Årsrapport Utilsigtede hændelser i Almen Praksis

Transkript

1 Regionshuset Viborg Nære Sundhedstilbud Årsrapport 2013 Skottenborg 26 Postboks 21 DK-8800 Viborg Tel Utilsigtede hændelser i Almen Praksis Dato Lene Bjerregård Tel [email protected] Side 1 Der er i 2013 modtaget 787 utilsigtede hændelser (UTH) med hændelsessted i almen praksis og 52 utilsigtede hændelser i vagtlægeordningen. For hele praksisområdet og apotekerne er der tilsammen modtaget 1028 hændelser. I almen praksis er det en lille stigning i antallet af rapporterede hændelser på knap 6%. I vagtlægeordningen er det et fald på 7%. Af de 787 hændelser der er rapporteret til almen praksis, er 10 hændelser rapporteret af patienter/pårørende. I vagtlægeordningen har patient/pårørende rapporteret 7 hændelser. 121 af de rapporterede hændelser er rapporteret af praksis selv. I det følgende vil der være en kort gennemgang af hændelsernes art og alvorlighed, for både almen praksis og vagtlægeordningen. Rapporterne fra patienter/pårørende og rapporterne, som praksis selv har rapporteret, vil blive nærmere omtalt i denne rapport. Regionen havde i lighed med tidligere år en stand på lægedage i november Ved besøg på standen havde regionens praktiserende læger og deres personale mulighed for at besvare et spørgeskema om UTH. Det benyttede 169 personer sig af. Et kort notat, spørgeskemaet og de samlede svar er vedhæftet som bilag, og vil indgå i afsnittet om indsatser i 2014.

2 Hændelsernes art, almen praksis UTH med hændelsessted i almen praksis vedrørende: Identifikation Tabel 1 Antal 2012 Antal 2013 Vaginal cytologi Blodprøver Vaccination Henvisninger Podning/andet væv 2 34 Ikke specificerede prøver 19 7 Recepter 6 4 Øvrige 15 9 I alt Identifikation Transport 9 0 IT 5 19 Recepter Gamle recepter på receptserveren 5 1 Dosisdispensering Epikriser 4 1 Henvisninger 6 21 FMK 2 3 Andet Antal hændelser i alt Som det fremgår af Tabel 1, er der et ganske lille fald i rapporterede hændelser, der skyldes problemstillingen med at få knyttet rette identitet til vaginal cytologier, blodprøver, henvisninger og lignende. Af de 338 vaginal cytologier der er sendt til Patologisk Institut med mangelfuld/forkert patient- ID, er de 87 sendt af sted uden WebReq-label og uden afsender på kuverter. Der er således 87 prøver, der kasseres, uden at der kan gives besked til en praksis. De øvrige 247 hændelser er rapporteret til 147 forskellige praksis. Der er en stor stigning i rapporterede hændelser vedrørende podning/andet væv. Langt de fleste af disse hændelser rapporteres, fordi praksis sender prøverne på forkert måde. Resultatet er, at prøven ikke kan undersøges og derfor må tages om. Alle disse hændelser ar rapporteret fra én mikrobiologisk afdeling. Der ses ligeledes en stigning i hændelser, der relaterer til den praktiserende læges IT-system. Der er rapporteret hændelser, hvor der efter kontakt til systemudbyderne, er fundet systemfejl, som efterfølgende er blevet rettet. Andre hændelser, der rapporteres, relaterer sig til forskellige dele af IT- systemerne. Her kan især nævnes genbestilling af medicin. Side 2

