Undgå journalens faldgruber Odense 8.maj 2014 For klinikassistenter
Overordnede udløsende faktorer Manglende diagnostik -BW -Diagnostik på BW -PA-og eller CA registrering -mangelfuld journalføring og ingen dokumentation af patientinformation - ingen angivelse af konkrete alternative beh.muligheder Terapeutisk niveau under normen for almindelig anerkendt faglig standard
Journalføring! Dårlig eller mangelfuld journalføring kan blive opfattet som et udtryk for at behandlingen ikke har været udført på det rette grundlag og derfor ikke lever op til gældende lovgivning Hvilket kan udgøre en forringet sikkerhed for patienterne og dermed føre til et skærpet tilsyn mm 3
Journalens funktion Arbejdsredskab! Skal sikre Pt. bedst mulig behandling ved at angive pt.s helbredstilstand herunder foretagne undersøgelser, stillede diagnoser samt planlagte og udførte behandlinger. Resultat af behandling og information til patient skal også fremgå. = dokumenterer sammenhæng mellem undersøgelse, diagnostik og opfølgning.
Kommunikationsmiddel - behandlere imellem - med patienten Juridisk dokumentation fx. klagesager (retsodontologisk ) Regnskabsdokumentation fx v. afregning med sygesikring, Danmark og forsikringsselskaber.
TÆNK : Journalen er en rapport over kontakten mellem tandlægen og patienten. næsten som at have været der selv!. en køreplan for næste behandler!. En kogebog over patienten
En journal tager den tid en journal skal tage..
2006 Sundhedsloven Lov om autorisation af sundhedspersoner Bekendtgørelse om patientjournaler Overenskomsten Vejledning om anvendelse af tandfyldningsmaterialer Din viden
Konklusion for i dag 9
Journalens røde tråd Anamnese Undersøgelse Diagnose(r) Behandling(er) Opfølgning 10
Super journal = sufficient journal 16.10.12 (RDU) Ingen symp. siden sidst. sund og rask Mundhyg god / lidt tandsten spec. UK front, Slimhinder: i.a., Pt ryger forsat ca. 10-20 stk dgl. Pocher: gen. < 3mm, dog +7(4) 4 mm. lidt blødn. aprox. v.molarer Diag.: ging.chr. Caries us.: init.caries (obs!) : 5(4)+, +6(4), +7(2) fraktur fyldn. 7-(14). Pt. atter afslået BW. Pt. endnu engang info om risikoen for manglende diag. og beh. som følge heraf. Pt. overvejer til ng. samtykke til kortere ktr. Accept af fuld egen betaling (TDR) (IFB): vist gingivitis og inst. i brug af tråd./børst - afprøvet og duraphatlak påført obs 5(4)+, +6(4), +7(2) PT ønsker ikke info om rygestop Aftalt tid til fyldn. 7- kp (1200.-) og tilkald 4 mdr. //NN 11
Journalføringspligten Alle tandlæger, der foretager behandlinger af patienter Gælder også ved brug af medhjælp/uddelegering Gælder på klinikker private og offentlige (eget hjem) Alt kontakt med patienten skal journalføres hvis det er led i en behandlingen eller kunne blive det Rådgivning fra anden sundhedsperson 12
Formen Altid på dansk også diagnoser Papir, computer eller kombination Ske i forbindelse med eller snarest muligt efter patientkontakten Det skal fremgå hvem der har foretaget journalnotatet og hvornår Alt skal være forståeligt for andre sundhedspersoner, der deltager i behandlingen af patienten 13
Journalføring opbevaring? Så længe den er i brug Herefter gemmes den i 10 år fra sidste optegnelse RTG og andet billeddiagnostik 5 år Modeller så længe de har betydning Må gerne scanne papir til EDB Patientjournaler skal opbevares forsvarligt, og det skal sikres, at uvedkommende ikke har adgang til oplysningerne OBS! CHECK at backup virker at data kan genindlæses. 14
Overdragelse af journaler Patients ejendom Tandlægens ansvar Kun samme sundhedsperson (TDL til TDL) eller Embedslægeinstitutionen ved ophør Overdrages efter samtykke Mundtligt eller skrifteligt - journalføres Original journalen overdrages Et opkald er nok! 15
Uddelegering Kan det primært være alle Medhjælp må udføre hvad den autoriserede person sætter dem til Krav om instruks! ved ramme delegation : altid på skrift! Alt hvad medhjælperen laver, udføres alene på den autoriserede persons ansvar hvis instruksen følges 16
Uddelegering Man uddelegerer ikke hvis det ligger indenfor vedkommendes egen autorisation Rammedelegation - defineret patientgruppe uden, at tandlægen forinden har taget stilling til den enkelte patients behandlingsbehov. Tænk på hvad patienten forventer 17
Uddelegering kort og godt Opgaver kan efter autorisationsloven uddelegeres til andre personer uanset uddannelse og baggrund, dog ikke: Erklæringer til offentlig brug Recepter Kosmetisk tandpleje Information til patienten om delegation 18
Journalføring 5. En patientjournal kan føres både elektronisk og som papirjournal. Stk.4. Det skal fremgå hvem der har foretaget journalnotatet og hvornår. 7. Tandlægen skal ud fra journaloptegnelser kunne redegøre for en given behandling, eventuelle planlagte behandlinger, behandlingsforløb og resultat med deraf flg. prognosevurdering. Stk.2. Journalen skal kunne danne grundlag for evt. anmeldelser og opfylde oplysningspligten. Rettelser 11. Oplysninger i journalen må ikke fjernes Stk.2.Nødvendige rettelser eller tilføjelser skal ske,så oprindelig tekst bevares og med angivelse af dato hvornår og af hvem rettelsen er foretaget.
