Årsberetning Del 1. Dansk Patientsikkerheds Database

Save this PDF as:
 WORD  PNG  TXT  JPG

Størrelse: px
Starte visningen fra side:

Download "Årsberetning 2012. Del 1. Dansk Patientsikkerheds Database"

Transkript

1 Årsberetning 2012 Del 1. Dansk Patientsikkerheds Database

2 Titel: Årsberetning 2012, Dansk Patientsikkerheds Database Del 1. Patientombuddet, Publikationen kan frit refereres med tydelig kildeangivelse. Patientombuddet Finsensvej Frederiksberg URL: Format: pdf DPSD Årsberetning 2012 Del 1. 2

3 Indhold 1 Forord 4 2 Rapporteringer i Fordeling af rapporter fra hospitaler, private, regioner og kommuner Fordeling af hændelsestyper efter WHO s Internationale Klassifikation for Patient Sikkerhed (ICPS) Fordeling af de utilsigtede hændelsers alvorsgrad Tværsektorielle hændelser Hændelser opdaget et andet sted Fordeling af rapporter fra sundhedspersoner, patienter og pårørende Fordeling af hændelser efter standarder i Den Danske Kvalitetsmodel version Udvalg og grupper Nationalt Forum Samarbejdsudvalg mellem Patientombuddet og Sundhedsstyrelsen Koordineringsgruppen Rådgivende udvalg for medicinområdet 18 DPSD årsberetningen består af tre dele: Del 1: Bilag: Del 2: Årsberetning Læringsaktiviteter Bidragsrapport DPSD Årsberetning 2012 Del 1. 3

4 1 Forord Den 1. september 2010 trådte den udvidede patientsikkerhedsordning i kraft. Det betyder, at patientsikkerhedsordningen udover sygehusvæsenet også omfatter praksissektoren, den kommunale sundhedssektor, apotekerne og det præhospitale område. Ordningen blev 1. september 2011 udvidet til også at omfatte en frivillig rapporteringsmulighed for patienter og pårørende. Der blev rapporteret utilsigtede hændelser i Det er en stigning på knapt 60 procent i forhold til Langt den overvejende del af denne stigning skyldes øget aktivitet i kommunerne. Kommunerne har siden ordningens udvidelse arbejdet målbevist med organisering af patientsikkerhedsarbejdet. Der er næppe tvivl om, at den store stigning i antallet af rapporter er et resultat af denne målbeviste indsats. De mange rapporter giver en vigtig indsigt i patientsikkerhedsniveauet og risikoområder i det danske sundhedsvæsen. Det er imidlertid vigtigt at fremhæve, at stigningen er et udtryk for en kulturændring, hvor sundhedspersoner taler mere åbent om utilsigtede hændelser. Udviklingen i antallet af rapporterede hændelser er således ikke et udtryk for, at der er sket en stigning i antallet af fejl. Også i år bidrager regioner og kommuner til årsrapporten. Patientombuddet har tilsvarende sidste år bedt regioner, kommuner og private sygehuse om at bidrage med oplysninger om deres aktiviteter på patientsikkerhedsområdet. Det er vores håb, at dette overblik over de patientsikkerhedstiltag, der arbejdes med lokalt, kan medvirke til at give inspiration til det fortsatte patientsikkerhedsarbejde. Patientombuddet, marts 2013 Jørgen Hansen, overlæge DPSD Årsberetning 2012 Del 1. 4

5 2 Rapporteringer i 2012 Figur 1 herunder viser, at der er sket en støt stigning i rapporteringen af nye utilsigtede hændelser til Dansk Patientsikkerheds Database gennem Der er i alt rapporteret utilsigtede hændelser til Dansk Patientsikkerheds Database i Samme år er hændelser færdigsagsbehandlet og indsendt til Patientombuddets læringsenhed. Figur 1: Antal oprettede og afsluttede sager per måned i 2012 Det samlede antal af oprettede og afsluttede sager fulgtes ad med et beskedent efterslæb af afsluttede sager i Antallet af afsluttede sager per måned, toppede med lidt over afsluttede sager i oktober og november måned. Ellers har antallet af afsluttede sager per måned været relativt stabilt omkring Udviklingen af de kommunale og regionale sager i 2012 har været forskellige. De regionale sager synes at have fundet et relativt stabilt leje, hvorimod de kommunale sager igennem hele 2012 har været stigende. Som figur 2a viser, har antallet af rapporterede regionale sager året igennem ligget meget konstant mellem og sager per måned. Rapporteringen toppede sidst på året, med omkring oprettede hændelser i henholdsvis oktober og november måned. Antallet af afsluttede sager per måned lå en smule over de rapporterede sager først på året. Herefter skete et dyk og efterfølgende fulgte de rapporterede sager de oprettede sagers mønster, dog på et lidt lavere niveau. DPSD Årsberetning 2012 Del 1. 5

6 Figur 2a: Udviklingen i de regionale sager i Der var ved årets begyndelse et efterslæb på sager. Der er i løbet af året oparbejdet et efterslæb på yderligere sager, svarende til ca. 1/10 af de ca regionale sager der var oprettet i Dette giver samlet set et efterslæb på sager ved udgangen af Figur 2b viser, at der for oprettede kommunale sager var en stigning fra april til november måned, hvor antallet af rapporter var lidt over i november, med et lille fald i december. Antallet af afsluttede sager per måned følger de oprettede sagers mønster, men på et lavere niveau. Dog med et dyk i april og august. Figur 2b: Udviklingen i de kommunale sager i DPSD Årsberetning 2012 Del 1. 6

7 Efterslæbet i sagsbehandlingen var ved årets begyndelse cirka sager. Kommunerne øgede deres månedlige antal af afsluttede sager, men havde alligevel et efterslæb i 2012 på godt sager, svarende til ca. 1/4 af de ca kommunale sager, der blev oprettet i Samlet set er der opbygget et efterslæb på omkring sager ved udgangen af Fordeling af rapporter fra kommuner, hospitaler, private, regioner og I det følgende, er data for overskuelighedens skyld opdelt i fire områder: Kommuner omfatter den kommunale tandpleje, forebyggelsescentre, hjemmeplejen, hjemmesygeplejen, kommunelæger, misbrugsbehandling, plejeboliger, sociale botilbud, sundheds- og sygeplejecentre, sundhedsplejersker, tilbud til borgere med handicap, træning og andet. Hospitaler omfatter offentlige sygehuse. Private omfatter privathospitaler og hospice. Anden regional omfatter apoteker, praktiserende læger (almen praksis), præhospital og ambulancer, terapeuter og kiropraktorer, tandlæger og tandplejere, regionale botilbud, praktiserende speciallæger, praktiserende jordmødre, psykologer og vagtlægeordningen. Figur 3 nedenfor viser, at størstedelen af rapporterne kommer fra kommuner efterfulgt af hospitalerne. Fordeling af rapporterede utilsigtede hændelser og afsluttede sager pr. sektor i 2012 Antal rapporter Kommuner Hospitaler Private Anden regional Alle Afsluttede Figur 3: Fordelingen af oprettede utilsigtede hændelser i DPSD og afsluttede sager for hver sektor i DPSD Årsberetning 2012 Del 1. 7

8 Blandt kommunerne er det primært utilsigtede hændelser i plejeboliger, som rapporteres. Se figur 4 nedenfor. Figur 4: Antal rapporter fra gruppen `Kommuner` Figur 5 nedenfor viser, at det blandt Anden regional er praktiserende læger, der har rapporteret flest utilsigtede hændelser. Figur 5: Antal rapporter fra gruppen `Anden regional` Antal af rapporter fra gruppen 'Andet regionalt' i 2012 Apoteker Vagtlægeordningen Terapeuter og kiropraktorer Tandlæge og tandpleje Praktiserende speciallæger Regionale botilbud Præhospital og ambulance Praktiserende læger Jordemøder Antal rapporter DPSD Årsberetning 2012 Del 1. 8

