Den Danske Kvalitetsmodel på det sociale område. Fælles kommunale retningslinjer for standard 1.6 utilsigtede hændelser

Save this PDF as:
 WORD  PNG  TXT  JPG

Størrelse: px
Starte visningen fra side:

Download "Den Danske Kvalitetsmodel på det sociale område. Fælles kommunale retningslinjer for standard 1.6 utilsigtede hændelser"

Transkript

1 Den Danske Kvalitetsmodel på det sociale område Fælles kommunale retningslinjer for standard 1.6 utilsigtede hændelser

2

3 Den Danske Kvalitetsmodel på det sociale område Dansk kvalitetsmodel på det sociale område udfoldes i et samarbejde mellem Danske Regioner og en række danske kommuner, herunder Randers Kommune. Arbejdet med at udvikle en kvalitetsmodel indeholdende fælles vedtagne standarder på socialområdet blev iværksat i I Kvalitetsmodellen er der indtil nu udviklet 9 standarder for den sociale indsats på tilbuddene. Standarderne dækker såvel ydelsesspecifikke som organisatoriske emner. Inden for det ydelsesspecifikke område er der standarder for kommunikation, brugerinddragelse, individuelle planer og de 3 nye standarder medicinhåndtering, magtanvendelse og utilsigtede hændelser. Inden for det organisatoriske område er der standarder for ledelse, arbejdsmiljø og kompetenceudvikling. De bærende værdier for Randers Kommunes deltagelse i arbejdet med kvalitetsmodellen er følgende: Kvalitetsmodellen skal overordnet danne ramme for faglig udvikling og læring på tilbuddene, herunder skabe et fagligt flagskib og skabe stolthed ved: En kvalificering af den pædagogiske praksis En synliggørelse af fagligheden på tilbuddene Brug af metoder der italesætter den pædagogiske praksis En øget bevidsthed om egen praksis Tilvejebringe god ledelsesfunktion ved: En systematisk dokumentation af det sociale arbejde En systematisk dokumentation af undervisning Forbedre pårørendearbejdet ved: Øget gennemskuelighed i forhold til det tilbud, der gives en borger At give pårørende en tryghed og synlighed i det arbejde, der udføres med deres pårørende Med udgangspunkt i de ni kvalitetsstandstandarder for det sociale arbejde, har Randers Kommune udarbejdet fælles retningslinjer, for arbejdet med standarderne på tilbuddene. Efterfølgende skal det enkelte tilbud udarbejde lokale tilføjelser til retningslinjerne, således at disse tilpasses forholdene på det pågældende sted. Skematisk ser processen således ud: Standarder: Seks ydelsesspecifikke standarder og tre organisatoriske standarder Fælles kommunale retningslinjer: Fælles kommunale retningslinjer, der er gældende for alle tilbud i Randers Kommune der deltager i Kvalitetsmodellen Lokale tilføjelser: Lokale tilføjelser, hvor det enkelte tilbud tilpasser retningslinjerne til den specifikke målgruppe og den sociale indsats hertil Dette dokument udgør de fælles kommunale retningslinjer for kvalitetsstandarden 1.4 medicinhåndtering 3

4 Fælles kommunale retningslinjer for standard 1.6 utilsigtede hændelser Dokumentoversigt Dokumenttype: Fælles kommunale retningslinjer. Titel: Retningslinjer for: Randers Kommunes fælles kommunale retningslinjer for utilsigtede hændelser. Anvendelsesområde: Standard: Gældende fra: Alle tilbud i Randers Kommune 1.6 utilsigtede der deltager i Kvalitetsmodellen. hændelser. Målgruppe: Udarbejdet af: Revision senest: Alle ledere og medarbejder der Dokumentet er udarbejarbejder på tilbud, der deltager det i samarbejde mellem i Kvalitetsmodellen. ressourcepersonerne og den kommunale koordinator. Godkendt af: Revisionsansvarlig: Den kommunale koordinator, Drift- og udviklingsafdelingen på det sociale område i Randers Kommune. Formål Formålet med retningslinjen er at sikre, at risikoen for forekomst af utilsigtede hændelser begrænses, samt at begrænse skader på den enkelte borger som følge af utilsigtede hændelser. Regningslinjen skal desuden sikre systematisk opmærksomhed på og rapportering af utilsigtede hændelser for at skabe læring i organisationen og forebygge gentagelser. Arbejdet skal understøtte udviklingen af et miljø, hvor det er muligt for medarbejderne at håndtere utilsigtede hændelser og drage læring heraf. Ansvarlig Ledelsen af tilbuddet er ansvarlig. Relevante medarbejdere har et medansvar. Under punktet Fremgangsmåde præciseres, hvem der har ansvar for hvad i forhold til de enkelte elementer i opgaveløsningen. 4

5 Fremgangsmåde På det enkelte tilbud udarbejdes en lokal tilføjelse til den fælles kommunale retningslinje for utilsigtede hændelser. Den lokale tilføjelse skal beskrive en generel beskrivelse af hvordan der arbejdes med utilsigtede hændelser. Den lokale tilføjelse skal som minimum beskrive: Hvordan utilsigtede hændelser rapporteres Hvordan en utilsigtet hændelse analyseres Arbejdsgange der sikrer, at der på baggrund af den enkelte anslyse igangsættes forebyggende tiltag Hvordan disse tiltag formidles i medarbejdergruppen Definition af begreber I det nedenstående defineres en længere række af begreber. Det er vigtigt at være bekendt med disse forud for læsningen af fremgangsmåde under pkt.? Utilsigtede hændelse En utilsigtet hændelse defineres som en ikke-tilstræbt begivenhed, der skader borgeren, eller medfører risiko for skade ( nær-hændelse ) som følge af handlinger eller mangler på samme, og som omfatter på forhånd kendte og ukendte hændelser og fejl. En utilsigtet hændelse afgrænses her til en begivenhed, der forekommer i forbindelse med sundhedsfaglig virksomhed. Rapporteringspligt Ifølge gældende lovgivning er der rapporteringspligt for utilsigtede hændelse i hele sundhedsvæsenet. Pligten gælder ikke alene hospitalerne, men blandt andet også sociale tilbud. De rapporteringspligtige hændelsestyper på socialområdet fremgår af afsnittet om fremgangsmåder. Rapportør En medarbejder på et kommunalt socialt tilbud, der bliver opmærksom på en utilsigtet hændelse, skal rapportere hændelsen. Dette gælder både hændelser, hvor man som medarbejder selv har udført en indsats, og hændelser hvor man ikke selv har medvirket ved indsatsen. Eksempelvis hvis hændelse er forekommet i en anden sektor. Alle medarbejdere på de kommunale sociale tilbud er rapporteringspligtige og kan dermed være rapportør uanset, at Vejledning om rapportering af utilsigtede hændelser i sundhedsvæsnet m.v. alene omtaler rapporteringspligt som sundhedspersoner. Pårørende kan også agere rapportør, da alle kan indberette i databasen. Sundhedsfaglig virksomhed Sundhedsfaglig virksomhed relaterer sig både til ydelser efter sundhedsloven og serviceloven. Det er ikke afgørende, om ydelsen, som en utilsigtet hændelse sker i forbindelse med, leveres efter den ene eller den anden lovgivning. Det afgørende er, om ydelsen er sundhedsfaglig. Fx er vedligeholdelsestræning og genoptræning efter serviceloven omfattet på samme vis som genoptræning efter sundhedsloven, fordi der i begge tilfælde er tale om sundhedsfaglig virksomhed. 5

