ET GODT DIGITALT FOTO PÅ TO MINUTTER En vejledning i digital fotografering af hudsygdomme Udarbejdet af speciallæge Niels K. Veien i samarbejde med MedCom START
INTRODUKTION Et godt digitalt foto på to minutter Denne CD indeholder en vejledning i digital fotografering. Vejledningen henvender sig til læger og speciallæger, der er interesserede i at gøre brug af teledermatologisk konsultation i behandling af hudsygdomme. Enkel teknologi med mange fordele Digital fotografering er en enkel teknologi med mange fordele: en enkel og sikker dokumentation af hudlidelser let at udveksle let at arkivere enkel at anvende forenkler brugen af teledermatologi
SFORTEGNELSE Introduktion Et godt digitalt foto på to minutter Enkel teknologi med mange fordele Indledning Formål med digital fotografering af hudsygdomme Fotos med præcis gengivelse af hudsygdomme Høj kvalitet: Det gode og det dårlige foto Digital fotografering - fordele og ulemper Udviklingsperspektiv Udstyr Hvad skal man bruge? Digitalt kamera med blitz Mere om spejlreflekskameraer Dybdeskarphed Nærbilleder Computer med programmer til billedbehandling og arkivering Sende via internet eller sundhedsdatanet ADSL-forbindelse Printer og papir Fototeknik Med målsøgekamera Med spejlreflekskamera Belysning Underbelysning Overbelysning Hvidbalance Check af hvidbalance Fokusering Dybdeskarphed Billedbehandling Registrering af foto og data Før fotooptagelse Få patientens accept Fjern blikfang og skab et klart budskab En neutral baggrund Hvad skal billedet vise Placering af patienten Patienteksempel I: Patienten er afslappet. Lokalisering af motiv Patient eksempel II: Patientens påklædning og placering. Patient eksempel III: Fotovinkler og kropsmarkører. Mundlidelser Eksempler på hudfotos Checkliste ved digital fotografering Checkliste ved køb af digitalt kamera Minimumskrav Klik på den blå skrift for at gå direkte til emnet. Der er adgang til indholdsfortegnelsen fra alle andre sider.
INDLEDNING Denne vejledning er en håndsrækning til læger, der selv vil fotografere hudsygdomme. Vejledningen er udarbejdet på grundlag af erfaringer med digital fotografering i praksis. Formål med digital fotografering af hudsygdomme Digitale fotooptagelser skaber grundlag for en hurtigere, bedre og billigere behandling af hudlidelser. Billederne skal dog være af høj kvalitet. Denne vejledning gør det enkelt at leve op til kvalitetskravene uden at bruge megen tid på at fotografere. Fotos med præcis gengivelse af hudsygdomme Denne vejledning skal sikre det optimale udbytte af den teledermatologiske konsultation. Det afgørende er, at et foto gengiver hudlidelsen så præcist som muligt. Derudover kan det dermatologiske speciale med præcise fotos udvikle bedre undervisningsmaterialer samt producere en god før- og efterdokumentation af medicinske eller kirurgiske behandlinger.
Høj kvalitet: Det gode og det dårlige foto Det er nødvendigt med en høj kvalitet af fotooptagelser, hvis de skal tjene formålet: Det gode billede
Det dårlige billede Eksempel 1 Dette er eksempler på uegnede billeder, som er sendt til vurdering af pårørende eller patienter.
