Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser

Transkript

1 Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser Dokumenttype: Tvær-regionalt retningsgivende dokument Anvendelsesområde: Alle regionale boformer og institutioner i henhold til 67, 107 og 108 samt almenboliglovens 85 b Målgruppe: Alle medarbejdere i de regionale boformer og institutioner Nøgleord / Søgeord: Titel: Retningslinje for arbejdet med rapportering, analyse og opfølgning på utilsigtede hændelser Standard: Standard Utilsigtede hændelser Boformen/institutionen rapporterer, analyserer og følger op på utilsigtede hændelser Udarbejdet af: Den regionale koordinationsgruppe Godkendt af Den nationale styregruppe/ Danske Regioner De regionale tilføjelser er godkendt af den regionale styregruppe. Gældende fra: Januar 2012 Revision senest: Januar 2014 Revisionsansvarlig: Styregruppen for Dansk kvalitetsmodel på det sociale område 1. Formål Formålet med retningslinjen er at sikre, at risikoen for forekomst af utilsigtede hændelser begrænses, samt at begrænse skader på borgere som følge af utilsigtede hændelser. Retningslinjen skal desuden sikre systematisk opmærksomhed på og rapportering af utilsigtede hændelser for at skabe læring i organisationen og forebygge gentagelser. Arbejdet skal understøtte udviklingen af et miljø, hvor det er muligt for medarbejderne at håndtere utilsigtede hændelser og drage læring heraf. 2. Anvendelsesområde Alle regionale boformer og institutioner i henhold til 67, 107 og 108 samt almenboliglovens 185 b. 3. Definition af begreber I det nedenstående defineres en længere række af begreber. Det er vigtigt at være bekendt med disse forud for læsningen af fremgangsmåde under punkt Utilsigtet hændelse En utilsigtet hændelse defineres som en ikke-tilstræbt begivenhed, der skader borgeren, eller medfører risiko for skade ( nær-hændelse ) som følge af handlinger eller mangel på samme, og som omfatter på forhånd kendte og ukendte hændelser og fejl. En utilsigtet hændelse afgrænses her til begivenheder, der forekommer i forbindelse med sundhedsfaglig virksomhed. 1

2 3.2 Rapporteringspligt Ifølge gældende lovgivning er der rapporteringspligt for utilsigtede hændelser i hele sundhedsvæsenet. Pligten gælder ikke alene hospitalerne, men blandt andet også sociale boformer og institutioner. De rapporteringspligtige hændelsestyper på socialområdet fremgår af afsnittet om fremgangsmåder 3.3 Rapportør En medarbejder på en social boform eller institution, der bliver opmærksom på en utilsigtet hændelse, skal rapportere hændelsen. Dette gælder både hændelser, hvor man som medarbejder selv har udført en indsats, og hændelser hvor man ikke selv har medvirket ved indsatsen. Eksempelvis hvis hændelsen er forekommet i en anden sektor. Alle medarbejdere på de regionale boformer og institutioner er rapporteringspligtige og kan dermed være rapportør uanset, at Vejledning om rapportering af utilsigtede hændelser i sundhedsvæsnet m.v. alene omtaler rapporteringspligtige som sundhedspersoner. Herudover kan f.eks. også pårørende agere rapportør, idet alle kan indberette i databasen. 3.4 Sundhedsfaglig virksomhed Sundhedsfaglig virksomhed relaterer sig både til ydelser efter sundhedsloven og serviceloven. Det er ikke afgørende, om ydelsen, som en utilsigtet hændelse sker i forbindelse med, leveres efter den ene eller den anden lovgivning. Det afgørende er, om ydelsen er sundhedsfaglig. Fx er vedligeholdelsestræning og genoptræning efter serviceloven omfattet på samme vis som genoptræning efter sundhedsloven, fordi der i begge tilfælde er tale om sundhedsfaglig virksomhed. Utilsigtede hændelser, som opstår i forbindelse med personlig pleje eller ADL (Almindelig Daglig Levevis; dvs. praktisk hjælp), er derimod ikke rapporteringspligtige, da disse ikke defineres som sundhedsfaglige ydelser. Det er ydelsen altså den sundhedsfaglige virksomhed der afgør, hvorvidt der er rapporteringspligt. Sundhedsfaglig virksomhed kan udføres både af sundhedspersoner og efter delegation; herunder blandt andre til pædagoger. 3.5 Sektorovergange Utilsigtede hændelser i forhold til sektorovergange defineres som hændelser, der opstår i forbindelse med overdragelse af ansvar mellem sektorer. De utilsigtede hændelser, der sker i forbindelse med overdragelse af ansvar mellem sektorer kan altså omfatte alle typer af hændelser opstået i forbindelse med sundhedsfaglig virksomhed, blot disse er sket i forbindelse med overdragelse af ansvar. Dette kan være overdragelse af ansvar fra hospital til boform i forbindelse med en borgers indlæggelse, overdragelse af ansvar mellem boform og praksissektor, kommunal sundhedssektor eller apoteker. 3.6 Medicinering Utilsigtede hændelser i forhold til medicinering defineres som hændelser, der opstår i forbindelse med ordination, recepthåndtering, receptkontrol, håndtering af doseringskort, dispensering, 2

