Psykiatri og Social Administrationen Til regionsrådet Planlægning Tingvej 11 Postboks 36 DK-8800 Viborg Tel. +45 7841 0000 Psykiatrisocial@rm.dk www.ps.rm.dk Psykiatri- og socialledelsens redegørelse om retspsykiatrien i Region Midtjylland og registrering af retspsykiatriske patienter, der absenterer Følgende redegørelse fra Administrationen er foranlediget af de seneste ugers massive pressedækning af retspsykiatrien i Region Midtjylland, særligt i forhold til absenteringer fra den specialiserede retspsykiatri. Den aktuelle pressesag om absenteringer omhandler dels spørgsmålet omkring retspsykiatriens dobbelte rolle dvs. både psykiatrisk behandling og forebyggelse af ny kriminalitet og dels konkrete problemer i forhold til registrering af absenteringer. Dato 11-12-2012 Hans Salling Petersen Tel. +45 7847 0307 Hans.Petersen@ps.rm.dk 1-30-74-82-09 Side 1 Administrationen redegør nedenfor om: 1) Beskrivelse af den retspsykiatriske patientgruppe. 2) En status på de mange tiltag, der har været igangsat for at dels at højne sikkerheden og dels at udvikle kvaliteten af behandlingen og rehabiliteringen af retspsykiatriske patienter. 3) Resultatet af gennemgangen af validiteten af registreringerne af absenteringer i regionen og de nuværende procedurer for registrering. 4) Hvilke tiltag, der iværksættes som følge af Administrationens undersøgelse. Patientgruppen på Afdeling for retspsykiatri, Risskov En retspsykiatrisk patient er en person, hvis aktuelle stilling som psykiatrisk patient bunder i en afgørelse truffet af en domstol. I praksis drejer det sig om personer: Der inden dommen skal mentalobserveres eller anbringes i varetægtssurrogat i psykiatrien. Der er idømt en psykiatrisk særforanstaltning: Enten en tidsbegrænset dom til ambulant behandling/behandling eller en tidsubestemt anbringelsesdom. Der er undergivet straffuldbyrdelse, og som i forbindelse hermed undergives psykiatrisk behandling på grund af opstået psykisk sygdom.
For størstedelen af retspsykiatriske patienter er forskellen fra ikke-retslige patienter alene den retslige status. Den retspsykiatriske patientgruppe er imidlertid også ofte kendetegnet ved komplekse problemstillinger, der udover kriminalitet eksempelvis kan indbefatte: behandlingsresistens, manglende eller ringe sygdomsindsigt, komplicerende misbrug, udadreagerende adfærd, farlighed samt risiko for at begå ny kriminalitet. Der er imidlertid stor variation i graden af kompleksitet, herunder kriminalitetens sværhedsgrad. På den ene side omfatter gruppen mordere og brandstiftere og på de anden side personer, der er dømt for rapserier og dokumentfalsk. For den sidste gruppe gælder, at kriminalitetens sværhed typisk ikke ville have medført en fængselsstraf. Langt hovedparten af de retspsykiatriske patienter behandles i ambulant regi. Den seneste tværsnitsundersøgelse gennemført i januar 2012 i Region Midtjylland viste således, at mere end 6 ud af 7 af de 733 retspsykiatriske patienter var i ambulant behandling. Disse patienter vil ofte være bosiddende i egen bolig eventuelt med bostøtte fra kommunens socialpsykiatri eller de vil være placeret på et socialpsykiatrisk bosted, og vil almindeligvis blive indlagt i almenpsykiatrien ved behov for indlæggelse. I forhold til de retspsykiatriske patienter, der indlægges i psykiatrien følger psykiatrien anbefalingerne fra Retspsykiatrisk rapport (2009). Vurderingen af hvilke patienter, der indlægges i den specialiserede retspsykiatri (regionsfunktion) afhænger derfor af: Sygdommens sværhedsgrad Kriminalitetens sværhedsgrad Risiko for flugt/ny kriminalitet. Blandt de indlagte retspsykiatriske patienter er der stor variation, der dels skyldes vilkårene i de enkelte retslige foranstaltninger og dels forskellen i sygdommens sværhedsgrad. Nogle patienter er lige kommet i behandling, mens andre har været i behandling gennem mange år. Nogle er velbehandlede, mens