IBCLC Ammekursus 2012/ Det suttesvage barn. Forfattere: Durita Restorff Ida Clemmensen Janni Ammitzbøll Signe Bujok. Vejleder: Stine Roldgaard

Transkript

1 IBCLC Ammekursus 2012/ 2013 Det suttesvage barn Forfattere: Durita Restorff Ida Clemmensen Janni Ammitzbøll Signe Bujok Vejleder: Stine Roldgaard 1

2 Indholdsfortegnelse 1. Indledning Case Problemformulering Definition Udvælgelse af emner Teorifremstilling samt analyse Fødslens betydning for amningen Analyse Laktogenese I Analyse Trivsel Analyse Stimulation af mor og barn Analyse Diskussion Konklusion Litteraturhenvisning:

3 1. Indledning Denne opgave er skrevet som led i certificering til IBCLC. Opgaven er udarbejdet af Signe Bujok, sygeplejerske på neonatal afdeling Viborg, Ida Clemmensen, sygeplejerske på barselsgangen Viborg, Durita Restorff, sygeplejerske på Landssygehuset på Færøerne og Janni Ammitzbøll, Jordemoder på fødegangen/barselsgangen Viborg. Vejleder: Stine Roldgaard. 2. Case Rask pige GA 38+1, FV 3220 gr. født ved akut sectio i spinal anæstesi pga manglende progression og påvirket hjertelyd. Fuld apgar. Normal Ns ph. Normal graviditet. Det er mors første barn. Mor kommer på opvågningen, pigen bliver lagt hud mod hud efter godt 1 time. Pigen viser hurtigt tegn til at sutte, og mor lægger hende til brystet. Pigen sutter kortvarigt, men falder i søvn. Pigen er nu 3 døgn gammel og tilbydes brystet med max 4 timers interval. Hun sutter ikke effektivt og forsøges holdt igang ved brystet. Pigen har tabt sig 9,2 % af fødselsvægten. 3. Problemformulering Hvilke interventioner kan vi iværksætte for at støtte mor i at opnå fuld amning ved et suttesvagt barn? 4. Definition Vi har i denne opgave valgt at definere et suttesvagt barn som, et barn der ikke stimulerer brystet tilstrækkeligt effektivt i laktogenese I. Dvs. barnet kan ikke sutte effektivt, minimum 6 gange i døgnet, inden for de første døgn efter fødslen. 5. Udvælgelse af emner For at belyse denne problemformulering er vi opmærksomme på, at blandt andet følgende emner er relevante: Fødslens betydning, laktogenese I, betydning af hud mod hud, barnets trivsel, forhold ang. moderen, vores vejledning til forældrene om amning, stimulation af brystet, tilskud til amning og muligheder for stimulation af sutterefleksen. Vi har valgt at gå i dybden med følgende 4 hovedemner: Fødslens betydning i forhold til etablering af amning, laktogenese I, barnets trivsel samt stimulation af mor og barn. 6. Teorifremstilling samt analyse 6.1 Fødslens betydning for amningen Andelen af sectio udgør over 20 % af alle fødsler i Danmark med store variationer mellem sygehusene. Tallet svinger mellem 11,6 % og 25 % med et gennemsnit på 21 %. Ligeledes er der store variationer i antallet af sectio pga. mors ønske med et gennemsnit på 13,6 % af samtlige kejsersnit (Fødselsstatistikken 2011, Sundhedsstyrelsen). Ammefrekvensen samt længde af amningen er omtrent den samme for de kvinder, der føder ved sectio, som de kvinder der føder vaginalt. Det er moderens engagement i amningen nærmere end fødselsmåde, der påvirker ammelængden. Sectio synes dog at være forbundet med forsinket laktogenese og dermed en forsinkelse i opstart af amning. (Riordan s.237). 3

4 På uddannelsen er vi blevet undervist af jordemoder Jeanette Blaser i fødslens betydning for amning. Hun har ud fra gennemlæsning af nyere undersøgelser fundet følgende udsagn om amning i forhold til sectio samt mulige forklaringer hertil: Sectio: - Der går længere tid inden første amning - Størst risiko ved elektiv sectio for ammeophør. - Oftere ammeophør pga. smerter. - Forsinket mælketilløb, dvs. > 72 timer post partum. - Ved tidlig (< 2 timer) amning ingen forskel ved 6 måneder Mulige forklaringer: - Tidlig hud mod hud kontakt forsinkes. - Mor har svært ved at mestre smerter. - Hormonbalancen ved elektiv sectio påvirket kroppen har ikke været på arbejde/færre fødselssmerter. - Anæstesi spinal eller generel. Kvinder ammer