Fyrværkeriulykken i Kolding 2004 - En teknisk beredskabsfaglig erfaringsopsamling Kontaktudvalget for udredning og analyse
Forsidefoto: Stillet til rådighed af Finn Hansen, Kolding Redningsberedskab Udgivet af: Beredskabsstyrelsen Statistik og Analyse Datavej 16 3460 Birkerød Telefon: 4590 6000 Fax: 4590 6060 E-mail: brs@brs.dk WWW: www.brs.dk Oplag: 1.500 eksemplarer (november 2005) Tryk: Schultz Grafisk B: 2109-STA/05 ISBN: 87-91590-05-1 Billederne anvendt i figur 1, 8 & 9 er anvendt med tilladelse fra Krak. Kraks Forlag (R/051104/2) Billederne anvendt i figur 2, 3, 5, 6, 14 & 16 er stillet til rådighed af Finn Hansen, Kolding Redningsberedskab Grundkortet anvendt i figur 4 er stillet til rådighed af Landinspektørfirmaet Billederne anvendt i figur 7 & 10 er anvendt med tilladelse fra POLFOTO
1. RESUMÉ...3 2. INDLEDNING...7 2.1 Baggrund...7 2.2 Udredningens organisering...8 2.3 Udredningens formål, mål og succeskriterier...8 2.4 Udredningens tilrettelæggelse og hovedindhold...9 2.5 Udredningens gennemførelse...9 3. HÆNDELSESFORLØB...13 3.1 Overordnet opdeling i indsatsfaser...13 3.2 Indsatsens forløb...14 3.2.1 Fase 1 (forløbet frem til 1. eksplosion i container onsdag den 3. november 2004 kl.15.25)...14 3.2.2 Fase 2 (fra kl. 15.25 og frem til den store eksplosion kl. 17.45 onsdag den 3. november 2004)...18 3.2.3 Fase 3 (fra onsdag den 3. november 2004 kl. 17.45 og frem til søndag den 7. november 2004 kl. 12.30)...22 3.3 Afslutning af indsatsen...24 3.4 Tilkaldte ressourcer...25 4. FØR INDSATSEN INDSATSFORBEREDENDE TILTAG...29 4.1 Indledning...29 4.2 N.P. Johnsens fyrværkerifabrik...29 4.3 Risikobekendtgørelsen m.v....31 4.4 Planer...33 4.4.1 Virksomheden...33 4.4.2 Intern beredskabsplan...33 4.5 Redningsberedskabet...35 4.5.1 Ekstern beredskabsplan...35 4.5.2 Kolding Kommunes beredskabsplan...36 4.5.3 Vandforsyning til brandslukning...37 4.6 Uddannelse og øvelser...38 4.6.1 Virksomheden...38 4.6.2 Redningsberedskabet i Kolding...38 5. UNDER INDSATSEN...41 5.1 Indledning...41 5.2 Ledelse af større eller komplicerede indsatser...41 5.3 Fokusområderne...42 5.4 Alarmering og indsættelse...42 5.5 Kommunikation...44 1
5.6 Organisation og ledelsesforhold... 46 5.6.1 Samarbejde... 46 5.6.2 Ledelse... 48 5.6.3 Indsatstaktik og -teknik... 51 5.6.4 Sikkerhed... 53 5.6.5 Psykologiske reaktioner og ledelseskapacitet... 55 5.7 Logistik... 56 5.8 Indkvartering og forplejning... 58 5.8.1 Beredskabsplanlægning... 58 5.8.2 Under indsatsen... 58 5.8.3 Indkvartering og forplejning af evakuenter... 59 5.8.4 Forplejning af indsatspersonalet... 60 6. EFTER INDSATSEN... 63 6.1 Indledning... 63 6.2 Reetablering af indsatskapaciteten... 63 6.2.1 Materiel... 63 6.2.2 Mandskab... 64 6.3 Evaluering... 66 6.4 Erfaringsindsamling og videndeling... 69 7. OMRÅDETS REDNINGSBEREDSKAB UNDER INDSATSEN... 71 7.1 Kortlægning af områdets beredskab... 72 7.2 Mellemkommunal bistand... 72 7.3 Regelgrundlaget for mellemkommunal bistand... 73 7.4. Beredskab til rådighed for nye udrykninger... 74 8. HOVEDKONKLUSIONER OG ANBEFALINGER... 77 BILAG 1, PROJEKTBESKRIVELSE... 87 BILAG 2, KOLDING KOMMUNES INSTRUKS VEDR. STORALARM... 91 BILAG 3, PROJEKTBESKRIVELSE FOR VEJLEDNING OM HÅNDTERING AF BRAND I FYRVÆRKERI... 93 BILAG 4, KOLDING KOMMUNES INSTRUKS VEDR. INDKVARTERING OG FORPLEJNING... 97 BILAG 5, OPGØRELSE AF RESSOURCEFORBRUG... 101 BILAG 6, ØVRIGE UDRYKNINGER... 103 2
