For at anmode om behandling i Internetpsykiatrien skal du indsende et skema. Skemaet
|
|
- Andrea Hedegaard
- 5 år siden
- Visninger:
Transkript
1 Internetpsykiatrien For at anmode om behandling i Internetpsykiatrien skal du indsende et skema. Skemaet starter på næste side. Skemaet indeholder kontaktoplysninger, et felt hvor du kan fortælle om dig selv, samt nogle få spørgsmål om hvordan du har haft det i den seneste tid. Når vi har modtaget skemaet, kigger vi på din anmodning om behandling, og inviterer dig derefter til en udredende samtale, hvor vi finder ud af, om behandlingen egner sig til dig. Udredende samtaler finder sted i almindelig åbningstid. Det er kun den første samtale, der ligger på et fast tidspunkt. Alle oplysninger og data fra programmet bliver behandlet fortroligt. Ligesom man gør i al anden behandling i Psykiatrien, vil der desuden blive ført en journal, der ligeledes er fortrolig. Du har adgang til din journal via sundhed.dk. Samtykke til indhentning af oplysninger Vi vil gerne have din tilladelse til at indhente oplysninger fra e-journalen, hvor vi får adgang til diagnoser og beskrivelser af dine tidligere behandlingsforløb på sygehuse og hos din læge. Vi bruger dette til at vejlede visitationen og behandlingen i Internetpsykiatrien. Via E-journalen får vi adgang til hele din sygejournal. Giver du samtykke til at psykologer i Internetpsykiatrien kan have adgang til E-journalen? (1) Ja (2) Nej (3) Ved ikke
2 Samtykke til brug af data i evaluering Ved Internetpsykiatrien er vi meget optaget af, at kvaliteten af tilbuddet er høj og at jer, der bruger Internetpsykiatrien, er godt tilfredse. Derfor beder vi alle om at udfylde spørgeskemaer før, under og efter forløbet hos os. De indeholder en række spørgsmål, som gør det muligt for os at foretage løbende evaluering af tilbuddet hos os såsom oplysninger om dit helbred og om din tilfredshed med Internetpsykiatrien. Vi vil derfor gerne bede om dit samtykke til, at vi kan anvende dine spørgeskemabesvarelser til evaluering af Internetpsykiatrien. Alle data vil blive behandlet fortroligt efter persondataloven og vil udelukkende blive offentliggjort i anonym form. Det er frivilligt om du ønsker at give os lov til at anvende disse data til vores evaluering. Jeg giver hermed tilladelse til, at Internetpsykiatrien må gøre brug af mine spørgeskemabesvarelser i anonym form til evaluering af behandlingen:
3 Samtykke (1) Ja (2) Nej Forskningsprojekter Internetpsykiatrien samarbejder løbende med forskningsenheden i Telepsykiatrisk Center. Du bliver orienteret, når vi har nye behandlingsformer, der kunne være relevante for dig. Du kan sagtens modtage behandling uden at deltage i et forskningsprojekt. Oplysninger CPR nummer Navn Adresse Husnummer Postnummer By adresse
4 Telefonnummer Hvor har du hørt om os? (1) Fra egen læge (2) Fra jobcenteret (3) Fra medier (4) Fra en pårørende (5) Andet: Hvilke medier? Hvad er grunden til, at du henvender dig? Hvad ønsker du hjælp til?
5 Hvad får dig til at vælge Internetpsykiatrien, fremfor anden behandling? Hvad er din forventning til online behandling? Kender din læge din tilstand? (1) Ja (2) Nej
6 Hvis nej, hvorfor ikke Hvis du har depression, hvor længe har den aktuelle episode af din depression varet? (1) Mindre end 4 uger (2) Mellem 4 og 8 uger (3) Mellem 8 og 12 uger (4) Mellem 3 og 6 måneder (5) Mellem 6 måneder og 1 år (6) Mellem 1 og 3 år (7) Mellem 3 og 5 år (8) Mellem 5 og 10 år (9) Mere end 10 år (10) Jeg har ikke depression Hvis du oplever angst, hvor længe har det påvirket din daglige trivsel? (1) Mindre end 4 uger (2) Mellem 4 og 8 uger
7 (3) Mellem 8 og 12 uger (4) Mellem 3 og 6 måneder (5) Mellem 6 måneder og 1 år (6) Mellem 1 og 3 år (7) Mellem 3 og 5 år (8) Mellem 5 og 10 år (9) Mere end 10 år (10) Jeg har ikke angst Har du fået stillet en diagnose? Nej Ja, hvilken: (1) (2) (1) (2) Er du på nuværende tidspunkt i medicinsk behandling for psykisk lidelse? (1) Ja, og det har jeg været i mindre end en måned (2) Ja, og det har jeg været i mindre end to måneder (3) Ja, og det har jeg været i mere end to måneder (4) Nej
8 Hvis ja, notér venligst hvilke(t) præparat(er) og dosis herunder: Modtager du aktuelt anden form for behandling af psykisk lidelse (udover medicin og samtaler ved egen læge). Eksempelvis samtaler hos psykolog eller psykoterapeut? (1) Ja, hvilken: (2) Nej Hvor mange genstande drikker du i gennemsnit pr. uge (ca. antal)? (1) 0 genstande (2) 0-5 genstande (3) 5-10 genstande (4) genstande (5) genstande
9 (6) Over 30 genstande Har du på nuværende tidspunkt et misbrug af euforiserende stoffer, piller el. andet? (1) Ja, hvilken: (2) Nej Aktuelle tilstand De næste spørgsmål handler om, hvordan du har haft det gennem de sidste to uger Inden for de seneste 2 uger, hvor ofte har du været generet af følgende problemer? Næsten hver dag Mere end halvdelen af dagene Flere dage Slet ikke 1. Lille interesse i eller manglende glæde ved at (3) (2) (1) (0) gøre ting 2. Følt dig nedtrykt, håbløs eller været deprimeret (3) (2) (1) (0) 3. Problemer med at falde i søvn eller sove, eller med at (3) (2) (1) (0) sove for meget
