Medicinering i botilbud og øvrige tilbud til borgere med handicap

Denne publikation er særligt rettet imod ledelse og sundhedspersonale involveret i medicinering. Medicinering i botilbud og øvrige tilbud til borgere med handicap - identifikation af utilsigtede hændelser og forslag til forebyggende tiltag 2013

Titel: Medicinering i botilbud og øvrige tilbud til borgere med handicap - identifikation af utilsigtede hændelser og forslag til forebyggende tiltag Patientombuddet, 2013. Publikationen kan frit refereres med tydelig kildeangivelse. Patientombuddet Finsensvej 15 2000 Frederiksberg URL: http://www.patientombuddet.dk Format: pdf Tak til følgende for kommentarer: Danmarks apotekerforening, Danske Handicaporganisationer, Danske regioner, Kommunernes landsforening, Sundhedsstyrelsen og Formanden for Patientombuddets Rådgivende udvalg for medicinområdet. Medicinering i botilbud og øvrige tilbud til borgere med handicap 2

Indhold Forord 4 Resume 5 1 Baggrund 10 1 Formål 12 2 Rammerne for medicinhåndtering i botilbud og øvrige tilbud til borgeren med handicap 13 2.1 Serviceloven 13 2.2 Vejledninger omkring medicinhåndtering 14 2.3 Ansvarsfordeling 15 3 Dataindsamling 17 4 Utilsigtede hændelser 18 5 Rapporternes hændelsessted og rapportør 18 6 Procestrin og problemkategorier 19 6.1 Administrationstrinnet 21 7 Alvor 22 7.1 Dødelige hændelser 23 7.2 Alvorlige hændelser 23 8 Lægemidler involveret i alvorlige og dødelige hændelser 25 9 Risikosituationer og forslag til forebyggende tiltag 27 9.1 Medicinudleveringen 27 9.2 Medicinindtagelse 35 9.3 Overlagt indtagelse af forkert dosis 37 10 Sammenfatning og Patientombuddets kommenterer 40 10.1 Utilsigtede hændelser i medicinudleveringen 41 10.2 Utilsigtede hændelser i medicinindtagelsen 43 10.3 Involverede lægemidler 45 10.4 Rapportering 47 Bilag 1 52 Samlet oversigt over obligatorisk og udvidet klassifikation for medicinering 52 Bilag 2 54 Kommunale tilbud 54 Regionale tilbud 55 Bilag 3 56 Lægemidler, involveret alvorlige medicinrelaterede utilsigtede hændelser 56 Medicinering i botilbud og øvrige tilbud til borgere med handicap 3

Forord Det er et overordnet strategisk mål for Patientombuddet, at ombuddets viden om rapporterede utilsigtede hændelser, patientklager og erstatningssager skal nyttiggøres for at skabe merværdi for sundhedsvæsenets aktører, så Patientombuddet derved bidrager til forbedringer af patientsikkerheden og kvaliteten af sundhedsvæsenets ydelser. Dette medfører blandt andet at: Patientombuddet afdækker kritiske sammenhænge Patientombuddet, gennem formidling til sundhedsvæsenets aktører og offentligheden, medvirker til, at ombuddets viden omsættes til forbedringer af kvalitet og patientsikkerhed i sundhedsvæsenet. Formålet med denne rapport er at sprede noget af den viden, der findes i Dansk Patientsikkerhedsdatabase om utilsigtede medicineringshændelser på botilbud og øvrige tilbud til borgere med handicap. Både viden om risikoområder i medicineringsprocessen og viden relateret til interventioner for at forbedre patientsikkerheden i arbejdet med medicin. Vi håber derved at medvirke til en øget risikobevidsthed og til inspiration både af personalet og af beslutningstagere i det fortsatte arbejde med sikker medicinering og patientsikkerhed. Patientombuddet, august 2013 Jørgen Hansen, overlæge Medicinering i botilbud og øvrige tilbud til borgere med handicap 4

Resume Botilbud og øvrige tilbud til borgere med handicap er rettet mod personer med særlige sociale problemer eller betydeligt nedsat psykisk eller fysisk funktionsevne. Karakteristisk for personer i botilbud er, at de i gennemsnit har et større forbrug af lægemidler end resten af befolkningen. På de fleste botilbud bliver medicinhåndteringen varetaget af ikke-sundhedsfagligt personale. Flere undersøgelser viser, at der er et behov for, at plejepersonalet på bosteder og plejehjem/centre bliver grundigt instrueret i korrekt medicinhåndtering, og at de får undervisning i håndteringen af medicin. Formål Temarapporten har følgende formål: At identificere hvilke typer af medicinrelaterede utilsigtede hændelser, som rapporteres med hændelsessted i kommunale og regionale botilbud og i de øvrige tilbud til borgere med handicap. At undersøge, hvilke forslag personalet selv giver til forebyggelse af de identificerede hændelser. At øge læringen omkring medicinrelaterede utilsigtede hændelser i kommunale og regionale botilbud og i de øvrige tilbud til borgere med handicap, så medicinhåndteringen kan forbedres og gøres mere sikker. Resultater Patientombuddet har for perioden 1. september 2010 til 1. april 2013 identificeret 10.676 afsluttede rapporter om utilsigtede hændelser vedrørende medicinering i kommunale og regionale botilbud og i de øvrige kommunale tilbud til borgere med handicap. Der blev hyppigst rapporteret utilsigtede medicineringshændelser i administrationstrinnet. Henholdsvis 48 procent i de kommunale botilbud, 54 procent i de øvrige kommunale tilbud til borgere med handicap og 47 procent i de regionale botilbud. Medicinering i botilbud og øvrige tilbud til borgere med handicap 5

Administrationen er det trin i medicineringsprocessen, hvor personalet udleverer medicin samt hjælper patienten med at indtage medicinen og observerer patienten. Patienters administration af egen medicin betyder, at patienten selv har ansvar for at indtage medicinen. De hyppigste hændelser i medicinudleveringen og medicinindtagelsen blev identificeret: Medicinudleveringen De hyppigste utilsigtede hændelser i medicinudleveringen er: At medicinen ikke bliver givet til patienterne At medicinen udleveres til forkerte patienter At der udleveres forkert dosis til patienterne At der bliver taget fejl af dage og tider på doseret medicin. Rapporterne peger specielt på følgende tre problemfelter, som kan skabe risikosituationer i medicinudleveringen: Omstændighederne omkring medicinudleveringen Forstyrrelser, forvirring og multitasking kan gøre det svært for personalet at holde fokus på medicinhåndteringen. Personalets kommunikation omkring patienternes medicin Vigtig viden omkring patienternes medicinering bliver ikke altid formidlet videre personalet imellem - for eksempel ved overlap. Patienternes hverdag og selvbestemmelse Patienterne på botilbuddene går i skole, på arbejde, er i aktivitetscentre eller på dagsture og nogle vil måske ikke forstyrres, når medicinen skal gives. Andre patienter er ikke fast knyttet til tilbuddene. Dette er en udfordring i medicingivningsprocessen. Medicinering i botilbud og øvrige tilbud til borgere med handicap 6