3 Medicineringshændelser udgør i praksis, i lighed med det øvrige sundhedsvæsen, en stor del af de rapporterede hændelser. Der er i alt i 2013 rapporteret 146 hændelser. 72 hændelser relater til recepten, hvor der overvejende rapporteres om forkert præparat eller forkert dosis. Når hændelser undersøges nærmere, kan man se, at der, i en del tilfælde, ved ordinering i lægesystemet er sket en forveksling i forhold til lægemiddelnavnet eller dosis. Dette specielt når et præparat er udgået, og der skal findes et andet præparat, samt ved genbestilling. 16 hændelser relaterer sig til dosisdispensering. Nogle rapporter handler om, at der ved besøg i hjemmet laves aftaler om medicinændringer. Ordinationerne blev ikke givet videre til apoteket. En del hændelser rapporteres med følgende problemstilling: Hjemmeplejen har bestilt medicin til borger til udlevering i Brugsen eller ved Købmanden, medicinen kommer ikke. Ved ordination af den bestilte medicin overses i nogle tilfælde, at der ønskes et bestemt udleveringssted. Recepten sendes derfor til receptserveren. En recept sendt til receptserveren, ses først af apoteket, når kunden kommer og beder om den, derfor ser apoteket ikke recepten, og medicinen bliver ikke ekspederet. En anden årsag kan være at praksis ekspederer recepten så sent på dagen, at apoteket ikke når at få medicinen med ud samme dag, men må vente til dagen efter. Patientrapporterede UTH, almen praksis Der er rapporteret 10 hændelser fra patienter/pårørende med hændelsessted i almen praksis. Hændelsernes alvorlighed ses i tabel 2. Tabel 2 Alvorlighed Antal Ingen skade 2 Mild Lettere forbigående skade, som ikke kræver øget behandling eller øget plejeindsats Moderat Forbigående skade, som kræver indlæggelse eller behandling hos praktiserende læge eller øget plejeindsats eller for indlagte patienter øget behandling. Alvorlig Permanent skader, som kræver indlæggelse eller behandling hos praktiserende læge eller øget plejeindsats eller for indlagte patienter øget behandling, eller andre skader, som kræver akut livreddende behandling. Dødelig 2 Hændelser i alt Alvorlighed Ingen skade : Begge hændelser handler om forkert udskrevet medicin (1 præparat, 1 dosis). Hændelserne opdages inden patienterne får medicinen. Alvorlighed Mild : 1 hændelse hvor praksis glemmer at sende henvisning. 1 hændelse hvor kommunikationen med praksis spiller en rolle. Patienten ønsker at få taget et røntgen billeder 14 dage efter at være vredet om på foden. Dette finder lægen imidlertid ikke Side 3

4 indikation for. Patienten insisterer og får taget billeder 2 måneder senere, hvor det viser sig at der ikke er noget brækket. Alvorlighed Moderat : De 3 hændelser relaterer sig til kommunikationen mellem patient/pårørende og den praktiserende læge. Hændelserne har det til fælles, at patient/pårørende rapporterer at kommunikationen kunne have været mere optimal. Rapportørerne mener at den rette behandling kunne have fundet sted tidligere end den gjorde, hvis lægen havde været mere lyttende. Alvorlighed Dødelig : Ved begge hændelser har risikomanageren haft kontakt med praksis. Der er ikke lavet dybdegående analyser af hændelserne. I det ene tilfælde har praksisteamet talt meget om hændelsen, og der er taget relevant læring. UTH rapporteret af praksis selv 121 hændelser er rapporteret af almen praksis selv. De 121 rapporter er rapporteret fra 72 forskellige praksis. De fleste (49) har rapporteret 1 hændelse, 14 har rapporteret 2 hændelser, 4 har rapporteret 3 hændelser, 4 har rapporteret 4 hændelser og en enkelt praksis har rapporteret 16 hændelser. Blandt hændelser er ingen kategoriseret Alvorlig eller Dødelig. 11 hændelser er kategoriseret Moderat. Det vil sige hændelser, der har betydet, at patienten måtte søge læge en ekstra gang eller indlægges på hospitalet. Hændelserne handler om medicinering, oversete prøvesvar og problemstillinger, der relaterer til lægens IT-system. 110 hændelser er kategoriseret Mild eller Ingen skade og relaterer blandt andet til hændelser hvor praksis selv opdager, at der er oplyst forkert patient ID på prøver, henvisninger, recepter o.lign. at der er i forbindelse med ordinering af medicin, er ordineret forkert dosis eller præparat. overset prøvesvar at der er givet forkert vaccination. Hændelsernes art, vagtlægeordningen Der er rapporteret 52 hændelser i vagtlægeordningen i Ét mønster relaterer sig, i lighed med de foregående år, til den transport der vælges til patienten. Der er rapporteret 14 hændelser af denne kategori i Eksempler på hændelserne kan være at der I stedet for en kørsel A 1 eller B 2, vælges en Kørsel D 3 til patienter med akut opstået lammelser, patienter der er alment meget dårlige, paracetamolforgiftning og andre akutte tilstande. Til denne kategori hører også, at ambulance i nogle tilfælde rekvireres til forkert adresse En del hændelser handler om, at ambulanceredderne eller modtagende hospitalsafdelinger 1 Hastende og livstruende tilstande. Ambulancen skal være fremme inden for min. 2 Hastende, men ikke livstruende. Ambulancen skal være fremme inden for min. 3 Liggende transport uden mulighed for overvågning. Der kan gå op til 90 min inden transporten når frem til patienten. Side 4