Det dårlige billede, eksempel 2 Dette er eksempler på uegnede billeder, som er sendt til vurdering af pårørende eller patienter. Amatørbilleder af angioneurotisk ødem
DIGITAL FOTOGRAFERING - FORDELE OG ULEMPER Er man vant til at fotografere med et almindeligt kamera vil man opleve, at der både er fordele og ulemper ved at anvende et digitalt kamera: Fordele Ikke behov for film. Kan tage billeder ved beskeden lysmængde. Billederne kan ses straks og tages om, hvis de ikke er gode nok. Billederne kan mailes til kolleger i indog udland. Kort forsendelsestid, det tager blot et par sekunder. Billederne kan sendes til grafisk bearbejdning enten hos en grafiker eller hos en fotohandler. Ulemper Mange knapper og nye funktioner at holde rede på. Hvidbalance skal justeres efter lyskilden [blitz, glødelampe, lysstofrør, dagslys]. Digitale kameraer bruger megen strøm. Hav derfor et godt lager af batterier. Man skal justere billederne efter optagelsen. Udviklingsperspektiv Det digitale kamera er kommet for at blive. De bliver stadig bedre til prisen: antallet af pixels går op samtidig med at prisen går ned. Med det rigtige papir og en god printer, kan der printes billeder i en kvalitet, der ligner det, vi kender fra et analogt kamera. Udviklingen med hensyn til opløsning, antal pixels, er ved at stagnere. Markant anderledes chips kan ændre dette forhold.
UDSTYR Med et enkelt og letbetjent udstyr kan fotografering af hudsygdomme gennemføres på et par minutter. Hvad skal man bruge? For at komme i gang er der behov for dette udstyr: Digitalt kamera med blitz Mere om spejlreflekskameraer Dybdeskarphed Nærbilleder Computer med programmer til billedbehandling og arkivering Internet/sundhedsdatanet ADSL-forbindelse Printer og papir UDSTYR
Digitalt kamera med blitz Målsøgekamera - Autofokus Målsøgekameraer er uden udskiftelig optik, med autofokus, som ikke kan deaktiveres, og de har typisk indbygget blitz. Pris: 1000-10000 kr. Spejlreflekskamera Spejlreflekskameraer har udskiftelig optik, i reglen er der mulighed både for autofokus og manuel fokus. Og der kan monteres specialblitz. Canon og Canfield har blitzsystemer specielt beregnet til hudfotografering. Pris i alt: > 10000 kr. Canon Ixus målsøgekamera Canon EOS D60 spejlreflekskamera med specialblitz forfra og bagfra Mere om spejlreflekskameraer UDSTYR
Mere om spejlreflekskameraer Det digitale spejlreflekskamera har faciliteter, der giver bedre billeder af hudsygdomme: Dybdeskarphed Med spejlreflekskameraer er der mulighed for at vælge lukkertid og blændeåbning, hvilket har betydning for dybdeskarpheden. Nærbilleder Et 50-60 mm makroobjektiv er velegnet. Det svarer til et 80 mm objektiv til analog fotografering. Selv i et lille lokale kan det meste af kroppen fotograferes, og man kan samtidig opnå nærbilleder. En mellemring til optikken kan anvendes til ultra-close-up. UDSTYR
Computer med programmer til billedbehandling og arkivering Computeren skal indeholde et billedbehandlingsprogram, et program til arkivering og et postprogram til udveksling af meddelelser, enten via det åbne internet eller i lukkede netværk. Når billederne er optaget, er det tid til at behandle dem i computeren. Billeder kan overføres fra kamera til computer ved hjælp af et kabel, eller - og det er i reglen hurtigere - med en kortlæser. Billeder taget med høj opløsning* fylder typisk 1-5 MB. Hvis man vil opbygge et arkiv af kliniske fotos, er det tilrådeligt at have en stor harddisk og mulighed for nem sikkerhedskopiering af billederne. Canfield har software til arkivering af billeder. Eller man kan selv opbygge et system, som det ses for eksempel på www.danderm-pdv.is.kkh.dk *Se Indstilling af billedopløsning UDSTYR