3 administration, opbevaring, dokumentation, monitorering, emballering og navngivning og levering - af medicin. Bivirkninger ved medicin skal ikke rapporteres som utilsigtede hændelser. 3.7 Patient I dette retningsgivende dokument anvendes begrebet borger, men vær opmærksom på, at begrebet patient benyttes i den gældende lovgivning for utilsigtede hændelser, der dækker både social- og sundhedsområdet. Derfor anvendes begrebet patient i Sundhedsstyrelsens database for rapporteringer som betegnelse for både en borger, beboer, bruger, ung, barn m.v., når denne modtager en sundhedsfaglig ydelse og er udsat for en utilsigtet hændelse. 3.8 Uheld Utilsigtede hændelser i forhold til uheld defineres som hændelser, der opstår, hvis borgeren kommer ud for et fald, en brandskade eller et andet uheld - i forbindelse med en sundhedsfaglig virksomhed. 3.9 Infektioner Utilsigtede hændelser i forhold til Infektion defineres som hændelser, der opstår i forbindelse med en sundhedsfaglig ydelse. Det kan f.eks. være en infektion, der opstår som følge af en blodprøve, eller ved utilstrækkelig hygiejne i forbindelse med rensning af en borgers sår. Utilsigtede hændelser i forhold til infektion dækker også infektioner, som opstår efter kontakt med sundhedsvæsnet. Det kan fx være en infektion, der opstår i forbindelse med en kikkertundersøgelse af knæ eller skulder eller en infektion, der opstår i et operationssår efter indlæggelse Risikomanager Risikomanageren er den person, der har til opgave at indhente supplerende oplysninger, viderevisitere hændelser eller iværksætte analyser. Risikomanagerens specifikke opgaver fastlægges regionalt. Regional tilføjelse I Region Sjælland, Kvalitet og Udvikling, er ansat regionale risikomanagere, som koordinerer patientsikkerhedsarbejdet og har ansvar for behandlingen af de utilsigtede hændelser fra de regionale sociale botilbud. Den primære sagsbehandling varetages i det daglige af sagsbehandlerne, som er de faglige konsulenter i Socialafdelingen (se punkt 6.2). 3

4 Risikomanageren samarbejder med sagsbehandlerne, tilbyder undervisning, understøtter sagsbehandlingsarbejdet samt bistår i sagsbehandlingen af alvorlige og dødelige hændelser samt hændelser der involverer flere sektorer. Risikomanageren indgår desuden i et formelt samarbejde med Region Sjællands kommuner og sygehuse og har herigennem ansvar for at vidensdele mellem sektorerne. Risikomanageren er superbrugere for it-systemerne der understøtter rapporteringssystemet og indgår i et samarbejde med Patientombuddet og National Sundheds It omkring dette. 4. Målgruppe Målgruppen for dette retningsgivende dokument er alle medarbejdere på de regionale boformer og institutioner. 5. Ansvarlig Ledelsen er ansvarlig. Relevante medarbejdere har et medansvar. Under punkt 6 Fremgangsmåde præciseres, hvem der har ansvar for hvad i forhold til de enkelte elementer i opgaveløsningen. 6. Fremgangsmåden Medarbejdere på de regionale sociale boformer og institutioner skal rapportere utilsigtede hændelser. Dette gælder både hændelser, som medarbejderen selv er involveret i, og hændelser, som medarbejderen på anden vis bliver opmærksom på. På socialområdet skal utilsigtede hændelser i forbindelse med sundhedsfaglig virksomhed rapporteres uanset den faktuelle konsekvens for borgeren ved: Sektorovergange Medicinering Infektioner Uheld Andre utilsigtede hændelser er rapporteringspligtige, hvis konsekvensen af hændelsen er at: borgeren dør, borgeren får varige funktionstab, der skal ske lægetilkald, indlæggelse, eller betydelig øget udrednings- eller behandlingsintensivitet eller der for flere borgere er øget plejebyrde eller skal foregå lettere øget udrednings- eller behandlingsaktivitet. 6.1 Rapportering Rapporteringen skal ske til Sundhedsstyrelsens database snarest muligt og senest 7 dage efter, at den ansatte er blevet opmærksom på den utilsigtede hændelse. Medarbejderen skal altid forholde sig til, hvor og hvornår hændelsen skete, hændelsens forløb, konsekvensen af hændelsen samt angive stillingsbetegnelse. Medarbejderen skal desuden forholde sig til databasens øvrige punkter i det omfang, de er relevante i forhold til hændelsen. 4