6 Randers Kommunes bemærkninger til rapporteringspligten: Det er muligt at rapportere alle utilsigtede hændelser uanset om de opstår i forbindelse med sundhedsfaglig virksomhed eller ej. Kun utilsigtede hændelser, der opstår i forbindelse med sundhedsfaglig virksomhed, er rapporteringspligtige. Sundhedsfaglig virksomhed kan udføres både af sundhedspersoner og efter delegation; fx til pædagoger. Personlig pleje og ADL (Almindelig Daglig Levevis) betragtes i lovgivningen ikke som sundhedsfaglig virksomhed. Utilsigtede hændelser, som opstår i forbindelse med personlig pleje eller ADL er derfor ikke rapporteringspligtige. Sektorovergange Utilsigtede hændelser i forhold til sektorovergange defineres som hændelser, som opstår i forbindelse med overdragelse af ansvar mellem sektorer. De utilsigtede hændelser, der sker i forbindelse med overdragelse af ansvar mellem sektorer kan altså omfatte alle typer af hændelser opstået i forbindelse med sundhedsfaglig virksomhed, blot disse er sket i forbindelse med overdragelse af ansvar. Dette kan være overdragelse af ansvar fra hospital til tilbud i forbindelse med borgers indlæggelse, overdragelse af ansvar mellem tilbud og praksissektor, kommunal sundhedssektor eller apoteker. Medicinering Utilsigtede hændelser i forbindelse med medicinering defineres som hændelser, som opstår i forbindelse med: Ordination Recepthåndtering Håndtering af doseringskort Dispensering Administration Opbevaring Dokumentation Monitorering Emballering og navngivning Levering Bivirkninger ved medicin skal ikke rapporteres som utilsigtede hændelser. Patient I denne fælleskommunale retningslinje anvendes begrebet borger, men vær opmærksom på, at begrebet patient benyttes i den gældende lovgivning for utilsigtede hændelser, der dækker både social- og sundhedsområdet. Derfor anvendes begrebet patient i Sundhedsstyrelsens database for rapporteringer som betegnelse for både en borger, beboer, bruger, ung, barn m.v., når denne modtager en sundhedsfaglig ydelse og er udsat for en utilsigtet hændelse. Uheld Utilsigtede hændelser i forhold til uheld defineres som hændelser, der opstår, hvis borgeren kommer ud for: 6

7 Et fald En brandskade Et andet uheld i forbindelse med en sundhedsfaglig virksomhed. Infektioner Utilsigtede hændelser i forhold til infektioner defineres som hændelser, som opstår i forbindelse med en sundhedsfaglig ydelse. Det kan f.eks. være en infektion, der opstår som følge af en blodprøve, eller ved utilstrækkelig hygiejne i forbindelse med rensning af en borgers sår. Utilsigtede hændelser i forhold til infektion dækker også infektioner, som opstår efter kontakt med sundhedsvæsnet. Det kan fx være en infektion, der opstår i forbindelse med en kikkertundersøgelse af knæ eller skulder eller en infektion, der opstår i et operationssår efter indlæggelse. Risikomanager Risikomanageren er den person, der har til opgave at indhente supplerende oplysninger, viderevisitere hændelser eller iværksætte analyser. Randers Kommunes beskrivelse/definition af Risikomanager: Randers Kommunes risikomanager er forankret i Sundhed og Ældre. På Social området har vi en række sagsbehandlere af utilsigtede hændelser tilknyttet de enkelte tilbud. Risikomanagerens og sagsbehandlernes opgave er beskrevet sammen med den øvrige organisering af UTH arbejdet. Sagsbehandler Sagsbehandleren er den person der på det enkelte tilbud varetager rollen i forhold til sagsbehandlingen af de utilsigtede hændelser. Fremgangsmåden ved rapportering Medarbejdere på de kommunale sociale tilbud skal rapportere utilsigtede hændelser. Dette gælder både hændelser, som medarbejderne selv er involveret i, og hændelser, som medarbejderne på anden vis bliver opmærksom på. På socialområdet skal utilsigtede hændelser i forbindelse med sundhedsfaglig virksomhed rapporteres uanset den faktuelle konsekvens for borgeren ved: Sektorovergange Medicinering Infektioner Uheld 7

8 Andre utilsigtede hændelser er rapporteringspligtige, hvis konsekvensen af hændelsen er, at: Borgeren dør Borgeren får varige funktionstab Der skal ske lægetilkald, indlæggelse, eller betydelig øget udrednings- eller behandlingsintensivitet Der for flere borgere er øget plejebyrde eller skal foregå lettere øget udrednings- eller behandlingsaktivitet. Rapportering Rapporteringen skal ske til Sundhedsstyrelsens database snarest muligt og senest 7 dage efter, at den ansatte er blevet opmærksom på den utilsigtede hændelse. Medarbejderen skal altid forholde sig til, hvor og hvornår hændelsen skete, hændelsens forløb, konsekvenser af hændelsen samt angive stillingsbetegnelse. Medarbejderen skal desuden forhold sig til databasens øvrige punkter i det omfang, de er relevante i forhold til hændelsen. Det er vigtigt, at oplysninger rapporteres udførligt og detaljeret, idet hele formålet med at rapportere er at kunne uddrage analyser og læring heraf. Derfor anbefales det, at rapportøren også angiver kontaktoplysninger, så der er mulighed for at indhente supplerende oplysninger i forbindelse med analysen. Dette er ikke et lovkrav. En rapporteret utilsigtet hændelse behandles i et fortroligt system. Rapportøren kan derfor ikke fra arbejdsgiver, Sundhedsstyrelsen eller domstolene efterfølgende blive udsat for disciplinære tiltag, som følge af rapporteringen. De enkelte kommuner skal tage stilling til hvornår og hvordan borgeren, herunder forældre til børn under 18 år, informeres om, at der er sket en utilsigtet hændelse. Sundhedsloven pålægger dog ikke rapporterende personer at give borgeren meddelelse om, at en utilsigtet hændelse er rapporteret. Fælles kommunale retningslinjer til fremgangsmåden for rapportering: Utilsigtede hændelser skal rapporteres til Sundhedsstyrelsens database dk hurtigst muligt og seneste 7 dage efter, at den ansatte er blevet opmærksom på den utilsigtede hændelse. Ledelsen på tilbuddet har ansvar for at organisere arbejdet omkring utilsigtede hændelser således, at den lovgivningsmæssige tidsfrist på 7 dage for indrapportering overholdes. Når en utilsigtede hændelse er indrapporteret modtages den hos risikomanageren i Sundhed og Ældre, som efter gennemlæsning returnerer den til det sociale tilbuds sagsbehandler (senest XX dage efter modtagelse) Herefter har det sociale tilbud til opgave at foretage en elektronisk sagsbehandling af den utilsigtede hændelse i Dansk Patientsikkerhedsdatabasen (DPSD). 8

9 Sagsbehandlingen omfatter følgende faser: - Gennemlæsning af den rapporterede hændelse - Evt. indhentelse af supplerende oplysninger - Afklare analyse forløb - Foretage en elektronisk klassificering af alvorligheden og hændelsestype - Anonymisere hændelsen - Indsendelse af hændelsen til Patientombuddet Ledelsen på tilbuddet har ansvar for at organisere arbejdet omkring utilsigtede hændelser således, at den lovgivningsmæssige på 90 dage for færdigbehandling af en utilsigtede hændelse. Ligeledes er ledelsen ansvarlig for at der på det enkelte tilbud udpeges 1-2 sagsbehandlere med ansvar for den elektroniske sagsbehandling i Dansk Patientsikkerhedsdatabase (DPSD). Lokale tilføjelser til fremgangsmåde for rapportering: Fælles kommunale retningslinjer til information af borgeren: Randers Kommunes socialpolitik tager udgangspunkt at vi tror på, at de bedste løsninger nås gennem samarbejde med de borgere der modtager vores hjælp. Det er derfor vigtigt, at borgerne høres og inddrages i løsningen af de problemstillinger, der vedrører dem. I den henseende findes det naturligt, at borgerne informeres, hvis borgerne har været involveret i en utilsigtet hændelse. Når tilbuddet informerer borgeren om den utilsigtede hændelse, skal borgeren samtidig spørges, om borgeren ønsker sine pårørende informeret. Borgerens ønsker skal respekteres. Når der informeres om den utilsigtede hændelse, skal der oplyses om karakteren af den utilsigtede hændelse, kendte konsekvenser af denne og eventuelle forebyggende tiltag, hvis der på det tidspunkt er truffet beslutning om iværksættelse af sådanne. Informationen skal gives hurtigst muligt og senest 14 dage efter, at den utilsigtede hændelse har fundet sted. Lokale tilføjelser til information af borgeren: Analyse og forebyggelse På baggrund af rapporteringen skal årsagen til den utilsigtede hændelse analyseres. I forbindelse med alle rapporteringer sker en analyse af den utilsigtede hændelse med henblik på at skabe læring og igangsætte konkrete forebyggende initiativer på tilbuddene. 9