9 2.2 Fordeling af hændelsestyper efter WHO s Internationale Klassifikation for Patient Sikkerhed (ICPS) Tabellen herunder, beskriver hændelsestypers fordeling i procenter for hver sektor. Alle hændelser skal klassificeres efter ICPS i forbindelse med sagsbehandlingen, og inden indsendelse til Patientombuddet. Andelen af hændelser, der bliver klassificeret, har gennemgået en positiv udvikling. Hvor den private sektor i 2011 kun klassificerede 42 %, er alle sektorer nu oppe over 90 % klassificerede hændelser i Dette er en positiv udvikling, da det er af afgørende vigtighed, at alle hændelser bliver klassificeret af hensyn til den efterfølgende aggregerede og nationale læring. Det er især på baggrund af ICPS klassifikationen, at lignende sager kan fremsøges, således at fx mønstre og tendenser kan identificeres. WHO klassifikation Procentfordelingen af de 13 hovedklassifikationer i de klassificerede hændelser. Kommuner Hospitaler Private regional Anden Administrative processer 1,9 18,9 17,6 23,2 Blod og blodkomponenter 0,0 0,9 0,5 0,4 Bygninger og infrastruktur 0,1 1,2 3,4 0,9 Gasser og luftarter 0,0 0,3 0,4 0 Individ-team-organisation 0,3 1,7 0,9 1,3 Infektion 1,1 0,5 0,0 0,1 Kliniske Processer 1,3 19,9 8,5 22,7 Kommunikation og dokumentation 2,9 17,8 12,4 18,9 Medicinering 68,8 23,9 40,3 29,4 Medicinsk udstyr 0,3 4,3 4,7 1,1 Patientuheld 21,6 6,7 8,3 0,7 Selvskade og selvmord 0,1 0,9 0,0 0,1 Anden utilsigtet hændelse 1,5 3,1 3,0 1,2 Tabel 1: WHO klassifikationen fordelt på kommuner, hospitaler, private og anden regional i procenttal. Tallene er baseret på sager fra 2012, som er afsluttet og indsendt til Patientombuddet. Procentfordelingen af WHO hovedklassifikationerne er vist i tabel 1. Det fremgår, at det især er 5 kategorier, der anvendes: Administrative processer, Kliniske Processer, Kommunikation og dokumentation, Medicinering og Patientuheld. DPSD Årsberetning 2012 Del 1. 9

10 Anvendelsen af de 5 kategorier, varierer en del imellem de 4 sektorer. I kommunerne er det fx stort set kun kategorierne Medicinering og Patientuheld, der anvendes. Forskellene afspejler formentligt, at de utilsigtede hændelser er meget forskellige i de 4 sektorer, men nok også et forskelligt fokus på hvilke typer af hændelser, der rapporteres, og hvilke hændelsestyper, der skal rapporteres. 2.3 Fordeling af de utilsigtede hændelsers alvorsgrad Alle utilsigtede hændelsers alvorlighed klassificeres efter den faktuelle skade. Alvorlighed Skade Ingen skade Mild Moderat Alvorlig Dødelig Ingen skade Lettere forbigående skade, som ikke kræver øget behandling eller øget plejeindsats Forbigående skade, som kræver indlæggelse eller behandling hos praktiserende læge eller øget plejeindsats eller for indlagte patienter øget behandling. Permanent skader, som kræver indlæggelse, behandling hos praktiserende læge, øget plejeindsats eller for indlagte patienter øget behandling, eller andre skader, som kræver akut livreddende behandling. Dødelig Alvorligheden anføres af rapportøren i forbindelse med indsendelse af rapporten. Sagsbehandlerne i regioner, kommuner og private systemer har imidlertid mulighed for at korrigere alvorligheden, hvis det skønnes nødvendigt. Den opgjorte fordeling af hændelsernes faktuelle konsekvens som vist på figur 6, er således kvalificeret af en erfaren sagsbehandler. DPSD Årsberetning 2012 Del 1. 10

11 Fordeling af afsluttede rapporter efter alvorlighed Procent Kommuner Hospitaler Private Anden regional Ukendt 0, Ingen skade 65 53,6 67,4 52,7 Mild 24,6 23,5 20,3 32,7 Moderat 8,6 17,1 9,2 9,9 Alvorlig 1, ,1 Dødelig 0,1 0,8 0,1 0,6 Figur 6: Fordelingen af alvorlighed i procenttal. Det er rapportøren, der angiver alvorligheden, men sagsbehandleren har mulighed for at ændre alvorligheden i forbindelse med sagsbehandlingen. Tallene er baseret på sager fra 2012, som er afsluttet samt lukket og indsendt til Patientombuddet. Som figur 6 viser, vurderes langt de fleste hændelser som Ingen skade og Mild, og kun en lille andel til at være Moderate, Alvorlige og Dødelige. For Kommunerne er 65 procent af de rapporterede hændelser vurderet til at være Ingen skade, og knapt 25 procent til at være Mild. Kun 0,1 procent af de i alt afsluttede hændelser, er vurderet som Dødelig. Af de afsluttede hændelser rapporteret fra Hospitalerne, er 53,6 procent vurderet til at være Ingen skade og knapt 24 procent til at være Mild. Blandt de fire lokationer har hospitalssektoren den største procentdel af Moderate, Alvorlige og Dødelige hændelser. 17,1 procent af de afsluttede sager, er vurderet til at være Moderate. Fem procent er vurderet til at være Alvorlige og 0,8 procent til at være Dødelige. 97,4 procent af de 634 afsluttede hændelser rapporteret fra Private er vurderet til at være ingen skade og lidt over 20 procent til at være Mild. 0,1 procent af de afsluttede hændelser er vurderet som Dødelig. Selvom størstedelen af de afsluttede hændelser rapporteret fra Anden regional er vurderet til Ingen skade og mild, har Anden regional den laveste procent af Ingen skade ved 52,7 procent og den højeste procent af DPSD Årsberetning 2012 Del 1. 11

12 Mild ved 32,7 procent. Anden regional ligger næsten på niveau med hospitalssektoren, i forhold til procentdelen af Alvorlige og Dødelige hændelser. 4,1procent er af de afsluttede hændelser er vurderet til at være Alvorlige og 0,6 procent til at være Dødelige. 2.4 Tværsektorielle hændelser Tværsektorielle hændelser omfatter i denne fremstilling utilsigtede hændelser, hvor sags opfølgningen kræver både hændelsesstedet og det/de involverede steders deltagelse i opfølgningen af hændelsen. Den lokale sagsbehandler angiver under sagsbehandlingen, at der er tale om en tværsektoriel hændelse. Det er disse rapporter, der er medtaget i tabel 2. Tabel 2 viser, at der har været * 164 tværsektorielle hændelser mellem hospitaler og kommuner. Der har i alt været rapporteret 479 sådanne tværsektorielle hændelser i Hændelsessted Anden Involveret sted Andenregional Hospital Kommune Privat Anden manuelt angivet I alt Regional Hospital * Kommune * Privat I alt Tabel 2 viser antallet at afsluttede tværsektorielle hændelser i 2012, fordelt på hændelsessted og involveret sted. Tallene er baseret på sager fra 2012, som er indsendt til Patientombuddet. Kategorien `Anden manuel angivet` omfatter hændelser, hvor rapportøren manuelt har indskrevet det involverede sted i rapporten. De manuelle indtastninger kan ikke behandles statistisk. 2.5 Hændelser opdaget et andet sted Mange hændelser opdages et andet sted, end der hvor hændelsen er sket. Den utilsigtede hændelse sendes til sagsbehandling det sted hvor hændelsen er sket, og der foretages en lokal sagsbehandling. Opdagelsesstedet oplyses af rapportøren af hensyn til muligheden for at få supplerende oplysninger til hændelsen. DPSD Årsberetning 2012 Del 1. 12

13 Opdagelsessted Andet tastet manuelt Andet regional Hospital Kommune Private I alt Apoteker Praktiserende læger (almen praksis) Anden regional Præhospital og ambulancer Regionale botilbud Speciallæger Tandlæger, terapeuter og jordemødre Vagtlægeordningen I alt anden regional SGH Offentlige sygehuse I alt hospital Hændelessted Andet Den kommunale tandpleje Hjemmeplejen Hjemmesygeplejen Kommunelæger Kommuner Misbrugsbehandling Plejebolig Sociale botilbud Sundheds- og sygeplejecentre Sundhedsplejersker 1 1 Træning Øvrige tilbud til borgere med handicap I alt kommuner Private Privathospitaler I alt private I alt Tabel 3 viser antallet at afsluttede hændelser i 2012, hvor hændelsesstedet og opdagelsesstedet er forskelligt. Tallene er baseret på sager, som er afsluttet samt lukket og indsendt til Patientombuddet. DPSD Årsberetning 2012 Del 1. 13