Patientombuddets kommentarer Ifølge Sundhedsstyrelsens Vejledning om ordination og håndtering af lægemidler, skal den person, som administrerer medicinen sikre, at medicinen gives til den rigtige patient, og at der er overensstemmelse mellem den medicin, der gives, og det, der står på medicinlisten. Hændelsesrapporterne peger på, at personalet kan foretage dobbelttjek og eventuelt foretage kollegatjek. Patienternes aktiviteter kan være en udfordring for plejepersonalets organiseringen af medicineringsprocessen. Dokumentation og information omkring patientens medicinering er vigtig for at undgå utilsigtede hændelser. Man kunne lade sig inspirere af sygehusene og tænke i afbrydelsesfrie zoner, da travlhed og forstyrrelser fremhæves i rapporterne som årsager til de utilsigtede hændelser. Det er ledelsens ansvar, at medicinhåndtering så vidt muligt kan foregå uforstyrret. Hændelsesrapporter viser, at der i dagligdagen kan opstå stressede og uoverskuelige situationer for personalet. Det er vigtigt, at personalet ved, at man ifølge Sundhedsstyrelsens Vejledning om ordination og håndtering af lægmidler har pligt til at frasige sig en opgave, hvis man ikke føler, man kan varetage den forsvarligt. Medicinindtagelsen De hyppigste utilsigtede hændelser i medicinindtagelsen er: At patienten glemmer at tage medicinen At selvadministrerende patienter kan pludselig få brug for hjælp At patienten nægter at tage medicinen At patienter overlagt tager for meget medicin Rapporterne peger specielt på følgende problemfelt, som kan skabe risikosituationer i medicinindtagelsen: Grænsen mellem sikker medicinhåndtering og hensynet til udvikling af eget ansvar Serviceloven sætter fokus på, at hjælp skal ydes på baggrund af en individuel behovsvurdering og med respekt for den enkeltes selvbestemmelse. Således skal personalet med respekt for patientens udvikling af eget ansvar, hjælpe og overvåge medicinindtagelsen samt vurdere, om patienterne kan være selvadministrerende. Hændelsesrapporterne tegner et problemfelt mellem sikker medicinhåndtering og hensynet til udvikling af patientens eget ansvar. Der er identificeret compliancepro- Medicinering i botilbud og øvrige tilbud til borgere med handicap 7

blemer i forhold til patienter, som nægter at tage eller købe medicinen, patienter som ikke kommer til medicintagningen, patienter som overlagt tager for meget medicin, eller patienter som er selvadministrerende, men pludselig ikke magter det. Patientombuddets kommentarer Patienters selvbestemmelsesret medfører en ret til, at de kan afvise at indtage medicin. En sådan beslutning skal respekteres af personalet. Sundhedsvæsenets disciplinærnævn påpeger vigtigheden i, at personalet journalfører en patients afvisning af medicin. Dels af hensyn til overblikket over det faktiske medicinindtag, og dels som personalets egen dokumentation af, at medicinen er tilbudt patienten i overensstemmelse med ordinationen. Nogle patienter tager af forskellige årsager ikke altid deres medicin. Ifølge Sundhedsstyrelsens Vejledning om ordination og håndtering af lægmidler skal personalet, som har ansvaret for medicineringen, og som giver patienten medicin, blive hos patienten og sikre sig, at patienten har taget medicinen. Hvis patienten selv administrerer medicinen, har personalet ikke ansvar for, at patienten tager medicinen. Men hvis personalet opdager, at patienten ikke tager medicinen som ordineret af læge, skal lægen orienteres. Det er vigtigt, at personalet ved, hvordan de skal handle, hvis patienter med behandlingsdom udebliver fra behandlingen. Ifølge Sundhedsstyrelsens Vejledning om behandlingsansvarlige og ledende overlægers ansvar er det den behandlingsansvarlige overlæge, som skal instruere personalet i hvordan og hvornår, de skal melde tilbage, hvis patienten udebliver fra sin behandling. Personalet på tilbuddene er i kontakt med selvmordstruede patienter. Der kan med fordel udarbejdes lokale instrukser og udvikles redskaber til personalet, så personalet kan identificere og vurdere en patients eventuelle selvmordsrisiko, hvis sådanne tiltag til instrukser ikke allerede er istandsat. Lægemidler 150 lægemidler kunne knyttes til de 82 alvorlige hændelser og de 2 hændelser, der blev klassificeret som dødelige. 113 af de 150 lægemidler er lægemidler til nervesystemet Lægemidler mod psykose og epilepsi er hyppigst knyttet til hændelserne Medicinering i botilbud og øvrige tilbud til borgere med handicap 8

Mange af de lægemiddelgrupper, som er involveret i de alvorlige hændelser, er af Sundhedsstyrelsen, daværende Lægemiddelstyrelsen, blevet klassificeret som risikosituationslægemidler, der kan føre til alvorlig skade, hvis det anvendes uhensigtsmæssigt - og ofte får patienterne flere af denne risikofyldte gruppe af lægemidler. Den blandede sammensætning af patienter i tilbuddene gør, at personalet kan blive præsenteret for en meget varieret og kompleks medicinsk behandling. Nogle patienter kan for eksempel være i behandling med mange lægemidler, hvilket øger risikoen for bivirkninger og lægemiddelrelaterede problemer. Medicinhåndteringen på botilbud bliver på de fleste botilbud oftest varetaget af ikkesundhedsfagligt personale, hyppigst pædagoger. Patientombuddets kommentarer Det er vigtigt, at personalet er instrueret og oplært i brugen af lægemidler. Ifølge Vejledning om ordination og håndtering af lægmidler skal lægen i fornødent omfang sikre sig, at personalet er oplyst om de forskellige lægemidlers virkninger og bivirkninger. Det er ledelsen, der har ansvar for, at personalet er instrueret og oplært i medicinhåndteringen. Samarbejde med andre sundhedsfaglige kan være med til at højne medicinsikkerheden. Det er vigtigt for kvaliteten af medicinhåndteringen, at personalet har mulighed for lægelig supervision eller kontakt. En systematisk kvalitetssikring af medicinhåndteringen på botilbud gennemført af apoteksfarmaceuter har også vist positiv effekt. Medicinering i botilbud og øvrige tilbud til borgere med handicap 9