i kortere tid efter generel anæstesi. (Amning en håndbog for sundhedspersonale fra sundhedsstyrelsen. (Herefter SS s. 55)) - Akut sectio/stress - giver færre oxytocin pulsationer under amning (Riordan s.91). - Børn født ved sectio kan være sløve i starten pga. smertestillende medicin givet i forbindelse med fødslen. Risikoen er størst ved sectio i generel anæstesi (Riordan s.239) Analyse I vores case får moderen lavet akut sectio, som pga. øget stress og dermed færre oxytocin pulsationer under amning, kan give mulige ammeproblemer. Det akutte sectio laves i spinal anæstesi, hvilket kan øge risikoen for ammeophør både pga. forsinket laktogenese samt moderens stress og at hendes smertetærskel er påvirket. Ved at lægge pigen til brystet inden for to timer post partum kan vi måske udligne forskellen af amme længden indenfor de første 6 måneder. Vi skal være opmærksomme på kvindens motivation for at amme, da det har den største indflydelse på, om amningen vil lykkedes. Så snart mor er i stand til at holde sit barn efter sectio, kan hun få barnet lagt til brystet. Da vi ved, at moderen i casen er forløst ved sectio, er det vigtigt, at hun er godt smertedækket, samt hun får hjælp til at finde en afslappet ammestilling, hvor hun ikke oplever tryk mod operationssåret i maven. Moderen kan have behov for ekstra puder, både for at skåne sit operationssår samt give støtte, så hun kan slappe af under amningen. Da pigen er forløst ved sectio, kan det være en af årsagerne til, at hun er træt og suttesvag. 6.2 Laktogenese I Mælkeproduktionen er opdelt i stadier: mammogenese, laktogenese, galaktopoiese og involution. Laktogenese kan yderligere opdeles i laktogenese I og laktogenese II. Vi har valgt, at afgrænse vores valg til laktogenese I, som er perioden fra midt i graviditeten til omkring 2 dage p.p. Allerede i graviditeten begynder en igangsættelse af mælkeproduktionen, hvilket er endokrint reguleret vha. hormonerne: prolaktin, østrogen, progesteron og humant placenta laktogen (HPL). Disse hormoner har hver især en vigtig funktion, i forhold til de ændringer der sker med brysterne, som led i mælkeproduktionen. Prolaktin har en essentiel betydning for både igangsættelsen og vedligeholdelsen af mælkeproduktionen, og er en forudsætning for mælkeproduktionen. Prolaktin bliver udskilt i hypofyseforlappen ved stimulation af brystvorten, og stiger under amning/udmalkning op til det dobbelte (Riordan s.85-90). I de første dage post partum, er der et mellemrum (tight junctions) mellem de mælkeproducerende celler (lactocytterne) i mælkekirtlerne dvs., at der er en direkte passage mellem moderens blod og mælken. Passagen har en betydning for mælkens sammensætning bl.a. farve, indhold og virkning, og med overførsel af medicin m.m. Den første mælk, råmælken, kaldes kolostrum. (SS s.33,37-38) I denne periode, er mælkeproduktionen begrænset pga. de førnævnte hormoner. I graviditeten er progesteron niveauet højt, hvilket bl.a. medfører, at udskillelsen af prolaktin bliver tilbageholdt i en vis grad, for at minimere mælkeproduktionen. Efter en fødsel sker der et fald i østrogen og progesteron, som er medvirkende til, at 4

5 prolaktinen ikke længere bliver tilbageholdt, men derimod bliver udskilt i større mængde. (Riordan s.85-88) En vigtig del af mælkeproduktionen er dannelsen af prolaktin-receptorer (prolaktin-receptor-teorien). Antallet af disse receptorer, som sidder i mælkekirtlerne, forbliver konstante. Disse stiger i den tidlige ammeperiode, hvis brystet bliver stimuleret tidligt, ofte og tilstrækkelig længe. Antallet af prolaktin-receptorerne er vigtigere end mængden af prolaktin, dvs at jo flere prolaktin-receptorer, desto større mælkeproduktion (Riordan s.89) Analyse I vores case er mor førstegangsfødende og set i forhold til mælkeproduktionen, er hun i laktogenese I stadiet. Udfra prolaktin-receptor-teorien, skal hun for første gang igang med at oparbejde et tilstrækkeligt antal af