Sende via internet eller sundhedsdatanet Der kan være etiske problemer forbundet med at sende billeder af identificerbare personer via det åbne Internet. Det problem kan løses ved at anvende det lukkede sundhedsdatanet. Billeder kan sendes i MedBin standarden via det lukkede sundhedsdatanet sammen med elektroniske henvisninger Med MedBin standarden modtages og lagres billederne automatisk sammen med henvisningen i den elektroniske journal. ADSL-forbindelse Ved udveksling af billeder anbefales ADSL opkobling eller en forbindelse med tilsvarende eller højere hastighed. Billeder i lav opløsning fylder færre kb end billeder i høj opløsning. De fylder mindre og kan bedre håndteres i e-postprogrammer uden at ramme loftet for, hvor mange kb/mb man kan sende ad gangen. MedBin standarden og Den gode teledermatologiske konsultation (DSAM, Dermatologisk Selskab & MedCom). Klik her for at åbne publikationen. UDSTYR
Printer og papir Inkjet printere er bedst til fotos Fotokvaliteten fra blækprintere overgår langt den fra dyrere farvelaserprintere. Alle større inkjet-printerproducenter har specielt optimerede Photo -modeller, som præsterer den største detaljerigdom med hensyn til både farvenuancer og finkornethed. Photo-printerne har oftest mere end fire farvepatroner, for at kunne blande sig frem til blandt andet hud-nuancer. Med fordel kan man vælge en printermodel, som har adskilte farvebeholdere, der kan udskiftes hver for sig, når de løber tør. Vælg blankt Photo -papir fra printerens producent, så bliver resultaterne skarpest og mere ensartede. Læg også mærke til arkiv-levetiden ved køb af de bedre papirtyper. Specielle behandlinger i papiret sikrer billederne mod at falme, når de gemmes i længere tid. Digital fremkaldelse Har du kun lejlighedsvis brug for print af billederne, kan en fotohandler lave udskrifter af dine billedfiler. Billederne leveres i høj kvalitet, printet på almindeligt fotopapir. Filerne kan medbringes til fotohandleren på hukommelseskort eller CD. UDSTYR
FOTOTEKNIK Her følger en gennemgang af fototekniske finesser, der alle har betydning for, at fotografiet bliver bedst muligt. Med målsøgekamera Med spejlreflekskamera Indstilling af billedopløsning Belysning Underbelysning Overbelysning Hvidbalance Check af hvidbalance Fokusering Dybdeskarphed Billedbehandling Registrering af foto og data FOTOTEKNIK
Med målsøgekamera Målsøgekameraer er nemmest og hurtigst at arbejde med. Kameraet indstiller sig automatisk på det valgte motiv. Vær opmærksom på, hvor lyskilden i rummet er placeret, og undgå stærk lys i det valgte billedfelt. Med spejlreflekskamera Når man fotograferer med et spejlreflekskamera viser søgeren præcis det, der optages. Fotografen kan foretage manuelle indstillinger af kameraet. Der er typisk mulighed for forvalg af blænde og lukkertid. En lille blændeåbning (f-tal på >11) giver rimelig dybdeskarphed. Hvis man er i tvivl om belysningen, tages flere billeder med en blændes forskel. Ved næroptagelser er manuel fokusering bedst egnet. Man indstiller på den omtrentlige afstand og bevæger så kameraet frem og tilbage, indtil der er fokus på huden. Nogle kameraer har en lyd ved korrekt fokusering, andre en farveindikator. Indstilling af billedopløsning Inden fotografering vælges billedopløsning. Billedopløsning er et udtryk for billedernes informationstæthed, man kan også kalde det for mættethed. Lav opløsning: f.eks. 640 x 480 pixels. Billederne er egnet til teledermatologi, mindre egnet til trykning. Høj opløsning: f.eks. 2048 x 1536 pixels. Billederne er egnet til trykning, mindre egnede til teledermatologi. Billeder i lav opløsning rummer færre KB end billeder i høj opløsning. De fylder derfor mindre og kan bedre håndteres i e-postprogrammer uden at ramme loftet for, hvor mange KB/ MB man kan sende ad gangen. FOTOTEKNIK