10 Næsten hver dag Mere end halvdelen af dagene Flere dage Slet ikke 4. Følt dig træt eller har kun haft lidt energi 5. Ringe appetit eller spist for meget (3) (2) (1) (0) (3) (2) (1) (0) 6. Haft det dårligt med dig selv - eller følt, at du er en fiasko eller har skuffet dig (3) (2) (1) (0) selv eller din familie 7. Problemer med at koncentrere dig om ting, såsom at læse avisen eller se (3) (2) (1) (0) TV 8. Har du bevæget ellertalt så langsomt, at andre kunne have bemærket det? Eller det modsatte - været så rastløs (3) (2) (1) (0) eller hvileløs, at du har bevæget dig mere omkring end sædvanligt 9. Tanker om, at det ville være bedre, hvis du var død eller om at gøre skade på dig (3) (2) (1) (0) selv på en eller anden måde
11 Hvis du har afkrydset mindst ét af de ovenstående problemer, hvor besværligt har disse problemer gjort det for dig at arbejde, klare tingene i hjemmet eller komme overens med andre? (1) Slet ikke besværligt (2) Lidt besværligt (3) Meget besværligt (4) Ekstremt besværligt Fobi For hver af de følgende situationer, bedes du vælge i hvilket omfang, du undgår dem (Hvis du ikke valgte en fobi på forrige side, skal du blot klikke "undgår det ikke" i første linie"). Vælg et på skalaen for at vise hvor meget du ville undgå hver af de situationer der er listet nedenfor på baggrund af frygt eller andre ubehagelige følelser. Fobier det ikke det ganske lidt det helt klart det i udpræge t grad det altid
12 det ikke det ganske lidt det helt klart det i udpræge t grad det altid {%expression:{*1/2/ *}%} Indsprøjtninger eller mindre kirurgiske indgreb Spise eller drikke sammen med andre mennesker Hospitaler At rejse alene eller med bus At gå alene i befærdede gader For hver af de følgende situationer, bedes du vælge i hvilket omfang, du undgår dem. Vælg et på skalaen for at vise hvor meget du ville undgå hver af de situationer der er listet nedenfor på baggrund af frygt eller andre ubehagelige følelser.
13 Fobier det ikke det ganske lidt det helt klart det i udpræge t grad det altid At blive iagttaget eller stirret på At gå ind i butikker med mange mennesker At tale med autoritetspersoner Synet af blod At blive kritiseret For hver af de følgende situationer, bedes du vælge i hvilket omfang, du undgår dem. Vælg et på skalaen for at vise hvor meget du ville undgå hver af de situationer der er listet nedenfor på baggrund af frygt eller andre ubehagelige følelser.
14 Fobier det ikke det ganske lidt det helt klart det i udpræge t grad det altid At bevæge sig langt væk hjemmefra på egen hånd Tanker om sår, skader eller sygdom At tale foran eller optræde foran et publikum Store åbne pladser Tandlægebesøg Andre situationer Findes der en anden situation, der gør dig angst? Beskriv Hvor meget du ville undgå denne situation Hvordan vurderer du din nuværende tilstand i forhold til dine fobiske symptomer (0) 0. Aktuelt ingen fobier
15 (1) 1. (2) 2. Lidt påvirket, men ikke så det hæmmer mig (3) 3. (4) 4. Klart påvirket / det hæmmer mig (5) 5. (6) 6. Tydelig påvirket / hæmmet (7) 7. (8) 8. Stækt påvirket / hæmmet Vælg nu fra nedenstående skala for at vise i hvilket omfang følgende problemer påvirker dig. Følelser Næsten ikke Lidt påvirket Klart påvirket Tydelig påvirket Påvirket i alvorlig grad Føler mig forpint eller deprimeret Føler mig irritabel eller vred Føler mig anspændt eller panikslagen Har oprørende tanker som trænger sig på
16 Næsten ikke Lidt påvirket Klart påvirket Tydelig påvirket Påvirket i alvorlig grad Føler at jeg selv eller mine omgivelser er mærkelige eller uvirkelige Andre følelser Har du andre følelser, der påvirker dig? Beskriv I hvilket omfang vil følelsen påvirke dig. I det store hele, hvor tilfreds er du med dit liv i dag? (1) 1. Kunne ikke være værre (2) 2. Utilfreds (3) 3. Overvejende utilfreds (4) 4. Blandet (5) 5. Overvejende tilfreds (6) 6. Tilfreds (7) 7. Kunne ikke være bedre
17 Hvor tilfreds er du med din mentale sundhed? (1) 1. Kunne ikke være værre (2) 2. Utilfreds (3) 3. Overvejende utilfreds (4) 4. Blandet (5) 5. Overvejende tilfreds (6) 6. Tilfreds (7) 7. Kunne ikke være bedre Hvor tilfreds er du med dit fysiske helbred? (1) 1. Kunne ikke være værre (2) 2. Utilfreds (3) 3. Overvejende utilfreds (4) 4. Blandet (5) 5. Overvejende tilfreds (6) 6. Tilfreds (7) 7. Kunne ikke være bedre Baggrundsdata Civilstand (1) Single (2) Fast forhold, samlevende (3) Fast forhold, bor alene
18 Børn Nej Ja, hvor mange: (1) (2) (1) (2) Hvad er din højeste opnåede uddannelse? Kort Mellemlang Lang Erhversfagl Folkeskole/ videregåen videregåen videregåen Anden Studentere ig mellemskol de de de uddannelse e ksamen/hf uddannelse uddannelse uddannelse uddannelse : (EUD/EFG), under 3 år, 3-4år, over 4 år (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) Forsørgelsesgrundlag Arbejdsløs Kontanthjæ Sygedagep Lønindtægt hedsunders lp enge tøttelse SU Pension Andet: (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
19 Har du nogle supplerende kommentarer? Du har nu udfyldt din anmodning til Internetpsykiatrien. Klik på afslut, og din besvarelse bliver sendt til os. Vi kontakter dig via e-boks inden for fem arbejdsdage. Venlig hilsen Internetpsykiatrien
Samtykke til databehandling? Ja Nej. Oplysninger CPR nummer Navn Adresse Husnummer Postnummer By. adresse. Telefonnummer
Samtykke til databehandling? Ja Oplysninger CPR nummer Navn Adresse Husnummer Postnummer By E-mailadresse Telefonnummer Hvor har du hørt om os? Fra egen læge Fra jobcenteret Fra medier Fra en pårørende
Læs mereACCESS spørgeskema dag 7
ACCESS spørgeskema dag 7 1. Tilfredshed 2. Helbred Patientens CPR-nummer: Velkommen til den elektroniske evaluering af dit akutte forløb i forskningsprojektet "Koordineret akut indsats for seniorer i Sønderjylland".