10 Nogle utilsigtede hændelser vil have en sådan karakter, at analyse og opfølgning udarbejdes i samarbejde med en kommunal risikomanager. Loven sætter en frist på 90 dage for færdigbehandling af en utilsigtet hændelse. Der skal oprettes og beskrives en organisation for arbejdet med utilsigtede hændelser. Tilbuddet skal beskrive den konkrete organisering, herunder hvem den udgøres af, og hvordan det konkrete arbejde med analyse og forebyggende initiativer foregår. Kommunale tilføjelser til fremgangsmåde for analyse og forebyggelse: Når en utilsigtet hændelse har fundet sted, skal der ske en umiddelbar vurdering af hændelsen med henblik på akut forebyggelse og korrigerende tiltag. Herefter skal der snarest muligt, og senest 14 dage efter hændelsen har fundet sted, foretages en analyse af denne samt udarbejdes forslag til forebyggende initiativer og plan for iværksættelse af disse, herunder en tidsplan for iværksættelsen. Analysen skal laves af sagsbehandleren på det enkelte tilbud med udgangspunkt i de forhold der, indgår i afrapporteringen til Sundhedsstyrelsens database. Hvis den kommunale risikomanager vurdere, at den utilsigtede hændelse er af en så omfattende og/eller meget alvorlig karakter, at der kræves en større udredning, vil risikomanageren kontakte tilbuddet med henblik på en mere omfattende analyse. Sagsbehandleren på det enkelte tilbud er ansvarlig for: At færdigbehandle den indrapporterede utilsigtede hændelse At udarbejde statistikker og analyser af de utilsigtede hændelser At opsamle læring og formidle dette til kollegaer på det enkelte tilbud Sagsbehandlerene fra de enkelte tilbud mødes 4 gange årligt i netværk hvor de gennemgår statistikker og analyser med henblik på, at forebygge utilsigtede hændelser. Områdelederen på Voksen Bo området er ansvarlig for, indkaldelse og afholdelse af dette møde og for formidling at resultater til de øvrige områdeledere. Lokale tilføjelser til fremgangsmåde for analyse og forebyggelse, herunder beskrivelse af organisering: Formidling af nye initiativer Det skal desuden beskrives, hvordan formidling af nye initiativer til forebyggelse af utilsigtede hændelser formidles i medarbejdergruppen. Fælles kommunale retningslinjer til fremgangsmåde for formidling af nye initiativer: Lederen af tilbuddet tager stilling til, hvordan formidling af nye tiltag finder sted. 10

11 Lokale tilføjelser til fremgangsmåde for formidling af nye initiativer: Dokumentation Rapportering af utilsigtede hændelser dokumenteres i databasen DPSD. Kommunale tilføjelser til skriftlig dokumentation: Tilbuddet skal dokumentere den enkelte utilsigtede hændelse, herunder også analysen og eventuelle forebyggende tiltag, så denne kan bruges i den løbende kvalitetsudvikling på såvel individniveau som på tilbudsniveau og i forbindelse med den kvalitetsovervågning, der skal finde sted i overensstemmelse med standardens trin 3. Dokumentationen skal have en karakter, så den kan anvendes i forhold til formidling af nye initiativer overfor tilbuddets medarbejdere. Dokumentationen skal være let tilgængelig og omfatte information om: Hvem og hvornår der er blevet informeret om den utilsigtede hændelse Analysen af den utilsigtede hændelse Plan for iværksættelse af forebyggende initiativer Formidling af nye initiativer til tilbuddets medarbejdere Dokumentationen skal forefindes elektronisk. Lokale tilføjelser til skriftlig dokumentation: Referencer For eksempler på utilsigtede hændelser i relation til standarden henvises til de to nedenfor angivne eksempelsamlinger: Brugerhåndbog til klassifikation af rapporterede utilsigtede hændelser til Dansk PatientSikkerhedsDatabase, Sundhedsstyrelsen, august 2010 (link) Eksempelsamling fra Dansk Selskab for Patientsikkerhed som findes på Lovbekendgørelse LBK nr. 913 af 13/07/2010. Bekendtgørelse af sundhedsloven. Kapitel 61: Patientsikkerhed. Bekendtgørelse om rapportering af utilsigtede hændelser i sundhedsvæsenet m.v. BEK nr. 1 af 03/01/2011. Vejledning om rapportering af utilsigtede hændelser i sundhedsvæsenet m.v. Vejledning nr. 1 af 03/01/2011. Notat; Afgrænsning af utilsigtede hændelser i kommunerne. KL, januar

12 Randers Kommune Laksetorvet 8900 Randers C

Fælles retningslinjer for utilsigtede hændelser på socialområdet

Fælles retningslinjer for utilsigtede hændelser på socialområdet Fælles retningslinjer for utilsigtede hændelser på socialområdet ------------------------------------------------------------- Fælles retningslinjer på socialområdet På det sociale område i Randers Kommune

Læs mere

Tværregional og Fælles regional retningslinje for utilsigtede hændelser

Tværregional og Fælles regional retningslinje for utilsigtede hændelser Psykiatri og Social Dansk Kvalitetsmodel på det sociale område i Region Midtjylland Dato august 2013 Tværregional og Fælles regional retningslinje for utilsigtede hændelser Vejledning til, hvordan det

Læs mere

Center for Børn og Unge, Egelys retningsgivende dokument for utilsigtede hændelser

Center for Børn og Unge, Egelys retningsgivende dokument for utilsigtede hændelser Center for Børn og Unge, Egelys retningsgivende dokument for utilsigtede hændelser Marts 2013 Revideret 10. marts, 2014 (Per) 1 Dokumenttype: Regionalt retningsgivende dokument Anvendelsesområde: Alle

Læs mere

Kompassets instruks for kvalitetsmodellens standard for utilsigtede hændelser

Kompassets instruks for kvalitetsmodellens standard for utilsigtede hændelser Kompassets instruks for kvalitetsmodellens standard for utilsigtede hændelser Dokumentoverblik Dokumenttype: Lokal instruks Titel Instruks for: Hvordan utilsigtede hændelser rapporteres Hvordan en utilsigtet

Læs mere

Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser

Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser Dokumentoverblik: Dokumenttype: Tvær-regionalt retningsgivende dokument. Dokumentet indeholder også regionale retningslinjer gældende for

Læs mere

Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser

Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser Dokumenttype: Tvær-regionalt retningsgivende dokument Anvendelsesområde: Alle regionale boformer og institutioner i henhold til 67, 107 og

Læs mere

FORMÅL Formålet med denne lokale instruks er at beskrive, hvordan der på Østerskoven arbejdes med utilsigtede hændelser (UTH).