prolaktin-receptorer, for at komme godt i gang med mælkeproduktionen, og for at sikre tilstrækkelig mælkeproduktion i ammeperioden. Moderen får pigen hud mod hud ca. 1 time post partum og taget i betragting af, at mor har født ved sectio, er dette en god start i forhold til ammeetablering. Pigen får mulighed for at stimulere brystet tidligt i forløbet og derved tidligt at øge antallet af prolaktin-receptorer. Pigen stimulerer i en vis grad brystet, men kortvarigt. Vi ved ikke, hvor effektivt pigen sutter, men selvom selve mælkeproduktionen er endokrint reguleret i Laktogenese I, så har det stor betydning for dannelsen af prolaktinreceptorerne, at brystet bliver stimuleret tidligt, tit og tilstrækkelig længe. Derudover er det muligt, at pigen ikke får den mængde af kolostrum, som hun har brug for, og som moderen reelt har i brysterne, fordi pigen kun sutter kortvarigt. Pigens suttemønster har været det samme de 3 første døgn (vækkes, lægges til brystet, sutter kortvarigt og falder i søvn). Mor vil efter al sandsynlighed få mælk i starten af ammeperioden, i og med at mælkeproduktionen i laktogenese I er endokrint reguleret, og dermed vil ske med eller uden stimulering. Set udfra prolaktin-receptorteorien er der en sandsynlighed for, at mor ikke får dannet tilstrækkelige antal prolaktin-receptorer, hvis pigen vedvarende har det samme suttemønster og dermed ikke stimulere produktionen tilstrækkelig. 6.3 Trivsel Det er vigtigt, at det nyfødte barn bliver ammet minimum 6 gange i døgnet og gerne mere, da det øger mælkeproduktionen markant og er med til at sikre, at barnet kommer hurtigere i trivsel. Vægten er en vigtig indikator for, om barnet får den mængde mad det har behov for. Har barnet tabt sig mere end 10 % af fødselsvægten i den første uge, skal barnet og dets ernæring vurderes nøjere. Udover vægten, indikerer følgende observationer 3-5 døgn efter fødslen også at barnet trives. (SS s ) - Vågent og opmærksomt barn, som er interesseret i at sutte vedvarende på brystet. - Et veltilpas barn med gode søvnperioder, der ikke konstant er uroligt, grædende eller sløvt. - Barnet har god hudfarve og hudturgor, samt god muskeltonus. - Mindst 6 våde bleer/dagligt, lys ukoncentreret urin. - Daglig grynet afføringer. (SS s ) Analyse Vi som sundhedsfagligt personale har en vigtig opgave i at observere og vurdere barnet under familiens korte indlæggelse efter fødslen. Det er vigtigt, at vi vejleder forældrene inden udskrivelsen, så forældrene kender barnets almindelige trivselstegn, så de er i stand til at reagere derhjemme, hvis barnet viser tegn på dårlig trivsel. Barnet skal inden udskrivelsen være god til at tage fat om brystet og sutte effektivt, trods mælken ikke er løbet til endnu. Derfor er det vigtigt, at vi som sundhedsfagligt personale observerer mor og barn under amning. En vigtig intervention i forhold til den nyfødte pige i vores case, vil i første omgang være, at være omkring mor og barn under amning og helst lige fra fødslen. I disse ammesituationer, kan vi bl.a. vurdere hvordan mor og barn sidder/ligger, hvordan barnets reflekser er, hvordan barnet sutter, om barnet har synkelyde, hvordan det føles for mor, om hun kan mærke brystspænding og nedløbsrefleks. Under amningen har vi mulighed for at observere moderens bryst, samt hvordan barnet ligger i forhold til at få godt fat om brystvorten. Vi kan vejlede og guide mor til at hjælpe barnet til at få fat om brystet, stimulere dets sutterefleks samt til at lejre og samle barnet, så mor støtter dets muskeltonus bedst muligt. Det er vigtig at spørge forældrene, om barnet tisser og har afføring, samt hvilken farve og konsistens det har. Vi skal høre forældrene om, hvordan barnet opfører sig efter 5