5 vurderer patienterne til at være dårligere end vagtlægen har gjort. I nogle tilfælde kan man se, at patientens tilstand har udviklet sig til det værre, fra lægen har bestilt en transport og til denne transport når frem. Da det ikke altid er muligt at forudse, hvordan patientens tilstand udvikler sig, kan den slags hændelser være svære at forebygge. I andre tilfælde kunne det se ud som om, at vagtlægen overser nogle symptomer. Alle læger i vagtlægeordningen, opfordres til at deltage i et Akutkursus, der arrangeres af formanden for vagtlægeudvalget. Hændelserne i vagtlægeordningen er i øvrigt meget forskellige og der søges i første omgang individuel læring, af de hændelser hvor det er muligt. Siden april 2013, har risikomanageren kontaktet den involverede vagtlæge til de enkelte hændelser. Dels for at få vagtlægens kommentar, dels for at udrede i hvilket omfang der er læring. Patientrapporterede UTH, vagtlægeordningen Der er rapporteret 7 hændelser fra patienter/pårørende i vagtlægeordningen. Alle hændelserne handler om, at der har været kontakt til vagtlæge flere gange, inden patienten oplever at blive hørt. I ét tilfælde ventede en patient, med stærke smerter 4 timer på et besøg. Det viste sig, at besøget ikke var kommet på listen til den kørende vagtlæge. Det har ikke været muligt at finde årsagen til det. 2 hændelser handler om, at vagtlægen ikke mener, at der er indikation for at tage røntgenbilleder. Det viser sig senere, at der er brud (henholdsvis arm og ben). Begge patienter er børn. I 4 hændelser beskriver patienten, at der måtte 2-3 henvendelser til, før lægevagten valgte at indlægge. Hændelsernes alvorlighed (almen praksis og vagtlægeordningen) Hændelsernes alvorlighed følger, som det fremgår af Tabel 3, samme mønster som tidligere år. Alvorlighed Antal UTH Almen Praksis Antal UTH Vagtlægeordningen Tabel 3 Ingen Skade Mild Lettere forbigående skade, som ikke kræver øget behandling eller øget plejeindsats. Moderat Forbigående skade, som kræver indlæggelse eller behandling hos praktiserende læge eller øget plejeindsats eller for indlagte patienter øget behandling. Alvorlig Permanent skader, som kræver indlæggelse eller behandling hos praktiserende læge eller øget plejeindsats eller for indlagte patienter øget behandling, eller andre skader, som kræver akut livreddende behandling Dødelig Antal hændelser i alt Side 5

