Skema for baggrundsoplysninger Dette skema omhandler en række oplysninger om personer, der gennemfører mentor- eller forældrecoaching-forløb som led i projektet Helhedsorienteret forebyggelse af ekstremisme. Det er ved indsatsens opstart vigtigt at informere de deltagende personer om indsatsens formål samt at der til brug for indsatsens evaluering indhentes personlige oplysninger. De deltagende personer skal give udtrykkeligt samtykke hertil. Oplysningerne behandles fortroligt og anvendes i anonymiseret form i evalueringen af projektet. Skemaet skal ved forløbets begyndelse udfyldes af koordinatoren, eventuelt i samarbejde med mentoren og/eller forældrecoachen og andre relevante personer eller myndigheder. Vigtig information: Hvis indtastningen afbrydes før, den er afsluttet, vil de indtastede data gå tabt. Det kan derfor være en fordel at udfylde papirversionen af skemaet for at sikre, at alle oplysninger er indhentet, før indtastningen påbegyndes. 1. Skemaet er udfyldt af (navn): 2. Kommune København Høje-Taastrup Odense Aalborg 3. Dato for registrering: (dd.mm.åååå) 4. Hvem ønsker du at udfylde baggrundsskemaet for? (Du må gerne vælge flere) (Angiv gerne flere svar) Mentee Forælder 1 Forælder 2
Oplysninger om den unge 5. Navn: 6. Alder 15 år eller derunder 16-17 år 18-20 år 21-24 år 25 år eller derover 7. Køn Mand Kvinde 8. Civilstand I et fast parforhold Single 9. Oprindelsesland 10. Antal børn 0 1 2 3 4 5 eller flere Ved ikke
11. Højeste gennemførte uddannelse (i Danmark og/eller udlandet): Ingen Grundskole Ungdomsuddannelse Erhvervsfaglig uddannelse Kort videregående uddannelse Mellemlang videregående uddannelse Lang videregående uddannelse 12. Helbred Ingen helbredsproblemer Psykiske helbredsproblemer Fysiske helbredsproblemer Kombinerede psykiske og fysiske helbredsproblemer 13. Bor den unge med forælder 1? 14. Bor den unge med forælder 2?
15. Forsørgelsesgrundlag I ordinært arbejde Kontanthjælp Dagpenge Sygedagpenge Ledighedsydelser (jf. flexjob) Introduktionsydelse Revalidering S.U. Forsørges af forældre/partner 16. Tidligere børnesag(er)? 17. Tidligere strafferetslige sager? 18. Deltager eller har den unge deltaget i mentorforløb:
19. Navn på mentor 20. Har der været eller er der planer om at få besøg fra dialogambassadørerne på den unges skole eller i den unges ungdomsklub? 21. Navn på skole/ungdomsklub Oplysninger om forælder 1 22. Navn: 23. Alder Under 25 år 26-30 år 31-40 år 41-50 år 51 år eller derover Ved ikke 24. Køn Mand Kvinde
25. Bor forælderen sammen med en ægtefælle eller partner? Ja Nej 26. Oprindelsesland 27. Antal børn i alt 1 2 3 4 5 eller derover Ved ikke 28. Højeste gennemførte uddannelse (i Danmark og/eller udlandet): Ingen Grundskole Ungdomsuddannelse Erhvervsfaglig uddannelse Kort videregående uddannelse Mellemlang videregående uddannelse Lang videregående uddannelse
29. Helbred Ingen helbredsproblemer Psykiske helbredsproblemer Fysiske helbredsproblemer Kombinerede psykiske og fysiske helbredsproblemer 30. Forsørgelsesgrundlag I ordinært arbejde Kontanthjælp Dagpenge Sygedagpenge Ledighedsydelser (jf. flexjob) Introduktionsydelse Revalidering S.U. Forsørges af forældre/partner 31. Tidligere strafferetslige sager?
32. Modtager eller har modtaget forældrecoaching 33. Navn på coach Oplysninger om forælder 2 34. Navn: 35. Alder Under 25 år 26-30 år 31-40 år 41-50 år 51 år eller derover Ved ikke 36. Køn Mand Kvinde 37. Bor forælderen sammen med en ægtefælle eller partner? Ja Nej
38. Oprindelsesland 39. Antal børn i alt 1 2 3 4 5 eller derover Ved ikke 40. Højeste gennemførte uddannelse (i Danmark og/eller udlandet): Ingen Grundskole Ungdomsuddannelse Erhvervsfaglig uddannelse Kort videregående uddannelse Mellemlang videregående uddannelse Lang videregående uddannelse 41. Helbred Ingen helbredsproblemer Psykiske helbredsproblemer Fysiske helbredsproblemer Kombinerede psykiske og fysiske helbredsproblemer
42. Forsørgelsesgrundlag I ordinært arbejde Kontanthjælp Dagpenge Sygedagpenge Ledighedsydelser (jf. flexjob) Introduktionsydelse Revalidering S.U. Forsørges af forældre/partner 43. Tidligere strafferetslige sager? 44. Modtager eller har modtaget forældrecoaching 45. Navn på coach