Belysning For at få lys nok til at optage billederne med lokalets egen belysning kan man stille optagehastigheden - i analog fotografering svarer det til film hastigheden målt ved ASA/ISO - til for eksempel 400. Underbelysning Et lavt ASA/ISO-tal og dårlig belysning fører til langsom lukkertid og dermed rystede billeder, dårlig dybdeskarphed og tab af farver. Med blitz Uden blitz FOTOTEKNIK
Overbelysning Blitz er egnet til oversigtsbilleder, men ved nærbilleder overbelyses huden ofte. Indirekte brug af blitz giver dybdevirkning. Blitz proximalt fra, så ses relieffet af den løse hud bedre Overbelysning med blitzen giver flade billeder. Med blitz direkte mod hudoverfladen svækkes gengivelsen af hudens struktur. FOTOTEKNIK
Hvidbalance Kameraets hvidbalance afgør, om hud- og sårfarver gengives korrekt med forskellige lyskilder. Fotoapparatet har ofte en autofunktion, ellers kan man indstille til den aktuelle lyskilde. I et veloplyst lokale kan man slukke for kameraets blitz og indstille hvidbalancen til den lyskilde, der er i lokalet, for eksempel dagslys, glødelampe eller fluorescerende lys/neonrør. Ved at fotografere et stykke hvidt papir kan man bedømme, om hvidbalancen er god nok. Check af hvidbalance Med Politikens At Tænke Sig som eksempel vises her forskellen på god og dårlig hvidbalance: Lyskilde: Arkitektlampe Hvidbalance: Glødelampe Lyskilde: Arkitektlampe Hvidbalance: Automatisk FOTOTEKNIK
Fokusering De fleste målsøgekameraer har udelukkende autofokus. Denne kan drille ved hudfotografering, fordi der ikke er rette linjer at fokusere på. Derfor kører autofokus af og til frem og tilbage uden at kunne fokusere. Man kan lægge en lineal på huden som hjælp, eller fokusere på et sted med linjer for derefter med udløserknappen halvt nede flytte fokus til det ønskede område. Ved oversigtsbilleder kan søgeren anvendes, men ved close-up bliver den upræcis, så man må anvende displayet bag på kameraet, når man skal stille ind på det ønskede udsnit Dybdeskarphed De fleste hudoverflader er afrundede, og billedet bliver bedst, hvis der er god dybdeskarphed Dybdeskarpheden bliver størst med hurtig film hastighed, 400 ASA/ISO, god belysning, og hvis den kan indstilles manuelt en lille blændeåbning, altså stort f-tal, for eksempel 11 eller større. Hvis der anvendes zoom, mindskes dybdeskarpheden, jo mere man zoomer. Dybdeskarphed ved blænde 5.6 Dybdeskarphed ved blænde 22 FOTOTEKNIK
Billedbehandling Ved hjælp af et billedbehandlingsprogram kan man konvertere fra høj til lav opløsning, men ikke den anden vej. I programmet kan farve og lys justeres, og der kan foretages beskæring af billederne. Fra billeder med høj opløsning kan man udvælge detaljer, som kan forstørres og fortsat gengive motivet i en god kvalitet. Den endelige version af et billede gemmes i JPEG-format, som fylder mindre, rummer færre kb, end TIFF-formatet. Registrering af foto og data Straks efter optagelsen noteres formodet diagnose og patientdata. Hvis det er muligt, lagres billederne i patientens elektroniske journal, så patientdata følger billederne. Alternativt kan billederne lagres i et billedarkiv med registrering af patientdata. Hvis billederne skal bruges til undervisning, er et diagnosesystem praktisk. Et sådant ser man for eksempel på www.danderm-pdv.is.kkh.dk FOTOTEKNIK