6 Af de 745 hændelser der er kategoriseret Mild eller Ingen skade er langt de fleste (534) rapporteret fra regionens hospitaler og handler om, at prøvemateriale er mærket med forkert/manglende patient-id eller ikke er sendt på en sådan måde, at materialet kan bruges til den bestilte undersøgelse. Aktiviteter i 2013 I 2013 er der etableret et samarbejde mellem den regionale risikomanager og to praktiserende læger, der er udpeget af PLO-M. De 2 praktiserende læger er henholdsvis formanden for vagtlægeudvalget og PLO-M s repræsentant i DSAM s UTH-udvalg. De to læger fungerer som faglig sparring for den regionale risikomanager. I 2013 har risikomanageren holdt oplæg om UTH og patientsikkerhed i et antal efteruddannelsesgrupper. I alt har repræsentanter fra ca. 40 klinikker deltaget. På dette års Grundkursus i patientsikkerhed deltog 2 praktiserende læger. Kurset, der er arrangeret i samarbejde mellem Region Nordjylland og Region Midtjylland, har de seneste 3 år været udbudt til hele praksisområdet. I 2013 deltog 12. På regionens informationsmøde for nynedsatte læger i praksis orienteres kort om UTH og om muligheden for at få yderligere info via praksis.dk og besøg af risikomanageren. På regionens stand, på Lægedage i november, blev der talt patientsikkerhed og UTH. I forbindelse med, at de praktiserende læger og deres personale kunne udfylde et spørgeskema om UTH, blev erfaringer om arbejdet med UTH i praksis diskuteret. Risikomanageren deltager i netværksmøder, svarende til klyngestrukturen i regionen. På disse møder er der mulighed for at drøfte tværsektorielle mønstre og tendenser. Aktiviteter i 2014 Det er nu godt 3 år siden loven om den udvidede patientsikkerhedsordning trådte i kraft. Der har i den tid været fokus på at udbrede kendskabet til rapportering, og at få de praktiserende læger til at rapportere UTH. Spørgeskemaundersøgelsen fra Lægedage, viser at 97,6% af de adspurgte ved, at man kan rapportere en UTH. Knap halvdelen af de adspurgte (46,7%), har rapporteret en UTH. Arbejdet med UTH i almen praksis har indtil nu været organiseret på en sådan måde, at praksis ikke har fået kendskab til alle de hændelser, der er blevet rapporteret om dem. Der har været fokus på mønstre og tendenser, hvorfor praksis kun har fået kendskab til udvalgte hændelser. Kontakten til praksis har været telefonisk eller på mail. Fokus vil i 2014 flytte sig mere over til det egentlige formål med rapportering, læring. Spørgeskemaundersøgelsen viser, at 86% af de adspurgte ønsker at kende de hændelser, der rapporteres, og at 93% finder det vigtigt/meget vigtigt, at praksis selv arbejder med hændelserne. På baggrund af disse resultater og med de erfaringer der er gjort med den nuværende arbejdsgang, har risikomanageren og de 2 praktiserende læger, der er udpeget af PLO-M, drøftet relevansen af: at praksis får kendskab til alle de UTH er der rapporteres om dem at praksis får mulighed for selv at drage læring af hændelserne. Side 6

7 Der er tænkt følgende arbejdsgang: Der er udarbejdet en standardmail, der sammen med en anonymiseret hændelsesrapport, sendes til praksis. ( Standardmailen er vedhæftet som bilag til denne rapport). I mailen er der redegjort for, at formålet med rapportering er læring. Vedhæftet til mailen vil der være et skema med vejledende spørgsmål, som praksis kan benytte, hvis de ønsker det. Spørgsmålene er fra Hændelsesanalysen 4. Ved hændelser, der er kategoriseret Alvorlige eller Dødelige, vil henvendelsen til praksis være af individuel karakter. Det er fortsat risikomanagerens arbejde at finde de mønstre og tendenser, der fremkommer, og formidle disse i relevante fora. Som det også fremgår af spørgeskemaet, er praksis.dk og oplæg i efteruddannelsesgrupper de foretrukne formidlingskanaler. Vi vil derfor, i det omfang der er materiale til det, fortsætte med Månedens Uth på Praksis.dk Det vil også i 2014 være muligt at få risikomanageren til at holde (gratis) oplæg om UTH og patientsikkerhed i efteruddannelsesgrupperne. Oplægget er dialogbaseret og retter sig mod de emner, der er aktuelle for den enkelte gruppe. 4 Hændelsesanalysen anbefales af DSAM, som det analyseværktøj, når der skal udredes UTH i praksis. 4 spørgsmål herfra: Hvad skete der? Hvordan kunne det ske? Hvad har vi lært? Hvad vil vi ændre? Er brugt og uddybet i det skema praksis kan vælge at bruge, hvis de finder det anvendeligt. Side 7