingen. At undgå at laksantia gives efter vanemønstre, men i stedet tager udgangspunkt i personalets faglige og farmakologiske vide. At laksantia administreres i en form, som tilfredsstiller den enkelte patient. Baggrundsviden: Ved indlæggelsen eller hurtigst mulig derefter, skal der laves dataindsamling vedrørende patientens aktuelle og tidligere afføringsmønster. Relevante spørgsmål: Hvordan er din normale afføringsmønster og hvordan har maven fungeret de sidste 14 dage. Hvornår har der sidst været afføring. Hvor ofte er der afføring og på hvilke tidspunkter af dagen fungerer det bedst. Hvordan er konsistensen, udseende og mængden af afføringen. Er der aktuelt forstoppelse. Tidligere erfaring med forstoppelse Anvendes der laksantia. Hvad kan der være årsager til manglende afføring ( medicin, væske, kost, immobilisation, ileus,( sygdommen, er det mekanisk eller paralytisk, tarmopereret, smerter). 1
Ansvarlig: Midler: Klinisk vejledning Kontaktsygeplejerske og den daglige ansvarlige sygeplejerske. Se bilag Handlinger: Patienten skal som hovedregel have afføring mindst hver 2. dag. Opfylder patienten ved indlæggelsen målet med den igangværende laksantia behandling, fortsætter denne uændret. Hos patienter i den palliative indsats skal opmærksomheden altid rettes mod: 1. Patientens væskebalance: Drikker patienten mindre end 1½ l om dagen er osmotiske laksantia (laktulose, magnesia) kontraindiceret og virkningsløs, Hvorfor der bør ske en seponering. Alternativer: Øgning af peristaltikfremmende middel (laxoberaldråber) Opstart af smørende middel (mixt paraffinolie) Pulver movicol ( iso-osmotisk laksantia) 2. Får patienten opioider: Opioider nedsætter tarmens peristaltik og slimhindesekretion, følsomheden for rektal udvidelse nedsættes. Patienter i opioid behandling skal derfor (næsten) altid have peristaltikfremmende laksantia. Ved ændringer i fast opioid dosering, og ved øget PN forbrug, skal laksantia behandlingen altid vurderes. 3. Tidspunkt for indgift af laksantia: Hvis der gives laksantia behandling 1 gang i døgnet, gives laksantia som hovedregel til sengetid, for at udnytte den gastroduodenale effekt, som for de fleste mennesker er størst om morgenen efter morgenmad. Peristaltikfremmende laksantia skal kun gives x 1 dagligt 8-10 timer før defækation ønskes. Flydende osmotiske laksantia kan gives fordelt over døgnet, hvis mængden er større end 20 ml. 2
Forebyggende sygepleje: Det fysiske og psykiske miljø: Ud fra anamnesen skal der tages hensyn til patientens vaner og ritualer omkring defækations situation. Patienten skal hjælpes på toilettet når behovet melder sig. Hvis patienten magter det skal defækation foregå på toilettet. Defækationsstillingen er dårlig ved bækken i seng. Patienten skal hjælpes med at indtage den rigtige defækations stillingen. Knæene skal være lidt højere end siddepartiet, kroppen foroverbøjet, til hjælp for dette, er en lav fodskammel velegnet. Hjælpemidler som bækkenstol og toiletforhøjer, skal forefindes. Opmærksomhed på at situationen omkring defækationen kan være angstprovokerende for patienten. Ikke medikamentelle overvejelser: Opmærksomhed på åndedrættet, afslapning. Colonmassage/ strygninger : Massagen udføres som æltende bevægelser over colon. Først masseres fra højre lyske og opefter langs colon og colon transversum. Til sidst ned langs colon i venstre side af abdomen ned mod rektum. Varme ( varmepakning, brusebad, karbad) Obs. Lægevurdering og forsigtighed ved sygdomme i mave/tarmregionen. Behandling af massiv obstipation: Hvis der ikke har været afføring på den forventede dag, er proceduren følgende: Der gives 1-2 stk. supp dulcolax. Ordineret laksantiabehandling øges til natten. Evt. colonmassage/strygninger. Evt. manuel hjælp til tømning af ampullen.( obs smertebehandling eller afslappende medicin før dette) 3