6 amning, om det er veltilpas, vågen og opmærksom, samt har gode søvnperioder mellem måltiderne. Pigen har efter 3 døgn tabt knapt 10 %, hvorved vi skal være opmærksomme på hendes vægt fremadrettet. 6.4 Stimulation af mor og barn Af og til vil den nyfødte ikke tage brystet til trods for gentagende forsøg. Har barnet ikke stimuleret brystet 6 timer efter fødslen, anbefales at påbegynde udmalkning. Første skridt er at få barnet hud mod hud, samt undervise forældrene i, hvilke tegn barnet viser, når det er interesseret i at komme brystet. Moderen skal være opmærksom på at lægge barnet til brystet, når det er parat. Presses barnet til brystet inden det er klar, kan det have den modsatte effekt. Har barnet problemer med at sutte bør munden undersøges.(riordan s ,ss s.87) Hvis barnet ikke har fået ordentlig fat på brystet inden for 0-24 timer bør vi: - Ikke give erstatning så længe barnet har vågne perioder, og ikke viser tegn på hypoglykæmi - Forsøge amning når barnet er vågen, men min hver 3. time - Sørge for hud mod hud kontakt - Sørge for rolige omgivelser - Efter timer bruges bryst pumpe (eller håndudmalkning) minimum 8 gange pr døgn. Hvis barnet ikke får ordentligt fat på brystet inden for timer: - Forsøg amning hver 3. time - Hvis amningen ikke lykkedes efter 10 minutters forsøg, giv da udmalket brystmælk - Overvej suttebrik ved et barn, der ikke tager fat eller mor har indadvendte vorter. - Fortsæt udpumpning min 8 gange pr døgn - Brug alternative måder at made barnet: finger feeding, ske, kop mv. - Fortsat hud mod hud i rolige omgivelser (Riordan s. 227) Udmalkning Udmalkning kan være nødvendig, hvis barnet ikke kan få fat på brystet og derved ikke stimulerer brystet. Udmalkning kan ske enten ved håndudmalkning eller pumpe. Håndudmalkning vil være skånsomt for brystet og virker ved kompression. Brystpumper danner et vakuum og der skal være fokus på, at det er effektivt og behageligt blandt andet gennem vakuum styrken. Optimal stimulering er 6-8 gange pr døgn i ca min på hver side ved etablering af mælkeproduktionen. Stereo udmalkning øger mælkeproduktionen yderligere. Udmalkningen kan optimeres ved at have barnet tæt ved sig, rummet er varmt, kvinden er afslappet i behagelige omgivelser.(ss s , Riordan s ) Optimere nedløbsrefleksen Nedløbsrefleksen hjælper mælken til at løbe fra mælkekirtlerne ud i mælkegangene og videre til brystvorten. Den reguleres af oxytocin niveauet, som får de glatte muskelceller omkring mælkekirtlerne til at trække sig sammen. Oxytocin niveauet vil stige, når brystet stimuleres ved amning eller udmalkning. Nedløbsrefleksen ses ved f.eks. mælken drypper eller løber, nogle får kun en prikkende fornemmelse mens andre slet ikke mærker den. Anspændthed kan have en negativ indvirkning på nedløbsrefleksen. Nedløbsrefleksen kan stimuleres ved blid massage af brystet. Ved udmalkning kan det være nødvendigt at gøre det flere gange pr. udmalkning, for at stimulere nedløbsrefleksen. (SS s. 34,83) Madning på kop Ved behov for at give tilskud viser studier at amme længden vil øges, hvis det gives med kop. Formodentlig fordi barnet ikke spiser mere end det har brug for, og derved fortsat beder om brystet. Ligeledes har det en psykisk effekt, at det ikke føles som en erstatning men et midlertidig supplement til kvindens mælk. Det kan overvejes at bruge kop madning, når barnet ikke er i stand til at tage fat om brystet, hvis man ønsker at barnet ikke bliver afhængigt af en flaske eller, hvis amning ikke er en mulighed af en eller anden årsag. Aspiration forekommer sjældent, så længe den, der mader barnet, ikke giver for meget af gangen. Kop madning 6

