Sektor for National Sundhedsdokumentation og Forskning Sundhedsanalyser Sagsnr: 1211027 26. september 2012 Registreringsvejledning Pakkeforløb for metastaser uden organspecifik kræfttype 1. Indledning Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse udmeldte i januar 2012, at der skal tilvejebringes en robust monitorering af faserne beskrevet i pakkeforløbene for kræftområdet, herunder pakkeforløb for metastaser uden organspecifik kræfttype samt, at der skal indføres den nødvendige registrering heraf i Landspatientregisteret. Monitoreringsmodellen skal på sigt ligeledes kunne anvendes ved opgørelser af maksimale ventetider samt være generisk med mulighed for anvendelse inden for andre sygdomsområder. Statens Serum Institut har i den forbindelse etableret et dedikeret kodehierarki til den nødvendige registrering af unikke monitoreringspunkter i pakkeforløbene for kræftområdet. Kodehierarkiet er etableret i SKS-klassifikationen som administrative koder og skal registreres som procedurekode. Kendskab til indholdet i pakkeforløbsbeskrivelsen for metastaser uden organspecifik kræfttype samt til den enkelte patient er en forudsætning for korrekt registrering af et pakkeforløb. Den kliniske og administrative håndtering af patientforløbet er beskrevet i pakkeforløbsbeskrivelsen. Denne registreringsvejledning vedrører registrering af monitoreringspunkter i forbindelse med det konkrete patientforløb, der foregår i sygehusafdelinger. Patientforløb kan strække sig over flere kontakter og forskellige afdelinger, også på tværs af sygehuse og regioner. Hvis det ikke er klart i den enkelte afdeling, hvilke monitoreringspunkter der allerede er registreret for forløbet, skal afdelingen registrere monitoreringspunkterne ud fra egen vurdering af tidspunkt i forløb. Det samme monitoreringspunkt kan således potentielt registreres flere gange i forløbet. Monitoreringen vil tage højde for dette. Udover de pakkeforløbsrelaterede monitoreringspunkter skal afdelingen registrere som vanligt jævnfør Fællesindhold for basisregistrering af sygehuspatienter. Dette gælder i forhold til alle andre relevante registreringer vedrørende den enkelte patientkontakt i hele patientforløbet, såsom henvisningsdiagnose, procedurekoder for undersøgelse og behandling, aktions- og bidiagnose samt ventestatus og henvisnings- samt afslutningsmåde.
Der er etableret et særskilt kodehierarki for pakkeforløb for metastaser uden organspecifik kræfttype, da udredningsfasen opdeles i en primær og sekundær, hvilket skal afspejles i registreringen af det enkelte forløb. Pakkeforløb for metastaser uden organspecifik kræfttype afsluttes, når der klinisk er taget beslutning derom, jævnfør pakkeforløbsbeskrivelsen. På denne baggrund har pakkeforløbet alene registreringer for henvisning til pakkeforløb start, primær udredning start, henvisning til sekundær udredning, sekundær udredning start og pakkeforløb slut. Koderne i forbindelse med pakkeforløb slut kan registreres i hele forløbet. Vejledningen indeholder udover denne indledning en beskrivelse af de enkelte registreringspunkter i registreringsmodellen for kræftområdet, som ses i nedenstående figur. Registrering ifm. Pakkeforløb for metastaser uden organspecifik kræfttype Henvisning til pakkeforløb start AFD01A Primær udredning start, første fremmøde AFD01B Henvisning til sekundær udredning AFD01C Sekundær udredning start, første fremmøde Pakkeforløb slut AFD01X1 Metastaser uden organspecifik kræfttype: pakkeforløb slut, klinisk beslutning AFD01X2 Metastaser uden organspecifik kræfttype: pakkeforløb slut, patientens ønske 2. Vejledning 2.1 Pakkeforløb start AFD01A Metastaser uden organspecifik kræfttype: henvisning til pakkeforløb start Kode for henvisning til start af pakkeforløb for metastaser uden organspecifik kræfttype skal registreres, når henvisning til pakkeforløb modtages i afdelingen, eller når det klinisk vurderes, at beskrivelsen på henvisningen svarer til målgruppebeskrivelsen jævnfør pakkeforløbsbeskrivelse uanset henvisningsmåde. Skal registreres uanset type af henvisning; fra ekstern part, eget sygehus eller fra egen afdeling med eller uden fysisk henvisningsblanket. Registreringsvejledning for metastaser uden organspecifik kræfttype Side 2