1 Baggrund Botilbud og tilbud i øvrigt er tiltænkt personer med betydeligt nedsat fysisk eller psykisk funktionsevne, som har behov for omfattende hjælp i dagligdagen 1. Tal fra Danmarks statistik 2 viser, at størstedelen af personer i botilbud i 2012 var personer med psykisk funktionsnedsættelse (Tabel 1). Permanent botilbud Midlertidigt botilbud Fysisk funktionsnedsættelse 1 450 534 Psykisk funktionsnedsættelse 4 449 3 356 Sindslidelse 2 406 2 035 Socialt problem 116 561 Tabel 1. Botilbud til voksne 2012. En uddybende liste over typer af botilbud og øvrige tilbud til borgeren med handicap kan ses i bilag 1. Karakteristisk for personer i botilbud er, at de i gennemsnit har et større forbrug af lægemidler end resten af befolkningen. En undersøgelse fandt, at personer med handicap i botilbud gennemsnitligt anvendte 5,2 lægemidler til fast brug, og 2,3 lægemidler efter behov (p.n.-medicin) 3. Brugen af flere lægemidler er generelt problematisk, idet samtidig brug af mange lægemidler giver risiko for flere bivirkninger og specielt interaktioner 4. Førnævnte undersøgelse identificerede 1,4 lægemiddelrelaterede problemstillinger pr. beboer, hvoraf bivirkninger var det hyppigste, efterfulgt af uhensigtsmæssigt præparatvalg og underdosering 3. Som en konsekvens af at patienter med psykisk funktionsnedsættelse og sindslidelser er i overvægt på tilbuddene, er brugen af lægemidler mod psykiske sygdomme stor. En ny undersøgelse fra Kommunernes landsforening (KL) fandt, at 38 procent af beboere i botilbud fik antipsykotisk medicin 5. Generelt har lægemidler mod psykiske sygdomme mange bivirkninger, som kan være problematiske og påvirke patientens livskvalitet. Medicinering i botilbud og øvrige tilbud til borgere med handicap 10

KL fandt, at nogle af de hyppigste sundhedsindsatser på de sociale botilbud er hjælp til medicinadministration, hvor personalet hjælper med medicindispensering, modtager dosisdispenseret medicin og antipsykotisk medicin 5. Disse sundhedsindsatser bliver varetaget af en bred vifte af personalegrupper; sygeplejersker, SOSU-assistenter, plejere, pædagoger og andet ikke-sundhedsfagligt personale, og på de fleste botilbud bliver medicinhåndteringen varetaget af ikke-sundhedsfagligt personale 6, hyppigst pædagoger 5. En undersøgelse fra Sundhedsstyrelsen fra 2009 fandt, at kun knapt 60 procent af de tilsete bosteder havde regelmæssig undervisning af personalet i medicinering 7. En undersøgelse fra 2008 af bosteder og bofællesskaber i Københavns Kommune fandt, at der kun for lidt over en tredjedel af bostederne (38 procent) var opstillet instrukser for behovs-medicin (p.n.-medicin). Ligesom der sjældent (11 procent) var instrukser for, hvordan effekt, bivirkninger og komplikationer til behandlingen skulle vurderes 8. KL fandt i deres undersøgelse, at kun 40 procent af de sociale botilbud havde instrukser af monitorering af effekt og bivirkninger ved antipsykotika, antidepressiva og benzodiazepiner 5. En nyere tilsynsrapport fra Sundhedsstyrelsen fra 2012 med specifikt fokus på behandlingen med antipsykotika, antidepressiva og benzodiazepiner på botilbud og plejehjem understøtter dette ved at konkludere: at der forsat er behov for fokus på lægers behandling med antipsykotiske lægmidler, antidepressiva og benzodiazepiner, at der fortsat er behov for, at plejepersonalet på bosteder og plejehjem/centre bliver grundigt instrueret i korrekt medicinhåndtering og modtager undervisning heri, at der fortsat er behov for, at ledelserne ved bosteder og plejehjem/centre opstiller de nødvendige instrukser, så plejepersonalet kan varetage medicineringen herunder etablerer undervisning heri, at mange ledelser angav, at de havde behov for formaliseret undervisning i gældende lovgivning og regler 6. Medicinering i botilbud og øvrige tilbud til borgere med handicap 11

1 Formål Der synes således at være en risiko for patientens sikkerhed omkring medicineringen på botilbud og øvrige tilbud for handicappede, og på den baggrund har temarapporten følgende formål: At identificere hvilke typer af medicinrelaterede utilsigtede hændelser, som rapporteres med hændelsessted i kommunale og regionale botilbud og i de øvrige tilbud til borgere med handicap, At undersøge, hvilke forslag personalet selv giver til forebyggelse af de identificerede hændelser, At øge læringen omkring medicinrelaterede utilsigtede hændelser i kommunale og regionale botilbud og i de øvrige tilbud til borgere med handicap, så medicinhåndteringen kan forbedres og gøres mere sikker. Inden Patientombuddet modtager rapporterne om utilsigtede hændelser, bliver de behandlet af risikomanagere / sagsbehandlere i kommunerne eller regionerne. Der kan derfor allerede nu foregå tiltag, som er iværksat som en reaktion på rapporteringerne. Det være analyser, møder, kompetenceudvikling, udarbejdelse af instrukser, kvalitetssamarbejde mellem apoteker og personalet med videre. Disse tiltag kan ikke identificeres gennem DPSD og er derfor ikke medtaget i rapporten. Det er et håb, at denne rapport kan bidrage til yderligere synliggørelse af problemstillinger i medicinhåndteringen. Rapporten vil som et bidrag til læring gengive et uddrag af de forslag til forebyggelse, som rapportørerne har skrevet i deres rapport til DPSD. Vi håber herved, at andres erfaringer og refleksioner, kan anvendes i arbejdet med at forbedre medicinhåndteringen og gøre den mere sikker for patienten. Medicinering i botilbud og øvrige tilbud til borgere med handicap 12

2 Rammerne for medicinhåndtering i botilbud og øvrige tilbud til borgeren med handicap En beboer på et tilbud modtager primært socialfaglige og plejerelaterede indsatser efter Serviceloven. Men bliver beboeren behandlet med medicin, bliver denne en patient, og så er det Sundhedsloven, der gælder. Begge lovgivninger har et forebyggende sigte i forhold til sundhedsmæssige, funktionsmæssige og sociale problemer. Omvendt er der forskelle i de lovkrav, der stilles. Det gælder eksempelvis; dokumentation, hvem der skal varetage opgaverne og hvilke instrukser, der skal være til rådighed 5. Nedenfor redegøres kort for de lovmæssige rammer, de ansatte på tilbuddene arbejder under. 2.1 Serviceloven Med Servicelovens 9 indførelse i 1998 blev der påbegyndt et fokus på blandt andet normalisering, integration i samfundet og lige muligheder for personer med nedsat fysisk eller psykisk funktionsevne eller særlige sociale problemer. Formålet med serviceloven er: at tilbyde rådgivning og støtte til personer med handicap og sindslidelse for at forebygge sociale problemer, at tilbyde en række serviceydelser, der også kan forebygge sociale problemer, at tilgodese behov, som personer med handicap og sindslidelse eller særlige sociale problemer kan have 9. Formålet med hjælpen er at fremme den enkeltes mulighed for at klare sig selv eller at lette den daglige tilværelse og forbedre livskvaliteten. Hjælpen tilrettelægges ud fra den enkelte persons behov og forudsætninger 9. Medicinering i botilbud og øvrige tilbud til borgere med handicap 13