7 kan dog være svært for nogle forældre at lære. (Riordan s , SS s. 95) Suttetræning - fingermadning / suttebrik Suttebrikker kan bruges ved flade / indadvendte brystvorter, hvis barnet ikke har kræfter til at sutte effektivt, eller ved et barn, der afviser brystet. Der er forskellige måder at komme af med suttebrikken igen bl.a. ved at starte forfra, med hud til hud eller/og fjerne den, når måltidet er godt i gang. Ved brug af suttebrik skal kvinden stimulere mælken ved udmalkning hver 4-6 time efter amningen. Dette fortsættes indtil barnet tager tilstrækkeligt på, hvorefter det gradvis stoppes. (Riordan s. 233, SS s. 100) Fingermadning er et alternativ til at give barnet tilskud, når det for eksempel er for træt til at sutte, ikke tager ordentligt fat ved brystet eller hvis mor og barn er adskilt. Det menes at træne koordineringen af at sutte, synke og trække vejret, og tillader barnet selv at styre farten på måltidet. (Riordan s. 233) Hud mod huds betydning Hud mod hud benyttes, når det nøgne barn ligger mod moderens nøgne bryst. Praktiseres dette vil det have en positiv effekt på amningens opstart lige efter fødslen, men kan også bruges til, at starte forfra hvis barnet f.eks. ikke er kommet i gang med at sutte eller har problemer med at få fat. Årsagen er, at barnets parathed til at tage brystet støttes, da barnet har længere perioder, hvor det sover let eller er vågen uden at græde. Ofte kommer barnet hyppigere til brystet. Barnet græder mindre, har en mere stabil temperatur, højere blodsukker og lavere hjerte og respirations frekvens. Der er ikke påvist negative effekter af hud mod hud (SS s , Riordan s. 222) For at stimulere mælkeproduktionen og ammeetableringen kan vi opfordre mor til at ligge mest muligt hud mod hud med barnet og/eller praktisere biological nurturing, hvor barnet ligger krop mod krop ved mors bryst, hvorved de primitive neonatale reflekser automatisk stimuleres. (Colson 2010) Analyse Da pigen i casen er suttesvag, kan det være nødvendigt at intervenere for at få amningen i gang. I første omgang skal vi undervise forældrene i, hvilke tidlige tegn barnet viser, når det er klar at sutte, samt at hud mod hud kontakt har mange givende effekter. Derudover kan vi introducere biological nurturing. Er dette ikke tilstrækkelig til at få amningen etableret, kan det være nødvendigt at starte udmalkning, hvis barnet ikke har stimuleret brystet 6 timer efter fødslen efter sundhedsstyrelsens anbefalinger. Kommer der råmælk ud, kan dette gives på ske eller kop til pigen. Efter 24 timer bør overvejes at give tilskud i form af udmalket mælk eller erstatning, samt malke ud. Ligeledes skal pigen tilbydes brystet hver 3. time for at få tilstrækkelig stimulation af brystet. Tilskuddet kan gives på kop, hvilket dog kan være svært for forældrene at lære. Derudover er finger feeding en mulighed, da den træner barnet i at koordinere sutte, synke og trække vejret samtidig med den får mad. Hvad der er den rigtige metode må afhænge af både pigen og hendes forældre. Hvis pigen ikke er interesseret i brystet, er det en mulighed at bruge en suttebrik for at stimulere sutterefleksen, således pigen sutter mere effektivt. Brugen af suttebrik eller fingermadning er de metoder, der stimulerer barnets sutterefleks mest. Afhængig af barnets evne til at stimulere brystet, kan overvejes at øges mælkeproduktionen ved hjælp af udmalkning, når en suttebrik benyttes. Det er vigtig at skabe ro omkring familien, da det giver barnet ro til at ville sutte, men samtidig optimere nedløbsrefleksen. Hvis pigen forbliver suttesvag, bør hun undersøges for om der er andre årsager til hendes manglende lyst og evne til at sutte. 7. Diskussion I vores case er pigen 3 døgn gammel og i den forbindelse, bør det vurderes om de rette interventioner er iværksat. Ud fra den litteratur vi har gennemgået, er vi kommet frem til, at vi skal være opmærksomme på, hvor længe vi kan være tålmodige med et suttesvagt barn. Årsagen er, at vi nu har kendskab til betydningen af stimulation af brystet tidlig med henblik på at øge prolaktin-receptorerne således at laktogenese I kan forløbe bedst muligt. Sundhedsstyrelsen anbefaler at starte udmalkning efter 6 timer post partum, hvis barnet ikke har stimuleret brystet. Riordan er dog mere afventende og anbefaler udmalkning efter timer, hvis barnet er hud mod hud hos moderen. Vi har metoder at benytte os af for at vække det suttesvage barns suttelyst med for 7