FORMÅL Formålet med denne lokale instruks er at beskrive, hvordan der på Østerskoven arbejdes med utilsigtede hændelser (UTH). Behandlingscentret Østerskovens lokale instruks for standarden 1.6 Utilsigtede hændelser - Institutionen rapporterer, analyserer og følger op på utilsigtede hændelser FORMÅL Formålet med denne lokale instruks

Læs mere

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. CDH's lokale retningslinje for arbejdet med utilsigtede hændelser (UTH)

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. CDH's lokale retningslinje for arbejdet med utilsigtede hændelser (UTH) Dansk kvalitetsmodel på det sociale område CDH's lokale retningslinje for arbejdet med utilsigtede hændelser (UTH) Dansk kvalitetsmodel på det sociale område er igangsat af regionerne og Danske Regioner

Læs mere

Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser på Visborggaard

Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser på Visborggaard Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser på Visborggaard Dokumentoverblik Dokumenttype: Tværregionalt retningsgivende dokument. Dokumentet indeholder også regionale retningslinjer

Læs mere

Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser

Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser Dokumentoverblik Dokumenttype: Tværregionalt retningsgivende dokument. Dokumentet indeholder også regionale retningslinjer gældende for alle

Læs mere

Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser på Kærvang

Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser på Kærvang Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser på Kærvang Dokumentoverblik: Dokumenttype: Tværregionalt retningsgivende dokument. Dokumentet indeholder også regionale retningslinjer gældende

Læs mere

Sødisbakkes instruks for UTH

Sødisbakkes instruks for UTH 1 Sødisbakkes instruks for UTH Dokumentoverblik Dokumenttype: Tværregionalt retningsgivende dokument. Dokumentet indeholder også regionale retningslinjer gældende for alle tilbud i Specialsektoren. Desuden

Læs mere

Maj Retningslinje vedrørende utilsigtede hændelser

Maj Retningslinje vedrørende utilsigtede hændelser Maj 2013 Retningslinje vedrørende utilsigtede hændelser Formål Formålet med retningslinjen er at sikre systematisk opmærksomhed på og rapportering af utilsigtede hændelser for at skabe læring i organisationen

Læs mere

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. CDH's lokale instruks for arbejdet med utilsigtede hændelser (UTH)

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. CDH's lokale instruks for arbejdet med utilsigtede hændelser (UTH) Dansk kvalitetsmodel på det sociale område CDH's lokale instruks for arbejdet med utilsigtede hændelser (UTH) Dansk kvalitetsmodel på det sociale område er igangsat af regionerne og Danske Regioner i fællesskab.

Læs mere

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. Regionale retningslinjer for kvalitetsmodellens standard for arbejdet med utilsigtede hændelser

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. Regionale retningslinjer for kvalitetsmodellens standard for arbejdet med utilsigtede hændelser 6. marts 2016 Dansk kvalitetsmodel på det sociale område Regionale retningslinjer for kvalitetsmodellens standard for arbejdet med utilsigtede hændelser Dansk kvalitetsmodel på det sociale område er igangsat

Læs mere

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. Regionale retningslinjer for Kvalitetsmodellens standard for utilsigtede hændelser

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. Regionale retningslinjer for Kvalitetsmodellens standard for utilsigtede hændelser Februar 2017 Dansk kvalitetsmodel på det sociale område Regionale retningslinjer for Kvalitetsmodellens standard for utilsigtede hændelser Dansk kvalitetsmodel på det sociale område er igangsat af regionerne

Læs mere

Utilsigtede hændelser Arbejdsgange

Utilsigtede hændelser Arbejdsgange Utilsigtede hændelser Arbejdsgange Sagsnr.: 2011-11201 Dato: 01-03-2011/red. 06/2012 Dokumentnr.: 2011-60735 Sagsbehandler: Mona Lisa Pedersen Indhold 1. Lovgrundlag... 3 2. Formål med rapportering...

Læs mere

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. Lokal instruks for arbejdet med utilsigtede hændelser

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. Lokal instruks for arbejdet med utilsigtede hændelser Dansk kvalitetsmodel på det sociale område Lokal instruks for arbejdet med utilsigtede hændelser Dansk kvalitetsmodel på det sociale område er igangsat af regionerne og Danske Regioner i fællesskab. Alle

Læs mere

Den Danske Kvalitetsmodel på det sociale område. Fælles kommunale retningslinjer for standard 1.5 magtanvendelse

Den Danske Kvalitetsmodel på det sociale område. Fælles kommunale retningslinjer for standard 1.5 magtanvendelse Den Danske Kvalitetsmodel på det sociale område Fælles kommunale retningslinjer for standard 1.5 magtanvendelse Den Danske Kvalitetsmodel på det sociale område Dansk kvalitetsmodel på det sociale område

Læs mere

Region Syddanmarks retningsgivende dokument for utilsigtede hændelser

Region Syddanmarks retningsgivende dokument for utilsigtede hændelser Region Syddanmarks retningsgivende dokument for utilsigtede hændelser 1 Dokumenttype: Regionalt retningsgivende dokument Anvendelsesområde: Alle regionale sociale tilbud i Region Syddanmark Målgruppe:

Læs mere

Baggrund og status for Gladsaxe Kommunes arbejde med utilsigtede hændelser i perioden til

Baggrund og status for Gladsaxe Kommunes arbejde med utilsigtede hændelser i perioden til GLADSAXE KOMMUNE Forebyggelses-, Sundheds- og Handicapudvalget Bilag 1. Baggrund og status for Gladsaxe Kommunes arbejde med utilsigtede hændelser NOTAT Dato: 20.12.2011 Af: Morten Ørsted-Rasmussen Baggrund

Læs mere

Den Danske Kvalitetsmodel på det sociale område i Randers Kommue. Fælles kommunale retningslinjer for standard 1.3 individuelle planer

Den Danske Kvalitetsmodel på det sociale område i Randers Kommue. Fælles kommunale retningslinjer for standard 1.3 individuelle planer Den Danske Kvalitetsmodel på det sociale område i Randers Kommue Fælles kommunale retningslinjer for standard 1.3 individuelle planer 2 Fælles kommunale retningslinjer for standard 1.3 individuelle planer

Læs mere

Den Danske Kvalitetsmodel på det sociale område i Randers Kommue. Fælles kommunale retningslinjer for standard 2.1 kompetenceudvikling

Den Danske Kvalitetsmodel på det sociale område i Randers Kommue. Fælles kommunale retningslinjer for standard 2.1 kompetenceudvikling Den Danske Kvalitetsmodel på det sociale område i Randers Kommue Fælles kommunale retningslinjer for standard 2.1 kompetenceudvikling 2 Fælles kommunale retningslinjer for standard 2.1 kompetenceudvikling

Læs mere

Den Danske Kvalitetsmodel på det sociale område. Fælles kommunale retningslinjer for standard 1.4 medicinhåndtering

Den Danske Kvalitetsmodel på det sociale område. Fælles kommunale retningslinjer for standard 1.4 medicinhåndtering Den Danske Kvalitetsmodel på det sociale område Fælles kommunale retningslinjer for standard 1.4 medicinhåndtering Den Danske Kvalitetsmodel på det sociale område Dansk kvalitetsmodel på det sociale område

Læs mere

Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser på

Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser på Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser på Skovvænget Dokumentoverblik Dokumenttype: Tværregionalt retningsgivende dokument. Dokumentet indeholder også regionale retningslinjer

Læs mere

Den Danske Kvalitetsmodel på det sociale område i Randers Kommue. Fælles kommunale retningslinjer for standard 2.3 ledelse

Den Danske Kvalitetsmodel på det sociale område i Randers Kommue. Fælles kommunale retningslinjer for standard 2.3 ledelse Den Danske Kvalitetsmodel på det sociale område i Randers Kommue Fælles kommunale retningslinjer for standard 2.3 ledelse 2 Fælles kommunale retningslinjer for standard 2.3 ledelse Den Danske Kvalitetsmodel

Læs mere

Den Danske Kvalitetsmodel på det sociale område i Randers Kommue. Fælles kommunale retningslinjer for standard 2.1 kompetenceudvikling

Den Danske Kvalitetsmodel på det sociale område i Randers Kommue. Fælles kommunale retningslinjer for standard 2.1 kompetenceudvikling Den Danske Kvalitetsmodel på det sociale område i Randers Kommue Fælles kommunale retningslinjer for standard 2.1 kompetenceudvikling 2 Den Danske Kvalitetsmodel på det sociale område Dansk kvalitetsmodel