Botilbud og øvrige tilbud til borgere med handicap har som formål, at disse personer får mulighed for at bo i egen bolig på lige fod med andre. Boligen er den enkeltes hjem med de rettigheder, der heraf følger blandt andet i forhold til selvbestemmelse og privatliv 10. Det betyder eksempelvis, at personalet på botilbuddene og de øvrige tilbud er forpligtet til at følge en voksen habil patients beslutning om, hvorvidt en tilbudt behandling, herunder medicinering, skal påbegyndes eller ej, eller om en allerede iværksat behandling skal ophøre. Det gælder både når beboerens sygdom er relativt harmløs, og i den situation hvor behandling er livsnødvendig. Patienters selvbestemmelsesret medfører også en ret til at afvise indtagelse af medicin. Personalet kan opfordre patienten til at indtage ordineret medicin, men kan ikke tvinge patienten til indtagelse 11. 2.2 Vejledninger omkring medicinhåndtering De generelle regler for medicinhåndtering findes i Sundhedsstyrelsens vejledninger: Vejledning om ordination og håndtering af lægemidler, vejledning nr. 9429 af 30. juni 2006 12, Bekendtgørelse om autoriserede sundhedspersoners benyttelse af medhjælp (delegation af forbeholdt sundhedsfaglig virksomhed), bekendtgørelse nr. 1219 af 11. december 2009 og tilhørende vejledning nr.115 af 11. december 2009 13. Reglerne er endvidere beskrevet i Korrekt håndtering af medicin 14. I denne pjece findes endvidere konkrete tjeklister for håndteringen af medicin. Sundhedsstyrelsen har desuden præciseret kravene for behandling med antipsykotiske lægemidler, antidepressiva samt sove- og nervemedicin i: Vejledning om behandling med antipsykotiske lægemidler til patienter over 18 år, vejledning nr. 9763 af 28. juni 2007 15, Medicinering i botilbud og øvrige tilbud til borgere med handicap 14

Vejledning om behandling med antidepressiva, vejledning nr. 11.716 af 1. december 2000 16, Vejledning om ordination af afhængighedsskabende lægemidler, vejledning nr. 38 af 18. juni 2008 17. 2.3 Ansvarsfordeling Vejledningerne henvender sig til læger, plejepersonale, ledelser på sygehuse, i plejeboliger og i hjemmeplejen, samt kommunalbestyrelser. I vejledningerne er præciseret en række krav, for at blandt andet medicinordination, medicingivningen og medicinindtagningen kan foregå på betryggende vis. Nedenfor gennemgås kort lægens, ledelsens og personalets ansvar i medicineringsprocessen. Lægen Det er lægens ansvar at ordinere medicin. Lægen skal sikre, at ordinationen er tilstrækkelig udførlig til, at personen, som skal varetage medicingivningen, er i stand til at udføre opgaven korrekt. En læge kan delegere en behandling med medicin til plejepersonalet. Lægen skal så anføre, hvilke indikationer og hvilke symptomer, der skal være til stede, før plejepersonalet kan behandle patienten med medicin. Når lægen ordinerer mere kompliceret medicin, eller hvis medicinen kan medføre særlige bivirkninger, bør lægen sikre sig, at der er personale med de fornødne faglige kompetencer involveret i medicinhåndteringen 12,13. For lægemidler til behandling af psykiske lidelser skal der generelt lægges en behandlingsplan. For lægemidler mod psykose skal lægen lægge en plan for vurdering af effekt, komplikationer og bivirkninger. Der er som udgangspunkt ikke behov for at behandle med flere antipsykotiske lægemidler samtidigt 15. Desuden bør behandlingerne med antidepressiv medicin, sove- og nervemedicin være kortvarig 16,17. Ledelsen Det er ledelsens ansvar, at arbejdet er tilrettelagt på en sådan måde, at kvaliteten i pa- Medicinering i botilbud og øvrige tilbud til borgere med handicap 15

tientbehandlingen sikres bedst muligt. Ledelsen skal sikre, at medicinhåndteringen så vidt muligt kan foregå uforstyrret. Det er botilbuddets ledelse, der er ansvarlig for, at der foreliggger instrukser for en faglig ansvarlig tilrettelæggelse af medicinhåndteringen, og at personalet er instrueret og oplært heri, samt at der lokalt i botilbuddene løbende arbejdes med implementeringen og anvendelsen af retningslinjerne for medicinhåndtering 12. Personalet Når personalet hælder medicin op og giver patienter lægeordineret medicin, handler personalet som den ordinerende læges medhjælp. Både autoriseret og ikkeautoriseret sundhedspersonale samt andre medarbejdere har et selvstændigt ansvar, når de handler som lægens medhjælp. Medicingivning skal foregå i nøje overensstemmelse med de instrukser, som lægen har givet. Hvis en plejeperson ikke opfatter en medicininstruks entydigt, skal pågældende gøre opmærksom på det og eventuelt frasige sig opgaven, ligesom plejepersonen har pligt til at sige fra, hvis vedkommende får mistanke om fejl. Hvis plejepersonen ikke mener sig i stand til at varetage medicingivningen forsvarligt eller at kunne observere beboeren/brugeren tilstrækkeligt, skal den pågældende også frasige sig opgaven 12. Den person, der dispenserer medicin, er ansvarlig for, at dispenseringen er i overensstemmelse med ordinationen, og for at medicinbeholderen (doseringsæske, medicinglas, ampul, sprøjte eller lignende) er mærket med patientens navn og personnummer. Den person, som administrerer medicinen skal sikre, at identifikationen af patienten svarer til identifikationen på medicinbeholderen 12. Personalet har ansvar for at instruere patienten korrekt og tilstrækkeligt ved patientens opstart af selvadministrationen. Der kan eventuelt anvendes doseringsæsker, hvor personalet sørger for ophældning af medicinen, mærkning af doseringsæsken med patientens navn og personnummer, vejledning af patienten og for at patienten har en medicinliste med oversigt over ophældt medicin. Endvidere har personalet ansvar for at reagere på observationer af, at en patient muligvis ikke længere er i stand til at varetage selvadministration af medicin 12. Medicinering i botilbud og øvrige tilbud til borgere med handicap 16