FØR FOTOOPTAGELSE Det er vigtigt at sikre sig, at patienten vil fotograferes og at give ham eller hende gode instruktioner. Det er værd at gøre sig overvejelser om, hvordan en hudsygdom bedst gengives med et fotografi: Få patientens accept Fjern blikfang og skab et klart budskab En neutral baggrund Hvad skal billedet vise
Få patientens accept Få patientens accept af at blive fotograferet. Undgå at fotografere let identificerbare smykker, skæg og tatoveringer, selv om patienten har givet sin tilladelse. Fjern blikfang og skab et klart budskab Billederne skal være uden overflødigt blikfang som for eksempel særprægede smykker. Beklædningsgenstande skal kun med, hvis de giver en pointe til billedet. Stropper, sokkekanter og lavthængende underbukser distraherer fra det budskab, man vil bringe med billedet. En neutral baggrund Baggrunden skal være så neutral som muligt. En lys væg kan anvendes. Hvis patienten er ca. _ m fra væggen, undgås slagskygger, hvis der anvendes blitz. Undgå at få stoleben, arkitektlamper, skriveborde med kuglepenne mv. med i optagelsen. Bagsiden af sort joggingstof er velegnet som baggrund. Stofstykker på 1 x 1.5 m dækker de fleste behov. Hvis man har nogle stykker, kan de vaskes jævnligt. Ved close-up bliver baggrunden diffust mørk, hvis der er > 1 m fra motivet til væg eller gulv. Hvad skal billedet vise Først oversigt over distribution, mønster, symmetri/asymmetri, lokalisation. Man fotograferer tilsvarende ét eller flere oversigtsbilleder, som illustrerer så mange af disse pointer som muligt Dernæst detaljer som de enkelte elementer. For at vurdere størrelsen kan man inkludere et referencepunkt i form af et øje, en mundvig, eller lign. Er dette ikke muligt, kan man fotografere en lineal af et ikke-reflekterende materiale ved siden af elementet.
PLACERING AF PATIENTEN De fleste optagelser kan foretages, mens patienten sidder i konsultationslokalet med en lys væg som baggrund. I visse tilfælde kan billedet vinde ved at motivet placeres på en mørk baggrund. Sørg for at have et mørkt klæde i konsultationen. Patienteksempel I: Patienten er afslappet Lokalisering af motiv Patienteksempel II: Patientens påklædning og placering Patienteksempel III: Fotovinkler og kropsmarkører Mundlidelser PLACERING AF PATIENTEN
Patienteksempel I: Patienten er afslappet Patienten skal være i en afslappet stilling. Ved optagelser af ansigtet skal patienten se lige ud og have et neutralt ansigtsudtryk. Forbryderalbumsbilleder undgås ved at fotografere ansigtet 45º fra siden. Derved fås tillige bedre dybdeskarphed. Skæve billeder undgås ved at huske, at underkanten af næsen bør flugte med ørets underkant. Afslappet stilling Rigtig stilling En god blikretning. Forkert stilling Hvad mon han kigger på? PLACERING AF PATIENTEN
Lokalisering af motiv Størrelsen og lokalisationen af sygdomselementet bedømmes nemmere, hvis et øje, et øre eller en mundvig er med på billedet. PLACERING AF PATIENTEN
Patienteksempel II: Patientens påklædning og placering Optagelser af øvrige legemsdele foretages med så lidt tøj som muligt. Tøj skal kun med, hvis det bidrager til en forklaring om hudlidelsen. (Se evt. fotoeksempel nr. 8) Hænder og fødder fotograferes som lægen ser patienten. Dvs fingre peger nedad, tæer peger nedad, når dorsalsiden fotograferes, opad når det er plantarsiden. (Se evt. fotoeksempel nr. 14 - hænder og fotoeksempel nr. 12 - fødder) Patienteksempel III: Fotovinkler og kropsmarkører Fotografer i rette vinkler, enten parallelt med en ekstremitet eller vinkelret på den. Prøv at få en markør af topografien med, fx en axilfold, en skulder, en mammapapil, lidt af crena ani, et knæ, en malleol mv, især på oversigtsbilleder. Mundlidelser Ved foto af mundhulelidelser kan man anvende en mundspærre af plastic: PLACERING AF PATIENTEN