5 Det er vigtigt, at oplysninger rapporteres udførligt og detaljeret, idet hele formålet med at rapportere er at kunne uddrage analyse og læring heraf. Derfor anbefales det, at rapportøren også angiver kontaktoplysninger, så der er mulighed for at indhente supplerende oplysninger i forbindelse med analysen. Dette er ikke et lovkrav. En rapporteret utilsigtet hændelse behandles i et fortroligt system. Rapportøren kan derfor ikke fra arbejdsgiver, Sundhedsstyrelsen eller domstolene efterfølgende blive udsat for disciplinære tiltag, som følge af rapporteringen. Sundhedsloven pålægger ikke rapporterende personer at give borgeren meddelelse om, at en utilsigtet hændelse er rapporteret. Regional tilføjelse Region Sjælland ønsker at modtage rapporteringer af utilsigtede hændelser, selv om det er mere end 7 dage siden, at medarbejderen er blevet opmærksom på, at hændelsen er foregået. Dette er begrundet i, at disse sager også har værdi i en læringssammenhæng. Det anbefales, at tilbuddene altid skriver konkret hændelsessted, dato for den utilsigtede hændelse og også gerne kontaktperson på rapporten. Det sikrer, at tilbuddene i meget høj grad kan anvende rapporterne til at udvikle på kvaliteten i de daglige rutiner, så risikoen for utilsigtede hændelser minimeres. Lokale tilføjelser til fremgangsmåde for rapportering: Alle utilsigtede hændelser ved sundhedsfaglig virksomhed indberettes til Sundhedsstyrelsens database på senest 7 dage efter medarbejderen er blevet opmærksom på det. Dette gælder såvel utilsigtede hændelser som er forårsaget i Platangårdens regi, som ved sektorovergange, fx i forbindelse med behandling hos egen læge eller efter en indlæggelse på hospital m.m. Regional tilføjelse Orientering af borgeren Region Sjælland har besluttet, at borgeren selv eller de pårørende, for så vidt det angår børn under 18 år, skal orienteres om, at der har været en utilsigtet hændelse, når hændelsen har givet behandlingsmæssige eller andre konsekvenser for borgeren. Orienteringen skal ske fra det tilbud, hvor den utilsigtede hændelse er foregået. 5

6 Lokal tilføjelse til information af borgeren: Når en utilsigtet hændelse, som har været forårsaget i PUC s regi, er indberettet til Sundhedsstyrelsens database, orienteres efterfølgende den unge eller, hvis den unge er under 18 år, de unge pårørende om, at der blev indberettet en utilsigtet hændelse. Orientering gives af den medarbejder, som har indberettet hændelsen. 6.2 Analyse og forebyggelse På baggrund af rapporteringen skal årsagen til den utilsigtede hændelse analyseres. I forbindelse med alle rapporteringer sker en analyse af den utilsigtede hændelse med henblik på at skabe læring og igangsætte konkrete forebyggende initiativer på boformen eller institutionen. Nogle utilsigtede hændelser vil have en sådan karakter, at analyse og opfølgning udarbejdes i samarbejde med en regional risikomanager. Loven sætter en frist på 90 dage for færdigbehandling af en utilsigtet hændelse. Regional tilføjelse Sagsbehandling analyse og forebyggelse Når rapportøren har rapporteret til registreres rapporten i patientsikkerhedsdatabasen og sendes til videre behandling hos en af Region Sjællands risikomanagere (initialmodtager). Risikomanageren indleder sagsbehandlingen ved at kategorisere graden af alvorlighed i den utilsigtede hændelse og, hvor det er muligt ud fra rapportens oplysninger, identificere det sociale botilbud, hvor den utilsigtede hændelse har fundet sted. Denne kategorisering og identificering skal anvendes til at foretage den videre sagsbehandling. I Region Sjælland er det besluttet, at de faglige konsulenter i Socialafdelingen er sagsbehandlere på de utilsigtede hændelser, der er sket på det regionale sociale område. Risikomanagerne og sagsbehandlerne behandler sagerne efter de retningslinjer, der er udstukket fra Dansk Selskab for Patientsikkerhed. Sagsbehandlerne refererer direkte til risikomanagerne. Den konkrete sagsbehandling i Region Sjælland: Risikomanageren sender besked til en af sagsbehandlerne om, at der ligger en ny sag til behandling i databasen. Når den utilsigtede hændelse er kategoriseret som udløsende, ingen, mild eller moderat skade, analyserer sagsbehandleren som udgangspunkt sagerne i samarbejde med det tilbud, hvor den utilsigtede hændelse har fundet sted. Sagsbehandleren kan rådføre sig hos risikomanageren. Det er sagsbehandleren, der udvælger analysemetoden ud fra de metodeoplæg der foreligger fra Dansk Selskab for Patientsikkerhed og aftaler med tilbuddet, hvorledes samarbejdet i den konkrete sag skal foregå. Sagsbehandleren indleder sagsbehandlingen ved at sende et resume af rapporten uden personfølsomme oplysninger til tilbuddets ledelse til brug for tilbuddets analysearbejde. Samtidig taler sagsbehandleren med tilbuddet om, hvorledes den konkrete analyse skal foregå. 6