14 Efter udvidelsen af patientsikkerhedsordningen i 2010, hvor hele sundhedsvæsenet blev forpligtet til at rapportere utilsigtede hændelser, er det blevet muligt at få viden om hændelser, som er, eller havde været usynlige. Tabel 3 ovenfor viser, at der i 2012 var rapporter om hændelser, der opdages et andet sted end der, hvor hændelsen er sket. Der blev i 2012 afsluttet sager for hændelsesstedet `Anden regional`. Af disse blev , svarende til ca. 78 procent af hændelserne, opdaget et andet sted. Af de hændelser, er hændelsesstedet i tilfælde den praktiserende læge og af disse opdages af hændelser af hospitaler. Der blev i 2012 afsluttet sager for hændelsesstedet `Hospital `. Af disse blev , svarende til ca. 31 procent af hændelserne, opdaget et andet sted og af disse opdagedes af hændelserne i kommunerne. I gruppen `Anden manuel angivet` har rapportøren i fritekst form angivet det involverede sted. De manuelle indtastninger kan ikke behandles statistisk. 2.6 Fordeling af rapporter fra sundhedspersoner, patienter og pårørende Patienter og pårørende har siden 1. september 2011, haft mulighed for at rapportere utilsigtede hændelser. Det ses i figur 7, at antallet at rapporter fra patienter og pårørende, er omkring 200 rapporter om måneden. Figur 7: Antal sager rapporter af patienter eller pårørende. Tallene er baseret på oprettede sager fra 1. januar 2012 til 31. december 2012, DPSD Årsberetning 2012 Del 1. 14

15 Fordelingen af rapporter mellem sundhedspersoner, patienter og pårørende fremgår af nedenstående tabel 3, som viser afsluttede sager i Det ses at langt størstedelen af rapporteringerne sker fra sundhedspersoner. DPSD Rapportør Antal afsluttede Sundhedspersoner Patienter Pårørende 436 Tabel 4: Fordelingen af afsluttede rapporter mellem sundhedspersoner, patienter og pårørende. Figur 8 herunder, viser den procentvise fordeling af hændelserne på tretten overordnede hændelsesklassifikationer, opgjort særskilt for rapporter fra patient/pårørende og fra sundhedspersoner. Forskellen på patient/pårørende og sundhedspersoners rapportering Procent Andet Administrative processer Kliniske processer Kommunikation og dok. Medicinering Patientuheld Patient/pårørende Sundhedsfaglig Figur 8. Fordelingen af de 6 hyppigste ICPS klassifikationer af patient/pårørende og sundhedspersoners rapporteringer i procenttal. Tallene er baseret på sager fra 2012, som er afsluttet samt lukket og indsendt til Patientombuddet. Hvis man ser nærmere på de lidt over rapporter om utilsigtede hændelser fra patienter og pårørende, der indtil nu er rapporteret, danner der sig et billede af, at det er de samme områder som både patienter, pårørende og sundhedspersoner rapporterer. De seks hyppigste klassifikationsgrupper er de samme for begge grupper. DPSD Årsberetning 2012 Del 1. 15

16 2.7 Fordeling af hændelser efter standarder i Den Danske Kvalitetsmodel version standarder i den danske kvalitetsmodel for sygehuse version (DDKM), indeholder krav om monitorering af utilsigtede hændelser. Det har med det nye rapporteringssystem derfor været muligt at klassificere hændelser efter hvilke standarder i modellen, som hændelsen kan relateres til. Figur 9 nedenfor viser fordelingen mellem klassifikationerne i procent. Figur 9: Fordelingen af hændelser klassificeret i procent efter standarder i Den Danske Kvalitetsmodel for sygehuse i år Tallene er baseret på sager fra 2012, som er afsluttet samt lukket og indsendt til Patientombuddet. I alt er hændelser klassificeret efter de 16 standarder. Grafen viser, at hændelser der kan relateres til standarder om lægemiddeladministration, - dispensering og ordination, udgør en omfattende del af hændelserne. Herefter følger `Patientidentifikation` og `rekvirering og prøvetagning til diagnostiske undersøgelser`, samt involvering af medicinsk apparatur. De første sygehuse begynder nu at blive akkrediteret efter Den Danske Kvalitetsmodel version 2. I den nye model skal sygehusene selv definere, hvilke patientsikkerhedsområder der skal monitoreres. DPSD Årsberetning 2012 Del 1. 16

17 3 Udvalg og grupper 3.1 Nationalt Forum Det er vigtigt, at Patientombuddets læringsaktiviteter opfattes som relevante af det kliniske personale og de beslutningstagere, som skal forholde sig til de udmeldinger, der publiceres om risikoområder. Patientombuddet sikrer relevansen af sine læringsaktiviteter blandt andet gennem arbejdet i Nationalt Forum. Det overordnede formål med det Nationale Forum er at skabe en samarbejdsorganisation, der på et overordnet strategisk niveau kan rådgive om læring på tværs af rapporterings-, erstatnings- og klagesystemet. Det Nationale Forum kan således drøfte og foreslå emner til større fælles indsatsområder. Medlemmer af Nationalt Forum er udpeget blandt de centrale aktører i sundhedsvæsenet. Der er afholdt to møder i Samarbejde mellem Patientombuddet og Sundhedsstyrelsen om medicinering Der er i 2012 udgivet en ny bekendtgørelse om bivirkninger ved brug af lægemidler. Af bekendtgørelsen fremgår det, at Sundhedsstyrelsen skal videregive alle indberetninger om formodede bivirkninger som følge af medicineringsfejl til Patientombuddet. Det er etableret et formelt samarbejde mellem Patientombuddet og Sundhedsstyrelsen. Samarbejdet indebærer, at Sundhedsstyrelsen videregiver alle indberetninger om formodede bivirkninger som følge af medicineringsfejl til Patientombuddet. Endvidere kan Sundhedsstyrelsen videregive indberetninger om formodede bivirkninger som følge af off-label brug og forkert brug af lægemidler til Patientombuddet. Videregivelse sker i anonymiseret form. Patientombuddet sender analyserapporter vedrørende utilsigtede hændelser med lægemidler, der antages at have medført bivirkninger hos patienter eller sundhedspersoner, til Sundhedsstyrelsen. Patientombuddet og Sundhedsstyrelsen har afholdt to samarbejdsmøder i Koordineringsgruppen Koordineringsgruppen består af Patientombuddet, Sundhedsstyrelsen og Patientforsikringen. Samarbejde om konkrete udmeldinger på patientsikkerhedsområdet er en forudsætning for at sikre den mest effektive udnyttelse af den viden, som kan uddrages af de samlede klage- og erstatningssager, samt rapporteringer om utilsigtede hændelser. DPSD Årsberetning 2012 Del 1. 17

18 Patientombuddet og de øvrige parter koordinerer derfor deres udmeldinger. Herved sikres, at det mest fyldestgørende grundlag for de respektive udmeldinger er til stede, herunder at der ikke er uoverensstemmelser mellem myndighedernes udmeldinger. Læringsenheden har siden juni 2011 koordineret alle udmeldinger med Sundhedsstyrelsen og Patientforsikringen, samt ad. hoc. med andre relevante aktører. Patientombuddet har i 2012 afholdt ét møde i koordineringsgruppen mellem de centrale myndigheder på sundhedsområdet. Koordineringen af de enkelte udmeldinger er primært sket gennem skriftlig kommunikation. 3.4 Rådgivende udvalg for medicinområdet Utilsigtede hændelser vedrørende medicinering, udgør den største gruppe af hændelser. Patientombuddet har derfor nedsat et rådgivende udvalg for medicineringsområdet. Udvalgets formål er at rådgive Patientombuddet om særlige medicinske forhold og komme med forlag til tiltag, der kan fordrede patienters sikkerhed i forhold til medicinering. Herudover ser udvalget på bivirkningsaspekter. Det Rådgivende udvalg vedligeholder herudover en national liste over risikosituationsmedicin, dvs. medicin som i patientsikkerhedssammenhæng er forbundet med alvorlige utilsigtede hændelser. Listen over risikosituationsmedicin er publiceret på Det Rådgivende udvalg for medicinområdet blev etableret i 2012 og Patientombuddet har i 2012 afholdt ét møde. DPSD Årsberetning 2012 Del 1. 18

UTH i Struer Kommune Første rapport om utilsigtede hændelser i Struer Kommune til Hovedudvalget. Risikomanager Bestillerenheden

UTH i Struer Kommune Første rapport om utilsigtede hændelser i Struer Kommune til Hovedudvalget. Risikomanager Bestillerenheden UTH i Struer Kommune Første rapport om utilsigtede hændelser i Struer Kommune til Hovedudvalget. Indhold Indledning... 3 Hvem skal rapportere... 3 Definition... 3 Hvorfra skal der indrapporteres... 4 Klassificering

Læs mere

Nyhedsbrev. Ny rapporteringsformular i DPSD

Nyhedsbrev. Ny rapporteringsformular i DPSD Februar 2014 Årgang 3 1 Indhold: Ny rapporteringsformular Mønster i utilsigtede hændelser 2013 Nyt design på dpsd.dk 10 år med et rapporteringssystem Udgivelser siden sidst Om Patientombuddet Ny rapporteringsformular

Læs mere

chvpe Side Patientsikkerhed årsrapport 2013

chvpe Side Patientsikkerhed årsrapport 2013 chvpe Side 1 6-6-217 Patientsikkerhed årsrapport 213 introduktion Patientsikkerhedsordningen blev indført i regionerne 24, hvor man har set en eksponentiel udvikling i rapporteringer af utilsigtede hændelser.