Læs mere

Indsatsområdet - Opfølgning på utilsigtede hændelser

Indsatsområdet - Opfølgning på utilsigtede hændelser Indsatsområdet - Opfølgning på utilsigtede hændelser 1. Formål Kommunerne og Region Sjælland er enige om, at det overordnede formål er at forbedre patientsikkerheden gennem en systematisk registrering,

Læs mere

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. Fælles regionale retningslinjer for: Standard 1.2 Brugerinddragelse

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. Fælles regionale retningslinjer for: Standard 1.2 Brugerinddragelse 4.1.2010 Dansk kvalitetsmodel på det sociale område Fælles regionale retningslinjer for: Standard 1.2 Brugerinddragelse Dansk kvalitetsmodel på det sociale område er igangsat af regionerne og Danske Regioner

Læs mere

Den Danske Kvalitetsmodel på det sociale område i Randers Kommue. Fælles kommunale retningslinjer for standard 1.1 kommunikation

Den Danske Kvalitetsmodel på det sociale område i Randers Kommue. Fælles kommunale retningslinjer for standard 1.1 kommunikation Den Danske Kvalitetsmodel på det sociale område i Randers Kommue Fælles kommunale retningslinjer for standard 1.1 kommunikation 2 Fælles kommunale retningslinjer for standard 1.1 kommunikation Den Danske

Læs mere

chvpe Side Patientsikkerhed årsrapport 2013

chvpe Side Patientsikkerhed årsrapport 2013 chvpe Side 1 6-6-217 Patientsikkerhed årsrapport 213 introduktion Patientsikkerhedsordningen blev indført i regionerne 24, hvor man har set en eksponentiel udvikling i rapporteringer af utilsigtede hændelser.

Læs mere

Høringsnotat vedrørende bekendtgørelse og vejledning om rapportering af utilsigtede hændelser i sundhedsvæsenet mv.

Høringsnotat vedrørende bekendtgørelse og vejledning om rapportering af utilsigtede hændelser i sundhedsvæsenet mv. Høringsnotat vedrørende bekendtgørelse og vejledning om rapportering af utilsigtede hændelser i sundhedsvæsenet mv. 7. juli 2010 j. nr. / sendte den 26. marts 2010 bekendtgørelse og vejledning om rapportering

Læs mere

N O TAT. Rapportering af utilsigtede hændelser på det kommunale sundhedsområde

N O TAT. Rapportering af utilsigtede hændelser på det kommunale sundhedsområde N O TAT Rapportering af utilsigtede hændelser på det kommunale sundhedsområde Indhold Rapportering af utilsigtede hændelser på det kommunale sundhedsområde. 1 Indledning... 2 Lovgrundlag... 2 Hvem og hvad

Læs mere

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. Standardprogrammet - Standardhæftet

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. Standardprogrammet - Standardhæftet Dansk kvalitetsmodel på det sociale område Standardprogrammet - Standardhæftet 1 Standardbetegnelse 1.1 Kommunikation 2 Standard Den enkeltes kommunikative ressourcer skal afdækkes. Vejledning: Begrebet

Læs mere

Den Danske Kvalitetsmodel på det sociale område i Randers Kommue. Fælles kommunale retningslinjer for standard 1.1 kommunikation

Den Danske Kvalitetsmodel på det sociale område i Randers Kommue. Fælles kommunale retningslinjer for standard 1.1 kommunikation Den Danske Kvalitetsmodel på det sociale område i Randers Kommue Fælles kommunale retningslinjer for standard 1.1 kommunikation 2 Den Danske Kvalitetsmodel på det sociale område Dansk kvalitetsmodel på

Læs mere

UTH i Struer Kommune Første rapport om utilsigtede hændelser i Struer Kommune til Hovedudvalget. Risikomanager Bestillerenheden

UTH i Struer Kommune Første rapport om utilsigtede hændelser i Struer Kommune til Hovedudvalget. Risikomanager Bestillerenheden UTH i Struer Kommune Første rapport om utilsigtede hændelser i Struer Kommune til Hovedudvalget. Indhold Indledning... 3 Hvem skal rapportere... 3 Definition... 3 Hvorfra skal der indrapporteres... 4 Klassificering

Læs mere

chvpe Side Patientsikkerhed årsrapport 2014

chvpe Side Patientsikkerhed årsrapport 2014 chvpe Side 1 6-6-217 Patientsikkerhed årsrapport 214 introduktion Patientsikkerhedsordningen blev indført i regionerne i 4, hvor man har set en eksponentiel udvikling i rapporteringer af utilsigtede hændelser.

Læs mere

Holmstrupgård. Retningslinje for Utilsigtede Hændelser

Holmstrupgård. Retningslinje for Utilsigtede Hændelser Holmstrupgård Retningslinje for Utilsigtede Hændelser Indholdsfortegnelse Indholdsfortegnelse... 2 Holmstrupgårds retningslinje for Utilsigtede Hændelser... 3 Utilsigtede Hændelser... 3 Rapportering af

Læs mere

Årsrapport utilsigtede hændelser Fejl skal skabe læring

Årsrapport utilsigtede hændelser Fejl skal skabe læring Årsrapport utilsigtede hændelser 2012 Fejl skal skabe læring 1 Indledning... 3 Formålet med rapporteringen af UTH... 3 Organisering af arbejdet med UTH... 3 Resultater... 4 Rapporterede hændelser fra 2012...

Læs mere

Samarbejde om Patientsikkerhed i Region Sjælland

Samarbejde om Patientsikkerhed i Region Sjælland Samarbejde om Patientsikkerhed i Region Sjælland Definition: Utilsigtet hændelse (UTH) skyldes ikke patientens sygdom er skadevoldende, eller kunne have været det forekommer i forbindelse med behandling/sundhedsfaglig

Læs mere

Patientsikkerhed Utilsigtede hændelser i Klinik P

Patientsikkerhed Utilsigtede hændelser i Klinik P Patientsikkerhed Utilsigtede hændelser i Klinik P Klinik P s Introduktion Lotte Jensen Hvorfor rapportere? Udvikling af patientsikkerheden Sikkerhed har betydning for patient og personale Minimere antallet

Læs mere

N O TAT. Anbefalinger til arbejdet med utilsigtede hændelser

N O TAT. Anbefalinger til arbejdet med utilsigtede hændelser N O TAT Anbefalinger til arbejdet med utilsigtede hændelser Den 5. juli 2010 KVI/MKU/LHT Indhold Anbefalinger til arbejdet med utilsigtede hændelser... 1 Indledning... 2 Kurser i utilsigtede hændelser...

Læs mere

Årsrapport utilsigtede hændelser 2013 Ved Charlotte Nielsen, risikomanager Vordingborg Kommune

Årsrapport utilsigtede hændelser 2013 Ved Charlotte Nielsen, risikomanager Vordingborg Kommune Årsrapport utilsigtede hændelser 201 Ved Charlotte Nielsen, risikomanager Vordingborg Kommune 1 Årsrapport utilsigtede hændelser 201 i Vordingborg kommune. Indledning Formålet med rapporteringen af UTH

Læs mere

chvpe Side Patientsikkerhed årsrapport 2015

chvpe Side Patientsikkerhed årsrapport 2015 chvpe Side 1 06-06-2017 Patientsikkerhed årsrapport 2015 introduktion Patientsikkerhedsordningen blev indført i regionerne i 2004, hvor man har set en eksponentiel udvikling i rapporteringer af utilsigtede

Læs mere

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område Olof Palmes Allé 15 8200 Aarhus N. Ydelsesspecifikke standarder

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område Olof Palmes Allé 15 8200 Aarhus N. Ydelsesspecifikke standarder Dansk kvalitetsmodel på det sociale område Olof Palmes Allé 15 8200 Aarhus N Ydelsesspecifikke standarder Dansk kvalitetsmodel på det sociale område Folkesundhed og Kvalitetsudvikling Olof Palmes Allé

Læs mere

Hvordan organiserer vi os i kommunerne, så vi får mere patientsikkerhed?