7 I nogle af sagerne foregår analysearbejdet ved, at tilbuddet, hvor den utilsigtede hændelse har fundet sted, mailer svar på analysen til sagsbehandleren i andre tilfælde mødes sagsbehandler og tilbud og udarbejder en grundigere analyse. Når den utilsigtede hændelse er kategoriseret som udløsende alvorlig skade eller død, analyserer sagsbehandleren sagerne i samarbejde med det tilbud, hvor den utilsigtede hændelse har fundet sted og risikomanageren. Denne analyse vil altid foregå i et eller flere møder. Sagsbehandleren forestår at indkalde og afholde møderne. I sagsbehandlingen anvendes værktøjerne Hændelsesanalyse og Kerneårsagsanalyse, begge fra Dansk Selskab for Patientsikkerhed. Når analysen er foretaget, skriver sagsbehandleren analysen og handleplanen ind i rapporten i databasen og sender en meddelelse til risikomanageren. Risikomanageren sikrer sig, at analysen er foretaget efter reglerne og anonymiserer rapporten. Når dette er sket lukker risikomanageren sagen. Region Sjællands risikomanagere og sagsbehandlere følger op på mønstre og andre væsentlige fund i rapporteringerne med henblik på at støtte op omkring Socialområdets arbejde med at forebygge utilsigtede hændelser. Botilbuddene kan hos risikomanagerne bestille en årlig rapport over de rapporterede utilsigtede hændelser. Lokale tilføjelser til fremgangsmåde for analyse og forebyggelse, herunder beskrivelse af organisering. Ved henvendelse fra socialafdelingens sagsbehandler/risikomanager aftales den nærmere procedure om analysen og evt. forebyggende tiltag med socialafdelingens sagsbehandler/risikomanager. Centerlederen beder Region Sjællands risikomanager om at fremsende en årlig rapport over de rapporterede utilsigtede hændelser. Rapporten drøftes i ledelsesgruppen med henblik på mønstre i rapporteringerne, og der iværksættes om nødvendigt forbyggende tiltag. 6.3 Formidling af nye initiativer Det skal desuden beskrives, hvordan formidling af nye initiativer til forebyggelse af utilsigtede hændelser formidles i medarbejdergruppen. Lokale tilføjelser til fremgangsmåde for formidling af nye initiativer: Nye initiativer til forebyggelse af utilsigtede hændelser ved sundhedsfaglig virksomhed formidles centralt via mails og på medarbejdermøder. De enkelte områdeledere/medicinansvarlige medarbejdere formidler desuden nye initiativer til medarbejdere på personalemøder og/eller teammøder i de enkelte områder. 7

8 7. Dokumentation Rapportering af utilsigtede hændelser dokumenteres i databasen DPSD. Regional Tilføjelse Analyser og tiltag dokumenteres i databasen DPSD. Lokale tilføjelser til skriftlig dokumentation: Når nye initiativer retter sig mod problemstillinger i forbindelse med medicinhåndtering tilføjes disse om nødvendig Platangårdens retningslinje for medicinhåndtering. Desuden lægges relevante instrukser og/eller retningslinjer om nye forebyggende initiativer på PUC s arkiv på intranettet. 8. Referencer For eksempler på utilsigtede hændelser i relation til standarden henvises til de to nedenfor angivne eksempelsamlinger: Brugerhåndbog til klassifikation af rapporterede utilsigtede hændelser til Dansk PatientSikkerhedsDatabase, Sundhedsstyrelsen, august 2010 (link). Eksempelsamling fra Dansk Selskab for Patientsikkerhed, som findes på Hændelsesanalyse og Kerneårsagsanalyse fra Dansk Selskab for Patientsikkerhed ( Lovbekendtgørelse LBK nr. 913 af 13/07/2010. Bekendtgørelse af sundhedsloven. Kapitel 61: Patientsikkerhed. Bekendtgørelse om rapportering af utilsigtede hændelser i sundhedsvæsenet m.v. BEK nr. 1 af 03/01/2011. Vejledning om rapportering af utilsigtede hændelser i sundhedsvæsenet m.v. Vejledning nr. 1 af 03/01/2011. Notat; Afgrænsning af utilsigtede hændelser i kommunerne. KL, januar