Hvis fortsat ingen afføring konfereres med læge, der udfører palpation af abdomen og rectaleksploration. Udelukkelse af ilius/ subilius tilstand. Ved fortsat indikation for behandling kan vælges mellem følgende to regimer: A. Movicolbehandling: 6-8 breve movicol opløst i 750 1000 ml vand drikkes over 6 timer ( eller hurtigst muligt: opløsningen kan holde sig ved stuetemperatur i 12 timer) Kan gentages 2 gange med et døgns mellemrum, dvs kan gives 3 dage i træk. B. Olie/fosfatklyx behandling: Aften: Der gives olieindhældning ( 250 ml.) Smører og blødgør. Olieindhældningen bør gives langsomt på rektalsonde eller stor duodenalsonde. Den blødgørende effekt er størst når olien kan virke 8-10 timer. Manuel indgift anbefalet tid 15 30 min., eller som dråbeindløb via sondesæt. Morgen: Der gives fosfatklyx ligeledes på sonde. Fosfatklyx blødgør, trækker væske ind i tarmen og er peristaltikfremmende. Der er ingen krav om langsom indgift. Olieindhældningen og fosfatklyx kan gentages efter et døgn indtil ønsket effekt. Peristaltikfremmende laksantia pauseres indtil tilfredsstillende udtømning er sket, da den ellers kan medføre koliksmerter. Genoptages efter tilfredsstillende udtømning. 4
Ved afføringsinkontinens, parese af defækationsmusklerne. ( tværsnitssyndrom og anden central nervebeskadigelse): Målsætningen er at tilstræbe et fast afføringsmønster med afføring hver 2-3 dag. Patienter i morfika behandling: Daglig laksantia behandling med osmotiske og peristaltikfremmende midler Hver 2-3 dag gives sup dulcolax, eller fosfatklysma på rektalsonde. Patienter der ikke er i morfika behandling: Aftenen før ønsket om afføring, gives peristaltiktremmende laksantia. På dagen for afføring gives sup. Dulcolax, eller fosfatklysma på rektalsonde. Kvalitesmål: Kvalitesindikatorer Litteratur/referencer: Til evt. senere brug: 1. Erikson, Mørk, Sjøgren, Håndbog i Palliativ medicin, Munksgaard 2003. 2. Kaasa, Stein, Palliativ Behandling og Pleje- Nordisk Lærebok, Ad Notam Gyldendal 1998. 3. Andersen, Steen, Symptomkontrol i Palliativ medicin en Qurck guide, Jansen og Cilag 2002. 4. Sygepl.Gerd Johnsen, Klinisk sygepleje 2000. Regulering af tarmfunktionen ved obstipation, diare og afføringsinkontinens, Sygeplejersken 5/2000. 5. Sygepl. Gerd Johnsen, Tarmanamnese, analyse, mål og behandling. Sygeplejersken 5/2000. 6. Madsen, Halskov, Madsen, Sygeplejen i den palliative indsats Munksgaard Bogklubber 2000. 7. Lægemiddelkataloget. 8. Biolac, _ Movicol, _ macrogol 3350, er en ny effektiv og skånsom behandling af kronisk obstipation og indeklemt fæces. Udarbejdet den 25. august 2008 Navn: Elsa Kikkenborg, Hanne Drejer, Charlotte Jensen Dato for revidering: August 2009 Godkendt Hospicechef Ansvarlig læge Afdelingssygeplejerske 5
Osmotiske laksantia Klinisk vejledning Bilag Præparat Virkning Dosering Erfaringsbaseret viden til refleksion. Mixt. Laktulose medic Mixt. Laktulose medic med citronsmag Tbl. Magnesia 500 mg Mixt. Magnesia. Syreneutraliserende afførende. Osmotisk præparat. Primær virkning på tarmindholdet. Øger tarmindholdets volumen ved at optage væske fra kroppen, svarende til 20-40 gange volumenet. (4) Krævet væskeindtag mindst 1½ l dagligt. Virker 2 3 døgn efter indtag Osmotisk præparat Primær virkning på tarmindholdets volumen ved at optage væske fra kroppen svarende til 20 40 gange volumenet (4) Virker 6 8 timer efter indtag (7) Krævet væskeindtag mindst 1½ l. Magnesia er et mineraltilskud, cave ved stærk nedsat nyrefunktion. Osmotisk præparat. Øger tarmindholdets volumen ved at optage væske fra kroppen, svarende til 20 40 gange volumenet Virker 6-8 timer efter indtag Krævet væskeindtag (1½l) 15 30 ml dagligt 2-3 tabletter før sengetid. 10-20 ml ved sengetid. Morfika nedsætter sekretionen fra tarmslimhinden. Mange patienter i den palliative fase drikker mindre end 1½ l i døgnet. Pt. Er oftest i behandling med laktulose, når de overgår til den palliative indsats. P.g.a.kvalme og nedsat appetit, har mange pt. Ubehag ved indtagelse af mixt. Laktulose smager sødt. Mixt. Laktulose med citronsmag. Foretrækkes af de der får tilbudet.. Kan vedhøje dosis (30-50 ml) påvirke blodsukkeret. Kan give luft i maven. Sjældent ordineret præparat. Hvorfor Store tabletter. Pt. Væger ofte tbl magnesia i stedet for mixt. Laktulose, hvis de stilles over for valget. Virkning som laktulose/importal Mixt. Magnesia bruges meget sjældent i den palliative indsats. Risiko for magnesiumforgiftning ved nedsat nyrefunktion. Smag og lugt af pebermynte. Kan være alternativ, hvor patienten ikke kan tage laktulose. 6