EKSEMPLER Eksempel 1 I det følgende er der nogle eksempler på, hvordan man med enkle midler kan lave gode optagelser af hudsygdomme: Et konsultationsrum og en velvillig patient med psoriasis. Oversigt over fotoeksempler Klik på det ønskede eksempel 1 Velvilje hos patienten. 2 For meget tøj, forvreden stilling. 3 Fjern det uvedkommende. 4 Arme. Godt foto. 5 Albuers stilling. 6 Albuer. Godt foto. 7 Ben. For meget tøj på. 8 Lår. Godt og dårligt foto. 9 Skinneben. Godt og dårligt foto. 10 Fodrygge. Opstilling til foto. 11 Plantae. Opstilling til foto. 12 Fødder. De færdige fotos. 13 Hænder. Opstilling til foto. 14 Hænder. De færdige fotos. EKSEMPLER
EKSEMPLER Eksempel 2 Sådan skal man ikke gøre. Der er for meget uvedkommende i venstre billede, og på højre billede er armen vredet i en unaturlig stilling. EKSEMPLER
EKSEMPLER Eksempel 3 Overflødigt tøj er væk, og armene kan fotograferes med et stykke sort joggingstof som baggrund. EKSEMPLER
EKSEMPLER Eksempel 4 En god optagelse af psoriasis på underarmene. Rolig sort baggrund, men uret distraherer. EKSEMPLER
EKSEMPLER Eksempel 5 Albuerne kan fotograferes i denne stilling. EKSEMPLER
EKSEMPLER Eksempel 6 Resultatet af fotografering af albuerne. EKSEMPLER
EKSEMPLER Eksempel 7 Ved fotografering af benene skal tøjet fjernes fra optagelsen. EKSEMPLER
EKSEMPLER Eksempel 8 Roligt billede af psoriasis på lårene. Distraherende beklædning ved foto af psoriasis på lårene. (Tilbage til Placering af patienten ) EKSEMPLER
EKSEMPLER Eksempel 9 Roligt billede af psoriasis på crura. Sokkerne distraherer. EKSEMPLER
EKSEMPLER Eksempel 10 Opstilling ved foto af fodrygge. EKSEMPLER
EKSEMPLER Eksempel 11 Opstilling ved foto af plantae. EKSEMPLER
EKSEMPLER Eksempel 12 Resultatet af de to opstillinger af foto af fødder. (Tilbage til Placering af patienten ) EKSEMPLER
EKSEMPLER Eksempel 13 Opstilling ved foto af hænder. EKSEMPLER
EKSEMPLER Eksempel 14 Resultatet af foto af hænder - oversigtsbillede. Resultatet af foto af hænder - close-up. (Tilbage til Placering af patienten ) EKSEMPLER
CHECKLISTE VED DIGITAL FOTOGRAFERING Få patientens tilladelse til at fotografere. Hav kamera og sort klæde tilgængeligt i konsultationslokalet. Tænd apparat og eventuelt tillige blitz. Anbring patienten i en afslappet stilling med neutral baggrund. Vælg udsnit at fotografere bedst både oversigt og close-up. Undgå at fotografere let genkendelige smykker mv. Registrer optagelsen med patientens data.
CHECKLISTE VED KØB AF DIGITALT KAMERA Når du skal købe digitalkamera til teledermatologi, skal du være opmærksom på følgende forhold ved kameraet: 1. Hvor mange pixels giver det til billedet? 2. Hvor mange gange optisk zoom? 3. Hvor stort hukommelseskort? (? MB) 4. Anskaf ekstra batteri. 5. Hvilken optik har kameraet? 6. Har det makro funktion til næroptagelser? 7. Har det andre faciliteter, for eksempel separat blitz? Minimumskrav Herunder en kort oplistning af minimumskrav til henholdsvis et målsøgekamera og et spejlreflekskamera: Målsøgekamera Antal pixels: 3 mio. eller mere Optisk zoom: 3 gange Hukommelseskort: 128 MB eller mere Sørg for ekstra batterikapacitet Spejlreflekskamera Antal pixels: 6 mio. eller mere Objektiv: 50-60 mm makroobjektiv Separat blitz beregnet til hudfoto Hukommelseskort: 128 MB eller mere Ekstra batterikapacitet