Kontinuationen er journalen Kronologisk KUN en journal pas på faneblade Henvisning til evt. bilag Behandlingsplan er note ikke en journal 20
Hvor meget skal du skrive? De oplysninger, som er nødvendige for en god og sikker behandling med de informationer, der er relevante og nødvendige Bekendtgørelse nr. 1373 af 12/12/2006 For hver patient oprettes én patientjournal med relevante og nødvendige oplysninger: 21
Journalers indhold 8 For hver patient oprettes en patientjournal med relevante og nødvendige oplysninger: Stamoplysninger: -a.navn, cpr.nr.,bopæl, kontaktoplysninger -b. evt. pårørende -c. særlige forhold :Anamnese (sygdomme, medicinindtag,at) Dato for kontakt Årsag til kontakt Observationer og undersøgelser Diagnoser ( dansk! ) Indikation for behandling Iværksat behandling Indtrådte komplikationer Ordination af lægemidler Henvisning
Andet relevant materiale dateret og identificeret. -røntgenbilleder -kliniske fotos -evt. modeller
Anamnese Henvendelsesårsag: Forventninger fra PT ( at pt.ønsker er ikke en faglig indikation) Medicin,helbredstilstand og aktuelle region ; symptombillede
Undersøgelse Kliniske fund: Mundhyg. Evt BOP. Pus, lokalisation af tandsten. PA : ved aktiv sygdom: PA-ydelser incl registrering af udbredelsen: Grad ( fæstetab- indtegn margo!) Lokalisation (tand) løsning
Caries registrering af udbredelsen: Grad ( obs eller beh.krævende) Lokalisation (evt. yderligere anamnese hvis cariesbilledet er stort eller ændret)
Røntgen Kræver altid indikation og sundhedsfaglig begrundelse: Diagnostik Behandlingsplanlægning Kontrol Dokumentation af sunde tilstande 27
Negative fund? Ikke længere et selvstændigt krav Vigtige negative kan dog være meget vigtige Naturlige slimhinder, Slimhinder i.a. Ingen patologiske pocher, pat. Pocher Ingen hævelse 28
Behandling Akut (obs: recepter!!) Aktuelt (prioriteret) Fremadrettet (tilkald!)
Ingen Behandling uden informeret samtykke.
Dokumenteret Information Diagnoser Behandlingsmuligheder Pris Prognose Information Svar fra patient
32
(7) Medinddragelse i beslutninger Over eller under 15 år Samtykket kan i mange tilfælde tilkendegives stiltiende. Dette kræver dog, at der er tale om undersøgelse og afpudsning med tandpasta Alt andet kræver samtykke 33
Tandlægen skitserer relevante behandlingsmuligheder Patienten træffer valget på oplyst grundlag..
Pris! Tandlægeoverenskomsten Hvis den samlede behandling incl. alt forventes at overstige kr. 2500 skal pt. tilbydes skriftligt uspecificeret overslag Ændres behandlingen løbende og prisen ændres væsentligt skal pt. informeres herom og tilbydes et revideret uspecificeret overslag. Det skal ske på et tidspunkt så pt. kan afbryde behandlingen. Synlig prisliste i venteværelset.
Priser Omfatter priser fastsat i overenskomst og min. flg. frie ydelser : Flerfladet plastfyldning ( præmolar 2 flader, molar 3 flader) Krone (MK-krone molar ) Rodbehandling ( Incisiv, 2- og 3 kanaler i kindtand) 3-leddet bro Operativ fjernelse af tand (kompliceret ekstraktion) Operativ fjernelse af visdomstand Bedøvelse Priser kan angives enten i interval eller som faste priser.