Læs mere2015-2016 INFORMATION. Tidlig hjælp til børn og unge med tegn på angst, depression og/eller adfærdsvanskeligheder
PilotPROJEKT 2015-2016 INFORMATION TIL Forældre Tidlig hjælp til børn og unge med tegn på angst, depression og/eller adfærdsvanskeligheder Mind My Mind tidlig hjælp til børn og unge med tegn på angst,
Læs mereSPØRGESKEMA OM DIN EPILEPSI
AEU-2 SPØRGESKEMA OM DIN EPILEPSI Vi vil bede dig udfylde dette skema og indsende det i vedlagte svarkuvert. Du kan læse mere i det vedlagte brev eller på www.epimidt.dk På forhånd tak! NEUROLOGISK AMBULATORIUM
Læs mereOm undersøgelsen. Sådan udfylder du skemaet
Om undersøgelsen Det spørgeskema, du skal til at udfylde, indeholder spørgsmål om din brug af naturen og dine oplevelser med at være aktiv i naturen. Der er også nogle spørgsmål, som handler om din trivsel.
Læs mereINFORMATION TIL FORÆLDRE
MIND MY MIND-FORSØG 2017-2019 INFORMATION TIL FORÆLDRE Afprøvning af psykologisk hjælp til børn og unge med tegn på angst, depression og/eller adfærdsvanskeligheder. MIND MY MIND Afprøvning af psykologisk
Læs mereINFORMATION TIL FAGFOLK
MIND MY MIND INFORMATION TIL FAGFOLK Afprøvning af psykologisk hjælp til børn og unge med tegn på angst, depression og/eller adfærdsvanskeligheder. MIND MY MIND Psykologisk hjælp til børn og unge med tegn
Læs mereHvordan oplevede du samtalen i dag?
Hvordan oplevede du samtalen i dag? Vi vil meget gerne vide mere om din oplevelse af den samtale, du lige har været inde til i forbindelse med din behandling. Fik du den hjælp, du havde brug for, og blev
Læs mereINFORMATION TIL FORÆLDRE
MIND MY MIND-FORSØG 2017-2019 INFORMATION TIL FORÆLDRE Afprøvning af psykologisk hjælp til børn og unge med tegn på angst, depression og/eller adfærdsvanskeligheder. MIND MY MIND Afprøvning af psykologisk
Læs merePå de følgende sider bliver du bedt om at besvare en række spørgsmål. For at komme videre til næste spørgsmål klikker du på "Næste".
Oplysningsskema På de følgende sider bliver du bedt om at besvare en række spørgsmål. For at komme videre til næste spørgsmål klikker du på "Næste". Venlig hilsen Gastroenterologisk Ambulatorium Medicinsk
Læs mereINFORMATION TIL FAGFOLK
MIND MY MIND-FORSØG 2017-2019 INFORMATION TIL FAGFOLK Afprøvning af psykologisk hjælp til børn og unge med tegn på angst, depression og/eller adfærdsvanskeligheder. MIND MY MIND Afprøvning af psykologisk
Læs mereSkema: Follow-up Version: 1.2 Ansvarlig læge: Kaare Meier, AUH
Label / Navn og CPR Dato Kære patient Du er blevet behandlet med neuromodulation i form af rygmarvsstimulation (SCS), dorsalrodsgangliestimulation (DRG) eller perifer nervestimulation (PNS) for dine smerter.
Læs mereLÆR AT TACKLE kroniske smerter
LÆR AT TACKLE kroniske smerter Gennemført (har deltaget på 4-6 moduler) Kære kursist Du har deltaget i kurset LÆR AT TACKLE kroniske smerter. Vi vil bede dig om at udfylde dette skema, der indeholder spørgsmål
Læs mereDILALA studiet Spørgeskema 1: Besvares før udskrivelse fra hospitalet. Dags dato åå mm-dd
DILALA studiet Spørgeskema 1: Besvares før udskrivelse fra hospitalet Dags dato -- -- -- åå mm-dd Dit studieløbenummer --------------------- foreligger ikke Dine initialer : Din alder: år Er du mand kvinde
Læs mereSkema: Follow-up Version: 1.0.1 Ansvarlig læge: Kaare Meier, AUH
Label Dato Kære patient Du er blevet behandlet med rygmarvsstimulation (SCS) eller perifer nervestimulation (PNS) for dine smerter. Som led i opfølgningen på behandlingen har vi brug for nogle oplysninger
Læs mereDILALA studiet Spørgeskema 3: Besvares 12 måneder efte den akutte operation. Studieløbenummer. Dags dato åå mm-dd. Dit studieløbenummer
DILALA studiet Spørgeskema 3: Besvares 12 måneder efte den akutte operation Dags dato åå mm-dd Dit studieløbenummer Dine initialer : Din alder: år Er du mand kvinde EuroQol Angiv ved at sætte kryds i een
Læs mereWHOQOL-100. Vejledning. I dette spørgeskema bliver du spurgt om, hvordan du opfatter din livskvalitet, dit helbred og andre områder af dit liv.