3 Dataindsamling Fra januar 2004 har sundhedspersonalet i sygehusvæsenet haft pligt til at rapportere utilsigtede hændelser til Dansk Patientsikkerhedsdatabasen (DPSD). Den 1. september 2010 trådte den udvidede patientsikkerhedsordning i kraft. Det betyder, at patientsikkerhedsordningen udover sygehusvæsenet nu også omfatter praksissektoren, den kommunale sundhedssektor, apotekerne og det præhospitale område. Ordningen blev 1. september 2011 yderligere udvidet til også at omfatte en frivillig rapporteringsmulighed for patienter og pårørende. Ved rapportering i DPSD skal hændelsen klassificeres efter en dansk tilpasning af WHO s ICPS-klassifikationen. Hændelserne kan videre klassificeres i en udvidet proces- og problemklassifikation. Klassifikationen for hændelsestypen Medicinering ses i bilag 1. Klassificeringen foretages af risikomanagere / sagsbehandlere under sagsbehandlingen. Ved afslutning af sagsbehandlingen og inden indsendelse til Patientombuddet, anonymiserer sagsbehandleren hændelsesrapporten. Patientombuddet lægger vægt på, at formålet med rapporteringen er læring, og at der ikke kan eller skal tages stilling til kritik eller sanktioner. For det sundhedsfaglige personale på botilbud og øvrige tilbud til borgere med handicap er der rapporteringspligt for alle utilsigtede hændelser, der opstår i forbindelse med sektorovergange, medicinering, infektioner og personuheld, der er relateret til en sundhedsfaglig ydelse eller mangel på samme. Andre typer af hændelser er også rapporteringspligtige, hvis konsekvensen af hændelsen for eksempel er, at patienten dør, patienten får varige funktionstab, der sker lægetilkald, indlæggelse, eller betydelig øget udrednings- eller behandlingsintensivitet med videre. Alle utilsigtede hændelser kan rapporteres 18. Medicinering i botilbud og øvrige tilbud til borgere med handicap 17

4 Utilsigtede hændelser Patientombuddets enhed for læring har foretaget en søgning efter utilsigtede hændelser i DPSD for perioden 1. september 2010 til 1. april 2013. Der blev søgt efter afsluttede rapporter, hvor hændelsestypen var medicinering og hændelsessted var Kommunale sociale botilbud eller Øvrige tilbud til borgere med handicap samt Regionale botilbud. i Patientombuddet har opgjort alle de klassificerede hændelser. For de hændelser, som er klassificeret som moderate, alvorlige og dødelige hændelser, er fritekstfelterne blevet gennemlæst for en yderligere identifikation af risikosituationer samt årsager og forslag til forebyggelse. 5 Rapporternes hændelsessted og rapportør Patientombuddet identificerede for perioden 1. september 2010 til 1. april 2013 10.676 afsluttede rapporter om utilsigtede hændelser vedrørende medicinering: 7.906 rapporter med hændelsessted i kommunale botilbud, 1.806 rapporter med hændelsessted i øvrige kommunale tilbud til borgere med handicap, 964 rapporter med hændelsessted i regionale botilbud. Størstedelen af rapporterne kom fra personalet. Af de 10.676 rapporter kom samlet ser kun 84 (0,8 procent) rapporter fra patienter og 49 (0,5 procent) fra pårørende i DPSD-kategoriseringen Botilbud og Øvrige tilbud til borgere med handicap rummer mange forskellige typer af tilbud - se bilag 2 Medicinering i botilbud og øvrige tilbud til borgere med handicap 18

Rapporteret af: Kommunal Regional Samlet Botilbud Øvrige tilbud til borgere Botilbud Antal Procent (Antal hændelser) med handicap (Antal hændelser) (Antal hændelser) Hændelser Patienter 57 23 4 84 0,8 Pårørende 34 11 4 49 0,5 Personale 7811 1771 956 10.538 98,7 Ukendt 4 1 0 5 <0,1 Tabel 2. Opgørelse over indgiver af rapport 6 Procestrin og problemkategorier Opgørelsen af procestrinnene viser, at de fleste utilsigtede hændelser er kategoriseret i administrationstrinnet. Det vil sige det trin i medicineringsprocessen, hvor personalets udleverer medicin, hjælper patienten med at indtage medicinen samt observerer patienten tage medicinen. Ved patienters administration af egen medicin forstås, at patienten selv har ansvar for at indtage medicinen 10. Henholdsvis 48 procent af de rapporterede hændelser i de kommunale botilbud, 54 procent i de øvrige kommunale tilbud til borgere med handicap og 47 procent i de regionale botilbud er relateret til dette trin i medicineringsprocessen (Tabel 3). En relativ høj procent af hændelser fra de kommunale botilbud, 25 procent, er ikke klassificeret, og for de øvrige tilbud til borgere med handicap er det 16 procent. For de regionale botilbud er det kun 1 procent, som ikke er klassificeret i forhold til medicineringsprocessen, men til gengæld har de regionale botilbud 16 procent kategoriseret som Andet (Tabel 3). Medicinering i botilbud og øvrige tilbud til borgere med handicap 19

WHO klassifikation Kommunal Regional Procestrin i medicineringsprocessen Botilbud Øvrige tilbud til borgere med handicap Botilbud Antal hændelser % Antal hændelser % Antal hændelser % Ordination 151 2,0 39 2,2 4 0,4 Recepthåndtering 41 0,5 2 0,1 3 0,3 Receptkontrol 66 0,8 22 1,2 1 0,1 Håndtering af doseringskort 161 2,0 65 3,6 6 0,6 Dispensering 802 10,1 192 10,6 145 15,0 Administration 3.822 48,3 980 54,3 448 46,5 Opbevaring 72 0,9 14 0,8 8 0,8 Dokumentation 193 2,4 57 3,2 171 17,7 Monitorering 46 0,6 2 0,1 10 1,0 Levering 88 1,1 22 1,2 1 0,1 Emballering og navngivning 24 0,3 7 0,4 0 0 Andet 452 5,7 119 6,6 156 16,2 Ikke klassificeret 1.988 25,3 285 15,8 11 1,1 I alt 7.906 100 1.806 100 964 100 Tabel 3. Opgørelse over medicinrelaterede utilsigtede hændelsers placering i medicineringsprocessen Inden for hvert procestrin kan hændelsen efterfølgende klassificeres efter hvori problemet lå. Nedenfor ses, at de fleste utilsigtede hændelser er kategoriseret som Forkert dosis/tidspunkt/frekvens/ikke givet. Henholdsvis 54 procent af hændelserne i de kommunale botilbud, 56 procent i de øvrige tilbud til borgere med handicap og 45 procent i de regionale botilbud er relateret til denne hændelsestype (Tabel 4). Medicinering i botilbud og øvrige tilbud til borgere med handicap 20

