Etablering af amning ved tungebåndsproblemer

Tværfagligt kursus i amning Komiteen for Sundhedsoplysning Etablering af amning ved tungebåndsproblemer Udarbejdet af: Vejleder: Dato: Maria Teresa Mateos Olesen, Sundhedsplejerske område Amager, Stine Rench Vinterberg, Sundhedsplejerske Sundhedsplejen område Amager, Iris Björg Thorvaldsdottir, Sygeplejerske Herlev hospital, barselsgangen Mette Lohff Routhe, Sygeplejerske Nykøbing F. Sygehus, føde-barselsgangen Charlotte Nedergaard, Sundhedsplejerske, IBCLC, Gentofte kommune 14.januar 2013

Indholdsfortegnelse 1 INDLEDNING... 3 2 CASE... 3 3 TEORIAFSNIT... 3 3.1 MÆLKEDANNELSEN... 3 3.2 BARNETS SUTTETEKNIK, SÅR OG REVNER PÅ BRYSTET... 4 3.3 TUNGEBÅNDSPROBLEMER... 5 4 ANALYSE... 6 5 DISKUSSION OG REFLEKSION... 7 6 KONKLUSION, LØSNINGSFORSLAG OG ANBEFALINGER... 8 7 LITTERATURLISTE... 9 8 BILAG... 10 2

1 Indledning Som sygeplejersker på barselsgangen og sundhedsplejersker ude i hjemmet, oplever vi at mange kvinder hurtigt får sår på brystvorterne og opgiver amningen på grund af smerter. Med forkortede indlæggelsesforløb lige efter fødslen for førstegangsfødende, hvor flergangsfødende sendes hjem 4-6 timer efter fødslen og hvor første besøg af sundhedsplejersken sker, når barnet er cirka en uge gammelt, er der et gab i den nybagte mors mulighed for støtte og vejledning af professionelle, og vi ser at ammeproblemerne eskalerer, og dermed øger risikoen for at kvinden stopper med at amme. 2 Case Lisa har født sit andet barn, en lille dreng i uge 40. Hun er blevet udskrevet 6 timer efter fødslen. I det korte forløb, er drengen lagt til brystet en gang. Lisa har ammet sit første barn uden problemer. Det er nu fjerde dag efter fødslen, og Lisa ringer grædende ind til barselsgangens Amme Hotline. Grunden til at hun ringer, er at hun har fået sår på begge brystvorter og amningen er meget smertefuld. Lisa fortæller, at hun er sikker på, at drengen har rigtigt fat, han melder sig også hyppigt og ammer lang tid af gangen. Hun har set, at der er mælk, men hun hører kliklyde i forbindelse med amningen. Lisa fortæller, at det er meget smertefuldt at lægge drengen til og sårene bløder. Hun spørger ind til, om det kunne være for stramt tungebånd, da hun har fået at vide fra sin svigermor, at hendes kæreste havde det som barn. Hun ved ikke om der er nogen, der har undersøgt hendes lille dreng for det. Lisa får at vide, at hun kan komme ind på barselsgangen til en samtale. Da Lisa kommer, bliver drengen vejet, og det viser sig at drengen har tabt sig 10 % af fødselsvægten. Man ser at drengen har stramt tungebånd og Lisa har sår på spidsen af brystvorten. Lisa og drengen bliver derfor genindlagt. 3 Teoriafsnit Vi vælger at belyse casen ud fra teori omhandlende mælkedannelsen, barnets sutteteknik, sår og revner på brystet og tungebåndsproblemer. 3.1 Mælkedannelsen Kvindens modning af brystet og mælkedannelsen amningens fysiologi - har man delt op i faser kaldet; Mammogenesen, Laktogenesen (Laktogenese I, Laktogenese II), Galaktopoiesen. Herunder beskrives faserne og mælkeproduktionen, nedløbsrefleksen og udtømningen. Mammogenesen er den forandring brystet gennemgår fra begyndelsen af graviditeten til midt i graviditeten. Brystet anatomisk set består hovedsageligt af kirtelvæv; 15-20 lobus - lapper, som hver omfatter mellem 10-100 alveoler. I mammogenesen øges kirtelvævet, og binde- og fedtvæv aftager. Lobus ligger i et snoet netværk, som samles og bliver færre og større i 4-18 udførselsgange på brystvorten. Brystvorterne bliver større, mere elastiske, mere følsomme og kan trækkes længere ud. Alveolerne består på indersiden af lactocytter de mælkeproducerende celler. På ydersiden er alveolerne omsluttet af muskelceller. Det meste kirtelvæv 65 70 % ligger i en radius 3