1. Resumé Fyrværkeriulykken på N.P. Johnsens fyrværkerifabrik i Seest, Kolding, den 3. november 2004 udløste en usædvanligt omfattende beredskabsmæssig indsats med assistance fra store dele af landet. Der blev i tiden derefter taget en række initiativer, gennemført undersøgelser og udarbejdet forskellige redegørelser og evalueringer som opfølgning på ulykken. Forsvarsministeren besluttede på baggrund heraf at iværksætte en yderligere erfaringsopsamling for så vidt angår den redningsberedskabsmæssige indsats i forbindelse med fyrværkeriulykken. Dette udredningsarbejde blev organiseret med en styregruppe, en udredningsgruppe og et sekretariat for udredningsgruppen. Formålet med udredningen er at uddrage de tekniske beredskabsfaglige erfaringer af hændelsen og fremkomme med forslag og anbefalinger for herved at bidrage til den løbende udvikling af Danmarks samlede redningsberedskab, f.eks. i forbindelse med tilrettelæggelse af uddannelse, indsatstaktik, øvelser, udarbejdelse af vejledninger m.v. Udredningen skal supplere og i relevant omfang tage udgangspunkt i de hidtil gennemførte undersøgelser af hændelsen, herunder politiets årsagsefterforskning og tværfaglige redegørelse samt det arbejde, der er udført af Kulegravningsudvalget og dets underarbejdsgrupper. Udredningsgruppen har i samråd med styregruppen besluttet, at udredningen overordnet skal behandle fire hovedområder: Indsatsrelevante aktiviteter som led i redningsberedskabets forberedelse til en eventuel indsats (Før indsatsen) Aktiviteter m.v. under indsatsen (Under indsatsen) Evaluering, opfølgning og videndeling efter indsatsens afslutning (Efter indsatsen) Områdets redningsberedskab under indsatsen Herudover er det besluttet, at der som led i udredningen skal udarbejdes et sæt indsatstaktiske og -tekniske anvisninger om håndtering af brand i fyrværkeri. Udarbejdelsen af disse anvisninger indgår som en af anbefalingerne i Kulegravningsudvalgets rapport. Vejledningen Håndtering af brand i fyrværkeri udgives særskilt. For hvert af de fire ovennævnte hovedområder har udredningsgruppen på grundlag af de foreliggende oplysninger opstillet en række læringspunkter om eksempelvis beredskabsplanlægning, uddannelse, øvelser, indsatstaktik og lærebogsmateriale. Der er lagt vægt på - med afsæt i den aktuelle ulykke - at uddrage mere generelle og fremadrettede anbefalinger. I kapitel 2 redegøres mere detaljeret for baggrunden for og gennemførelsen af udredningen. 3
I kapitel 3 gennemgås hele hændelsesforløbet for ulykken. Heri struktureres indsatsen i tre faser: Fase 1 kan karakteriseres som et forløb, danske redningsberedskaber møder jævnligt, en større brand med mulighed for brandspredning og med et betydeligt behov for vandforsyning. Det særlige ved fasen er dels, at det brændende materiale er fyrværkeri, dels at det ikke er muligt at angribe den primære brand direkte. Fase 2 er karakteristisk ved at der sker en række eksplosioner, som dræber en brandmand og kvæster andre, samtidigt med at der sker en så voldsom og betydelig udbredelse af skaden, at redningsberedskabet må trække sig tilbage og reorganisere. Der går desuden