WHO klassifikation Kommunal Regional Problemkategorier i medicineringsprocessen Botilbud Øvrige tilbud til borgere med handicap Botilbud Antal hændelser % Antal hændelser % Antal hændelser % Forkert ordination/kontraindikation 14 0,2 4 0,2 0 0 Forkert patient 205 2,6 49 2,7 30 3,1 Forkert lægemiddel 64 0,8 10 0,6 9 0,9 Forkert administration 232 2,9 49 2,7 26 2,7 Forkert dispensering 282 3,6 44 2,4 30 3,1 Forkertdosis/tidspunkt/frekvens/ikke givet 4.276 54,1 1.004 55,6 431 44,7 Forkert formulering eller klargøring 31 0,4 5 0,3 1 0,1 Forkert label/instruktion 12 0,2 6 0,3 1 0,1 Forkert opbevaring 39 0,5 7 0,4 1 0,1 Proces forkert ikke eller mangelfuldt udført 1.409 17,8 287 15,9 193 20,0 Udløbet medicin 17 0,2 2 0,2 0 0 Andet 438 5,5 91 5,0 140 14,5 Ikke klassificeret 887 11,2 248 13,7 102 10,6 I alt 7.906 100 1.806 100 964 100 Tabel 4. Opgørelse over hvilke problemer, de medicinrelaterede utilsigtede hændelser er knyttet til. Også her afviger de regionale botilbud fra de kommunale tilbud med en relativ høj procent (15 procent) kategoriseret som Andet (Tabel 4). 6.1 Administrationstrinnet I administrationstrinnet, det vil sige det trin i medicineringsprocessen, hvor lægemidlet uddeles og indtages, er problemet Forkert dosis/tidspunkt/frekvens/ikke givet, det hyppigst rapporterede. Herefter følger problemer med Proces forkert, ikke eller mangelfuldt udført (Figur 1). Medicinering i botilbud og øvrige tilbud til borgere med handicap 21

Udløbet medicin Proces forkert, ikke eller mangelfuldt udført Forkert patient Forkert opbevaring Forkert lægemiddel Forkert label / instruktion Forkert formulering eller klargøring Forkert dosis / tidspunkt / frekvens / ikke givet Forkert dispensering Forkert administration Andet Ikke klassificeret 0 500 1000 1500 2000 2500 3000 Kommunale botilbud Øvrige tilbud til borgere med handicap Regionale botilbud Figur 1. Opgørelse over hvilke problemer der knytter sig til det administrative trin i medicineringsprocessen. 7 Alvor Udover proces- og problemkategorisering skal hændelsers alvorlighed klassificeres efter den faktuelle skade. Alvorlighed Skade Ingen skade Mild Moderat Alvorlig Dødelig Ingen skade Lettere forbigående skade, som ikke kræver øget behandling eller øget plejeindsats Forbigående skade, som kræver indlæggelse eller behandling hos praktiserende læge eller øget plejeindsats eller for indlagte patienter øget behandling. Permanent skader, som kræver indlæggelse, behandling hos praktiserende læge, øget plejeindsats eller for indlagte patienter øget behandling, eller andre skader, som kræver akut livreddende behandling. Dødelig Medicinering i botilbud og øvrige tilbud til borgere med handicap 22

For alle hændelsesstederne er størstedelen af medicineringshændelserne, som er rapporteret, klassificeret som ingen skade eller mild skade. Samlet for de tre hændelsessteder er syv procent klassificeret som enten moderat, alvorlig eller dødelig. (Tabel 5). Hændelser Ingen skade Mild Moderat Alvorlig Dødelig Kommunale botilbud 5.487 1.873 479 66 1 Øvrige tilbud til borgere med handicap 1.274 399 120 12 1 Regionale botilbud 829 108 23 4 0 Total 7.590 2.380 622 82 2 Total i procent 71,1 22,3 5,8 0,8 < 0,1 Tabel 5. Opgørelse over alvorskategorisering af medicinrelaterede utilsigtede hændelser. 7.1 Dødelige hændelser Der var to hændelser, som var klassificerede som dødelige. Den ene hændelse omhandler en patient (med astma og rygerlunger), som skal på ophold i sommerhus. Samme dag får patienten konstateret lungebetændelse og får ordineret penicillin. Kommunikationen mellem medarbejder, som var med til læge, og medarbejder, som skulle med i sommerhus, går fejl. Patienten bliver derfor ikke mindet om at tage sin penicillin og får ikke fuld behandling. Efterfølgende dør patienten. Det er usikkert, om døden skyldtes den mangelende penicillinbehandling. Hændelsen var fra et kommunalt botilbud. Den anden hændelse, der blev klassificeret som dødelig, omhandler en fejladministration, hvor medicinen ikke blev givet. Hændelsen var ikke faktuelt dødelig, men den manglende udlevering af medicin blev vurderet til at være potentielt dødelig. 7.2 Alvorlige hændelser Blandt de totalt 82 alvorlige hændelser kunne 80 hændelser kategoriseres yderligere. Hyppigst var fejl kategoriseret i administrationsprocessen (42 hændelser), og oftest Medicinering i botilbud og øvrige tilbud til borgere med handicap 23

er problemet, at lægemidlet ikke var blevet givet (18 hændelser). Herefter følger, at lægemidlet er givet til en forkert patient (10 hændelser), og at patienten har glemt eller ikke vil tage medicinen (9 hændelser). Blandt de alvorlige hændeler er der seks hændelser, hvor patienten med overlæg havde overdoseret sig selv (Tabel 6). Procestrin i medicineringsprocessen Hændelsestyper Antal Dispensering Fejldispensering 7 Forkert dosis (som følge af forkert styrke/mængde) 7 Forkert præparat 6 Dispenseret til forkert person 1 Administration Ikke givet 18 Givet til forkert patient 10 Patienter har glemt eller vil ikke tage medicin 9 Overlagt indtagelse af for meget medicin 6 Givet til forkert tid 3 Patient har tabt medicin 2 Dokumentation Manglende medicinoversigt ved overflytning 1 'Hyppighed' forkert noteret i skema 1 Data ikke overført fra kalender til arbejdsseddel 1 Manglende information på medicinkort 1 Andet Dosis forsvundet fra medicinæske 2 Udløbsdato overskredet 2 Manglende koordination i behandlingen 2 Brug af håndkøbsmedicin uden aftale med lægen 1 Tabel 6. Alvorlige medicinrelaterede utilsigtede hændelser fordelt på hændelsestyper. Medicinering i botilbud og øvrige tilbud til borgere med handicap 24

8 Lægemidler involveret i alvorlige og dødelige hændelser 150 lægemidler er knyttet til de 82 alvorlige hændelser samt de 2 hændelser, der er klassificeret som dødelige. 113 af de 150 lægemidler er placeret i gruppen af lægemidler til nervesystemet (ATC gruppe N). I denne gruppe er lægemidler mod psykose (N05A) med 47 hændelser og lægemidler mod epilepsi (N03A) med 29 hændelser de hyppigste lægemidler (Tabel 7). Anvendelsesområde ATC Indholdsstof Antal Lægemidler Midler mod smerter N02AX Tramadol 2 N02BE Paracetamol 6 Middel mod epilepsi N03AA Phenobarbital 2 N03AE Clonazepam 9* N03AF Carbamazepin 4 Oxcarbazepin 2 N03AG Valproat 6 N03AX Lamotrigin 1 Levetiracetam 1 Pregabalin 1 Topiramat 2 Zonisamid 1 Middel mod Parkinsonisme N04AA Biperiden 3 N04AB Orphenadrin 3 Middel mod psykoser N05AA Levomepromazin 4 b N05AB Perphenazindecanoat 1 b N05AD Haloperidol 3 b N05AE Ziprasidon 1 a N05AF Chlorprothixen 6 b Zuclopenthixol 4 b N05AH Clozapin 3 a * Olanzapin 7 a * Quetiapin 9 a * N05AG Pimozid 2 b N05AX Aripiprazol 4 a Paliperidon 1 b Risperidon 2 a Beroligende middel N05BA Diazepam 2 Oxazepam 1 Middel mod søvnløshed N05CF Zopiclon 2 Middel mod depression N06AB Citalopram 3 Sertralin 1 N06AX Venlafaxin 1 Mianserin 1 Mirtazapin 1 Middel mod forstyrrelser af opmærksomhed N06BA Methylphenidat 2 (ADHD) Atomoxetin 4 Middel mod Alzheimers N06DA Donepezil 1 Middel mod stærke smerter /middel til forebyggelse N07BC Methadon 1 af abstinenssymptomer Buprenorphin 3 Tabel 7. Lægemidler fra ATC-gruppe N knyttes til de 84 hændelser klassificeret som henholdsvis alvorlige og dødelige. a: 2. generations antipsykotikum, b: 1.generations antipsykotikum Medicinering i botilbud og øvrige tilbud til borgere med handicap 25