af 3 cm fra brystvorten. Rundt om brystvorten ligger et mørkt pigmenteret område areola. På areola findes små kirtler Montgomerys kirtler funktionen af disse kirtler er ikke kendt endnu, men vokser under mammogenesen. Mælkeproduktionen er i starten reguleret endokrint (dvs. med eller uden stimulation) af hormonet prolaktin, som stiger i løbet af graviditeten og de første par dage efter fødslen, hvis kvinden ammer eller malker ud. Dette er perioden for laktogenese 1, hvor prolaktinniveauet er højt. I løbet af den første uge efter fødslen falder prolaktinniveauet til omkring 50 %, hvis hun ammer eller malker ud, og herefter falder det langsomt, men forbliver forhøjet. Prolaktinniveauet er højere om natten end om dagen. Bliver brystet ikke stimuleret falder prolaktinen til normalniveau på 1-2 uger. Prolaktin udskilles ved stimulation af brystvorten, og hæmmes hvis alveolerne er fyldte. Fra midt i graviditeten til de første to dage efter fødslen er der passage mellem de mælkeproducerende celler lactocytterne, og der sker en dannelse og øgning af prolaktinreceptorerne, som har betydning for den senere evne til at danne mælk. Mælkeproduktionen er endnu begrænset fordi progesteron og humant placenta laktogen (HPL) konkurrerer med prolaktin om receptorerne i alveolerne. Dette er colostrum mælken. Laktogenese 2 er fra 3-8 dage efter fødslen. Her falder progesteron (østrogen og HPL), og der sker et skift fra endokrin regulering til autokrin regulering. Antallet af prolaktinreceptorer er nu konstante efter de første par dage. Der sker desuden en lukning af passagen mellem lactocytterne, primært pga. cortisol. Der sker der en stigning i mælkeproduktionen. De fleste kvinder oplever brystspændning og nu dannes overgangsmælken. Galaktopoiesen (se bilag 1) er fra omkring 9 dage efter fødslen og frem. Nu styres mælkeproduktionen autokrint (dvs. afhængigt af stimulation og tømning). Produktionen er styret fra hypothalamus via en Prolaktin-Inhibiting Factor (PIF), som hæmmer prolaktinet stimulation af brystvorten og tømning af brystet hæmmer PIF. Desuden findes et protein i mælken lokalt Feedback Inhibitor of Lactation (FIL), som hæmmer mælkeproduktionen, når brystet er fyldt omvendt, mindre mælk, mindre PIF, og der bliver produceret mere mælk. Det er moden mælk. Hormonet oxytoxin får muskelcellerne omkring mælkekirtlerne til at trække sig sammen. Oxytoxin stiger kraftigt i forbindelse med fødslen og falder hurtigt igen. Når brystet stimuleres stiger oxytoxinniveauet efter 1 minut og forbliver forhøjet til stimulationen ophører. Nedløbsrefleksen er reguleret af oxytoxin, som udskilles af hypofysebaglappen. Nedløbsrefleksen får mælken til at løbe fra mælkekirtlerne ud i mælkegangene og ud til brystvorten. Nedløbsrefleksen virker normalt efter et par minutter, men kan hæmmes, hvis moderen er anspændt, og omvendt udløses ved eks. lyden af barnet. Mælken dannes kontinuerligt og udskilles i alveolernes hulrum, hvor den lagres indtil muskelcellerne trækker sig sammen, og klemmer mælken ud i mælkegangene. 3.2 Barnets sutteteknik, sår og revner på brystet Barnets sutteteknik er det vigtigste for at opnå en tilstrækkelig amning og for at stimulere mælkeproduktionen. For at barnet har en god sutteteknik er det vigtigste, at der skabes et vakuum i barnets mund. Brystvorten vil være oppe i ganen i overgangen mellem den bløde og hårde gane, og tungen svøber tæt om brystet forneden. Kinderne hjælper også til med at holde vakuumet. Nogle gange kan tungespidsen ses mellem bryst og barnets underlæbe. 4