Læs mere

28. marts 2014 Årsrapport for utilsigtede hændelser i Kolding Kommune

28. marts 2014 Årsrapport for utilsigtede hændelser i Kolding Kommune Årsrapport for utilsigtede hændelser i Kolding Kommune 2013 1 Indholdsfortegnelse Utilsigtede hændelser... 3 Utilsigtede hændelser i 2013 - på landsplan... 5 Utilsigtede hændelser 2013 Kolding Kommune...

Læs mere

chvpe Side Patientsikkerhed årsrapport 2014

chvpe Side Patientsikkerhed årsrapport 2014 chvpe Side 1 6-6-217 Patientsikkerhed årsrapport 214 introduktion Patientsikkerhedsordningen blev indført i regionerne i 4, hvor man har set en eksponentiel udvikling i rapporteringer af utilsigtede hændelser.

Læs mere

NYHEDSBREV. Dansk Patientsikkerhedsdatabase. Hvad skal der ske i 2015? Indhold:

NYHEDSBREV. Dansk Patientsikkerhedsdatabase. Hvad skal der ske i 2015? Indhold: JANUAR 2015 ÅRGANG 4 NYHEDSBREV 1 Indhold: Dansk Patientsikkerhedsdatabase Hvad skal der ske i 2015? Opgørelser fra 2014 Udmeldinger siden sidst Om Læringsenheden Hvad skal der ske i 2015? Patientombuddets

Læs mere

Årsrapport utilsigtede hændelser 2013 Ved Charlotte Nielsen, risikomanager Vordingborg Kommune

Årsrapport utilsigtede hændelser 2013 Ved Charlotte Nielsen, risikomanager Vordingborg Kommune Årsrapport utilsigtede hændelser 201 Ved Charlotte Nielsen, risikomanager Vordingborg Kommune 1 Årsrapport utilsigtede hændelser 201 i Vordingborg kommune. Indledning Formålet med rapporteringen af UTH

Læs mere

21. august 2015 Årsrapport for utilsigtede hændelser i Kolding Kommune

21. august 2015 Årsrapport for utilsigtede hændelser i Kolding Kommune Årsrapport for utilsigtede hændelser i Kolding Kommune 2014 1 Indholdsfortegnelse Utilsigtede hændelser... 3 Utilsigtede hændelser i 2014 - på landsplan... 5 Hændelser rapporteret i 2014... 5 Utilsigtede

Læs mere

Patientsikkerhedsordningen

Patientsikkerhedsordningen chvpe Side 1 6-6-217 Patientsikkerhedsordningen introduktion Patientsikkerhedsordningen blev indført i regionerne 24, hvor man har set en eksponentiel udvikling i rapporteringer af utilsigtede hændelser.

Læs mere

Samarbejde om Patientsikkerhed i Region Sjælland

Samarbejde om Patientsikkerhed i Region Sjælland Samarbejde om Patientsikkerhed i Region Sjælland Definition: Utilsigtet hændelse (UTH) skyldes ikke patientens sygdom er skadevoldende, eller kunne have været det forekommer i forbindelse med behandling/sundhedsfaglig

Læs mere

Patientsikkerhed i Næstved kommune. Årsberetning Om utilsigtede hændelser

Patientsikkerhed i Næstved kommune. Årsberetning Om utilsigtede hændelser Patientsikkerhed i Næstved kommune Årsberetning 2016 Om utilsigtede hændelser Indhold 1.0 Indledning 3 2.0 Organisering.. 3 3.0 Opgørelse over rapporteringer i 2016....4 4.0 Bidrag til Patientsombuddets

Læs mere

chvpe Side Patientsikkerhed årsrapport 2015

chvpe Side Patientsikkerhed årsrapport 2015 chvpe Side 1 06-06-2017 Patientsikkerhed årsrapport 2015 introduktion Patientsikkerhedsordningen blev indført i regionerne i 2004, hvor man har set en eksponentiel udvikling i rapporteringer af utilsigtede

Læs mere

Opfølgning på utilsigtede hændelser i Speciallægepraksis

Opfølgning på utilsigtede hændelser i Speciallægepraksis Regionshuset Viborg Nære Sundhedstilbud Opfølgning på utilsigtede hændelser i Speciallægepraksis Skottenborg 26 Postboks 21 DK-8800 Viborg Tel. +45 7841 0000 kontakt@rm.dk www.rm.dk Lovgrundlag Med udvidelse

Læs mere

Patientsikkerhed i Næstved kommune. Årsberetning Om utilsigtede hændelser

Patientsikkerhed i Næstved kommune. Årsberetning Om utilsigtede hændelser Patientsikkerhed i Næstved kommune Årsberetning 2017 Om utilsigtede hændelser Indhold 1.0 Indledning. 3 2.0 Organisering.. 3 3.0 Opgørelse over rapporteringer i 2017.....4 4.0 Bidrag til Styrelsen for

Læs mere

Årsberetning 2011. Dansk Patientsikkerhedsdatabase

Årsberetning 2011. Dansk Patientsikkerhedsdatabase Årsberetning 2011 Dansk Patientsikkerhedsdatabase Titel: Årsberetning 2011, Dansk Patientsikkerhedsdatabase Patientombuddet, 2012. Publikationen kan frit refereres med tydelig kildeangivelse. Patientombuddet

Læs mere

Årsberetning 2013. Del 1. Dansk Patientsikkerheds Database

Årsberetning 2013. Del 1. Dansk Patientsikkerheds Database Årsberetning 2013 Del 1. Dansk Patientsikkerheds Database Titel: Årsberetning 2013, Dansk Patientsikkerheds Database Del 1. Patientombuddet, 2014. Publikationen kan frit refereres med tydelig kildeangivelse.

Læs mere

Sundhedsaftalen om opfølgning på utilsigtede hændelser

Sundhedsaftalen om opfølgning på utilsigtede hændelser Sundhedsaftalen om opfølgning på utilsigtede hændelser Indholdsfortegnelse SUNDHEDSAFTALEN OM OPFØLGNING PÅ UTILSIGTEDE HÆNDELSER... 1 INDHOLDSFORTEGNELSE... 1 1 INDLEDNING... 2 2 HÆNDELSESTYPER... 2 3

Læs mere

25. maj Årsrapport for utilsigtede hændelser i Kolding Kommune 2017

25. maj Årsrapport for utilsigtede hændelser i Kolding Kommune 2017 Årsrapport for utilsigtede hændelser i Kolding Kommune 2017 1 Indholdsfortegnelse Utilsigtede hændelser...3 Fokusområder til det videre arbejde...5 Fokusområder for Kolding Kommune...6 Utilsigtede hændelser

Læs mere

Utilsigtede hændelser i Region Sjælland. v. Konsulent Liv Nørregaard Skøtt

Utilsigtede hændelser i Region Sjælland. v. Konsulent Liv Nørregaard Skøtt Utilsigtede hændelser i Region Sjælland v. Konsulent Liv Nørregaard Skøtt Utilsigtede hændelser Definition: Ved en utilsigtet hændelse forstås en begivenhed, der forekommer i forbindelse med sundhedsfaglig

Læs mere

22. september 2016 Årsrapport for utilsigtede hændelser i Kolding Kommune

22. september 2016 Årsrapport for utilsigtede hændelser i Kolding Kommune Årsrapport for utilsigtede hændelser i Kolding Kommune 2015 1 Indholdsfortegnelse Utilsigtede hændelser... 3 Utilsigtede hændelser i 2015 - på landsplan... 5 Hændelser rapporteret i 2015... 7 Fordeling

Læs mere

Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser

Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser Dokumenttype: Tvær-regionalt retningsgivende dokument Anvendelsesområde: Alle regionale boformer og institutioner i henhold til 67, 107 og

Læs mere

1 Forord 4. 2 Om os 4. 3 Læringsaktiviteter 5. 3.1 Rapporteringer fra patienter og pårørende 5 3.1.1 Mønstre i hændelser fra patienter og pårørende 6

1 Forord 4. 2 Om os 4. 3 Læringsaktiviteter 5. 3.1 Rapporteringer fra patienter og pårørende 5 3.1.1 Mønstre i hændelser fra patienter og pårørende 6 DPSD årsberetning 2014 Titel: DPSD årsberetning 2014 Patientombuddet, marts 2015. Publikationen kan frit refereres med tydelig kildeangivelse. Patientombuddet Finsensvej 15 2000 Frederiksberg URL: http://www.patientombuddet.dk

Læs mere

Årsrapport utilsigtede hændelser Fejl skal skabe læring

Årsrapport utilsigtede hændelser Fejl skal skabe læring Årsrapport utilsigtede hændelser 2013 Fejl skal skabe læring 1 Indledning... 3 Formålet med rapporteringen af UTH... 3 Organisering af arbejdet med UTH... 4 Resultater... 4 Rapporterede hændelser fra 2012...