Peristaltikfremmende laksantia Præparat Virkning Dosering Erfaringsbaseret viden til refleksion Dr. Laxoberal 1 ml = 7,5 mg 1 ml = 15 dråber 1 dr = ½ mg Fås som bløde kapsler.caps. laxoberal 2,5 mg tbl. Dulcolax/ perilax 5 mg Mixt. Paraffinolie Mixt. Paraffinolie emulsion Sup. Dulcolax 10 mg (bisacodyl) Peristaltikfremmende præparat. Virkning efter 10 12 timer. Peristaltikfremmende præparat. Virkning efter 8 10 timer. Smørende præparat. Smører tarmvægen. Kan bruges når pt. Drikker sparsomt. Bruges ved rectum obstipation. Virker ved en kombination af slimhindestimulerende, spændingsnedbrydende, blødgørende og refleksfremkaldende stoffer (7) Virketid: efter nogen tid (opløsning af supp. ½-1 time) 1 20 dr vesp 1 90 dr vesp 10 20 mg vesp 5 30 ml til sengetid (max 45 ml) 1 2 supp ved behov Morfika nedsætter tarmens peristaltik. Peristaltikfremmende laksantia, (næsten) altid nødvendig, ved samtidig indgift af morfica. Laxoberal dråber nemme at indtage. Laxoberaldråber giver mulighed for nuanceret dosisregulering. Pt. Ofte i behandling med laxoberaldråber ved overgang til den palliative indsats. Svære at dosisregulere end laxoberaldråber, - men billigere. Sjældent brugt præperat? Gode erfaringer som erstatning for osmotisk præparat, når pt. Drikker mindre end 1½ l pr. døgn. Også velegnet som supplement til anden laksantia behandling. Parafinolie emulsion er bedst accepteret af patienterne. Nogle patienter kan ikke tage paraffinolie, på grund af smag / konsistens. Paraffinolie nedsætter absorptionen af fedtopløselige vitaminer, dette regnes ikke som et problem i det palliative felt. Supp dulcolax opleves mere skånsomt for patienten, end klysma behandling. Kan bruges som ekstra hjælp ved påbegyndt defækation, hos pt. Med ringe pressefunktion. Supp dulcolax virker på den nederste 1/3 del af tyktarmen. Intervallet fra indgift til defækation, er længere ende ved klysma. Tidsintervallet muliggør blødgøring og et bedre resultat. 7
Præperat Virkning Dosering Erfaringsbaseret viden til refleksion Klysma glyoktyl 7,5 ml. Indhold: natriumsalte glycerol. Bruges ved rektum obstioption. Øger vandindholdet i fæces og virker blødgørende. Er desuden slimhindestimulerende (7 ) 1 klysma ved behov. Virker på den nederste del af tyktarmen ( ampullen) Kan bruges som ekstra hjælp ved påbegyndt defækation, hos pt. Med ringe pressefunktion. Olie klysma (jordnøddeolie) 250 ml. Fosfat klysma 150 ml Virkning efter 5 20 min. Smørende klysmapræparat. Ved colon og rektum obstipation. Rektaludspilende og slimhindestimulerende klysmapræparat. Peristaltikfremmende. Ved colon og rektum obstipation. 1 klysma vesp. Indgives ved hjælp af rektalsonde over 15 30 min. 1 klysma mane, efter olieindgift aftenen før. Indgives med rektalsonde. Indgives i en kombination med fosfat klysma mane og olie klysma vesp. Er ikke refleksfremkaldende, hvorfor pt. Ingen gener får og nemt holder på olie klysmaet natten over. Der skal altid foreligge en lægevurdering af patientens tilstand før indgift pr. rektalsonde. Effektiv virkning. Hvis ingen virkning, genages proceduren, olieklysma vesp, fosfatklysma mane. Der skal altid foreligge en lægevurdering, før indgift pr. rektalsonde. 8
Iso-osmotisk laksantia Præparat Virkning Dosering Erfaringsbaseret viden til refleksion Pulver Movicol Movicol indeholder macrogol og elektrolytter, som binder vand og transporterer det til colon. Absorberes ikke af tarmen. Elektrolytter gør at opløsningen bliver isoosmotisk. Vand og elektrolytbalancen forbliver uforandret. Der virker som at hæld e vand på en svamp, så afføringen bliver smidig og blød. Kronisk obstipation: 1 pulver 1 3 x dagligt Pulveret skal opløses i 125 ml væske ( vand, saft, juice, kaffe, kakaomælk m.m.) Massiv obstipation: 6-8 breve opløst i 750 1000 ml væske. Indtages over 6 12 timer. Kan gentages 3 døgn i træk. Kræver ikke yderlig væskeindtag end 125 ml pr. dosis pulver. Smager af citron, neutral / velsmagende. Kan bruges til patienter der ikke kan tage paraffinolie. Bruges på grund af prisen hovedsageligt ved massive obstipationsproblemer, eller hvor andre præparater ikke er hensigtsmæssige. 9
10