andre er behandlingsresistente. Og andre igen ville have været løsladt, hvis de havde fået en almindelig dom for den kriminalitet, de er dømt for. Denne diversitet betyder, at det er nødvendigt at vurdere og behandle patienterne individuelt samt at ikke alle retspsykiatriske patienter kan betragtes som værende farlige. De retspsykiatriske patienter, der indlægges i almenpsykiatrien (hovedfunktion), har typisk en behandlingsdom for mindre alvorlig kriminalitet og har som følge af en forværring af sygdommen i forbindelse med et ambulant behandlingsforløb behov for en stabiliserende indlæggelse. De patienter, der har begået svær personfarlig kriminalitet mord, brandstiftelse, voldtægt får typisk en tidsubestemt anbringelsesdom. For denne gruppe betinger kriminalitetens art, at patienterne indlægges i den specialiserede retspsykiatri. For patienter med dom til anbringelse vil indlæggelses- og behandlingsforløbene typisk starte med medicinsk behandling, samtaler og forskellige aktiviteter. I takt med at patienterne bedres og formår at deltage i sociale aktiviteter, vil patienterne gradvist opnå frihed under ansvar med henblik på ad åre at få dommen ændret til en tidsbegrænset behandlingsdom, og dermed få mulighed for at blive udskrevet til ambulant behandling og på sigt få dommen ophævet. Det er Statsadvokaturen, der har ansvaret for med mellemrum at indhente status på Side 2
patientens tilstand med henblik på at rådgive domstolene om dommen skal fastholdelse eller ændres. Det er herefter domstolene, der på baggrund af indstillingen træffer afgørelsen. Anbefalinger fra Retspsykiatrisk rapport og Retspsykiatri: Kvalitet og sikkerhed Den markante vækst i antallet af retspsykiatriske patienter de seneste årtier har betydet, at den retspsykiatriske patientgruppe udgør en større og større andel af patienterne i psykiatrien, særligt på sengeafsnittene. Udfordringen i forhold til de retspsykiatriske patienter i psykiatrien har således givet anledning til en række rapporter med faglige anbefalinger samt politisk opmærksomhed i de årlige satspuljeaftaler. Denne intensive opmærksomhed har betydet store ændringer og øgede krav til den specialiserede retspsykiatri, der fortsat er under realisering. I Region Midtjylland godkendte Regionsrådet således i 2009 Retspsykiatrisk rapport, der indeholdt en lang række anbefalinger til, hvordan den retspsykiatriske funktion i Region Midtjylland skulle organiseres og udvikles. Rapporten definerede blandt andet som ovenfor nævnt en klar fordeling af ansvaret for opgaven mellem almenpsykiatrien og den specialiserede retspsykiatri, herunder hvilke patienttyper, der bør være indlagt i den specialiserede retspsykiatri og hvilke, der kan være indlagt i almenpsykiatrien. Trods en massiv udbygning af sengekapaciteten i den specialiserede retspsykiatri i region Midtjylland fra 29 senge til egne borgere i 2007 til 65 senge til egne borgere i 2012 har det endnu ikke været muligt til fulde at realisere rapportens anbefaling til målgruppeafgrænsningen mellem almenpsykiatrien og den specialiserede retspsykiatri. Primært er det den lettere andel af de retspsykiatriske patienter, der ikke vurderes farlige, der indlægges i almenpsykiatrien. Det er dog fortsat nødvendigt i enkelte tilfælde at indlægge eks. patienter i varetægtssurrogat i almenpsykiatrien indtil, der bliver en ledig plads i den specialiserede retspsykiatri. Foranlediget af rømningsepisoderne i 2010 fra Afdeling for retspsykiatri, Risskov besluttede Administrationen at iværksætte en systematisk registrering af rømninger, undvigelser og udeblivelser. Endvidere blev gennemført en fysisk gennemgang af bygningerne med bistand fra Kriminalforsorgen, der udmøntede sig i en række tiltag for at styrke den fysiske sikkerhed, herunder nye flugtsikre hegn omkring de sikrede haver i Risskov. Som anbefalet i Retspsykiatrisk rapport har den specialiserede