Læs mere

Årsberetning for utilsigtede hændelser for Sundhed, Ældre og Handicapområdet for 2015

Årsberetning for utilsigtede hændelser for Sundhed, Ældre og Handicapområdet for 2015 Årsberetning for utilsigtede hændelser for Sundhed, Ældre og Handicapområdet for 2015 Patologisk Reaktiv Kalkulativ Proaktiv Generativ Indholdsfortegnelse: 1.0 Forord side 1 2.0 Antal og fordelingen af

Læs mere

UDKAST. Sundhedsaftale om opfølgning på utilsigtede hændelser

UDKAST. Sundhedsaftale om opfølgning på utilsigtede hændelser UDKAST Sundhedsaftale om opfølgning på utilsigtede hændelser Lovgivningsmæssige rammer Regioner og kommuner er ifølge sundhedslovens 198 forpligtede til at modtage, registrere og analysere rapporteringer

Læs mere

Årsrapport utilsigtede hændelser Fejl skal skabe læring

Årsrapport utilsigtede hændelser Fejl skal skabe læring Årsrapport utilsigtede hændelser 2012 Fejl skal skabe læring 1 Indledning... 3 Formålet med rapporteringen af UTH... 3 Organisering af arbejdet med UTH... 3 Resultater... 4 Rapporterede hændelser fra 2012...

Læs mere

Årsrapport Patientsikkerhedsarbejdet i Vordingborg kommune

Årsrapport Patientsikkerhedsarbejdet i Vordingborg kommune Årsrapport 2016 Patientsikkerhedsarbejdet i Vordingborg kommune 1 PATIENTSIKKERHED, UTILSIGTEDE HÆNDELSER Indhold FORORD...3 INDLEDNING...4 RAPPORTEREDE HÆNDELSER I PERIODEN 1.1.2016-31.12.2016....5 Antal

Læs mere

1. juni Årsrapport for utilsigtede hændelser i Kolding Kommune 2016

1. juni Årsrapport for utilsigtede hændelser i Kolding Kommune 2016 Årsrapport for utilsigtede hændelser i Kolding Kommune 2016 1 Indholdsfortegnelse Utilsigtede hændelser...3 Fokusområder til det videre arbejde...5 Fokusområder for Kolding Kommune...6 Utilsigtede hændelser

Læs mere

Årsrapport for utilsigtede hændelser i Tønder Kommune 2015

Årsrapport for utilsigtede hændelser i Tønder Kommune 2015 Årsrapport for utilsigtede hændelser i Tønder Kommune 215 Der er blevet rapporteret utilsigtede hændelser i kommunerne siden maj/juni 211. Denne rapport viser udviklingen i, hvor mange hændelser der er

Læs mere

UTILSIGTEDE HÆNDELSER

UTILSIGTEDE HÆNDELSER UTILSIGTEDE HÆNDELSER I VEJLE KOMMUNE 2016 ØKONOMI-, ARBEJDSMARKEDS - & SUNDHEDSAFDELINGEN 01 Indholdsfortegnelse Baggrund... 3 Rapporteringer i Dansk Patientsikkerhedsdatabase (DPSD)... 4 Rapporter fra

Læs mere

Generelt om UTH i speciallægepraksis

Generelt om UTH i speciallægepraksis Regionshuset Viborg Koncern Kvalitet Årsrapport 2016 Arbejdet med utilsigtede hændelser i speciallægepraksis Skottenborg 26 Postboks 21 DK-8800 Viborg Tel. +45 7841 0000 kontakt@rm.dk www.rm.dk Der er

Læs mere

tværsektorielt Patientsikkerhed Årsrapport til Den Administrative Styregruppe

tværsektorielt Patientsikkerhed Årsrapport til Den Administrative Styregruppe tværsektorielt 2013 Patientsikkerhed Årsrapport til Den Administrative Styregruppe Patientsikkerhed tværsektorielt Årsrapport til Den Administrative Styregruppe, 2013 Kommuner: Roskilde, Faxe, Lejre, Stevns,

Læs mere

Patientsikkerhed - Utilsigtede hændelser Årsrapport 2015 Holstebro Kommune

Patientsikkerhed - Utilsigtede hændelser Årsrapport 2015 Holstebro Kommune Patientsikkerhed - Utilsigtede hændelser Årsrapport 2015 Holstebro Kommune Indledning I Holstebro Kommune arbejdes der med patientsikkerhed ved konstant fokus på kvalitet i det daglige sundhedsfaglige

Læs mere

Høringsnotat vedrørende bekendtgørelse og vejledning om rapportering af utilsigtede hændelser i sundhedsvæsenet mv.

Høringsnotat vedrørende bekendtgørelse og vejledning om rapportering af utilsigtede hændelser i sundhedsvæsenet mv. Høringsnotat vedrørende bekendtgørelse og vejledning om rapportering af utilsigtede hændelser i sundhedsvæsenet mv. 7. juli 2010 j. nr. / sendte den 26. marts 2010 bekendtgørelse og vejledning om rapportering

Læs mere

Kompassets instruks for kvalitetsmodellens standard for utilsigtede hændelser

Kompassets instruks for kvalitetsmodellens standard for utilsigtede hændelser Kompassets instruks for kvalitetsmodellens standard for utilsigtede hændelser Dokumentoverblik Dokumenttype: Lokal instruks Titel Instruks for: Hvordan utilsigtede hændelser rapporteres Hvordan en utilsigtet

Læs mere

Hvilke medicineringshændelser rapporteres i DPSD?

Hvilke medicineringshændelser rapporteres i DPSD? Hvilke medicineringshændelser rapporteres i DPSD? Farmaceut, Pia Knudsen Patientombuddets læringsenhed Patientombuddet 22. november 2012 slide 2 Afsluttede sager 1/1 8/11 2012 70000 60000 50000 40000 30000

Læs mere

Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser på Visborggaard

Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser på Visborggaard Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser på Visborggaard Dokumentoverblik Dokumenttype: Tværregionalt retningsgivende dokument. Dokumentet indeholder også regionale retningslinjer

Læs mere

Baggrund og status for Gladsaxe Kommunes arbejde med utilsigtede hændelser i perioden til

Baggrund og status for Gladsaxe Kommunes arbejde med utilsigtede hændelser i perioden til GLADSAXE KOMMUNE Forebyggelses-, Sundheds- og Handicapudvalget Bilag 1. Baggrund og status for Gladsaxe Kommunes arbejde med utilsigtede hændelser NOTAT Dato: 20.12.2011 Af: Morten Ørsted-Rasmussen Baggrund

Læs mere

Center for Børn og Unge, Egelys retningsgivende dokument for utilsigtede hændelser

Center for Børn og Unge, Egelys retningsgivende dokument for utilsigtede hændelser Center for Børn og Unge, Egelys retningsgivende dokument for utilsigtede hændelser Marts 2013 Revideret 10. marts, 2014 (Per) 1 Dokumenttype: Regionalt retningsgivende dokument Anvendelsesområde: Alle

Læs mere

Tværregional og Fælles regional retningslinje for utilsigtede hændelser

Tværregional og Fælles regional retningslinje for utilsigtede hændelser Psykiatri og Social Dansk Kvalitetsmodel på det sociale område i Region Midtjylland Dato august 2013 Tværregional og Fælles regional retningslinje for utilsigtede hændelser Vejledning til, hvordan det

