Redegørelse vedrørende utilsigtede hændelser (UTH) på det specialiserede voksenområde 2014

Transkript

1 Redegørelse vedrørende utilsigtede hændelser (UTH) på det specialiserede voksenområde 2014

2 Utilsigtede hændelser 2014 Tilsynsenheden har til opgave at følge antallet af utilsigtede hændelser (UTH) på det specialiserede socialområde og har i forbindelse med tilsynsopgaven fokus på dokumentation og opfølgning. Socialfagligt personale der handler på andres ansvar, f.eks. administrerer medicin for brugere eller yder hjælp til genoptræning eller sundhedsrådgivning, er omfattet af lovgivningen på sundhedsområdet vedrørende UTH og er dermed forpligtede til at registrere og indrapportere UTH til Dansk Patient Sikkerheds Database (DPSD). Omdrejningspunktet i forbindelse med indrapportering af UTH er læring. Indrapportering af en UTH medfører således ingen sanktioner men sker udelukkende med det formål at lære af de fejl, der uundgåeligt sker og dermed undgå, at de gentager sig. Hvad er en utilsigtet hændelse? En utilsigtet hændelse er en begivenhed der opstår i forbindelse med udførelsen og/eller tilrettelæggelsen af en indsats, og som medfører eller kunne have medført en skadevoldende, uhensigtsmæssig eller anden uheldig virkning for en eller flere brugere. Utilsigtede hændelser kan f.eks. være: At borgeren / brugeren ikke får den medicin lægen har ordineret til den rette tid, i rette dosis, eller måske at brugeren får noget andet (forkert) medicin Fald eller andre ulykker hvor borgeren / brugeren kommer til skade som følge af det sundheds- eller socialfaglige personales hjælp eller manglende hjælp Fejl ved brug af hjælpemidler, f.eks. gangstativer eller kørestole Brist i kommunikation i form af glemte, for sene eller forkerte beskeder mellem f.eks. dagtilbud og bosted Foto: 2/7

3 Registrerede UTH i 2014 Der er indrapporteret 151 utilsigtede hændelser (UTH), der har fundet sted i tilbud på det sociale område i Frederikssund i Hændelserne er indrapporteret i Dansk Patient Sikkerheds Database (DPSD). Der er ikke registreret nogen alvorlige skader som følge af UTH på det sociale område i 2014, og i 70 % af tilfældene vurderes, at der ingen skade er sket. Herunder ses en opgørelse, der beskriver antal og fordeling af de indrapporterede hændelser. Kategori Antal Andel i % Overlevering af information, ansvar, dokumentation 4 2,6 % Patientuheld, herunder fald og brandskader 2 1,3 % Behandling og pleje 2 1,3 % Medicinsk udstyr, hjælpemidler m.v. 1 0,7 % Henvisninger, medicinlister m.v. 1 0,7 % Medicinering ,7 % Anden utilsigtet hændelse 4 2,6 % I alt ,9 % Som det fremgår af tabellen vedrører over 90 % af de indrapporterede hændelser medicinering, hvorfor redegørelsen vil koncentrere sig om en nærmere beskrivelse og analyse af denne gruppe af hændelser. 3/7

4 Medicinering Inden for kategorien medicinering findes forskellige underkategorier. Herunder ses en opgørelse over, hvilke typer af UTH i forbindelse med medicinering, som er blevet indrapporteret til DPSD. Under tabellen er de tre mest forekommende UTH-typer inden for medicinering beskrevet. Fordeling af kategorien medicinering Medicin ikke indtaget, herunder fravalg Antal Andel i % 30 21,9 % Manglende dokumentation 3 2,2 % Forkert lægemiddel 1 0,7 % Forkert patient 1 0,7 % Forkert indgift/administrationsvej 1 0,7 % Forkert tidspunkt 22 16,1 % Forkert/manglende antal/mængde 1 0,7 % Forkert dosis 3 2,2 % Lægemiddel ikke bestilt/rekvireret 1 0,7 % Manglende dosering 3 2,2 % Forkert styrke/antal 1 0,7 % Forkert udleveret 2 1,5 % Medicin ikke givet % Andet 5 3,6 % I alt ,9 % Medicinen er ikke givet Som det fremgår af oversigten herover falder næsten halvdelen (46 %) af UTH inden for kategorien medicinering i underkategorien medicin ikke givet. Her er tale om tilfælde, hvor personalet ikke har givet brugeren den medicin, som vedkommende skulle have haft. Det kan f.eks. være aftenpersonale, der opdager resterende medicin i en medicinæske, som ikke er blevet givet til en beboer om morgenen. Medicin er ikke indtaget 21,9 % eller ca. en femtedel af de indrapporterede UTH i kategorien medicinering falder i underkategorien medicin ikke indtaget, herunder 4/7