WHOQOL-00 Vejledning I dette spørgeskema bliver du spurgt om, hvordan du opfatter din livskvalitet, dit helbred og andre områder af dit liv. Du bedes svare på alle spørgsmålene. Hvis du er i tvivl om hvordan
Læs mereGS Online. Information om. Sygdommen, behandling og forebyggelse K O R R E K T U R. Psykiatri og Social psykinfomidt.dk
Information om Depression hos voksne Sygdommen, behandling og forebyggelse Psykiatri og Social psykinfomidt.dk Hver morgen er der ca. 200.000 danskere, der går dagen i møde med en depression. Det påvirker
Læs mereBørn og Unge Trivselsundersøgelse Spørgeskema
Ref.nr.: Børn og Unge Trivselsundersøgelse Spørgeskema TRIVSELSUNDERSØGELSE 2014 2 PSYKISK ARBEJDSMILJØ De følgende spørgsmål handler om psykisk arbejdsmiljø, tilfredshed og trivsel i arbejdet. Nogle af
Læs mereDokumentation og evaluering af Gratis Psykologhjælp til unge
Dokumentation og evaluering af Gratis Psykologhjælp til unge Oplysninger om den unge (udfyldes af leverandøren) - Alder - Køn - Postnummer - Antal sessioner - Forløbets start/slutdato - Under uddannelse/arbejdssituation
Læs mereSpørgeskema om symptomer på depression og sæsonafhængig depression (SAD) Selvbedømmelse (PIDS-SA)
Spørgeskema om symptomer på depression og sæsonafhængig depression (SAD) Selvbedømmelse (PIDS-SA) Dette spørgeskema kan hjælpe dig med at afgøre, om du burde tale med en læge om depression, om hvorvidt
Læs mereSkema: Præoperativt/Forambulant Version: 1.2 Ansvarlig læge: Kaare Meier, AUH
Label / Navn og CPR Dato Kære patient Du er blevet henvist til vurdering for behandling med neuromodulation i form af rygmarvsstimulation (SCS), dorsalrodsgangliestimulation (DRG) eller perifer nervestimulation
Læs mereRelevant for Kvalitetsudvikling
Spørgeområde Kilde Relevant for Kvalitetsudvikling Symptomer Symptomer Pårørende K SCL-92 (01) SCL-92 (04 modificeret) SCL-92 (17) SCL-92 (19) SCL-92 (60) SCL-92 (09) SCL-92 (55) SCL-92 (11 modificeret)
Læs mereNationale Rygregister
Navn: Nationale Rygregister BASISSKEMA FOR LÆNDERYGPATIENTER E-mail: Fødselsdato: STAMOPLYSNINGER 1. Højde: cm. 2. Vægt: kg. Dato for operation: 3. Ryger 4. Drikker du alkohol på ugentlig basis? Antal
Læs mereDin deltagelse i projektet hvad sker der?
Din deltagelse i projektet hvad sker der? 1. Første kontakt med projektet Hvis du vælger at deltage i projektet, sender din læge en henvisning til projektet. Du bliver kontaktet af en care manager (en
Læs mereBørn og Unge Trivselsundersøgelse 2015 Spørgeskema
Ref.nr.: Børn og Unge Trivselsundersøgelse 2015 Spørgeskema TRIVSELSUNDERSØGELSE 2015 2 PSYKISK ARBEJDSMILJØ De følgende spørgsmål handler om psykisk arbejdsmiljø, tilfredshed og trivsel i arbejdet. Nogle
Læs mereDILALA studiet Spørgeskema 3: Besvares 12 måneder efte den akutte operation. Dags dato -- -- -- åå mm-dd
DILALA studiet Spørgeskema 3: Besvares 12 måneder efte den akutte operation Dags dato -- -- -- åå mm-dd Dit studieløbenummer --------------------- foreligger ikke Dine initialer : Din alder: år Er du mand
Læs mereSpørgeskema om psykisk arbejdsmiljø. Her er gjort plads til institutionens/firmaets eget logo og navn
Spørgeskema om psykisk arbejdsmiljø Her er gjort plads til institutionens/firmaets eget logo og navn Hvilken afdeling arbejder du i? Hvad er din stilling? Psykisk arbejdsmiljø De følgende spørgsmål handler
Læs merePRO-spørgsmål og patientprofil-spørgsmål
PRO-spørgsmål og patientprofil-spørgsmål OBS Kun gældende for sengeafsnit og ambulatorier i Psykiatrien, som har implementeret PRO- Psykiatri TRIVSEL For hvert af de følgende 7 udsagn bedes du sætte et
Læs mereDEPRESSION KAN DET OGSÅ RAMME MIG? Oplæg af udviklingssygeplejerske Irene Amby Regionspsykiatrien Vest Herning d 28-1 - 2015
DEPRESSION KAN DET OGSÅ RAMME MIG? Oplæg af udviklingssygeplejerske Irene Amby Regionspsykiatrien Vest Herning d 28-1 - 2015 Arbejdet med mennesker med psykiske lidelser gennem mange år. Undervist både
Læs mereDokumentation og evaluering af Gratis PSykologhjælp til unge
Dokumentation og evaluering af Gratis PSykologhjælp til unge 1. Leverandøren udfylder oplysninger om den unge efter endt forløb 2. Leverandøren udleverer et spørgeskema til den unge Oplysninger om den
Læs mereLær at tackle kronisk sygdom
Lær at tackle kronisk sygdom Gennemført (har deltaget på 4-6 moduler) Kære kursist Du har deltaget i kurset Lær at tackle kronisk sygdom. Vi vil bede dig om at udfylde dette skema, der indeholder spørgsmål
Læs mereLÆR AT TACKLE kroniske smerter
LÆR AT TACKLE kroniske smerter Gennemført (har deltaget på 4-6 moduler) Kære kursist Du har deltaget i kurset LÆR AT TACKLE kroniske smerter. Vi vil bede dig om at udfylde dette skema, der indeholder spørgsmål
Læs mereNationale Rygregister
Nationale Rygregister BASISSKEMA FOR PATIENTER MED HALSRYGLIDELSER Navn: E-mail: Fødselsdato: STAMOPLYSNINGER 1. Højde: cm. 2. Vægt: kg. Dato for operation: 3. Ryger 4. Drikker du alkohol på ugentlig basis?