Hvordan organiserer vi os i kommunerne, så vi får mere patientsikkerhed? Hvordan organiserer vi os i kommunerne, så vi får mere patientsikkerhed? Dansk Selskab for Patientsikkerhed, DSR og FOA 11. januar 2011 v/sundhedschef Helle Nyborg Rasmussen Disposition Overvejelser organisering

Læs mere

Sundhedsfaglige utilsigtede hændelser i kommunen

Sundhedsfaglige utilsigtede hændelser i kommunen Sundhedsfaglige utilsigtede hændelser i kommunen 1. MODUL DPSD HVORFOR SKAL DU RAPPORTERE UTH? HVAD KAN VI BRUGE DEM TIL? Formålet med Loven om patientsikkerhed: Beskyttelse af patienter/ borgere mod skade

Læs mere

Borgersikkerhed! Organisering og implementering af indberetning og opfølgning på Utilsigtede Hændelser (UTH) i Norddjurs Kommune.

Borgersikkerhed! Organisering og implementering af indberetning og opfølgning på Utilsigtede Hændelser (UTH) i Norddjurs Kommune. Nyhedsbrev nr. 1 september 2012. Borgersikkerhed! Organisering og implementering af indberetning og opfølgning på Utilsigtede Hændelser (UTH) i Norddjurs Kommune. Kære Chefer, Områdeledere, Teamledere

Læs mere

Årsrapport 2012. Patientsikkerhed - utilsigtede hændelser. Herning Kommune

Årsrapport 2012. Patientsikkerhed - utilsigtede hændelser. Herning Kommune Årsrapport 2012 Patientsikkerhed - utilsigtede hændelser Herning Kommune 1 INDHOLDSFORTEGNELSE 1 Konklusion 3 2 Baggrund 3 3 Resultater 3 3.1 Generelt 3 3.2 Antal rapporterede hændelser 4 3.3 Alvorlighedsgraden

Læs mere

Patientsikkerhedsordningen

Patientsikkerhedsordningen chvpe Side 1 6-6-217 Patientsikkerhedsordningen introduktion Patientsikkerhedsordningen blev indført i regionerne 24, hvor man har set en eksponentiel udvikling i rapporteringer af utilsigtede hændelser.

Læs mere

Nyhedsbrev Nr. 3 september 2010 Nyt for PRAKSIS. InDholdsfortegnelse. 2 Bliv bedre rustet til at etablere og drive egne lægepraksis

Nyhedsbrev Nr. 3 september 2010 Nyt for PRAKSIS. InDholdsfortegnelse. 2 Bliv bedre rustet til at etablere og drive egne lægepraksis Nyhedsbrev Nr. 3 september 2010 Nyt for PRAKSIS InDholdsfortegnelse 2 Bliv bedre rustet til at etablere og drive egne lægepraksis 3-4 Patientsikkerhed og rapportering af utilsigtede hændelser 5 tilgang/afgang

Læs mere

IKAS Olof Palmes Allé 13, 1. th 8200 Aarhus N. Høringssvar til Den Danske Kvalitetsmodel - Standarder og indikatorer 08.10.2007

IKAS Olof Palmes Allé 13, 1. th 8200 Aarhus N. Høringssvar til Den Danske Kvalitetsmodel - Standarder og indikatorer 08.10.2007 IKAS Olof Palmes Allé 13, 1. th 8200 Aarhus N Høringssvar til Den Danske Kvalitetsmodel - Standarder og indikatorer for det kommunale område FOA Fag og Arbejde takker for muligheden for at afgive høringssvar

Læs mere

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område Dansk kvalitetsmodel på det sociale område Kursusforløb for ressourcepersoner Modul 1 www.socialkvalitetsmodel.dk Kursusforløb for ressourcepersoner Modul 1 Program for dagen 10.00-10.10 Velkomst og introduktion

Læs mere

Årsrapport utilsigtede hændelser Fejl skal skabe læring

Årsrapport utilsigtede hændelser Fejl skal skabe læring Årsrapport utilsigtede hændelser 2013 Fejl skal skabe læring 1 Indledning... 3 Formålet med rapporteringen af UTH... 3 Organisering af arbejdet med UTH... 4 Resultater... 4 Rapporterede hændelser fra 2012...

Læs mere

Vejledning om rapportering af utilsigtede hændelser i sundhedsvæsenet m.v.

Vejledning om rapportering af utilsigtede hændelser i sundhedsvæsenet m.v. VEJ nr 1 af 03/01/2011 (Gældende) Udskriftsdato: 11. juni 2015 Ministerium: Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse Journalnummer: Indenrigs- og Sundhedsmin., Sundhedsstyrelsen, j.nr. 7-201-04-31/1 Senere

Læs mere

chvpe Side Patientsikkerhed kommunikation og dokumentation

chvpe Side Patientsikkerhed kommunikation og dokumentation chvpe Side 1 29-04-2014 Patientsikkerhed kommunikation og dokumentation Kære kontaktperson. 22 februar blev der afholdt Q1 møde vedr. Medicinering i hjemmeplejen og i plejeboliger nationalt. Patientombuddet

Læs mere

Sådan rapporterer du en utilsigtet hændelse i DPSD Vejledning for medarbejdere

Sådan rapporterer du en utilsigtet hændelse i DPSD Vejledning for medarbejdere Rammekontraktbilag J Sådan rapporterer du en utilsigtet hændelse i DPSD Vejledning for medarbejdere SAMMMEN.. KAN VI BLIVE BEDRE! TVÆRSEKTORIELT NETVÆRK KLYNGE MIDT 1 Indholdsfortegnelse: Sådan kommer

Læs mere

Den Danske Kvalitetsmodel på det sociale område i Randers Kommue. Fælles kommunale retningslinjer for standard 2.2 arbejdsmiljø

Den Danske Kvalitetsmodel på det sociale område i Randers Kommue. Fælles kommunale retningslinjer for standard 2.2 arbejdsmiljø Den Danske Kvalitetsmodel på det sociale område i Randers Kommue Fælles kommunale retningslinjer for standard 2.2 arbejdsmiljø 2 Fælles kommunale retningslinjer for standard 2.2 arbejdsmiljø Den Danske

Læs mere

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område Olof Palmes Allé Aarhus N. Ydelsesspecifikke standarder

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område Olof Palmes Allé Aarhus N. Ydelsesspecifikke standarder Dansk kvalitetsmodel på det sociale område Olof Palmes Allé 15 8200 Aarhus N Ydelsesspecifikke standarder 1 Standardbetegnelse 1.1 Kommunikation 2 Standard Der arbejdes kontinuerligt med at afdække borgerens

Læs mere

Redegørelse vedrørende utilsigtede hændelser (UTH) på det specialiserede voksenområde 2014

Redegørelse vedrørende utilsigtede hændelser (UTH) på det specialiserede voksenområde 2014 Redegørelse vedrørende utilsigtede hændelser (UTH) på det specialiserede voksenområde 2014 Utilsigtede hændelser 2014 Tilsynsenheden har til opgave at følge antallet af utilsigtede hændelser (UTH) på det

Læs mere

Patientsikkerhed - Utilsigtede hændelser Årsrapport 2015 Holstebro Kommune

Patientsikkerhed - Utilsigtede hændelser Årsrapport 2015 Holstebro Kommune Patientsikkerhed - Utilsigtede hændelser Årsrapport 2015 Holstebro Kommune Indledning I Holstebro Kommune arbejdes der med patientsikkerhed ved konstant fokus på kvalitet i det daglige sundhedsfaglige

Læs mere

Bruger-, patientog pårørendepolitik

Bruger-, patientog pårørendepolitik Bruger-, patient- og pårørendepolitik Oktober 2008 Region Hovedstaden Region Hovedstaden Bruger-, patientog pårørendepolitik Hvorfor en bruger-, patientog pårørendepolitik? Inddragelse af brugere, patienter

Læs mere

Kommissorium for den tværsektorielle patientsikkerhedsgruppe i Region Sjælland.