retspsykiatri endvidere de seneste par år implementeret en systematisk anvendelse af risikovurderingsredskaber med henblik på en styrkelse af sikkerheden og behandlingen. Som følge af problemerne i 2010 med rømningsepisoderne fra regionernes specialiserede retspsykiatriske afdelinger, herunder særligt fra Afdeling for retspsykiatri, Risskov satte Danske Regioner sig i spidsen for en national plan Retspsykiatri: Kvalitet og sikkerhed (2011) med særligt fokus på sikkerhed. Rapportens anbefalinger fulgte op på Administrationens beslutning om en systematisk registrering ved blandt andet at anbefale, at alle absenteringer registreres ensartet på tværs af regionerne og opgøres årligt. Endvidere blev der med rapporten aftalt at skelne mellem forskellige absenteringer: Rømning: Er defineret som det at stikke af fra lukket afsnit eller lukket have. Der er her tale om at bryde ud under forhold, hvor patienten ikke er givet nogen frihedsgrader. Side 3
Undvigelse: Situationer hvor patienter stikker af fra ledsagende personale. Forekommer f.eks. når patienter er bevilget udgang med ledsagelse, eller hvor patient og personale sammen bevæger sig rundt på hospitalsområdet uden for de sikrede afsnit. Udeblivelse: Omhandler situationer, hvor patienten ikke kommer tilbage eller kommer for sent tilbage fra uledsaget udgang. Der er her tale om, at patienten misbruger en udvist tillid i forbindelse med en gradvis udslusning. Undersøgelse af validiteten i regionens registreringer af absenteringer Administrationen har i udmeldingerne til pressen og i redegørelserne til regionsrådet taget udgangspunkt i de registreringer af absenteringer, der var indeholdt i Administrationens database, idet Administrationen var af den overbevisning, at der var indført en systematisk registreringspraksis omkring absenteringer. Databasen viste, at der i 2012 havde været i alt fire retspsykiatriske patienter, der var absenteret fra Afdeling for retspsykiatri, Risskov, som det fremgik af redegørelsen til regionsrådet den 27. november 2012. I pressen blev der efterfølgende stillet spørgsmålstegn ved Administrationens opgørelse, da Østjyllands politi oplyste, at antallet af absenteringer i Risskov var markant højere end de tal, Administrationen havde fremlagt. Administrationen har efterfølgende fået adgang til opgørelsen fra Østjyllands politi. Opgørelsen viser, at Østjyllands politi pr. 3. december 2012 har registreret 34 absenteringer fra AUH Risskov. Denne registrering omfatter både 22 absenteringer fra de almenpsykiatriske afdelinger i Risskov og 12 absenteringer fra Afdeling for retspsykiatri, Risskov. Tabel 1: Opgørelser over antal absenteringer i 2012, der har fremgået i pressen Politiets registrering af anmeldelser i 2012 Database over antal absenteringer i 2012 Afdeling for retspsykiatri, 12 4 Risskov Øvrige afdelinger 22 26 ) I alt 34 30 Kilde: Østjyllands Politi og indberetninger fra de psykiatriske afdelinger i Region Midtjylland pr. 3. december 2012 Absenteringerne fra de almenpsykiatriske afdelinger omhandler patienter med en retslig foranstaltning, men som ikke har været vurderet farlige/udadreagerende. Politiets tal omfatter altså både tal for afdeling for retspsykiatri og fra de almenpsykiatriske afdelinger i Risskov. Mens de tal Administrationen har oplyst kun har omfattet tal for den specialiserede retspsykiatri i Risskov. Forskellen mellem Politiets registreringer og Administrationens egne tal gav anledning til at stille spørgsmålstegn ved datavaliditeten af registreringerne i afdelingerne. Som følge heraf har Administrationen gennemgået journalerne på alle indlagte patienter på Afdeling for retspsykiatri, Risskov i 2012 for dels at teste validiteten af data og dels sammenligne med politiets registreringer. Side 4