Vi kan se, når barnet sutter korrekt, at: Barnets læber i både over- og undermund er udad krængede, at barnet har fat så kun en mindre del af areola er synlig (der er dog individuelle forskelle afhængig af areolas størrelse), at barnet trækker brystet ind i munden i rytmiske bevægelser og at kæbemusklerne bevæger sig rytmisk samtidig, bevægelserne ses tydeligt ved ørene. Det er også vigtigt at være opmærksom på hvordan barnet ligger, da barnet synker bedst med hovedet lidt bagover bøjet, at hovedet ligger i lige forlængelse af kroppen samt at næsen er fri, så barnet kan trække vejret uhindret. Hvis barnet ligger mave mod mave med mor, kan barnet også lettest få korrekt fat. Mor mærker ved korrekt sutteteknik, at der er en anderledes fornemmelse i brystet i starten af ammemåltidet og dette opleves ofte som smerte, men forsvinder indenfor et minut. Forbigående ømhed og smerter når barnet lægges til, er normalt den første uge og topper 3-6 dag efter fødslen. Mor ser ved korrekt sutteteknik, at barnet sutter utålmodigt og hurtigt i starten, og efter nogle minutter sutter det i lange seje træk, med indlagte korte pauser, og til slut i måltidet, er det små hyggesut, hvor barnet får de sidste meget næringsrige dråber modermælk, når barnet er mæt giver det slip på brystet og falder eventuelt også i søvn. Barnets fingre vil på dette tidspunkt være let flekterede og afslappede. Barnets sutten ændrer karakter efter, hvor meget mælk der er i brystet. Barnet sutter mere aktivt og hurtigt, når der er råmælk/inden mælken løber til. Når mælken løber til, er det mere lange træk og det høres tydeligt at barnet synker. Synkelyde høres ikke altid de første dage, hvor mælken ikke er løbet til. Hvis barnet ikke har suttet korrekt efter fødslen, kan det give problemer. Moderen vil ofte have smerter, når hun ammer og der kan/vil komme sår og revner på brystvorten. Barnet får ikke dannet vakuum og stimulerer ikke mælkeproduktionen tilstrækkeligt, som gør at barnet ikke får nok modermælk. Hvis barnet ikke har haft korrekt fat, kan dette ses på brystvortens form efter amningen, så det er vigtigt at checke denne efter amningen for evt. at finde årsagen. Hvis brystvorten tydeligt har ændret facon, så den ligner spidsen af en læbestift eller ved sår der sidder hen over spidsen af brystvorten, kan barnet have haft for yderligt fat. Hvis barnet har haft skævt fat, kan teknikken oftest korrigeres og barnet vil herefter sutte korrekt. Der kan dog være anatomiske og fysiske forhold som besværliggør amningen og giver problemer med sår og revner. F.eks.: Syge og handikappede børn, børn med læbe-gane-gumme spalter, børn med kort tungebånd, og meget kraftigt suttende børn. Moren kan også have problemer, som gør at hun lettere får revner og sår på brystet. Det kan f.eks. være indadvendte brystvorter, små mængder råmælk, et barn som sutter længe og kraftigt, svamp og eksem på brystvorte. Behandlingen af sår og revner tager udgangspunkt i den tilgrundliggende årsag og skal vurderes i hvert enkelt tilfælde af fagpersoner. 3.3 Tungebåndsproblemer Det vurderes, at der i Danmark årligt fødes 3-4 % med stramt tungebånd. Der findes en vis arvelighed og det optræder oftere hos drenge end hos piger. Et kort, stramt eller tykt tungebånd kan begrænse tungens mobilitet og dermed have indflydelse på amningen. Når den frie bevægelighed hindres, kan det være vanskeligt at opretholde vakuum i forbindelse med 5