Kommissorium for den tværsektorielle patientsikkerhedsgruppe i Region Sjælland. Kommissorium for den tværsektorielle patientsikkerhedsgruppe i Region Sjælland. Baggrund Den 17. marts 2009 vedtog Folketinget en udvidelse af Sundhedsloven, herunder en udvidelse af patientsikkerhedsordningen,

Læs mere

Organisering af patientsikkerhedsarbejdet på Aarhus Universitetshospital 2011-2012

Organisering af patientsikkerhedsarbejdet på Aarhus Universitetshospital 2011-2012 Organisering af patientsikkerhedsarbejdet på Aarhus Universitetshospital 2011-2012 Version 1, August 2011 Aarhus Universitetshospital Organisation af patientsikkerhedsarbejdet Patientsikkerhedsarbejdet

Læs mere

Forebyggelse & patientklager

Forebyggelse & patientklager Forebyggelse & patientklager Christian Bjerre Høyer Læge, ph.d. Institut for Retsmedicin Aarhus Universitet Læringsmål Forebyggelse Definere og foretage rapportering af en utilsigtet hændelse Patientklager

Læs mere

Årsrapport for patientsikkerhed 2014

Årsrapport for patientsikkerhed 2014 Årsrapport for patientsikkerhed 2014 Social-, Sundheds- og Arbejdsmarkedsområdet, Frederiksberg Kommune Januar 2015 Årsrapport for patientsikkerhedsarbejdet i Frederiksberg Kommune Dette er den tredje

Læs mere

Den danske kvalitetsmodel Brugerinddragelsesområdet i Viborg Kommune

Den danske kvalitetsmodel Brugerinddragelsesområdet i Viborg Kommune Den danske kvalitetsmodel Brugerinddragelsesområdet i Viborg Kommune Dansk Kvalitetsmodel Kort om kvalitetsmodellen Dansk kvalitetsmodel på det sociale område udfoldes i et samarbejde mellem Danske Regioner

Læs mere

Fælles regional retningslinje for magtanvendelse

Fælles regional retningslinje for magtanvendelse Psykiatri og Social Dansk Kvalitetsmodel på det sociale område i Region Midtjylland Dato september 2013 Fælles regional retningslinje for magtanvendelse Vejledning til, hvordan det enkelte tilbud kan arbejde

Læs mere

Vejledning for håndtering af dialogsamtaler.

Vejledning for håndtering af dialogsamtaler. Koncern Sekretariatet Juridisk Sekretariat Kongens Vænge 2 3400 Hillerød Telefon 48 20 50 00 Direkte 48 20 57 19 Fax 48 20 57 77 Web www.regionhovedstaden.dk CVR/SE-nr: 29 19 06 23 Dato: 3. december 2010

Læs mere

Afrapportering af utilsigtede hændelser i Glostrup Kommune 2013 og 2014

Afrapportering af utilsigtede hændelser i Glostrup Kommune 2013 og 2014 Indledning Glostrup Kommune er igennem Sundhedsloven forpligtet til at arbejde med utilsigtede hændelser (UTH): LBK nr. 913 af 13/07/2010. Der er rapporteringspligt for alle UTH, der sker i forbindelse

Læs mere

Patientsikkerhed i Norddjurs Kommune

Patientsikkerhed i Norddjurs Kommune Patientsikkerhed i Norddjurs Kommune Evaluerings- og årsrapport 2012 inkl. data for 1. kvartal 2013 Organisering og implementering af arbejdet med utilsigtede hændelser og fortsat styrkelse af patientsikkerheden

Læs mere

Klager over Psykiatrien

Klager over Psykiatrien September 2014 Klager over Psykiatrien Information om klagebehandling i Psykiatrien i Region Syddanmark regionsyddanmark.dk Vejledning om klagemuligheder Forslag, kritik og klager er en værdifuld hjælp

Læs mere

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. Regionale retningslinjer for kvalitetsmodellens standard for indflydelse på eget liv

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. Regionale retningslinjer for kvalitetsmodellens standard for indflydelse på eget liv Juli 2016 Dansk kvalitetsmodel på det sociale område Regionale retningslinjer for kvalitetsmodellens standard for indflydelse på eget liv Dansk kvalitetsmodel på det sociale område er igangsat af regionerne

Læs mere

ÅRSRAPPORT Utilsigtede hændelser i Stevns Kommune

ÅRSRAPPORT Utilsigtede hændelser i Stevns Kommune ÅRSRAPPORT 2014-2015 12-01-2016 Utilsigtede hændelser i Stevns Kommune Årsrapport 2014-2015 Utilsigtede hændelser i stevns kommune Indhold Hvad er en utilsigtet hændelse s.2 Hvordan rapporteres der s.2

Læs mere

Utilsigtede hændelser i Region Sjælland. v. Konsulent Liv Nørregaard Skøtt

Utilsigtede hændelser i Region Sjælland. v. Konsulent Liv Nørregaard Skøtt Utilsigtede hændelser i Region Sjælland v. Konsulent Liv Nørregaard Skøtt Utilsigtede hændelser Definition: Ved en utilsigtet hændelse forstås en begivenhed, der forekommer i forbindelse med sundhedsfaglig

Læs mere

Utilsigtede hændelser patientsikkerhed og risikostyring i almen praksis

Utilsigtede hændelser patientsikkerhed og risikostyring i almen praksis 540 PATIENTSIKKERHED Utilsigtede hændelser patientsikkerhed og risikostyring i almen praksis Martin Simonsen, Torben Hellebek & Peter Gaardbo Simonsen I løbet af 2010 forventes det, at primærsektoren,

Læs mere

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. Fælles regionale retningslinjer for: Standard 2.3 Ledelse

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. Fælles regionale retningslinjer for: Standard 2.3 Ledelse 4.1.2010 Dansk kvalitetsmodel på det sociale område Fælles regionale retningslinjer for: Standard 2.3 Ledelse Dansk kvalitetsmodel på det sociale område er igangsat af regionerne og Danske Regioner i fællesskab.

Læs mere

Årsrapport Patientsikkerhedsarbejdet i Vordingborg kommune

Årsrapport Patientsikkerhedsarbejdet i Vordingborg kommune Årsrapport 2016 Patientsikkerhedsarbejdet i Vordingborg kommune 1 PATIENTSIKKERHED, UTILSIGTEDE HÆNDELSER Indhold FORORD...3 INDLEDNING...4 RAPPORTEREDE HÆNDELSER I PERIODEN 1.1.2016-31.12.2016....5 Antal

Læs mere

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område Olof Palmes Allé Aarhus N. Ydelsesspecifikke standarder

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område Olof Palmes Allé Aarhus N. Ydelsesspecifikke standarder Dansk kvalitetsmodel på det sociale område Olof Palmes Allé 15 8200 Aarhus N Ydelsesspecifikke standarder 1 Standardbetegnelse 1.1 Kommunikation 2 Standard Der arbejdes kontinuerligt med at afdække borgerens

Læs mere

I det følgende gives seks anbefalinger til politikerne, som vil medvirke til at forebygge og reducere forekomsten af underernæring.