Læs mere

24. maj Årsrapport for utilsigtede hændelser i Kolding Kommune 2018

24. maj Årsrapport for utilsigtede hændelser i Kolding Kommune 2018 Årsrapport for utilsigtede hændelser i Kolding Kommune 2018 1 Indholdsfortegnelse Utilsigtede hændelser...3 Fokusområder for Styrelsen for Patientsikkerhed...5 Fokusområder for Kolding Kommune...6 Forventet

Læs mere

Årsrapport Patientsikkerhedsarbejdet i Vordingborg kommune

Årsrapport Patientsikkerhedsarbejdet i Vordingborg kommune Årsrapport 2015 Patientsikkerhedsarbejdet i Vordingborg kommune 1 PATIENTSIKKERHED, UTILSIGTEDE HÆNDELSER Indhold FORORD... 3 INDLEDNING... 4 RAPPORTEREDE HÆNDELSER I PERIODEN 1.1.2015-31.12.2015.... 5

Læs mere

Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser på Kærvang

Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser på Kærvang Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser på Kærvang Dokumentoverblik: Dokumenttype: Tværregionalt retningsgivende dokument. Dokumentet indeholder også regionale retningslinjer gældende

Læs mere

Notat om udvidelse af patientsikkerhedsordningen til primærsektoren samt til patienter og pårørende

Notat om udvidelse af patientsikkerhedsordningen til primærsektoren samt til patienter og pårørende Indenrigs- Dato: 10. og maj Sundhedsministeriet 2007 Kontor: Sundhedspolitisk kt. J.nr.: 2006-1537-73 Sagsbeh.: cbs/hbr Fil-navn: Notat til KL om udvidelse Notat om udvidelse af patientsikkerhedsordningen

Læs mere

RISIKO O SKADE Patientsikkerhed i Aalborg Kommune Årsrapport 2013

RISIKO O SKADE Patientsikkerhed i Aalborg Kommune Årsrapport 2013 RISIKO SKADE Patientsikkerhed i Aalborg Kommune Årsrapport 2013 1 Indhold Indledning... 3 Organiseringen i kommunen... 3 Tværsektoriel organisering... 3 Fælles initiativer i Aalborg Kommune... 4 Antal

Læs mere

Fælles retningslinjer for utilsigtede hændelser på socialområdet

Fælles retningslinjer for utilsigtede hændelser på socialområdet Fælles retningslinjer for utilsigtede hændelser på socialområdet ------------------------------------------------------------- Fælles retningslinjer på socialområdet På det sociale område i Randers Kommune

Læs mere

Vejledning i Elektronisk rapportering af UTH

Vejledning i Elektronisk rapportering af UTH Vejledning i Elektronisk rapportering af UTH UTILSIGTEDE HÆNDELSER Sundhedsloven ( 198-202) giver sundhedspersoner og personer, der handler på disses ansvar, pligt til at rapportere utilsigtede hændelser,

Læs mere

Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser

Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser Dokumentoverblik Dokumenttype: Tværregionalt retningsgivende dokument. Dokumentet indeholder også regionale retningslinjer gældende for alle

Læs mere

Statusrapport for UTH i speciallægeklinik. Årsrapport 2014

Statusrapport for UTH i speciallægeklinik. Årsrapport 2014 Regionshuset Viborg Nære Sundhedstilbud Statusrapport for UTH i speciallægeklinik Skottenborg 26 Postboks 21 DK-8800 Viborg Tel. +45 7841 0000 kontakt@rm.dk www.rm.dk Årsrapport 2014 Denne rapport indeholder

Læs mere

Status for UTH arbejdet i Almen Praksis og Lægevagten 1. halvår 2013

Status for UTH arbejdet i Almen Praksis og Lægevagten 1. halvår 2013 Status for UTH arbejdet i Almen Praksis og Lægevagten Der er i første halvår af rapporteret 343 hændelser i almen praksis og 26 hændelser i Lægevagten. For hændelserne i almen praksis er der tale om et

Læs mere

Statusrapport Patientsikkerhed - utilsigtede hændelser Anæstesiologisk afdeling Hospitalsenheden Vest

Statusrapport Patientsikkerhed - utilsigtede hændelser Anæstesiologisk afdeling Hospitalsenheden Vest Statusrapport 2012-2013 Patientsikkerhed - utilsigtede hændelser Anæstesiologisk afdeling Hospitalsenheden Vest 1 Hermed foreligger årsrapport for patientsikkerhedsarbejdet i Anæstesiologisk afdeling -

Læs mere

Vejledning om rapportering af utilsigtede hændelser i sundhedsvæsenet m.v.

Vejledning om rapportering af utilsigtede hændelser i sundhedsvæsenet m.v. VEJ nr 1 af 03/01/2011 (Gældende) Udskriftsdato: 11. juni 2015 Ministerium: Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse Journalnummer: Indenrigs- og Sundhedsmin., Sundhedsstyrelsen, j.nr. 7-201-04-31/1 Senere

Læs mere

Patientsikkerhed en introduktion til området

Patientsikkerhed en introduktion til området Område: Sundhedsområdet Journal nr.: 12/22788 Dato: 6. november 2012 Udarbejdet af: Maria Frank og Inge Pedersen E mail: Maria.Frank@regionsyddanmark.dk Inge.Pedersen@refgionsyddanmark.dk Notat Patientsikkerhed

Læs mere

Årsrapport Generelt om UTH i Speciallægepraksis. - UTH i Speciallægepraksis

Årsrapport Generelt om UTH i Speciallægepraksis. - UTH i Speciallægepraksis Regionshuset Viborg Nære Sundhedstilbud Årsrapport 2015 - UTH i Speciallægepraksis Skottenborg 26 Postboks 21 DK-8800 Viborg Tel. +45 7841 0000 kontakt@rm.dk www.rm.dk Der er i 2015 rapporteret 57 utilsigtede

Læs mere

Sødisbakkes instruks for UTH

Sødisbakkes instruks for UTH 1 Sødisbakkes instruks for UTH Dokumentoverblik Dokumenttype: Tværregionalt retningsgivende dokument. Dokumentet indeholder også regionale retningslinjer gældende for alle tilbud i Specialsektoren. Desuden

Læs mere

Årsrapport 2012. Patientsikkerhed - utilsigtede hændelser. Herning Kommune

Årsrapport 2012. Patientsikkerhed - utilsigtede hændelser. Herning Kommune Årsrapport 2012 Patientsikkerhed - utilsigtede hændelser Herning Kommune 1 INDHOLDSFORTEGNELSE 1 Konklusion 3 2 Baggrund 3 3 Resultater 3 3.1 Generelt 3 3.2 Antal rapporterede hændelser 4 3.3 Alvorlighedsgraden

Læs mere

Kommissorium for den tværsektorielle patientsikkerhedsgruppe i Region Sjælland.

Kommissorium for den tværsektorielle patientsikkerhedsgruppe i Region Sjælland. Kommissorium for den tværsektorielle patientsikkerhedsgruppe i Region Sjælland. Baggrund Den 17. marts 2009 vedtog Folketinget en udvidelse af Sundhedsloven, herunder en udvidelse af patientsikkerhedsordningen,

Læs mere

Den Danske Kvalitetsmodel på det sociale område. Fælles kommunale retningslinjer for standard 1.6 utilsigtede hændelser

Den Danske Kvalitetsmodel på det sociale område. Fælles kommunale retningslinjer for standard 1.6 utilsigtede hændelser Den Danske Kvalitetsmodel på det sociale område Fælles kommunale retningslinjer for standard 1.6 utilsigtede hændelser Den Danske Kvalitetsmodel på det sociale område Dansk kvalitetsmodel på det sociale

Læs mere

"Klik her og indsæt billede eller slet teksten" Årsrapport 2012 Utilsigtede hændelser

Klik her og indsæt billede eller slet teksten Årsrapport 2012 Utilsigtede hændelser "Klik her og indsæt billede eller slet teksten" Årsrapport 2012 Utilsigtede hændelser Indledning Formål med rapportering af utilsigtede hændelser Formålet er at forebygge, at der sker fejl og skader utilsigtede

Læs mere

FORMÅL Formålet med denne lokale instruks er at beskrive, hvordan der på Østerskoven arbejdes med utilsigtede hændelser (UTH).