Læs mereSpørgeskema til dig, som vil tabe dig
Spørgeskema til dig, som vil tabe dig Opstart: Del 2 Sundhedsstyrelsen Og NIRAS Konsulenterne 2 Støtteskema ved etablering af kontakt med vægtstopperen Dette skema har dels til formål at indhente oplysninger
Læs mereSpørgeskema Edinburgh og Gotland-skalaen. Sundhedstjenesten
Spørgeskema Edinburgh og Gotland-skalaen Sundhedstjenesten Edinburgh skemaet Du har født for nogle måneder siden. De følgende 10 spørgsmål skal belyse, hvordan du har haft det i løbet af de sidste 7 dage
Læs mereLivskvalitet efter undersøgelse eller behandling af hjertesygdom
COP-2847 Livskvalitet efter undersøgelse eller behandling af hjertesygdom Afslutningsskema regionmidtjylland Slut HELBRED OG TRIVSEL SIDE 1 VEJLEDNING: Disse spørgsmål handler om din opfattelse af dit
Læs mereLÆR AT TACKLE kronisk sygdom
LÆR AT TACKLE kronisk sygdom Gennemført (har deltaget på 4-6 moduler) Kære kursist Du har deltaget i kurset LÆR AT TACKLE kronisk sygdom. Vi vil bede dig om at udfylde dette skema, der indeholder spørgsmål
Læs mereangst og depression for unge
LÆR AT TACKLE angst og depression for unge Gennemført (har deltaget på 4-7 moduler) Kære kursist Du har deltaget i kurset LÆR AT TACKLE angst og depression for unge. Vi vil bede dig om at udfylde dette
Læs mereSCL - 90 -R. Navn: Eksempel på afkrydsning. Vejledning:
SCL - 9 -R Navn: Vejledning: I skemaet er der anført en række problemer og gener, som man undertiden kan have. Læs punkterne igennem ét ad gangen og sæt derefter et kryds ved det tal, der bedst beskriver
Læs mereLÆR AT TACKLE job og sygdom
LÆR AT TACKLE job og sygdom Gennemført (har deltaget på 4-6 moduler) Kære kursist Du har deltaget i kurset LÆR AT TACKLE job og sygdom. Vi vil bede dig om at udfylde dette skema, der indeholder spørgsmål
Læs mereFødselsreaktioner. Vores sårbarhed som nybagte forældre er forskellige
Fødselsreaktioner Vores sårbarhed som nybagte forældre er forskellige Hvad er en fødselsreaktion * Efter en fødsel gennemlever mange forældre både en psykisk og legemlig forandring. * Stiller store krav
Læs mereLÆR AT TACKLE kroniske smerter
LÆR AT TACKLE kroniske smerter Gennemført (har deltaget på 4-6 moduler) Kære kursist Du har deltaget i kurset LÆR AT TACKLE kroniske smerter. Vi vil bede dig om at udfylde dette skema, der indeholder spørgsmål
Læs mereLær at tackle angst og depression
Lær at tackle angst og depression Gennemført (har deltaget på 4-7 moduler) Kære kursist Du har deltaget i kurset Lær at tackle angst og depression. Vi vil bede dig om at udfylde dette skema, der indeholder
Læs mereMental sundhed blandt årige. 13. oktober 2011 Anne Illemann Christensen Ph.d. studerende
Mental sundhed blandt 16-24 årige 13. oktober 2011 Anne Illemann Christensen Ph.d. studerende Mental sundhed handler om Mental sundhed handler om at trives, at kunne udfolde sine evner, at kunne håndtere
Læs mereForskning om behandling af depression med Blended Care
Odense 23. februar 2015 Forskning om behandling af depression med Blended Care I perioden fra januar 2016 til udgangen af 2017 gennemføres et videnskabeligt studie i Internetpsykiatrien. Studiet har til
Læs mereLÆR AT TACKLE angst og depression
LÆR AT TACKLE angst og depression Gennemført (har deltaget på 4-7 moduler) Kære kursist Du har deltaget i kurset LÆR AT TACKLE angst og depression. Vi vil bede dig om at udfylde dette skema, der indeholder
Læs mereOplysningsskema 2008 til brug for Ungdommens Røde Kors Ferielejr
Side 1 af 1 februar 2008 Navn Alder udfyldes af koordinator Skemaet sendes til: Line Præstgaard Hanebred 10, st - 2 2720 Vanløse Tlf.: 321072 05 / 28146877 Oplysningsskema 2008 til brug for Ungdommens
Læs mereLeif Schwensen. Til henvisende sagsbehandler/sociallæge
Til henvisende sagsbehandler/sociallæge For at en person vil være egnet til forsamtale/visitering hos Jysk Psykologcenter, skal de opleve Fysiske symptomer det kan være hjertebanken, svimmelhed, sveden
Læs mereAnsøgning om ophold på Arresødal Hospice eller tilknytning til det Udgående HospiceTeam
Ansøgning om ophold på Arresødal Hospice eller tilknytning til det Udgående HospiceTeam Udfyldes af patient, pårørende, plejeperson eller anden Ansøgers navn Adresse Postnr & By CPR nr. Telefon Kommune
Læs mereSpørgeskema. Opfølgning på behandling for søvnapnø. Vi vil bede dig udfylde dette skema og indsende det i vedlagte svarkuvert.