Administrationen har ved journalgennemgangen konstateret, at alle de episoder, som Politiet har registreret, er beskrevet i patientjournalerne. Journalgennemgangen har herudover vist, at der udover de absenteringer, der har givet anledning til orientering af Politiet, har været yderligere 15 absenteringer fra Afdeling for retspsykiatri, Risskov i 2012, se fordeling i tabel nedenfor. Tabel 2: Absenteringer fra Afdeling for retspsykiatri, Risskov i 2012 Antal patienter, der er absenteret i 2010 Antal patienter, der er absenteret i 2012 Rømninger 22 5 Undvigelser 11 10 Udeblivelser 11 12 I alt 44 27 Kilde: Gennemgang gennemført i 2010 og journalgennemgang i Midt-EPJ, 4. december 2012 Det kan konstateres, at der i 2012 har været flere absenteringer fra Afdeling for retspsykiatri, Risskov end både Administrationens database viser, og politiet har registreret. Det skal her bemærkes, at det ved absenteringer er overlægens vurdering, om Politiet skal kontaktes straks, eller om personalet skal afvente om patienten selv kommer tilbage. Denne vurdering tager udgangspunkt i en individuel vurdering af patienten ud fra bl.a. hvor velbehandlet patienten er, om patienten erfaringsvis overholder aftaler samt om patientens farlighed, dvs. den aktuelle risikovurdering. Journalgennemgangen viser, at det primært er udeblivelser, som ikke er rapporteret til politiet. Udeblivelserne har for hovedparten været af kortere varighed. Administrationen har ikke tidligere sat spørgsmål ved registreringerne i databasen, idet nedgangen i antallet af absenteringer ansås som resultatet af de tiltag, der blev iværksat for at forebygge absenteringer i den specialiserede retspsykiatri siden 2010 - samt at antallet af absenteringer er sammenligneligt med niveauet i Region Syddanmark. Som det fremgår af tabel 2 har Administrationens tiltag for at forebygge rømninger fra Afdeling for retspsykiatri, Risskov resulteret i en markant nedgang siden episoderne i 2010. Beskrivelse af nuværende registreringspraksis Det er ikke obligatorisk ifølge Sundhedsstyrelsens retningslinjer for registrering af sygehuspatienter at registrere i det patientadministrative system (PAS), når retspsykiatriske patienter absenterer, og der findes ikke været koder, der kan anvendes til registreringen. Som følge af de manglende registreringskoder er der ikke mulighed for at lave udtræk på antallet af absenteringer. Med henblik på blandt andet at realisere anbefalingen fra Danske Regioners rapport Retspsykiatri. Kvalitet og sikkerhed om en fælles standard for registrering af absenteringer har de fem regioner samlet haft ansøgt SSI (den tidligere Sundhedsstyrelse) om registreringskoder for rømninger, undvigelser og udeblivelser, således episoderne vil kunne registreres i de Side 5
enkelte regioners PAS-systemer. Sundhedsstyrelsen besluttede blandt andet efter indsigelse fra Dansk Psykiatrisk Selskab at afvise behovet for koderne. Danske Regioner har netop genfremsendt ønsket om at få koder til registrering af absenteringer. Som følge af de manglende registreringskoder har Administrationen opbygget en selvstændig database, som afdelingerne manuelt skal indberette til udover registreringen i journalen. For klinikken har dette betydet, at - Klinikerne siden april 2011 har skullet registrere hhv. rømninger, undvigelser og udeblivelser på et skema, der er blevet registreret i en database i Administrationen. - Med udrulningen af Midtepj har afdelingerne endvidere skullet registrere de samme data både i journalen i Midtepj og på skema til Administrationens database. De manglende registreringskoder i det patientadministrative system har således betydet en uhensigtsmæssig arbejdsgang med dobbeltregistrering i klinikken. En rundspørge blandt de øvrige regioner viser, at der er to forskellige praksis for registrering af absenteringer. I Region Nordjylland og Region Hovedstaden registreres episoderne i PAS-systemet, hvor det registreres, at patienten har forladt hospitalet uden aftale. I Region Nordjylland registreres