Hyppigst anvendte lægemiddelstof i disse to lægemiddelgrupper er henholdsvis clonazepam (N03AE) * med 9 hændelser og quetiapin, olanzapin samt clozapin (N05AH) * med tilsammen 19 hændelser (Tabel 7). Der er en samlet oversigt over den medicin, der er knyttet til hændelserne klassificeret som henholdsvis alvorlige og dødelige, fordelt på ATC-grupper i bilag 3. Medicinering i botilbud og øvrige tilbud til borgere med handicap 26

9 Risikosituationer og forslag til forebyggende tiltag For kommunale botilbud, øvrige tilbud til borgere med handicap samt regionale bo- tilbud er administrationen af medicin det procestrin, som rapportørerne oftest skriver om i de utilsigtede hændelser. Administrationen er det trin i medicineringsprocessen, hvor personalet udleverer medicin samt hjælper patienten med at indtage medicinen og observerer patienten. Ved patienters administration af egen medicin forstås, at patienten selv har ansvar for at indtage medicinen 12. I hændelsesrapporten er det muligt at angive årsager til, hvorfor den utilsigtede hændelse er sket, men da det ikke er obligatorisk, er det langt fra alle rapporter, hvor årsagerne kan findes. Der er imidlertid i nogle rapporter angivet risikosituationer eller årsager til hændelserne i hændelsesbeskrivelserne samt i felterne om Konsekvens og Forslag til forebyggelse. Risikosituationer, årsager samt forslag til forebyggelse for hændelser sket i medicinudleveringen og medicinindtagelsen og kategoriseret som dødelige, alvorlige eller moderate hændelser vil blive gennemgået i de efterfølgende afsnit. Desuden vil hændelser, hvor der er sket en overlagt indtagelse af for meget medicin, bliver gennemgået. 9.1 Medicinudleveringen De fire hyppigste utilsigtede hændelser i medicinudleveringen er, at: Medicinen bliver ikke givet til patienterne Medicin givet til forkert patient Der udleveres forkert dosis til patienterne Der tages fejl af dage og tider på doseret medicin. Medicinering i botilbud og øvrige tilbud til borgere med handicap 27

9.1.1 Medicinen bliver ikke givet til patienterne Den hyppigste fejlrapportering i administrationstrinnet er, at medicinen ikke bliver udleveret til patienterne. De årsager, der hyppigst blev peget på i rapporterne, er forglemmelse, udfordringer i medicinudleveringen eller en form for kommunikationsbrist Forglemmelse Forglemmelse er den årsag, som oftest nævnes i rapporterne, som en forklaring på, hvorfor medicinen ikke blev udleveret til patienterne. Hvorfor personalet glemmer medicinen er desværre sjældent uddybet, men i rapporterne nævnes travlhed og forstyrrelser, som en mulige årsag til forglemmelsen: Travlhed og forstyrrelser Travlhed og forstyrrelser kan gøre det svært for personalet at holde fokus, og det nævnes som en underliggende årsag til, at medicinen glemmes og ikke bliver givet til patienterne. En rapportør afslutter en rapport med ordene En stresset morgen med manglende overblik og i forslag til forebyggelse skriver rapportøren: En hverdag der både for borger og personaler er gennemskuelige og overskuelige. Personale nok til at kunne tage de konflikter, der kan opstå. Udfordringer i medicinudleveringen I hændelsesbeskrivelserne blev der peget på, at patienternes aktiviteter og selvbestemmelse samt udeblivelse fra uddelingen af medicin var udfordringer i medicinudleveringssituationen: Patienternes aktiviteter Patienterne på botilbuddene er aktive mennesker, som eksempelvis går i skole, på arbejde og er i aktivitetscentre eller på dagsture. Det er en udfordring at få indrettet medicinprocessen, så den understøtter patienternes liv og aktiviteter, og som samtidig sikrer, at medicinen bliver givet til patienten. Medicinering i botilbud og øvrige tilbud til borgere med handicap 28

Jeg havde hældt medicin op i en lille glas og taget den med på 3. sal hvor borgeren bor. Jeg stillede glasser i køkkenet og begyndte at hælde vand i et glas. Borgeren kommer ud i køkkenet for at få sin medicin. Da hun kommer ud i køkkenet, spørger jeg, om ikke hun - efter at have taget pillerne - vil vise hvor hun på kroppen har fået svamp. Vi går tilbage til borgerens lejlighed,og ser på udslættet. Da jeg, et kvarter senere, kommer ud i køkkenet, står pillerne på køkkenbordet. Borgeren er i mellemtiden taget afsted på arbejde. En anden udfordrende situation i forhold til indretningen af medicingivningen er, når patienterne er væk i længere tid. Som eksempelvis ved hjemmebesøg eller ferie. Barnet har ikke fået sin medicin kl. 12 lørdag i uge 35 og søndag i uge 36. Begge gange har barnet været hjemme hos forældrene, og de har ikke fået medicinen med hjem. Patienternes selvbestemmelse Der er også situationer, hvor patienten vil sove eller laver noget og ikke har lyst til at forstyrres. Dette respekteres af personalet, og derfor ændres tidspunktet for medicingivningen. Udeblivelse fra medicinudlevering I nogle tilfælde er udfordringen, at patienterne udebliver fra udleveringen af medicinen. For det meste forsøger personalet at kontakte patienterne via mobiltelefon, men nogle af patienterne svarer ikke på henvendelsen. Dette kan være meget problematisk, da nogle af patienterne har behandlingsdomme. Desuden kan manglende medicin give tilbagefald i sygdommen. Beboer skulle i går aftes komme og hente medicin til de næste 2 dage. Det har han ikke været, og har derfor ikke fået noget medicin hele dagen i dag. Personalet har forgæves forsøgt at få fat i beboeren. Beboer har en behandlingsdom, og skal ifølge denne have sin medicin hver dag. Personalet har den sidste uge observeret, at beboer er blevet mere og mere manisk, og beboeren har i den grad behov for sin medicin. Medicinering i botilbud og øvrige tilbud til borgere med handicap 29