SAU- Spørgeskema Opfølgning på behandling for apnø Vi vil bede dig udfylde dette skema og indsende det i vedlagte svarkuvert. Du kan læse mere i det vedlagte brev. På forhånd tak. OM BRUGEN AF DIT APPARAT
Læs mereOm undersøgelsen. Sådan udfylder du skemaet
Om undersøgelsen Det spørgeskema, du skal til at udfylde, indeholder spørgsmål om din brug af naturen og dine oplevelser med at være aktiv i naturen. Der er også nogle spørgsmål, som handler om din trivsel.
Læs mereHelbredskontrol af natarbejdere. Spørgeskema om natarbejde, helbred og levevaner
Helbredskontrol af natarbejdere Spørgeskema om natarbejde, helbred og levevaner 2003 1 Helbredskontrol af natarbejdere Formålet med spørgeskemaet Natarbejde kan være forbundet med helbredsproblemer. De
Læs mereFor at sikre dit barn en god start er det vigtigt, at dagtilbuddet får kendskab til dit barn, inden det skal begynde.
Brobygning fra sundhedspleje til dagtilbud For at sikre dit barn en god start er det vigtigt, at dagtilbuddet får kendskab til dit barn, inden det skal begynde. Det vil vi gøre ved at benytte Brobygningsskemaet,
Læs mereSPØRGESKEMA OM DIN EPILEPSI
AEU-2 SPØRGESKEMA OM DIN EPILEPSI Vi vil bede dig udfylde dette skema og indsende det i vedlagte svarkuvert. Du kan læse mere i det vedlagte brev. På forhånd tak! NEUROLOGISK AMBULATORIUM OM DIN EPILEPSI
Læs mereSpørgeskema Sundhedsprofil Standard. Dine svar og resultater er 100% anonyme! HUSK! Udfyld skemaet og tag det med til undersøgelsen!
Dine svar og resultater er 100% anonyme! HUSK! Udfyld skemaet og tag det med til undersøgelsen! Spørgeskema Sundhedsprofil Standard Falck Healthcare s Sundhedsprofil består af dette spørge skema samt en
Læs mereDu kan også finde kontaktoplysninger her:
LÆR AT TACKLE hverdagen som pårørende Gennemført (har deltaget på 4-7 moduler) Kære kursist Du har deltaget i kurset LÆR AT TACKLE hverdagen som pårørende. Vi vil bede dig om at udfylde dette skema, der
Læs mereLær at tackle angst og depression
Lær at tackle angst og depression Deltaget på tre eller færre moduler Kære kursist Du har deltaget på tre eller færre moduler på kurset Lær at tackle angst og depression. Vi vil bede dig om at udfylde
Læs mereDILALA studiet Spørgeskema 1: Besvares før udskrivelse fra hospitalet. Studieløbenummer. Dags dato åå mm-dd. Dit studieløbenummer.
DILALA studiet Spørgeskema 1: Besvares før udskrivelse fra hospitalet Dags dato åå mm-dd Dit studieløbenummer Dine initialer : Din alder: år Er du mand kvinde EuroQol Angiv ved at sætte kryds i een af
Læs mereInformation til unge om depression
Information til unge om depression Sygdommen, behandling og forebyggelse Psykiatri og Social psykinfomidt.dk Indhold 03 Hvad er depression? 03 Hvad er tegnene på depression? 05 Hvorfor får nogle unge depression?
Læs mereSAMTYKKE TIL AT UDVEKSLE HELBREDSOPLYSNINGER
SAMTYKKE TIL AT UDVEKSLE HELBREDSOPLYSNINGER Dit navn og cpr.: Du bestemmer (giver samtykke til), hvem hospitalet kan indhente og videregive helbredsoplysninger fra og til på denne side. På bagsiden kan
Læs mereInformation om spørgeskemaet Om din epilepsi
Information om spørgeskemaet Om din epilepsi Vi har indført et digitalt spørgeskemasystem, der skal give dig et bedre og mere fleksibelt tilbud i Ambulatorium for Epilepsi. Hvis du i øvrigt har det godt
Læs mereOplysningerne behandles fortroligt og anvendes i anonymiseret form i evalueringen af projektet.
Skema for baggrundsoplysninger Dette skema omhandler en række oplysninger om personer, der gennemfører mentor- eller forældrecoaching-forløb som led i projektet Helhedsorienteret forebyggelse af ekstremisme.
Læs mereEVALUERING AF SPØRGESKEMA VEDR. TRIVSEL OG ARBEJDSMILJØ I BØRNEHØJDE PÅ SKOVGÅRDEN. ULTIMO 2011.