udtømning af brystet. Der kan opleves klikke lyde samt stort luftindtag under amningen. Dette kan også ses ved flaskeernærede børn. Der ses også vanskeligheder ved korrekt placering af brystvorten i overgangen mellem den bløde og hårde gane, hvilket medfører sårede og smertefyldte brystvorter. Tungespidsen kan være hjerteformet eller kan ikke løftes evt. kan barnet ikke række tunge. Ofte opleves børnene som hyppigt og ineffektivt spisende, urolige eller sløve og i dårlig trivsel. Studier har vist at mødre med ekstremt sårede bryster samt smerter er i øget risiko for ammeophør inden for en uge, endvidere udvikler mange brystbetændelse. Klippes tungebåndet opleves hos en stor del af mødrene en signifikant ændring i smerter samt i barnets sutteteknik og dermed trivsel. Det er ikke altid tydeligt hvornår tungebåndet har indflydelse på amningen og derfor findes der ikke en standard for, hvornår det optræder. Tungebånd skal først klippes, når der har været en observation og analyse af ammeproblemerne og ikke kun på baggrund af tungens udseende (se bilag 2, se bilag 3). 4 Analyse Casen beskriver, at mor har født i uge 40 og er gået hjem efter 6 timer, så vi går ud fra at fødslen har været ukompliceret. Desuden har hun ammet sit første barn uden problemer, og hun har set mælk på brystet. Dette må betyde at mammogenesen er forløbet normalt. Laktogenese I er endokrin, og ikke afhængig af stimulation, men mere af et normalt fødselsforløb, hvilket må betyde at denne ikke er forsinket i forhold til Lisa. Det viser sig, at drengen har haft et vægttab på 10%, så han har ikke fået den ernæring, som han har haft brug for. Så det er uvist, hvor meget Colostrum og overgangsmælk drengen har fået. Lisa er i laktogense fase II, da hun bliver indlagt på 4 dagen efter fødslen. Her er mælkeproduktionen afhængig af, at brystet bliver stimuleret og tømt. Når drengen har kort tungebånd, kan han have svært ved at danne tilstrækkeligt vakuum og brystvorten bliver formentligt dårlig placeret i barnets mund. Dette understøttes af den kliklyd drengen laver, samt af at sårene hos moren sidder på spidsen af vorten. Drengen får ikke stimuleret og tømt brystet tilstrækkeligt og så falder mors mælkeproduktion pga. PIF og FIL reguleringen. Hvis drengens ineffektive sutning på mors bryst fortsætter ud over 8 dagen, er der således risiko for, at også galaktopoiesen forstyrres og mælkeproduktionen nedsættes at Lisa stopper med at amme. Indikation for at klippe tungebåndet, ud over at mor har smerter og sår, og at amningen er i fare, er, at drengen har tabt sig. Som beskrevet ovenfor kan drengen ikke lave tilstrækkeligt med vakuum, og han vil formentlig ikke være i stand til at få den mælk han har brug for. Kliklyden kan netop være et tegn på, at han ikke kan danne effektivt vakuum. Drengen melder sig hyppigt og i lang tid af gangen, hvilket også er tegn på ineffektiv amning. Man kan bede mor uddybe lang tid og ofte og hvordan sutter han, for at blive klogere på kvaliteten af amningen. Men igen vægttabet giver os en tydelig fornemmelse af, at drengen ikke kan amme sufficient. 6