2.2 Primær udredning start AFD01B Metastaser uden organspecifik kræfttype: primær udredning start, første fremmøde Registreres ved patientens første fremmøde til primær udredning i pakkeforløb for metastase uden organspecifik kræfttype. Første fremmøde kan omfatte besøg på paraklinisk afdeling i henvisningsperioden, som assistance til stamafdeling besøg / indlæggelse på stamafdeling besøg på paraklinisk afdeling efter henvisning til pakkeforløb med start på paraklinisk afdeling Hvis stamafdelingen har modtaget henvisning til pakkeforløb og bestiller undersøgelse i henvisningsperioden, vil første fremmøde til udredning start svare til dato for pågældende undersøgelse i paraklinisk afdeling. Det er stamafdelingens ansvar, at der indberettes til Landspatientregisteret. Hvis den assisterende afdeling ikke har systemmæssig mulighed for at registrere udredning start, skal stamafdelingen således foretage indberetningen. Ved henvisning fra almen praktiserende læge og speciallæge direkte til paraklinisk afdeling til udredning i pakkeforløb for metastaser uden organspecifik kræfttype skal paraklinisk afdeling, som værende stamafdeling, registrere første fremmøde. Paraklinisk afdeling defineres som radiologiske, fysiologiske og nuklearmedicinske afdelinger. Ved klinisk beslutning om, at patienten fortsat mistænkes for kræftsygdom, men hvor der ikke foreligger specifikke undersøgelsesresultater, som kan organspecificere kræftsygdommen, fortsætter registrering af patienten i forhold til pakkeforløb for metastaser uden organspecifik kræfttype. 2.3 Henvisning til sekundær udredning Hvis der ikke er fundet begrundet mistanke om en organspecifik kræfttype eller verificeret organspecifik kræfttype i forbindelse med primær udredning tages beslutning om at henvise patienten umiddelbart til sekundær udredning til videre udredning i regi af pakkeforløb for metastaser uden organspecifik kræfttype. Registreringsvejledning for metastaser uden organspecifik kræfttype Side 3
Henvisning til sekundær udredning kan både være til anden afdeling samt internt i samme afdeling, hvor primær udredning er varetaget. Henvisende afdeling skal registrere Metastaser uden organspecifik kræfttype: henvisning til sekundær AFD01C udredning 2.4 Sekundær udredning start Afdelingen, der modtager patienten til første fremmøde i forbindelse med sekundær udredning i pakkeforløb for metastaser uden organspecifik kræfttype, skal registrere koden for start af sekundær udredning. Afdelingen kan både være samme afdeling, hvor primær udredning er varetaget samt anden afdeling. Afdelingen skal registrere Metastaser uden organspecifik kræfttype: sekundær udredning start, første fremmøde Første fremmøde omfatter besøg på paraklinisk afdeling i henvisningsperioden, som assistance til stamafdeling besøg / indlæggelse på stamafdeling Paraklinisk afdeling defineres som radiologiske, fysiologiske og nuklearmedicinske afdelinger. 2.5 Pakkeforløb slut Et patientforløb i regi af pakkeforløb for metastaser uden organspecifik kræfttype afsluttes i forhold til registrering med de dedikerede pakkeforløbskoder enten ved en klinisk beslutning eller efter patientens ønske, jævnfør nedenstående. Beslutningen kan tages i hele patientforløbet, hvad enten det er en klinisk eller patientens beslutning. Når der tages klinisk beslutning om, at et pakkeforløb for metastaser uden organspecifik kræfttype er slut, skal afdelingen registrere Metastaser uden organspecifik kræfttype: pakkeforløb slut, klinisk AFD01X1 beslutning Den kliniske beslutning kan omhandle at en begrundet mistanke om metastaser uden organspecifik kræfttype ændres til en viderehenvisning til et organspecifikt pakkeforløb for kræftområdet at en begrundet mistanke om metastaser for kræft kan afkræftes Registreringsvejledning for metastaser uden organspecifik kræfttype Side 4