FORMÅL Formålet med denne lokale instruks er at beskrive, hvordan der på Østerskoven arbejdes med utilsigtede hændelser (UTH). Behandlingscentret Østerskovens lokale instruks for standarden 1.6 Utilsigtede hændelser - Institutionen rapporterer, analyserer og følger op på utilsigtede hændelser FORMÅL Formålet med denne lokale instruks

Læs mere

ÅRSRAPPORT Utilsigtede hændelser i Stevns Kommune

ÅRSRAPPORT Utilsigtede hændelser i Stevns Kommune ÅRSRAPPORT 2014-2015 12-01-2016 Utilsigtede hændelser i Stevns Kommune Årsrapport 2014-2015 Utilsigtede hændelser i stevns kommune Indhold Hvad er en utilsigtet hændelse s.2 Hvordan rapporteres der s.2

Læs mere

Årsrapport Patientsikkerhedsarbejdet i Vordingborg kommune

Årsrapport Patientsikkerhedsarbejdet i Vordingborg kommune Årsrapport 2014 Patientsikkerhedsarbejdet i Vordingborg kommune 1 PATIENTSIKKERHED, UTILSIGTEDE HÆNDELSER INDHOLD FORORD... 3 INDLEDNING... 4 1. RAPPORTEREDE HÆNDELSER I PERIODEN 1.1.2014-31.12.2014....5

Læs mere

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. Regionale retningslinjer for Kvalitetsmodellens standard for utilsigtede hændelser

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. Regionale retningslinjer for Kvalitetsmodellens standard for utilsigtede hændelser Februar 2017 Dansk kvalitetsmodel på det sociale område Regionale retningslinjer for Kvalitetsmodellens standard for utilsigtede hændelser Dansk kvalitetsmodel på det sociale område er igangsat af regionerne

Læs mere

Indsatsområdet - Opfølgning på utilsigtede hændelser

Indsatsområdet - Opfølgning på utilsigtede hændelser Indsatsområdet - Opfølgning på utilsigtede hændelser 1. Formål Kommunerne og Region Sjælland er enige om, at det overordnede formål er at forbedre patientsikkerheden gennem en systematisk registrering,

Læs mere

Maj Retningslinje vedrørende utilsigtede hændelser

Maj Retningslinje vedrørende utilsigtede hændelser Maj 2013 Retningslinje vedrørende utilsigtede hændelser Formål Formålet med retningslinjen er at sikre systematisk opmærksomhed på og rapportering af utilsigtede hændelser for at skabe læring i organisationen

Læs mere

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. Regionale retningslinjer for kvalitetsmodellens standard for arbejdet med utilsigtede hændelser

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. Regionale retningslinjer for kvalitetsmodellens standard for arbejdet med utilsigtede hændelser 6. marts 2016 Dansk kvalitetsmodel på det sociale område Regionale retningslinjer for kvalitetsmodellens standard for arbejdet med utilsigtede hændelser Dansk kvalitetsmodel på det sociale område er igangsat

Læs mere

Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser

Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser Dokumentoverblik: Dokumenttype: Tvær-regionalt retningsgivende dokument. Dokumentet indeholder også regionale retningslinjer gældende for

Læs mere

Patientsikkerhed i Region Nordjylland. Regional risikomanager Anne Munk Kristiansen

Patientsikkerhed i Region Nordjylland. Regional risikomanager Anne Munk Kristiansen Patientsikkerhed i Region Nordjylland Regional risikomanager Anne Munk Kristiansen Lov om patientsikkerhed 2004 Sundhedsloven Ved en utilsigtet hændelse forstås en begivenhed, der forekommer i forbindelse

Læs mere

Årsberetning 2012. Region Hovedstadens Patientkontor. Patientkontor Region Hovedstaden. Koncern Organisation og Personale

Årsberetning 2012. Region Hovedstadens Patientkontor. Patientkontor Region Hovedstaden. Koncern Organisation og Personale Årsberetning 2012 Patientkontor Region Hovedstaden Koncern Organisation og Personale Region Hovedstadens Patientkontor Årsberetning 2012 Februar 2013 Indholdsfortegnelse Indledning... 4 Om patientkontoret...

Læs mere

Patientsikkerhed Utilsigtede hændelser i Klinik P

Patientsikkerhed Utilsigtede hændelser i Klinik P Patientsikkerhed Utilsigtede hændelser i Klinik P Klinik P s Introduktion Lotte Jensen Hvorfor rapportere? Udvikling af patientsikkerheden Sikkerhed har betydning for patient og personale Minimere antallet

Læs mere

Organisering af patientsikkerhedsarbejdet på Aarhus Universitetshospital 2011-2012

Organisering af patientsikkerhedsarbejdet på Aarhus Universitetshospital 2011-2012 Organisering af patientsikkerhedsarbejdet på Aarhus Universitetshospital 2011-2012 Version 1, August 2011 Aarhus Universitetshospital Organisation af patientsikkerhedsarbejdet Patientsikkerhedsarbejdet

Læs mere

Tema: Rapporter om utilsigtede hændelser fra patienter og pårørende

Tema: Rapporter om utilsigtede hændelser fra patienter og pårørende 1 Nyhedsbrev Januar 2012, årgang 2 Tema: Rapporter om utilsigtede hændelser fra patienter og pårørende Indhold: Patienter og deres pårørende rapporterer også utilsigtede hændelser Patienter og deres pårørende

Læs mere

N O TAT. Rapportering af utilsigtede hændelser på det kommunale sundhedsområde

N O TAT. Rapportering af utilsigtede hændelser på det kommunale sundhedsområde N O TAT Rapportering af utilsigtede hændelser på det kommunale sundhedsområde Indhold Rapportering af utilsigtede hændelser på det kommunale sundhedsområde. 1 Indledning... 2 Lovgrundlag... 2 Hvem og hvad

Læs mere

chvpe Side Patientsikkerhed kommunikation og dokumentation

chvpe Side Patientsikkerhed kommunikation og dokumentation chvpe Side 1 29-04-2014 Patientsikkerhed kommunikation og dokumentation Kære kontaktperson. 22 februar blev der afholdt Q1 møde vedr. Medicinering i hjemmeplejen og i plejeboliger nationalt. Patientombuddet

Læs mere

N O TAT. Anbefalinger til arbejdet med utilsigtede hændelser

N O TAT. Anbefalinger til arbejdet med utilsigtede hændelser N O TAT Anbefalinger til arbejdet med utilsigtede hændelser Den 5. juli 2010 KVI/MKU/LHT Indhold Anbefalinger til arbejdet med utilsigtede hændelser... 1 Indledning... 2 Kurser i utilsigtede hændelser...

Læs mere

Kvalitet. Kapitel til sundhedsplan kvalitet

Kvalitet. Kapitel til sundhedsplan kvalitet Dato: 4. september 2015 Brevid: 2596265 Kapitel til sundhedsplan kvalitet Læsevejledning Den følgende tekst skal efterfølgende bygges op på regionens hjemme-side, hvor faktabokse og links til andre hjemmesider

Læs mere

Utilsigtede hændelser Arbejdsgange

Utilsigtede hændelser Arbejdsgange Utilsigtede hændelser Arbejdsgange Sagsnr.: 2011-11201 Dato: 01-03-2011/red. 06/2012 Dokumentnr.: 2011-60735 Sagsbehandler: Mona Lisa Pedersen Indhold 1. Lovgrundlag... 3 2. Formål med rapportering...

Læs mere

Årsrapport Sikkerhed for borgerne

Årsrapport Sikkerhed for borgerne Årsrapport 2018 Sikkerhed for borgerne Status på arbejdet med utilsigtede hændelser på socialområdet Januar 2019 Sisse Poulsen, risikomanager Stefanie Duedal, kvalitets- og udviklingskonsulent Psykiatri

Læs mere

Sådan rapporterer du en utilsigtet hændelse i DPSD Vejledning for medarbejdere

Sådan rapporterer du en utilsigtet hændelse i DPSD Vejledning for medarbejdere Rammekontraktbilag J Sådan rapporterer du en utilsigtet hændelse i DPSD Vejledning for medarbejdere SAMMMEN.. KAN VI BLIVE BEDRE! TVÆRSEKTORIELT NETVÆRK KLYNGE MIDT 1 Indholdsfortegnelse: Sådan kommer

Læs mere

Patientsikkerhedsarbejdet utilsigtede hændelser

Patientsikkerhedsarbejdet utilsigtede hændelser Side 1 23-01-2019 Patientsikkerhedsarbejdet utilsigtede hændelser Udarbejdet af: Sygeplejefaglig konsulent Christine Vammen Revideret af: Risikomanager Christine Vammen Dato: 2011-01-19 Dato: 2019-01-23

Læs mere

Kvalitetsreformens forslag i den udformning det ligger i pt. - vækker imidlertid også bekymring på følgende områder:

Kvalitetsreformens forslag i den udformning det ligger i pt. - vækker imidlertid også bekymring på følgende områder: 5. Oktober 2007 Udvidelse af rapporteringssystem for utilsigtede hændelser i kvalitetsreformen I Kvalitetsreformen lægges der op til udvidelse af rapporteringssystem for utilsigtede hændelser således at:

Læs mere

Den Udvidede Patientsikkerheds Ordning. Utilsigtede hændelser

Den Udvidede Patientsikkerheds Ordning. Utilsigtede hændelser Den Udvidede Patientsikkerheds Ordning Utilsigtede hændelser Formål med dagen Ved utilsigtet hændelse forstås : En på forhånd kendt og ukendt hændelse og fejl, som ikke skyldes patientens sygdom og som

Læs mere

Sundhedsfaglige utilsigtede hændelser i kommunen

Sundhedsfaglige utilsigtede hændelser i kommunen Sundhedsfaglige utilsigtede hændelser i kommunen 1. MODUL DPSD HVORFOR SKAL DU RAPPORTERE UTH? HVAD KAN VI BRUGE DEM TIL? Formålet med Loven om patientsikkerhed: Beskyttelse af patienter/ borgere mod skade

Læs mere

UTH-rapportering for privathospitaler og speciallægeklinikker

UTH-rapportering for privathospitaler og speciallægeklinikker UTH-rapportering for privathospitaler og speciallægeklinikker En miniguide november 2017 Kolofon Titel på udgivelsen: UTH-rapportering for privathospitaler og speciallægeklinikker Udgivet af: Styrelsen

Læs mere

Dansk Patientsikkerhedsdatabase

Dansk Patientsikkerhedsdatabase Kolofon Titel på udgivelsen: Dansk Patientsikkerhedsdatabase Udgivet af: Styrelsen for Patientsikkerhed Islands Brygge 67 2300 København S Telefon: 72 22 74 00 E-post: sst@sst.dk Udgivelsesår: 2017 Version:

Læs mere

Dosisdispensering. Identifikation af utilsigtede hændelser og forslag til forebyggende tiltag

Dosisdispensering. Identifikation af utilsigtede hændelser og forslag til forebyggende tiltag Denne publikation er særligt rettet imod ledelse samt sundhedspersonale involveret i dosisdispenseret medicin. Dosisdispensering Identifikation af utilsigtede hændelser og forslag til forebyggende tiltag

Læs mere

Beretning til Statsrevisorerne om Patientombuddets arbejde med utilsigtede hændelser. November 2015

Beretning til Statsrevisorerne om Patientombuddets arbejde med utilsigtede hændelser. November 2015 Beretning til Statsrevisorerne om Patientombuddets arbejde med utilsigtede hændelser November 2015 BERETNING OM PATIENTOMBUDDETS ARBEJDE MED UTILSIGTEDE HÆNDELSER Indholdsfortegnelse 1. Introduktion og

Læs mere

ÅRSRAPPORT FOR Utilsigtede hændelser i Stevns Kommune

ÅRSRAPPORT FOR Utilsigtede hændelser i Stevns Kommune ÅRSRAPPORT FOR 2016. Utilsigtede hændelser i Stevns Kommune Årsrapport for 2016. Utilsigtede hændelser i Stevns kommune Indhold Hvad er en utilsigtet hændelse? s.2 Hvordan rapporteres der? s.2 Organisering

Læs mere

Håndbog om håndtering af utilsigtede hændelser i Frederiksberg Kommune

Håndbog om håndtering af utilsigtede hændelser i Frederiksberg Kommune Håndbog om håndtering af utilsigtede hændelser i Frederiksberg Kommune 1 Indhold Håndbog om håndtering... 1 af utilsigtede hændelser i... 1 Frederiksberg Kommune... 1 Håndtering af utilsigtede hændelser

Læs mere

Årsrapport for patientsikkerhed 2014

Årsrapport for patientsikkerhed 2014 Årsrapport for patientsikkerhed 2014 Social-, Sundheds- og Arbejdsmarkedsområdet, Frederiksberg Kommune Januar 2015 Årsrapport for patientsikkerhedsarbejdet i Frederiksberg Kommune Dette er den tredje

Læs mere

Årsberetning 2012. Læringsaktiviteter

Årsberetning 2012. Læringsaktiviteter Årsberetning 2012 Læringsaktiviteter Titel: DPSD årsberetning 2012 Bilag, læringsaktiviteter Patientombuddet, 2013. Publikationen kan frit refereres med tydelig kildeangivelse. Patientombuddet Finsensvej

Læs mere

Afrapportering af utilsigtede hændelser i Glostrup Kommune 2013 og 2014

Afrapportering af utilsigtede hændelser i Glostrup Kommune 2013 og 2014 Indledning Glostrup Kommune er igennem Sundhedsloven forpligtet til at arbejde med utilsigtede hændelser (UTH): LBK nr. 913 af 13/07/2010. Der er rapporteringspligt for alle UTH, der sker i forbindelse

Læs mere

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. Lokal retningslinje for arbejdet med utilsigtede hændelser

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. Lokal retningslinje for arbejdet med utilsigtede hændelser Dansk kvalitetsmodel på det sociale område Lokal retningslinje for arbejdet med utilsigtede hændelser Dansk kvalitetsmodel på det sociale område er igangsat af regionerne og Danske Regioner i fællesskab.

Læs mere

PATIENTSIKKERHED. Sundhed og Omsorg UTILSIGTEDE HÆNDELSER. (UTH) ÅRSRAPPORT 2013

PATIENTSIKKERHED. Sundhed og Omsorg UTILSIGTEDE HÆNDELSER. (UTH) ÅRSRAPPORT 2013 Sundhed og Omsorg PATIENTSIKKERHED UTILSIGTEDE HÆNDELSER. (UTH) ÅRSRAPPORT 2013 Første skoledag Norddjurs Kommune Østergade 36 8500 Grenaa Tlf: 89 59 10 00 www.norddjurs.dk 0 P A T I E N T S I K K E R

Læs mere

Når fejl skaber læring Social- og Sundhedsafdelingen Varde kommune

Når fejl skaber læring Social- og Sundhedsafdelingen Varde kommune Når fejl skaber læring Social- og Sundhedsafdelingen Varde kommune Sagsnr 13/13926 dok nr 25853/15./ MR risikomaneger for UTH, februar 2015 1 Indhold Indledning... 3 Formålet med rapporteringen af UTH...

Læs mere

Årsberetning for utilsigtede hændelser for Sundheds-, Ældre- og Handicapområdet. Patologisk Reaktiv Kalkulativ Proaktiv Generativ

Årsberetning for utilsigtede hændelser for Sundheds-, Ældre- og Handicapområdet. Patologisk Reaktiv Kalkulativ Proaktiv Generativ Årsberetning for utilsigtede hændelser for Sundheds-, Ældre- og Handicapområdet Patologisk Reaktiv Kalkulativ Proaktiv Generativ 2017 Indholdsfortegnelse: 1.0 Forord side 2 2.0 Antal og fordelingen af

Læs mere

Årsrapport UTH i Fysioterapipraksis

Årsrapport UTH i Fysioterapipraksis Regionshuset Viborg Koncern Kvalitet Skottenborg 26 Postboks 21 DK-8800 Viborg Tel. +45 7841 0000 kontakt@rm.dk www.rm.dk Årsrapport 2017 - UTH i Fysioterapipraksis Der er i 2017 rapporteret 46 utilsigtede

Læs mere

Utilsigtede hændelser i Region Nordjylland Årsberetning 2014 for almen praksis

Utilsigtede hændelser i Region Nordjylland Årsberetning 2014 for almen praksis Utilsigtede hændelser i Region Nordjylland Årsberetning 2014 for almen praksis Indhold Utilsigtede Hændelser for Almen Praksis 2014... 3 Vigtigste indsatser 2014... 6 Planlagte indsatser 2015... 8 Bilag

Læs mere

tværsektorielt Patientsikkerhed Årsrapport til Styregruppe for Sundhedssamarbejde

tværsektorielt Patientsikkerhed Årsrapport til Styregruppe for Sundhedssamarbejde tværsektorielt 2014 Patientsikkerhed Årsrapport til Styregruppe for Sundhedssamarbejde 1. INTRODUKTION 2 1.1 DEN TVÆRSEKTORIELLE PATIENTSIKKERHEDSGRUPPE 3 1.2 MONITORERING 3 1.2.1 ALVORLIGHEDSGRAD 3 1.2.2

Læs mere