Da Lisa allerede genindlægges på 4 dagen (i gang med laktogenese II-fasen), og der formentlig ikke er forsinket laktogenes I, vil mælkedannelsen stimuleres effektivt i det øjeblik at drengen sutter mere effektivt efter et klip af tungebåndet, og der er gode chancer for at amningen kan lykkes, og at sår og revner heler. På grund af sår og revner, og de mange smerter Lisa har, er der risiko for at hun er stresset og føler stort ubehag ved amningen og tanken om den næste amning, gør at oxytoxinudskillelsen hæmmes og nedløbsrefleksen ikke igangsættes. Drengen skal sutte endnu mere effektivt ved brystet og det er jo netop det han ikke kan på grund af det korte tungebånd og Lisas sår forværres måske. Da mor har sår på brystvorterne og drengen har kort tungebånd, samt at brystet kan være spændt og svært for drengen at svøbe om, er der en øget risiko for brystbetændelse (både med og uden bakterier), som igen yderlige kan hæmme mælkeproduktionen. Ammestillingen kan hjælpe barnet til at optimere sutteteknikken. 5 Diskussion og refleksion Det er vigtigt med tidligt besøg af sundhedsplejersken, for at sikre at mødrene ikke sidder alene og kæmper med amningen og har måske allerede overgået til flaske ved første sundhedsplejerskebesøg. Det kan diskuteres i hvilke situationer tungebåndet skal klippes. Der er mange forskellige faktorer, der skal tages højde for. Mange børn har ikke effektivt sug fra starten af, og ofte kan dette rette sig i løbet af et par dage. Så barnet skal også lige have tid til at vise, om det kan amme med kort tungebånd. Problemet er, at når det skal vurderes, om barnet kan sutte effktivt, så er mor/barn udskrevet, og det går lang tid inden besøg af sundhedsplejersken. Hvis barnet har et stramt tungebånd, som forårsager sår og smerte hos mor allerede inden udskrivelsen, er det dog noget, der skal gøres noget ved hurtigt. Derfor er det vigtigt, at sundhedspersonalet kender til de forskellige sårmønstre på brystvorten, for at pege sig ind på problemet og finde frem til den rette behandling. At klippe tungebåndet ved nyfødte er et lille indgreb med stor effekt, og uden den store gene for barnet. Barnet kan få det gjort inden udskrivelsen eller evt. i lokalområdet tæt ved hjemmet. Tungebåndet kan evt. klippes af flere omgange, og moren må i samarbejde med den professionelle (læge, jordmoder, sygeplejerske, sundhedsplejerske) vurdere efter en amning ud fra lyde (klik/synkelyde), følelsen af smerter, observation af barnets kæber, om der er behov for yderlige klip. En god sutteteknik er med til at forbygge sår på brysterne. Det er derfor vigtigt at kigge grundigt efter, hvordan drengen sutter og har fat omkring brystvorten. Vi ved ikke om nogen professionelle har set Lisas første amning, og hvad de eventuelt har observeret, har de hørt kliklyden og set det korte stungebånd? Ud fra hvad Lisa beskriver, er det hende selv der har søgt viden om amningen efter hun er kommet hjem, og overvejelser omkring hvor vigtigt det er at videregive de observationer til mor, så hun senere kan reagere på afvigelser, må selvsagt være essentielt. Afhjælper klippet ikke bedring af sutteteknik hos drengen og heling af mors brystvorter, er det muligt at introducere mor for suttebrikker. 7