et større antal brandbiler tabt i starten af denne fase. Fase 3 er karakteristisk ved at skadestedet er stort, at det kræver en meget omfattende og langvarig beredskabsindsats og at der er uvished om sikkerheden for indsatsenhederne. I forbindelse med opstillingen af hændelsesforløbet har udredningsgruppen vurderet, at der i fase 2 og fase 3 er karakteristika, der giver anledning til at drage paralleller til hændelser forårsaget af terrorhandlinger. De enkelte lighedspunkter er anført i forbindelse med den mere uddybende karakteristik af faserne. Det er i den forbindelse væsentligt at bemærke, at terrorhandlinger i redningsberedskabsmæssig henseende vil give anledning til skadebilleder og skadeomfang, der modsvarer skadebilleder og omfang, der kan optræde ved hændelser forårsaget af hændelige uheld. I kapitel 4, Før indsatsen, redegøres for de af virksomhedens og myndighedernes tiltag, som skaber rammerne for gennemførelse af indsatsen. Kapitel 5, Under indsatsen, opsamler læringspunkter på fokusområderne Alarmering og indsættelse, Kommunikation, Organisation og ledelsesforhold, Logistik samt Indkvartering og forplejning. Kapitel 6, Efter indsatsen, uddrager læringspunkter om redningsberedskabernes retablering af indsatskapaciteten samt evaluering, opfølgning og videndeling. I kapitel 7 har udredningsgruppen foretaget en nærmere kortlægning og analyse af det samlede beredskab i et større område omkring Kolding for specielt at få belyst, hvorledes indsatsen mod fyrværkeriulykken påvirkede mulighederne for at gennemføre andre indsatser i området. I kapitel 8 samler udredningsgruppen læringspunkterne til i alt 47 anbefalinger under hovedgrupperne Planlægning/forberedelse af indsats, Ledelse og samarbejde, Uddannelse og øvelse, Indkvartering og forplejning, Logistik, Ressourceallokering og koordination, Evaluering og formidling, Psykiske reaktioner og Risikobetonede virksomheders beredskab. Anbefalingerne lægger vægt på, at redningsberedskaberne planlægger for og forbereder sig på store og langvarige indsatser gennem samarbejde, planlægning, uddannelse, øvelse og disci- 4
plinering. Der peges desuden på visse behov for udarbejdelse af vejledninger eller lærebogsmateriale. For hver enkelt anbefaling opstiller udredningsgruppen et forslag til hvem, der kan være hovedansvarlig for anbefalingens gennemførelse og en tidsplan for gennemførelsen. 5
6
2. Indledning 2.1 Baggrund Fyrværkeriulykken på N.P. Johnsens fyrværkerifabrik i Seest, Kolding, den 3. november 2004 udløste en meget usædvanlig beredskabsmæssig indsats med assistance fra store dele af landet. Der blev i tiden derefter taget en række initiativer, gennemført undersøgelser og udarbejdet forskellige redegørelser og evalueringer som opfølgning på ulykken. Heraf kan nævnes: Regeringen fremlagde den 16. november 2004 en 10-punkts-plan til forbedring af fyrværkerisikkerheden i Danmark. For at skabe størst mulig sikkerhed mod gentagelse af større ulykker forbundet med fyrværkerivirksomhed blev der, som led i denne plan, nedsat et udvalg, Kulegravningsudvalget, som fik til opgave at gennemgå det samlede regelkompleks med betydning for fyrværkerivirksomhed, og på baggrund heraf komme med forslag til, hvordan reglerne på området kan strammes for bedst muligt