Når en patient ønsker at ophøre udredning i pakkeforløb for metastaser uden organspecifik kræfttype, skal afdelingen registrere Metastaser uden organspecifik kræfttype: pakkeforløb slut, patientens AFD01X2 ønske Disse registreringer kan anvendes på et hvilket som helst tidspunkt i patientforløbet, når dette vurderes relevant. 3 Supplerende vejledning 3.1 Henvisning til pakkeforløb start Kode for henvisning til start af pakkeforløb for metastaser uden organspecifik kræfttype skal registreres, når henvisning til pakkeforløb for metastaser uden organspecifik kræfttype modtages i afdelingen, eller når det klinisk vurderes, at beskrivelsen på henvisningen svarer til målgruppebeskrivelsen jævnfør pakkeforløbsbeskrivelse for metastaser uden organspecifik kræfttype uanset henvisningsmåde. Dette indebærer, at der klinisk vurderet skal være begrundet mistanke om metastase uden organspecifik kræft eller metastase uden organspecifik kræft. Henvisning til pakkeforløb for metastaser uden organspecifik kræfttype kan modtages både fra almen praktiserende læge, speciallæge, anden afdeling eller internt i samme afdeling. Henvisningen kan derfor være intern i samme afdeling, mellem to sygehusafdelinger eller mellem skadestue og stamafdeling. I nogle af disse tilfælde bliver patienten henvist, uden der findes en fysisk henvisning. Der skal således ikke nødvendigvis foreligge en fysisk eller elektronisk henvisningsblanket til opstart af en sygehuskontakt, for at modtagende afdeling skal behandle henvisningen i forhold til pakkeforløb for metastaser uden organspecifik kræfttype og dermed i forhold til registreringspraksis beskrevet i afsnit 2 med blandt andet registrering af henvisning til pakkeforløb start. Registrering skal anvendes, uanset hvornår i patientforløbet den kliniske vurdering af, at patienten skal indgå i et pakkeforløb for metastaser uden organspecifik kræfttype, optræder, inklusiv hvis det klinisk bliver vurderet relevant i et allerede opstartet forløb for anden sygdom. Pakkeforløbsbeskrivelsen for metastaser uden organspecifik kræfttype beskriver, hvilke symptomer / kriterier der leder til henvisning til pakkeforløbet i sygehusregi. Afdelingen skal registrere start af pakkeforløb ved modtagelse af henvisning til pakkeforløb for metastaser uden organspecifik kræfttype Registreringsvejledning for metastaser uden organspecifik kræfttype Side 5
modtagelse af henvisning med symptomer / kriterier, som klinisk vurderes svarende til inklusion af patientforløb i pakkeforløb for metastaser uden organspecifik kræfttype symptomer eller fund i igangværende patientforløb for anden sygdom, som klinisk vurderes svarende til inklusion i patientforløb i pakkeforløb for metastaser uden organspecifik kræfttype Hvis den initiale henvisning til pakkeforløb for metastaser uden organspecifik kræfttype er til radiologiske eller fysiologiske og nuklearmedicinske undersøgelser, skal koden registreres i paraklinisk afdeling. 3.1.1 Eks Henvisning med begrundet mistanke om metastase uden organspecifik kræfttype En patient er blevet henvist til medicinsk afdeling med fund svarende til begrundet mistanke om metastaser uden organspecifik kræfttype. Medicinsk afdeling har ved modtagelsen af henvisningen inkluderet patienten i pakkeforløb for metastaser uden organspecifik kræfttype og skal registrere AFD01A Metastaser uden organspecifik kræfttype: henvisning til pakkeforløb start 3.2 Primær udredning start Koden for start af primær udredning skal registreres, når patienten har første fremmøde (besøg / indlæggelse) på afdelingen i forbindelse med udredning i regi af pakkeforløb for metastaser uden organspecifik kræfttype. Første fremmøde omfatter besøg på paraklinisk afdeling i henvisningsperioden, som assistance til stamafdeling besøg / indlæggelse på stamafdeling besøg på paraklinisk afdeling efter henvisning til pakkeforløb med start i paraklinisk afdeling Paraklinisk afdeling defineres som radiologiske, fysiologiske og nuklearmedicinske afdelinger. Hvis stamafdelingen har modtaget henvisning til pakkeforløb for metastaser uden organspecifik kræfttype og bestiller undersøgelse i henvisningsperioden, vil første fremmøde til primær udredning start svare til dato for pågældende undersøgelse i paraklinisk afdeling. Det er stamafdelingens ansvar, at der indberettes til Landspatientregisteret. Hvis den assisterende afdeling ikke har systemmæssig mulighed for at registrere start af udredning, skal stamafdelingen således foretage indberetningen. Registreringsvejledning for metastaser uden organspecifik kræfttype Side 6