6 Konklusion, løsningsforslag og anbefalinger Ud fra ovenstående kan vi konkludere at: Drengen har tabt sig, mor har sår og revner på brystvorterne, drengen kan ikke danne tilstrækkeligt med vakuum, når han ammes, og han har stramt tungebånd. Alt dette tyder på, at drengen skal have tungebåndet klippet. Tidlig indsats er vigtig i forhold til mælkedannelsen, og da drengen får klippet tungebåndet på 4 dagen, er der god mulighed for at støtte Lisa i at fortsætte amningen. Ud fra vores teori, vores fælles erfaringer og diskussioner, har vi analyseret os frem til, at det er vigtigt, at vi som fagpersonale finder de børn, som har problemer med tungebåndet, så vi kan iværksætte hurtig behandling. I de tilfælde hvor der er tvivl, om der er behov for at klippe tungebåndet, skal vi hjælpe forældrene, så de selv er i stand til hurtigt at vurdere behov for behandling. Således at familien ikke udsættes for store frustrationer og stress, når de kommer hjem, og der eventuelt opstår sår og revner, smerter med stor risiko for udvikling af brystbetændelse og eventuelt ammeophør. Samtidig med at der er fare for det barn, der ikke trives og har et for stort vægttab. Som personale skal vi blive bedre til hurtigere at diagnosticere og vurdere ammeproblemernes årsag og følge op på disse så muligt ammeophør undgås. Løsningsforslag: Det skal være en fast procedure at personalet på fødegangen/barselsgangen, har set og vurderet kvaliteten af amningen før udskrivelse. Samtidig information (mens barnet sutter) om tegnene på en korrekt amning til forældrene. Det kunne også være standardprocedure, at forældre får tilbudt en samtale i forbindelse med hørescreening og PKU-tagning, om hvordan det går med amningen. Det er vigtigt i forhold til amningen, at der for de tidlig udskrevne, ligger et tidligt besøg fra sundhedsplejersken. Det optimale ville være fjerde dag efter fødslen. At der udarbejdes et arbejdsredskab til at vurdere sår og revner på brystvorter, herunder de forskellige sårs placeringer og årsag til disse. Samt oplæring af det øvrige personale i afdelingen/sundhedsplejen. Vi anbefaler: at der ved barnets første undersøgelse, som udføres af jordemoderen også undersøges for stramt, kort og tykt tungebånd. at sundhedsstyrelsens Amning en bog for sundhedspersonalet får et afsnit med stadieinddeling for beskrivelse af sår på brystet, samt billeder. at der skal være mere teori omkring amning på sundhedsplejerskeuddannelsen, at kurset til IBCLC certificering er en del af uddannelsen. At der ved massive ammeproblemer er tilbud om indlæggelse til problemerne er afklaret. 8

7 Litteraturliste 1) Riordan, Jan & Wambach, Karen 2010, Lactogenesis, Breastfeeding and Human Lactation, Fourth Edition, Jones and Barlett Publichers, LLC, Sudbury, Massachusett Side 85-87 2) Riordan, Jan & Wambach, Karen 2010, Ankyloglossia (Tight frenulum, tounge tie), Breastfeeding and Human Lactation, Fourth Edition, Jones and Barlett Publichers, LLC, Sudbury, Massachusett Side 342-347 3) Riordan, Jan & Wambach, Karen 2010, Mouth, Breastfeeding and Human Lactation, Fourth Edition, Jones and Barlett Publichers, LLC, Sudbury, Massachusett side 688-689 4) Riordan, Jan & Wambach, Karen 2010, Anatomy and physiology of Lactation, Breastfeeding and Human Lactation, Fourth Edition, Jones and Barlett Publichers, LLC, Sudbury, Massachusett side 79-116 5) Riordan, Jan & Wambach, Karen 2010, Perinatal and intrapartum care, Breastfeeding and Human Lactation, Fourth Edition, Jones and Barlett Publichers, LLC, Sudbury, Massachusett side 215-251 6) Sundhedsstyrelsen, 2009, Brystets anatomi, mælkeproduktionen, Ammeteknik og Sår og revner, i Amning en håndbog for sundhedspersonale, 2.udgave. København 7) Nilsson, Ingrid, Stramt tungebånd hos det ammede barn, Tidsskrift for jordemødre 2008, nr 5 Tilgængelig: http://www.jordemoderforeningen.dk/tidsskrift-forjordemoedre/singlevisning/artikel/stramt-tungebaand-hos-det-ammede-barn/ 9

8 Bilag Bilag 1 Bilag 2 Bilag 3 Mælkeproduktion fra Amning en håndbog for sundhedspersonale Stramt tungebånd hos det ammede barn. Tidsskrift for jordemødre, årgang 2008, nr 5 af Ingrid Nilsson Behandling af stramt eller for kort tungebånd (vejledning) 10

Bilag 1 Bilag 2 Vedhæftet artikel på pdf-dokument form Bilag 3 Vedhæftet pdf-dokument 11

12

13