med udgangspunkt i de fælles regionale definitioner: rømning, undvigelse og udeblivelse, mens Region Hovedstaden udelukkende registrerer rømninger og undvigelser. I Region Sjælland og på Psykiatrisk Afdeling Middelfart i Region Syddanmark skal der indsendes et skema til Administrationen svarende til det, der anvendes i Region Midtjylland. Dvs. registreringen ikke sker i PAS-systemerne, men i en selvstændig database. Ligesom i Nordjylland anvendes de fælles regionale definitioner: Rømning, undvigelse og udeblivelse. På de resterende psykiatriske afdelinger i Region Syddanmark registreres for nuværende kun i den enkelte patients journal. Absenteringer registreres endvidere som utilsigtede hændelser i Dansk Patient Sikkerheds Database. Region Nordjylland og Region Syddanmark har fremsendt tal for absenteringer for 2012, mens de to øvrige regioner i forbindelse med rundspørgen har meddelt, at de ikke ligger inde med tal for absenteringer i 2012, der umiddelbart kan fremsendes. Retningslinjer for ledsaget/uledsaget udgang samt absenteringer I den aktuelle sag har pressen stillet spørgsmålstegn ved, at patienten, der undveg den 23. november 2012, var på udgang 2 måneder efter sin dom. Som beskrevet i redegørelsen af 27. november 2012 er formålet med indlæggelsen den samme for de retspsykiatriske patienter som for de øvrige patienter, indlagt i psykiatrien. Primært forsøger man at helbrede patienterne, sekundært er målet at bringe patienterne i en tilstand, hvor de kan færdes i samfundet uden at være til fare for sig selv eller andre. Side 6
Udfordringerne ændrer karakter under behandlingsforløbet. I den første periode vil de retspsykiatriske patienter skulle opholde sig i sengeafsnittet og kun få lov til at komme ud i de indhegnede arealer. Senere vil de retspsykiatriske patienter ligesom andre patienter, der har været indlagt på et lukket afsnit, komme på ledsaget udgang og senere endnu på uledsaget udgang. Hvert skridt i denne proces bygger på en faglig/klinisk vurdering af patientens tilstand. Ledsaget/uledsaget udgang gives således kun, når patienterne er et sted i deres behandlingsforløb, hvor de er velbehandlede og dermed ikke udgør nogen umiddelbar risiko for sig selv eller andre personer - og som derfor kan gives øgede frihedsgrader med henblik på resocialisering fra det lukkede sengeafsnit. De øvrige regioner oplyser, at tilladelsen til udgang, ligesom praksis indtil nu har været Region Midtjylland, beror på en konkret lægevurdering samt rammen for, hvad psykiatrien har lov til over for den enkelte patient, jf. bekendtgørelse 1 (dvs. særlige regler for surrogatanbragte, indlagte mentalobservander og anbringelsesdømte). De fire øvrige regioner har i lighed med Region Midtjylland retningslinjer for udgang. Retningslinjerne foreskriver, at politiet underrettes straks ved anbringelsesdømte, hvorimod de ikke indeholder ufravigelige tidsmæssige krav for orientering af politiet for behandlingsdømte, der undviger eller udebliver. For alle fem regioner gælder, at det er lægen, der ud fra en konkret vurdering i den enkelte situation beslutter, hvornår politiet skal orienteres om undvegne eller udeblevne patienter. For langt hovedparten af absenteringerne gælder, at patienterne selv kommer tilbage til afdelingen eller ringer til politiet med henblik på at blive hentet. Ingen af absenteringerne i 2012 har resulteret i, at de undvegne patienter er blevet sigtet for personfarlig kriminalitet. I pressen er sikkerheden på afdelingen beskrevet som en svingdør som følge af de seneste episoder med undvigelser. Spørgsmålet om, der er for mange undvigelser og udeblivelser, bør sættes i forhold til, at ca. 1/3 af patienterne dagligt har udgang svarende til ca. 7.000 udgange pr. år fra Afdeling for retspsykiatri, Risskov. Patienterne fra Afdeling for retspsykiatri, Risskov misbruger således aftalerne om udgang i under 0,5 % af