5 fravalg. Disse UTH kan tilskrives tilfælde, hvor brugeren ikke har kunnet eller villet indtage den medicin, som er ordineret og udleveret og/eller er forsøgt givet af personalet. Medicin er givet på forkert tidspunkt 16,1 % af de indrapporterede UTH i kategorien medicinering falder i underkategorien forkert tidspunkt og kan tilskrives tilfælde, hvor medicinen er blevet givet for sent eller for tidligt i forhold til det ordinerede. De sociale tilbuds praksis for indrapportering De indrapporterede UTH i 2014 er især foretaget af to botilbud i kommunen, som står for hhv. 60 % og 29 % af alle indrapporteringer. Udover at det er to tilbud, hvor der sammenlignet med mange andre tilbud i kommunen håndteres meget medicin, er det også tilbud, hvor det vurderes, at der er opmærksomhed på vigtigheden af indrapporteringen. De indrapporterede utilsigtede hændelser for 2014 repræsenterer tilsammen 9 forskellige botilbud på det sociale område. Til sammenligning var der indrapporteret UTH fra 1 tilbud på området i At der sker indrapporteringer fra flere tilbud i 2014 end i 2013 vurderes som positivt, idet det vurderes, at tilbuddene i højere grad er blevet opmærksomme på forpligtelsen til at indrapportere UTH i DPSD. Dette afspejles også i antallet af indrapporterede UTH, som var 28 i 2013, men som er steget til 151 i Der er ingen UTH-indrapporteringer til DSPD fra næsten halvdelen af tilbuddene (både dag- og døgntilbud) på det sociale område. Det vurderes, at der er flere årsager til dette: At der i enkelte døgntilbud og i de fleste dagtilbud er meget få eller ingen brugere, der får medicin At brugerne i en række af botilbuddene selv administrerer deres medicin. Her kontaktes hjemmeplejen, hvis brugerne har behov for hjælp til medicinhåndtering, og personalet er derfor ikke involverede i medicingivningen At kravet om indrapportering til DPSD er noget relativt nyt At der i nogle tilbud kan herske usikkerhed om, hvilke former for UTH som skal indrapporteres At organiseringen omkring UTH og den fremadrettede læring kan styrkes De kommunale tilbud registrerer i forvejen UTH i deres eget journaliseringssystem (EKJ), og det kan ikke udelukkes, at der har været hændelser, som er registreret i EKJ, men som ikke er indsendt til DPSD. Vurdering Tilsynet vurderer, at der fortsat er behov for information til de sociale tilbud om indrapportering af utilsigtede hændelser. Desuden vurderes, at organiseringen af opfølgning og læring af UTH med fordel kan styrkes, så den i højere grad bliver lokalt forankret på de enkelte tilbud. Endelig vurderes det, at det tager tid at skabe en kultur præget af åbenhed omkring det at begå fejl, hvilket er nødvendigt for at kunne lære af fejlene. Det centralt udviklede indrapporteringssystem bærer præg af at være udviklet til brug i hospitalsverdenen, hvilket betyder, at de sundhedsfaglige termer og kategorier kan blive en barriere for, at det socialfagligt uddannede personale indrapporterer i systemet. De sproglige termer og kategorier er således ikke særligt målrettet det socialfaglige arbejdsområde og inviterer ikke til, at utilsigtede hændelser, der ikke nødvendigvis passer ind i de sundhedsfaglige termer og kategorier, indrapporteres af de sociale tilbud. 5/7

6 6/7 Erfaringerne fra sundhedsområdet viser, at indrapporteringerne ikke nødvendigvis giver et retvisende billede af det faktiske antal UTH, der finder sted. Det er derfor håbet og vurderingen, at antallet af indrapporterede UTH i kommunen vil stige i de kommende år i takt med, at der i højere grad udvikles en systematik og kultur omkring indrapportering.

7 TILSYNSENHEDEN Torvet Frederikssund Telefon: Telefax: tilsynsenheden@ frederikssund.dk 7/7