Vejl. Vedr. anvendelse af fyldningsmaterialer. 7. Ved fyldningsterapi skal det fremgå af patientens journal, hvilken information patienten har fået, og hvad patienten har tilkendegivet på baggrund af denne. Den indikation, der ligger til grund for at lægge en ny fyldning samt udskifte en tidligere lagt fyldning, skal ligeledes journalføres.
Valg af fyldningsmateriale Plast er første valg Sølvamalgamfyldningsmaterialer kan anvendes i blivende tænder i de tilfælde, hvor det er åbenbart, at en fyldning i dette materiale vil have den bedste holdbarhed Manglende mulighed for tørlægning Vanskelig tilgængelighed af kavitet Speciel stor kavitet Stor afstand til nabotand 38
Materialer Alle materialer i patientens mund angives. Fibre,fibervæske, aftryksmaterialer, fyldningsmaterialer, farve, bonding, cement, provisorie type,injektionsvæske mængde og type og placering etc.
Medicinsk udstyr Oplysninger om implantation af alt medicinsk udstyr CE mærket Det anvendte implantat (CE type IIb) skal kunne identificeres entydigt og specifikt (produktionsbatch og/eller lotnummer) 40
Protetik vedr. medicinsk udstyr efter mål : Kopi udleveres til pt. og dette journalføres hver gang.
Vurdering af behandlingsresultat og prognose Information til pt. om resultat Information til pt. om prognose på baggrund af resultat Information om forudsætninger for prognose og evt. instruktion Fastlæggelse af indkaldeinterval afhængig af risiko vurdering (rød) (gul) (grøn)
Nationale kliniske retningslinjer Området indkaldeintervaller Minimum 12 mdr. - Maksimalt 24 mdr. Rød, gul og grøn - gruppeinddeling 43
Dokumentation! - sammenhængen mellem Årsag Diagnose Undersøgelse Diagnostik Intervention handling Prognose Information Intervention Prognose Information
Journalen i praksis 45
Nøgleord Systematik
Makro eller fraser??? PAS PÅ!
MAKROER Kan ALDRIG anvendes passivt Er at betragte som en : - huskeseddel! -checkliste! -guideline?
Nøgleordene her er : Systematiske og informative MEN ÅBNE MAKROER.
Henvendelsesårsag Anamnese Kliniske fund Diagnoser Behandling nu Behandling i fremtiden Forbehold Pris Information til patient fra patient Aftalt
Eller : Hvorfor kommer pt henvendelsesårsag,forventninger Hvad hører du anamnese Hvad ser du undersøgelse Hvad fejler pt. diagnose Hvad skal der gøres behandlingsmuligheder Hvad koster det pris Hvad siger du information De 11 H èr Hvad svarer pt. samtykke Hvad gør du behandling og materialer Hvordan vil det gå prognose Hvad med fremtiden tilkald, kontrol,kompliance
Systematik og information Årsag Diagnose Information Prognose Intervention 52
Principper for daglig journalføring Årsag Diagnose Intervention Prognose Information Å. Årsag til henvendelse :Anamnese, undersøgelse incl. evt suppl. undersøgelser,rtg, mm. D. Diagnose :Analyse på baggrund af kliniske fund. Prioritering af behandlingsbehov. I.Intervention : Udført og planlagt behandling og argumentation herfor P.Prognose : Forventninger til den udførte eller planlagte behandling og angivelse af faktorer der kan forringe denne. I.Information : Angivelse af den information pt. har fået; herunder orientering om pris, alternative beh.forslag og pt.`s stillingtagen til den forslåede behandling.
Telefonkonsultation-makro Telefonisk henv.: Årsag : Information : Respons: Aftalt: Modtager : Ansvarlig:
Anvendelige formuleringer Akut pt.: En ellers sund patient ønsker... Det kan ikke gøre pt. s forældre forståeligt..(!) Kan ikke gøre pt. forståeligt Pt. info,pt. accept,aftalt Rtg. : Indikation= diagnostik, pt. accept. Pt. afslået beh. pt. info om risici forbundet hermed: Alternativer skitseret : Henholdende beh. Semipermanent løsning Provisorisk reparation
Anvendelige formuleringer: Pt. overvejer Tent. diag. Diff. diag. Ingen garanti for beh./effekt / Pt.inf. Kompromis beh. Korrektion af okklusionskurve i forbindelse med cementering.
Det skriver du lige selv.!!! Rather safe than sorry Tynd is Tyk journal!
Identificer akilleshæl! Hvad glemmer vi?? SYSTEMATIK (skriv til andre) UNGGÅ AUTOJOURNAL husk at slette!...husk relevant tilkald! SKRIV HVAD DER SIGES (og svares)
Journaler er godt værktøj, hvis man vil det! og vi har ikke noget valg!