EVALUERING AF SPØRGESKEMA VEDR. TRIVSEL OG ARBEJDSMILJØ I BØRNEHØJDE PÅ SKOVGÅRDEN. ULTIMO 2011. Undersøgelsen er foretaget med udgangspunkt i materialet fra www.termometeret.dk & DCUM. Eleverne har afkrydset
Læs mereLÆR AT TACKLE angst og depression
LÆR AT TACKLE angst og depression Gennemført (har deltaget på 4-7 moduler) Kære kursist Du har deltaget i kurset LÆR AT TACKLE angst og depression. Vi vil bede dig om at udfylde dette skema, der indeholder
Læs mereStatus på Internetpsykiatri Psykiatriens Dialogforum, 4. februar Ved specialpsykolog og teamleder Ellen Stenderup
Status på Internetpsykiatri Psykiatriens Dialogforum, 4. februar 2016 Ved specialpsykolog og teamleder Ellen Stenderup Projekt internetpsykiatri Internetpsykiatrien er et initiativ i den nationale handlingsplan
Læs mereDEPRESSION KAN DET OGSÅ RAMME MIG? Oplæg af udviklingssygeplejerske Irene Amby Regionspsykiatrien Vest Herning d 23-4 2014
DEPRESSION KAN DET OGSÅ RAMME MIG? Oplæg af udviklingssygeplejerske Irene Amby Regionspsykiatrien Vest Herning d 23-4 2014 Arbejdet med mennesker med psykiske lidelser gennem mange år. Undervist både ramte
Læs mereACCESS spørgeskema dag 7
ACCESS spørgeskema dag 7 1. Tilfredshed og helbred 2. DEMMI 3. OMC 4. REJSE-SÆTTE-SIG 5. HÅNDTRYKSKRAFT Patientens CPR-nummer: Hvilken kommune bor borgeren i? Haderslev kommune Aabenraa kommune Tønder
Læs mere1a: 1b: Helbredserklæring 2. Forsikrede
Helbredserklæring 2 Side 1 af 5 Forsikrede Dit fulde navn Cpr.nr. Postnr. og by Evt. mailadresse Stilling Telefon Når du udfylder helbredserklæringen, er det vigtigt, at du: Besvarer alle spørgsmål omhyggeligt
Læs mereParameter PF DST Kommentar Enlige mænd, år ~ 25 % ~ 22 % Fra PF: Single og I et Enlige kvinder, år ~ 37 % ~26 %
Sammenligning mellem fordelingen af respondenter i Psykiatrifondens spørgeskemaundersøgelse (PF) og fordelingen i befolkningen i Statistikbanken (DST) Joan Bentzen, 12. maj 2016 Undersøgelsen er foretaget
Læs merePsykisk arbejdsmiljø. Kort spørgeskema til vurderingen af det psykiske arbejdsmiljø. 2. Udgave
Psykisk arbejdsmiljø Kort spørgeskema til vurderingen af det psykiske arbejdsmiljø. Udgave Spørgeskemaet Dette spørgeskema kan anvendes som et redskab til at kortlægge og vurdere det psykiske arbejdsmiljø.
Læs mereLÆR AT TACKLE job og sygdom
LÆR AT TACKLE job og sygdom Gennemført (har deltaget på 4-6 moduler) Kære kursist Du har deltaget i kurset LÆR AT TACKLE job og sygdom. Vi vil bede dig om at udfylde dette skema, der indeholder spørgsmål
Læs mereH E L B R E D S E R K L Æ R I N G
Gruppelivsaftale nr. 74020 H E L B R E D S E R K L Æ R I N G Du skal selv udfylde erklæringen og besvare alle spørgsmål omhyggeligt. Du må ikke fortie noget - heller ikke selv om du tror, det er uden betydning
Læs mereLær at tackle angst og depression
Lær at tackle angst og depression Deltaget på tre eller færre moduler Kære kursist Du har deltaget på tre eller færre moduler på kurset Lær at tackle angst og depression. Vi vil bede dig om at udfylde
Læs mereManchester Livskvalitetsskala (MANSA)
Manchester Livskvalitetsskala (MANSA) Navn: Cpr.: Dato: BT: Vægt: Højde: Taljemål: 1. Hvor tilfreds er du i dag med dit liv som helhed? 2. Hvor tilfreds er du med dit arbejde? (eller beskyttede arbejde
Læs mereQ1 Har du, eller har du haft, en psykisk sygdom?
Q1 Har du, eller har du haft, en psykisk sygdom? Besvaret: 932 Sprunget over: 0 Ja Nej Ved ikke 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% Ja Nej Ved ikke 98,18% 915 1,07% 10 0,75% 7 I alt 932 1 / 12
Læs mereSAMTYKKE TIL AT UDVEKSLE HELBREDSOPLYSNINGER
SAMTYKKE TIL AT UDVEKSLE HELBREDSOPLYSNINGER Patientens navn og cpr.nr.: Du bestemmer (giver samtykke til), hvem hospitalet kan indhente og videregive helbredsoplysninger fra og til på denne side. På bagsiden
Læs mereGODE RÅD. Det gode behandlingsforløb efter ulykken ULYKKESPATIENTFORENINGEN.DK
GODE RÅD Det gode behandlingsforløb efter ulykken ULYKKESPATIENTFORENINGEN.DK Behandling efter en ulykke Når du er i behandling Der er mange veje gennem sundhedssystemet efter en ulykke. Hvilke tilbud
Læs mereINFORMATION TIL FAGPERSONER
PilotPROJEKT 2015-2016 INFORMATION TIL FAGPERSONER Et udviklings- og forskningsprojekt målrettet børn og unge med symptomer på angst, depression og/eller adfærdsvanskeligheder. Mind My Mind et udviklings-
Læs mereLÆR AT TACKLE angst og depression
LÆR AT TACKLE angst og depression Deltaget på tre eller færre moduler Kære kursist Du har deltaget på tre eller færre moduler i kurset LÆR AT TACKLE angst og depression. Vi vil bede dig om at udfylde dette
Læs mereHELBREDSERKLÆRING. Hvis ja: Hvad er årsagen? Hvornår? Hvis nej: Hvorfor ikke?
Gruppelivsaftale nr. 74020 HELBREDSERKLÆRING Du skal selv udfylde erklæringen og besvare alle spørgsmål omhyggeligt. Du må ikke fortie noget - heller ikke selv om du tror, det er uden betydning for FG.
Læs mereINFORMATION TIL FAGPERSONER
PILOTPROJEKT 2015-2016 INFORMATION TIL FAGPERSONER Et udviklings- og forskningsprojekt målrettet børn og unge med symptomer på angst, depression og/eller adfærdsvanskeligheder. MIND MY MIND et udviklings-
Læs mereDet er ikke nok, at vægtproduktet alene giver en bedre søvn, lindrer symptomer eller giver øget velvære.
Tak for din henvendelse. Ifølge Servicelovens 112 kan et vægtprodukt være et hjælpemiddel, hvis vægtproduktet i væsentlig grad afhjælper de varige følger af en fysisk eller psykisk funktionsnedsættelse.