8 eksempel suttebrik eller fingermadning. Udfordringen bliver så at finde det rigtige tidspunkt at introducere dette. Fingermadning kan benyttes, hvis det bliver nødvendigt at give barnet tilskud, hvilket Riordan anbefaler er efter ca. 24 timer. Introduktion af en suttebrik bør overvejes ved et suttesvagt barn, så det får stimuleret sin sutte refleks, i håb om at det begynder at stimulere brystet selv. Fingermadning er et meget diskuteret emne, fordi det for nogle menes at være for invasivt. Dog står der intet om fingermadning som en mulighed for at give tilskud i Sundhedsstyrelsens anbefalinger, men er medinddraget i Riordan. Der er dog ingen tvivl om at fingermadning kan give personalet en fornemmelse af, i hvilken grad barnet er suttesvagt, og derfor et godt alternativt for pigen i vores case. Hud mod hud kontakten er en vigtig intervention. Vi bør som personale undervise forældrene i barnets signaler på parathed til at ville sutte. Her kan biological nurturing være meget brugbar. Især ved en case som vores, hvor kvinden har været igennem et sectio, og derfor vil have behov for en meget tilbagelænet position de første timer. At se en amning er en vigtig opgave for personalet umiddelbart efter fødslen. Ved et suttesvagt barn som pigen i casen kan det være nødvendigt med en vejning, så vi ved, hvor meget pigen har tabt sig. Vi har alle prøvet i praksis at blive overrasket over, at et barn vi troede var i fin trivsel havde et højt vægttab. Vejning kan derfor være brugbar til at vurdere, hvor opmærksomme og aktive vi skal være i vores interventioner overfor det suttesvage barn. Interventionen kan være stimulation med udmalkning, anvendelse af suttebrik for at vække barnets lyst til at sutte eller give tilskud på kop eller med fingermadning. Fingermadning kan foretrækkes hvis tilskud er nødvendigt, da det både giver suttetræning samt mad. Vejning er et meget kontroversielt emne, som har givet nogen diskussion i vores gruppe. Sundhedsstyrelsen anbefaler vejning 3-5 døgn efter fødslen. Vi mener at en vejning før udskrivelse giver mening ved et suttesvagt barn. For at få indblik i barnets trivsel samt effekten af vores interventioner, er vi enige om at gentage vejning af barnet efter 1-2 døgn. 8. Konklusion Hvilke interventioner kan vi iværksætte for at støtte mor i at opnå fuld amning ved et suttesvagt barn? - Hud mod hud umiddelbart efter forløsning. - Undervise forældrene i at aflæse barnets tidlige signaler til suttelyst. - Personalet skal observere mor og barn under amning med henblik på blandt andet at sikre korrekt sutteteknik. - Introduktion af biological nurturing. - Sikre tilstrækkelig smertedækning af mor. - Rolige omgivelser omkring familien. - Vejlede mor til at tilbyde barnet brystet minimum 6-8 gange i døgnet, og hver gang barnet viser tegn til at ville sutte. - Udmalkning i min, efter max 6 timer post partum, hvis barnet ikke har stimuleret brystet. Barnet tilbydes råmælken på ske eller kop. - Stimulerer barnet fortsat ikke brystet tilstrækkelig efter 24 timer, tilbydes det en større mængde råmælk eller modermælkserstatning. - Eventuel anvendelse af suttebrik med henblik på at stimulerer barnets sutterefleks. - Eventuel benyttelse af fingermadning ved behov for at give tilskud eller stimulere barnets sutterefleks. - Tæt opfølgen af amningen og effekten af de nævnte interventioner - Den supplerende mad øges langsomt efter pigens appetit, og ved effekt nedtrappes tilskuddet langsomt - Udskrivelse når pigen sutter effektivt, og viser tegn på trivsel - Vejning inden udskrivelse. 8

9 9. Litteraturhenvisning: Blaser, Jeanett. Slides fra ammekursus modul 2, oktober Colson, Suzanne: What happens to breastfeeding when mothers lie back?. Publiceret i Clinical Lactation, vol 1, fall 2010 Riordan, Jan: Breastfeeding and Human Lactation. Forlag: Jones and Bartlett Publishers, 4 edition 2008 Sundhedsstyrelsen Amning en håndbog for sundhedspersonale, 2. Udgave Sundhedsstyrelsen 2012, Fødselsstatistikken