Ved henvisning fra almen praktiserende læge og speciallæge direkte til paraklinisk afdeling til udredning i pakkeforløb for metastaser uden organspecifik kræfttype skal paraklinisk afdeling, som værende stamafdeling, registrere første fremmøde. 3.2.1 Eks Fund svarende til begrundet mistanke om metastase uden organspecifik kræfttype En patient er blevet henvist til medicinsk afdeling med fund svarende til begrundet mistanke om metastaser uden organspecifik kræfttype. Medicinsk afdeling har ved modtagelsen af henvisningen inkluderet patienten i pakkeforløb for metastaser uden organspecifik kræfttype og registreret henvisning til pakkeforløb start og indkaldt patienten til ambulant besøg. Når patienten har første fremmøde på medicinsk ambulatorium, skal afdelingen registrere Metastaser uden organspecifik kræfttype: primær udredning start, første AFD01B fremmøde 3.3 Henvisning til sekundær udredning Hvis en organspecifik kræfttype ikke er blevet identificeret efter udredningsprogram i primær udredningsperiode, tages beslutning om at henvise patienten umiddelbart til sekundær udredning i regi af pakkeforløb for metastaser uden organspecifik kræfttype. Henvisningen kan være til anden afdeling samt internt i samme afdeling, hvor primær udredning er varetaget. Den afdeling, der har foretaget primær udredning i regi af pakkeforløbet og klinisk har vurderet henvisning til sekundær udredning, skal registrere Metastaser uden organspecifik kræfttype: henvisning til sekundær AFD01C udredning 3.4 Sekundær udredning start Afdelingen, der modtager patienten til første fremmøde i forbindelse med sekundær udredning i pakkeforløb for metastaser uden organspecifik kræfttype, skal registrere koden for start af sekundær udredning. Afdelingen kan både være samme afdeling, hvor primær udredning er varetaget samt anden afdeling. Afdelingen skal registrere Metastaser uden organspecifik kræfttype: sekundær udredning start, første fremmøde Første fremmøde omfatter besøg på paraklinisk afdeling i henvisningsperioden, som assistance til stamafdeling besøg / indlæggelse på stamafdeling Registreringsvejledning for metastaser uden organspecifik kræfttype Side 7
Hvis stamafdelingen har modtaget henvisning til pakkeforløb for metastaser uden organspecifik kræfttype og bestiller undersøgelse i henvisningsperioden, vil første fremmøde til sekundær udredning start svare til dato for pågældende undersøgelse i paraklinisk afdeling. Det er stamafdelingens ansvar, at der indberettes til Landspatientregisteret. Hvis den assisterende afdeling ikke har systemmæssig mulighed for at registrere start af udredning, skal onkologisk afdeling således foretage registrering. 3.4.1 Eks Sekundær udredning i samme afdeling som har varetaget primær udredning En patient har i regi af pakkeforløb for metastaser uden organspecifik kræfttype gennemgået primær udredning uden der er fundet begrundet mistanke om en organspecifik kræfttype, men hvor det fortsat vurderes, at der er begrundet mistanke om metastaser uden organspecifik kræfttype. Patienten skal derfor fortsætte i sekundær udredning, som varetages af samme afdeling. Den første gang patienten møder i afdelingen i forbindelse med sekundær udredning, skal afdelingen registrere Metastaser uden organspecifik kræfttype: sekundær udredning start, første fremmøde 3.4.2 Eks Sekundær udredning i anden afdeling En patient har i regi af pakkeforløb for metastaser uden organspecifik kræfttype gennemgået primær udredning uden der er fundet begrundet mistanke om en organspecifik kræfttype, men hvor det fortsat vurderes, at der er begrundet mistanke om metastaser uden organspecifik kræfttype. Det vurderes hensigtsmæssigt at henvise patienten til anden afdeling for videre udredning i regi af sekundær udredning for metastaser uden organspecifik kræfttype. Patienten henvises til anden afdeling. Den første gang patienten møder i afdelingen, som har modtaget henvisning til sekundær udredning for metastaser uden organspecifik kræfttype, skal ved patientens første fremmøde registrere Metastaser uden organspecifik kræfttype: sekundær udredning start, første fremmøde 3.4.3 Eks Henvisning til onkologisk afdeling til sekundær udredning En patient har i regi af pakkeforløb for metastaser uden organspecifik kræfttype gennemgået primær udredning, uden der er fundet begrundet mistanke om en organspecifik kræfttype, men hvor det fortsat vurderes, at der er begrundet mistanke om metastaser uden organspecifik kræfttype. Patienten er derfor blevet henvist til onkologisk afdeling til yderligere udredning for ukendt primær tumor i regi af pakkeforløb for metastaser uden organspecifik kræfttype. Den første gang patienten møder i onkologisk afdeling i forbindelse med sekundær udredning, skal afdelingen registrere Metastaser uden organspecifik kræfttype: sekundær udredning start, første fremmøde Registreringsvejledning for metastaser uden organspecifik kræfttype Side 8