udgangene. Dermed ligger antallet af udeblivelser og undvigelser fra Afdeling for retspsykiatri, Risskov på niveau med Kriminalforsorgen, hvor fangerne udebliver/undviger fra fængslerne/arresterne i 0,5 % af udgangene. (Kriminalforsorgen, Statistik 2011) Inden udgangen påbegyndes, foretager retspsykiatrien en grundig vurdering af patientens tilstand, men det kan næppe helt forhindres, at en patient undviger eller udebliver. Patienters brud på aftaler vil dog altid betyde, at patienten starter forfra i rehabiliteringen, hvilket betyder, at de igen skal vise, at de kan overholde og følge aftaler, inden udgang igen kan komme på tale. Som følge af den aktuelle sag har Administrationen gennemgået og skærpet reglerne for ledsaget/uledsaget udgang i husordenen for Afdeling for retspsykiatri, Risskov. 1 Justitsministeriets bekendtgørelse om udgangstilladelse m.v. til personer, der er anbragt i hospital eller institution i henhold til strafferetlig afgørelse eller i medfør af farlighedsdekret. Side 7
Tiltag som følge af Administrationens gennemgang og den sidste uges presseomtale På baggrund af Administrationens journalgennemgang kan følgende konstateres: 1) At antallet af rømninger fortsat er faldet betragteligt fra 2010 til 2012, hvilket kan tilskrives den føromtalte indsats, der er gennemført omkring passiv og aktiv sikkerhed. 2) Journalgennemgangen har vist, at antallet af udeblivelser er beskedent (0,5 %) i forhold til antallet af uledsagede udgange. Derudover har udeblivelserne oftest karakter af kortere forsinkelser i patientens egen tilbagekomst til afdelingen. 3) At antallet af undvigelser kan være udtryk for et problem, som skal undersøges nærmere. 4) At Administrationen ud fra en rundspørge til de øvrige regioner vurderer, at de øvrige regioner har lignende udfordringer med deres registreringspraksis i forhold til absenteringer. 5) Endvidere er den patientkritik af forholdene i Afdeling for retspsykiatri, som er kommet til udryk i pressen i uge 49, uddybet ved en efterfølgende samtale med patienten. Det er på det foreliggende grundlag ikke muligt at afgøre, om kritikken er berettiget eller fremstår som uberettiget kritik fra en enkeltperson. Dette giver anledning til, at Administrationen vil gennemføre/har gennemført følgende: 1) Ændre i det nuværende registreringssystem med henblik på, at alle absenteringer bliver registreret retmæssigt. 2) Følge op på Danske Regioners fornyede henvendelse til SSI vedr. registreringskoder således, at rømninger, undvigelser og udeblivelser kan registreres direkte i PASsystemet. Herved etableres dels en ensartet praksis på tværs af regionerne dels kan den nuværende arbejdsgang med dobbeltregistrering afskaffes. 3) Skærpet reglerne i husordenen for de specialiserede retspsykiatriske sengeafsnit, hvor reglerne for ledsaget og uledsaget udgang er præciseret i forhold til dels hvornår patienten kan få udgang efter dom/indlæggelse og dels hvor lang tid tilladelsen til udgang inddrages ved misbrug af udgang. 4) Gennemgang af den fysiske sikkerhed i Afdeling for retspsykiatri, Risskov. 5) Undersøge gennem kontakt til de øvrige regioner om Region Midtjyllands praksis vedr. ledsaget udgang adskiller sig fra praksis i øvrige regioner. 6) Igangsætte en undersøgelse af praksis - blandt andet tilgangen til behandling og sikkerhed, behandlingsmiljøet, arbejdsgange og procedurer - i Afdeling for retspsykiatri, Risskov. Undersøgelsen skal foretages af eksterne parter i forhold til Psykiatri og Social og skal blandt andet omfatte patient og medarbejderinterviews. 7) Undersøge perspektiverne i og muligheden for allerede nu at etablere en talsmandsordning blandt patienterne i lighed med den ordning, som kendes fra Kriminalforsorgen. Den nye husorden med skærpede regler for ledsaget/uledsaget udgang gældende for de specialiserede retspsykiatriske afsnit i Risskov og Viborg er vedlagt som bilag. Side 8