Kommunikationsbrist Kommunikationsbrist bliver nævnt som en årsag til, at medicin ikke bliver udleveret. Det kan eksempelvis dreje sig om situationer, hvor man tror, at den anden gør det. Borgeren kom ned for at spise frokost i fællesstue. Under indtagelse af måltid kommer borger i tanke om at han har glemt at få sin insulin. De fire personaler, som var på arbejde den aften, havde ikke aftalt og kommunikeret klart nok med hinanden omkring hvem som skulle være den ansvarlige for at give borgeren sin insulin og det blev desværre glemt. I andre situationer bliver mundtlig eller skriftlig information ikke formidlet videre - for eksempel ved overlap. Det kan være, at man ikke fik videregivet, at en patient skal vækkes for at tage medicinen, skal huskes på at tage sin medicin, eller at tidspunktet for medicingivningen er rykket. Den dødelige hændelse var netop et eksempel på manglende videregivelse af information. Et hyppigt eksempel er, at personalet glemmer at fremskrive næste indgift af depotpræparater i kalenderen. En beboer får depot medicin hver 14. dag. Det er blevet skrevet en næstegangsdato i rapporteringsmappe, men det er glem, at blive skrevet i kalendere, hvilket resulter i, at beboeren får medicinen med 4 dags forsinkelse. 9.1.2 Medicin givet til forkert patient Medicin bliver til tider udleveret til en forkert patient. Sætningerne Jeg kom til at give en borger en anden borgers medicin og En beboer fik ved en fejl er de hyppigste formuleringer i disse hændelser. De årsager, der hyppigst blev nævnt i rapporterne, var: Medicinering i botilbud og øvrige tilbud til borgere med handicap 30

Rutiner og reflekser tager over Forstyrrelser og forvirring Flere patienters medicin samtidig. Rutiner og reflekser tager over Personalet bliver fanget i rutinerne. Det kan eksempelvis være, at man tager medicinen, der hvor den plejer at stå, eller rutinemæssigt tager den røde æske og derfor ikke kontrollerer navnet på medicinen. Kom til at give en beboer en anden beboers medicin. Fejlen skete, fordi beboernes pilleæsker var blevet flyttet hen over en anden beboers navn på hylden, og fordi jeg derfor ikke fik tjekket navnet. Handlingen kan ske per refleks: Jeg skulle give en beboer mad og tog per refleks den medicin, der stod i skabet. Medicinbakken manglede på grund af medicinoptælling, og jeg tog derfor bare den sidste pose og glemte at læse på den. Forstyrrelser og forvirring Forstyrrelser og forvirring kan gøre det svært for personalet at holde fokus, og det nævnes ofte som en af årsagerne til, at medicinen fejlagtigt bliver givet til en forkert person. Fejlen kan eksempelvis opstå ved, at personen, som er i gang med at ophælde eller uddele medicinen, bliver forstyrret af patienter, eller at personaler har flere opgaver i gang samtidig. To stk medicinglas forbyttes, da telefonen ringer på kontoret, hvor jeg går med glassene i hånden. Jeg går på kontoret og stiller det forkerte glas på bakke til borger 1. Hun når at indtage pillerne før fejlen opdages af borger 2, som har fået borger 1 kalktilskud i stedet for sin metforminpille mod sukkersyge. Patienten Fejludlevering kan skyldes, at en patient har behov for opmærksomhed, vil snakke, ønsker hjælp eller skaber uro, og derved distraherer personalet i medicingivningen. Medicinering i botilbud og øvrige tilbud til borgere med handicap 31

Beboeren var ved at blive aggressiv og skulle hurtigt have sin medicin, men personalet kom til at give en anden beboers medicin. Flere opgaver på en gang Situationer som spisningen, hvor personalet både skal sørge for patienter, mad og medicin, kan også være årsag til, at der sker forvekslinger. Sådanne situationer med fokus på flere opgaver kan skabe uoverskuelige situationer for personalet. I en meget stresset periode med mange bolde i luften, kom jeg til at give forkert medicin til en beboer. I det øjeblik, der bliver sagt værsgo til frokosten, bliver det ene personale kaldt fra bordet i forbindelse med tlf. opkald. Derefter var der én person til at holde øje med tre MEGET dårlige beboere, der skal have medicinen i forbindelse med maden. I denne situation bliver den ene beboers medicin desværre givet til den forkerte. Det er typisk også i disse situationer, hvor personalet har gang i flere opgaver samtidig, at der er risiko for, at en patient får taget en anden patients medicin. Beboerne i bofælleskabet har spist aftensmad. Efter aftensmaden bliver en beboers epilepsi-medicin hentet i medicinkasse, som forefindes i egen lejlighed og bragt til køkkenet, hvor det hældes op i en lille skål, fra doseringsæske. Der er kun en pille i skålen. En anden beboer kommer hen i køkkenet, og tror at pillen er til ham. Flere patienters medicin samtidig Når flere patienters medicin står samme sted, er der risiko for forveksling. Navne kan være ens eller ligne hinanden, og personalet får ikke altid korrekt identificeret, hvem der skal have medicinen. Medicinen stod samlet til udlevering til beboerne, og medarbejderen tog, grundet en stressende situation, den forkerte medicin og udleverede den til en beboer. Medicinering i botilbud og øvrige tilbud til borgere med handicap 32

Udlevering af medicin til flere forskellige patienter samtidig kan også være årsag til fejludlevering. Der er større risiko for forveksling, når man går med to patienters medicin i hænderne, og en forstyrrelse kan yderligere forstærke ririkoen for at fejlen opstår. To medarbejdere samarbejder om at trække injektioner op til to borgere, der begge skal have depot medicin. De følges ad op til den første borger, og da de begge lægger den injektionssprøjte fra sig, sker forbytningen, og borger får det forkerte medicin. 9.1.3 Der udleveres forkert dosis til patienterne Det fremgår i rapporterne, at fejldoseringer oftest handler om, at en fra plejepersonalet ikke har kvitteret for medicingivningen, eller ikke får overleveret information ved overtagelse af en patient. Det, der så ofte sker, er, at en anden plejer tror, at medicinen ikke er givet, og derfor giver medicinen til patienten igen. På den måde dobbeltdoseres patienten. Borger får Serenase 2 gange lige efter hinanden. Det sker fordi personale A tror personale B har hørt, at hun har givet medicinen, og så er der 2 personaler, der giver den samme dosis. 9.1.4 Der tages fejl af dage og tider på doseret medicin Rapporterne viser, at der tages fejl af dage og tider, når medicinen skal udleveres, hvorved patienten kan risikere at blive fejlmedicineret. Årsagen er som oftest, at personalet, af uvisse årsager, ikke fik læst ordentligt på dag og tid på doseret medicin. Medicinering i botilbud og øvrige tilbud til borgere med handicap 33