3.5 Pakkeforløb slut Et patientforløb i regi af pakkeforløb for metastaser uden organspecifik kræfttype afsluttes i forhold til registrering med de dedikerede pakkeforløbskoder enten ved en klinisk beslutning eller efter patientens ønske, jævnfør nedenstående. Beslutningen kan tages i hele patientforløbet, hvad enten det er en klinisk eller patientens beslutning. Når der tages klinisk beslutning om, at et pakkeforløb for metastaser uden organspecifik kræfttype er slut, skal afdelingen registrere Metastaser uden organspecifik kræfttype: pakkeforløb slut, klinisk AFD01X1 beslutning Den kliniske beslutning kan omhandle at en begrundet mistanke om metastaser uden organspecifik kræfttype ændres til begrundet mistanke om organspecifikt kræfttype at en begrundet mistanke om metastaser uden organspecifik kræfttype kan afkræftes Når der findes begrundet mistanke om organspecifik kræfttype, skal afdelingen viderehenvise patienten til det relevante pakkeforløb for organspecifik kræfttype. Når der klinisk tages stilling til, at en begrundet mistanke om metastaser kan afkræftes, skal afdelingen henvise til relevant afdeling ved diagnosticering af anden sygdom eller almen praktiserede læge, hvis patienten skal behandles i dette regi. Hvad enten patienten henvises til organspecifikt pakkeforløb for kræftområdet, diagnosticeres med anden sygdom eller afsluttes til kontakt til almen praktiserende læge anses pakkeforløbet, i regi af pakkeforløb for metastaser uden organspecifik kræfttype i forhold til registrering af dedikerede pakkeforløbskoder, for afsluttet. Hvis patienten ønsker at ophøre udredning i pakkeforløb for metastaser uden organspecifik kræfttype, skal afdelingen registrere Metastaser uden organspecifik kræfttype: pakkeforløb slut, patientens AFD01X2 ønske Pakkeforløbet i regi af pakkeforløb for metastaser uden organspecifik kræfttype anses hermed for afsluttet. 3.5.1 Eks Klinisk beslutning om begrundet mistanke om lymfeknudekræft En patient er henvist til opstart i pakkeforløb for metastaser uden organspecifik kræfttype. Som resultat af undersøgelser i primær udredning, tages en klinisk beslutning om, at der er begrundet mistanke om lymfeknudekræft (hæmatologisk kræftform). Registreringsvejledning for metastaser uden organspecifik kræfttype Side 9
Afdelingen skal registrere Metastaser uden organspecifik kræfttype: pakkeforløb slut, klinisk AFD01X1 beslutning Patientforløbet i regi af pakkeforløb for metastaser uden organspecifik kræfttype anses som afsluttet. Samtidigt skal afdelingen sende henvisning til relevant afdeling med henvisning til opstart i pakkeforløb for lymfeknudekræft og kronisk lymfatisk leukæmi. Modtagende afdeling skal registrere svarende til beskrivelse i Registreringsvejledning for pakkeforløb for kræftområdet organspecifik kræfttype (03 lymfeknudekræft og kronisk lymfatisk leukæmi). 3.5.2 Eks Klinisk beslutning om afslutning til almen praktiserende læge En patient er henvist til opstart i pakkeforløb for metastaser uden organspecifik kræfttype. Som resultat af undersøgelser i primær og sekundærudredning, tages en klinisk beslutning om, at patienten ikke med foreliggende undersøgelsesresultater skal have foretaget yderligere undersøgelser. Patientforløbet afsluttes til almen praktiserende læge. Patientforløbet i pakkeforløb for metastaser uden organspecifik kræfttype registreres afsluttet med Metastaser uden organspecifik kræfttype: pakkeforløb slut, klinisk AFD01X1 beslutning Afdelingen skal derefter foretage sædvanlige administrative tiltag ved afslutning af patientforløb. Registreringsvejledning for metastaser uden organspecifik kræfttype Side 10