I det følgende gives seks anbefalinger til politikerne, som vil medvirke til at forebygge og reducere forekomsten af underernæring. Forum for Underernærings anbefalinger til reduktion af underernæring: Underernæring 1 blandt ældre og patienter 2 er et betydeligt problem for den enkelte og koster samfundet mia. af kr. årligt. En indsats

Læs mere

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. Fælles regionale retningslinjer for: Standard 2.1 Kompetenceudvikling

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. Fælles regionale retningslinjer for: Standard 2.1 Kompetenceudvikling 4.1.2010 Dansk kvalitetsmodel på det sociale område Fælles regionale retningslinjer for: Standard 2.1 Kompetenceudvikling Dansk kvalitetsmodel på det sociale område er igangsat af regionerne og Danske

Læs mere

BILAG 1. Lovgivning om de generelle sundhedsfremmende. forebyggende sundhedsydelser til børn og unge

BILAG 1. Lovgivning om de generelle sundhedsfremmende. forebyggende sundhedsydelser til børn og unge BILAG 1 Lovgivning om de generelle sundhedsfremmende og forebyggende sundhedsydelser til børn og unge BILAG 1: LOVGIVNING OM DE GENERELLE SUNDHEDSFREMMENDE OG FORE- BYGGENDE SUNDHEDSYDELSER TIL BØRN OG

Læs mere

Statusrapport for UTH i speciallægeklinik. Årsrapport 2014

Statusrapport for UTH i speciallægeklinik. Årsrapport 2014 Regionshuset Viborg Nære Sundhedstilbud Statusrapport for UTH i speciallægeklinik Skottenborg 26 Postboks 21 DK-8800 Viborg Tel. +45 7841 0000 kontakt@rm.dk www.rm.dk Årsrapport 2014 Denne rapport indeholder

Læs mere

Embedslægetilsyn Lov: Område: Hyppighed: Fokus : Udføres af: Kommunikation til udvalget: Yderligere information Afdeling

Embedslægetilsyn Lov: Område: Hyppighed: Fokus : Udføres af: Kommunikation til udvalget: Yderligere information Afdeling Embedslægetilsyn Lov: Sundhedsloven 219. stk. 1 og 2, Bek. nr. 95 af 7. feb. 2008, ændret ved lov nr. 820 af 01. juli 2011. Område: Plejeboligenheder. Hyppighed: 1 uanmeldt tilsyn pr. år. Kan gradueres

Læs mere

Uanmeldte tilsyn med den kommunale Hjemmepleje og private leverandører

Uanmeldte tilsyn med den kommunale Hjemmepleje og private leverandører INDLEVELSE SKABER UDVIKLING Indholdsfortegnelse Årsrapport 1 Oplysninger... 2 2 Tilsynsresultat... Fejl! Bogmærke er ikke defineret. 3 Anbefalinger... Fejl! Bogmærke er ikke defineret. 4 Observationer

Læs mere

Årsberetning 2011. Dansk Patientsikkerhedsdatabase

Årsberetning 2011. Dansk Patientsikkerhedsdatabase Årsberetning 2011 Dansk Patientsikkerhedsdatabase Titel: Årsberetning 2011, Dansk Patientsikkerhedsdatabase Patientombuddet, 2012. Publikationen kan frit refereres med tydelig kildeangivelse. Patientombuddet

Læs mere

Rammepapir om fælles forløbskoordinatorfunktioner til særligt svækkede ældre medicinske patienter

Rammepapir om fælles forløbskoordinatorfunktioner til særligt svækkede ældre medicinske patienter 18-12-2012 Rammepapir om fælles forløbskoordinatorfunktioner til særligt svækkede ældre medicinske patienter I udmøntningsplanen for den nationale handlingsplan for den ældre medicinske patient fremgår

Læs mere

INDSATSKATALOG FOR Rådgivning for Stofmisbrugere i NÆSTVED KOMMUNE

INDSATSKATALOG FOR Rådgivning for Stofmisbrugere i NÆSTVED KOMMUNE INDSATSKATALOG FOR Rådgivning for Stofmisbrugere i NÆSTVED KOMMUNE 1 Indholdsfortegnelse. Kvalitetsstandard for stofmisbrugsområdet i Næstved Kommune... 3 Lovgrundlag for kvalitetsstandarden... 3 Ambulant

Læs mere

Opfølgning på d. 11. januar 2010 på Nyborg Strand

Opfølgning på d. 11. januar 2010 på Nyborg Strand Opfølgning på d. 11. januar 2010 på Nyborg Strand Marianne Bovard. Konkret ideer og inspiration til hvorledes ting kan gribes an i forhold til arbejdet med utilsigtet hændelser: Mini-guide/ folder i lommeformat

Læs mere

Introduktion til Standardprogrammet for sociale tilbud

Introduktion til Standardprogrammet for sociale tilbud 1 Introduktion til Standardprogrammet for sociale tilbud I dette hæfte forefindes standarder til brug for arbejdet på de sociale tilbud. Standardprogrammet er en del af, som også tæller De Sociale Indikatorprogrammer

Læs mere

21. august 2015 Årsrapport for utilsigtede hændelser i Kolding Kommune

21. august 2015 Årsrapport for utilsigtede hændelser i Kolding Kommune Årsrapport for utilsigtede hændelser i Kolding Kommune 2014 1 Indholdsfortegnelse Utilsigtede hændelser... 3 Utilsigtede hændelser i 2014 - på landsplan... 5 Hændelser rapporteret i 2014... 5 Utilsigtede

Læs mere

Årsrapport Patientsikkerhedsarbejdet i Vordingborg kommune

Årsrapport Patientsikkerhedsarbejdet i Vordingborg kommune Årsrapport 2014 Patientsikkerhedsarbejdet i Vordingborg kommune 1 PATIENTSIKKERHED, UTILSIGTEDE HÆNDELSER INDHOLD FORORD... 3 INDLEDNING... 4 1. RAPPORTEREDE HÆNDELSER I PERIODEN 1.1.2014-31.12.2014....5

Læs mere

Handicap og Psykiatri Ikke-dosisdispenseret medicin. Godkendt i FagMED den 10. september 2014. Korrekt håndtering af ikke-dosisdispenseret medicin

Handicap og Psykiatri Ikke-dosisdispenseret medicin. Godkendt i FagMED den 10. september 2014. Korrekt håndtering af ikke-dosisdispenseret medicin Instruks Håndtering af ikke-dosisdispenseret Handicap og Psykiatri Ikke-dosisdispenseret Definition Ikke-dosisdispenseret : Lægemidler, der ophældes i doseringsæsker, dråber, salve, mixtur. Bruger af ikke-dosisdispenseret

Læs mere

tværsektorielt Patientsikkerhed Årsrapport til Den Administrative Styregruppe

tværsektorielt Patientsikkerhed Årsrapport til Den Administrative Styregruppe tværsektorielt 2013 Patientsikkerhed Årsrapport til Den Administrative Styregruppe Patientsikkerhed tværsektorielt Årsrapport til Den Administrative Styregruppe, 2013 Kommuner: Roskilde, Faxe, Lejre, Stevns,

Læs mere

Vejledning i Elektronisk rapportering af UTH

Vejledning i Elektronisk rapportering af UTH Vejledning i Elektronisk rapportering af UTH UTILSIGTEDE HÆNDELSER Sundhedsloven ( 198-202) giver sundhedspersoner og personer, der handler på disses ansvar, pligt til at rapportere utilsigtede hændelser,

Læs mere

"Klik her og indsæt billede eller slet teksten" Årsrapport 2012 Utilsigtede hændelser

Klik her og indsæt billede eller slet teksten Årsrapport 2012 Utilsigtede hændelser "Klik her og indsæt billede eller slet teksten" Årsrapport 2012 Utilsigtede hændelser Indledning Formål med rapportering af utilsigtede hændelser Formålet er at forebygge, at der sker fejl og skader utilsigtede

Læs mere

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. Regionale retningslinjer for kompetenceudvikling

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. Regionale retningslinjer for kompetenceudvikling 1. juni 2015 Dansk kvalitetsmodel på det sociale område Regionale retningslinjer for kompetenceudvikling Dansk kvalitetsmodel på det sociale område er igangsat af regionerne og Danske Regioner i fællesskab.

Læs mere

Når fejl skaber læring Social- og Sundhedsafdelingen Varde kommune

Når fejl skaber læring Social- og Sundhedsafdelingen Varde kommune Når fejl skaber læring Social- og Sundhedsafdelingen Varde kommune Sagsnr 13/13926 dok nr 25853/15./ MR risikomaneger for UTH, februar 2015 1 Indhold Indledning... 3 Formålet med rapporteringen af UTH...

Læs mere