Læs mereSpørgeskema Dine erfaringer med medicin
Sundhedsudvalget 2008-09 SUU alm. del Bilag 704 Offentligt Spørgeskema Dine erfaringer med medicin Forskningsenheden for Almen Praksis i Odense Institut for Sundhedstjenesteforskning Syddansk Universitet
Læs mereSpørgeskema til torticollis-patienter
Spørgeskema til torticollis-patienter Denne undersøgelse er lavet til alle, der har diagnosen torticollis. Så har du torticollis og lyst til at deltage kan du udfylde skemaet på de følgende sider. Formål
Læs mereInformation og samtykkeerklæring
Information og samtykkeerklæring Vedrørende undersøgelse af psykiatribrugeres vurdering af deres psykiatriske behandling Du er hermed inviteret til at deltage i en spørgeundersøgelse omhandlende psykiatribrugeres
Læs mereSkemaet bedes du efterfølgende aflevere på den afdeling hvor du blev behandlet. Afdelingen vil herefter sørge for at sende skemaet retur til os.
Kompetencecenter for Klinisk Kvalitet og Sundhedsinformatik Vest Regionernes Kliniske Kvalitetsudviklingsprogram Olof Palmes Allé 15 8200 Aarhus N Tlf.: 7841 3981 Til patienter med prostatakræft Prostatakræft
Læs mereAnsøgningsskema til alkoholbehandling
Ansøgningsskema til alkoholbehandling Ansøgningsskemaet udfyldes så vidt muligt i samarbejde med en kontaktperson. Udfyldes af kontaktperson på nuværende institution Dato for udfyldelse: Kontaktperson:
Læs mereINFORMATION TIL FAGPERSONER
PilotPROJEKT 2015-2016 INFORMATION TIL FAGPERSONER Et udviklings- og forskningsprojekt målrettet børn og unge med symptomer på angst, depression og/eller adfærdsvanskeligheder. Mind My Mind et udviklings-
Læs mereFORÆLDRETILFREDSHEDSUNDERSØGELSE 2016 Behandlingsskolerne
FORÆLDRETILFREDSHEDSUNDERSØGELSE 16 Behandlingsskolerne I løbet af marts 16 gennemførte vi på Behandlingsskolerne en forældretilfredshedsundersøgelse. Formålet var at få belyst forældrenes tilfredshed
Læs mere1. udgave. 1. oplag Produktion: Datagraf. Bestillingsnr.: 1164
1. udgave. 1. oplag 2010. Produktion: Datagraf. Bestillingsnr.: 1164 PSYKISKE REAKTIONER PÅ HJERTEKARSYGDOM Måske har du brug for hjælp? DET ER NORMALT AT REAGERE Det er en voldsom oplevelse at få og blive
Læs mereAPU-2. En spørgesskemaundersøgelse om. helbredsrelateret livskvalitet
APU-2 En spørgesskemaundersøgelse om helbredsrelateret livskvalitet HELBRED OG TRIVSEL SIDE 1 VEJLEDNING: Disse spørgsmål handler om din opfattelse af dit helbred. Oplysningerne vil give et overblik over,
Læs mereMænds depressive lidelser. Per Torpdahl
Mænds depressive lidelser Depression hos kvinder og mænd Kvinder 100.000 Mænd 50.000 Former og årsager Livslang depression Livsfase depression Følgende kan påvirkes af depression og kan være årsag til
Læs mereFORBYGGENDE INDSATSER ANGST OG DEPRESSION. Underviser: Wilma Walther-Hansen, Psykiatrifondens børne-unge projekt
FORBYGGENDE INDSATSER ANGST OG DEPRESSION Underviser: Wilma Walther-Hansen, Psykiatrifondens børne-unge projekt Tanker Handling Følelser Krop Rask/syg kontinuum Rask Mistrivsel Psykiske problemer Syg Hvad
Læs mereX - APKORT. En spørgesskemaundersøgelse om. helbredsrelateret livskvalitet
X - APKORT En spørgesskemaundersøgelse om helbredsrelateret livskvalitet HELBRED OG TRIVSEL SIDE 1 VEJLEDNING: Disse spørgsmål handler om din opfattelse af dit helbred. Oplysningerne vil give et overblik
Læs mereSAMTYKKE TIL AT UDVEKSLE HELBREDSOPLYSNINGER
SAMTYKKE TIL AT UDVEKSLE HELBREDSOPLYSNINGER UDFYLD VENLIGST NAVN: CPR.NR: Vi beder dig læse informationen på bagsiden af dette skema, før du tager stilling til spørgsmålene i nedenstående tre tekstbokse
Læs mereSpørgeskema ved ansøgning om sansestimulerende hjælpemidler efter Servicelovens 112
Spørgeskema ved ansøgning om sansestimulerende hjælpemidler efter Servicelovens 112 Cpr. Nr.: Navn: Adresse: Tlf. nr: Evt. kontaktperson: Hjælpemiddel: Hvilke(t) sansestimulerende hjælpemiddel søges der
Læs mereUdfyld skemaet med sort eller blå kuglepen. Vi vil bede dig om at svare på alle spørgsmål og returnere skemaet i vedlagte svarkuvert.
Introduktion Ballerup Kommune undersøger i øjeblt hjemmeplejemodtageres tilfredshed med kvaliteten af den service, som de modtager. Formålet er at blive klogere på, om der er noget, kommunen kan gøre bedre.
Læs mereOpfølgningsspørgeskema
BRS-460 Opfølgningsspørgeskema for undersøgelsen Livskvalitet og Brystkræft Arbejdsmedicinsk Klinik Regionshospitalet Herning Gl. Landevej 61 7400 Herning BR-FUC GENERELT HELBRED OG VELBEFINDENDE SIDE
Læs mereScreeningsmanual for projekt Tidlig opsporing af fødselsdepression hos vordende forældre
Screeningsmanual for projekt Tidlig opsporing af fødselsdepression hos vordende forældre Det er op til den enkelte praksis at vælge hvilken procedure for udlevering af patientinformation og spørgeskemaer,
Læs mere