at nedbringe risikoen for lignende ulykker. Beredskabsstyrelsen udarbejdede i december 2004 en intern erfaringsopsamling og evaluering af det statslige redningsberedskabs assistancer og indsats ved fyrværkeriulykken i Kolding den 3. november 2004. Kolding Politi og en projektgruppe nedsat med bistand fra Rigspolitiet udarbejdede en tværfaglig redegørelse Fyrværkerikatastrofen i Kolding 2004, der blev offentliggjort den 11. februar 2005. Den 28. april 2005 afgav Kolding Politi en redegørelse om politiets efterforskning af branden. Kulegravningsudvalget afgav den 10. maj 2005 Rapport fra regeringens udvalg vedrørende opfølgning på fyrværkeriulykken i Seest ved Kolding, der resulterede i en lang række anbefalinger om fyrværkeri og risikovirksomhed m.v. samt forslag til gennemførelse af disse. Både Kontaktudvalget for Udredning og Analyse, der blev etableret i Beredskabsstyrelsens regi i forbindelse med den politiske aftale om redningsberedskabet efter 2002, og Beredskabskontaktudvalget, hvori der bl.a. indgår repræsentanter for Amtsrådsforeningen, Beredskabsforbundet, Kommunernes Landsforening og Foreningen af Kommunale Beredskabschefer, har givet udtryk for, at de gennemførte undersøgelser og evalueringer ikke i tilstrækkeligt omfang inddrager den tekniske, beredskabsfaglige indsats. Forsvarsministeren anførte i et svar til Folketinget på spørgsmålene nr. S 1698 og S 1703, at Evalueringsrapporten fra Politimesteren i Kolding vil kunne danne grundlag for yderligere generelle overvejelser på baggrund af de indsamlede erfaringer. Dette arbejde kunne i givet fald varetages af Kontaktudvalget for Udredning og Analyse.. På denne baggrund orienterede forsvarsministeren ved brev af 20. maj 2005 en række folketingsmedlemmer om, at han havde iværksat en yderligere erfaringsopsamling for så vidt angår 7
den redningsberedskabsmæssige indsats ved fyrværkeriulykken i Kolding den 3. november 2004, jf. projektbeskrivelse af 18. maj 2005 (bilag 1). 2.2 Udredningens organisering Af beskrivelsen fremgår bl.a., at Kontaktudvalget for Udredning og Analyse suppleret med repræsentanter for Kolding Kommune og Foreningen af Kommunale Beredskabschefer skal varetage erfaringsopsamlingen som styregruppe. På møde den 15. juni 2005 udpegede styregruppen en udredningsgruppe bestående af: Beredskabsstyrelsen - kolonnechef Flemming Andersen (formand) Rigspolitiet - vicepolitiinspektør John Jensen Kommunernes Landsforening - beredskabschef Jakob Andersen Københavns og Frederiksberg Kommuner afdelingschef Niels Ole Blirup Det statslige regionale redningsberedskab kolonnechef Henning Jensen Foreningen af Kommunale Beredskabschefer beredskabschef Jørgen Pedersen og beredskabsinspektør Carsten M. Randa Udredningsgruppen støttes i sit arbejde af et sekretariat i Beredskabsstyrelsen. Leder af sekretariatet har været akademiingeniør Peter Hofman-Bang, Beredskabsstyrelsen. 2.3 Udredningens formål, mål og succeskriterier Formålet med udredningen er at uddrage de tekniske beredskabsfaglige erfaringer af hændelsen og fremkomme med forslag og anbefalinger for herved at bidrage til den løbende udvikling af Danmarks samlede redningsberedskab, f.eks. i forbindelse med tilrettelæggelse af uddannelse, indsatstaktik, øvelser, udarbejdelse af vejledninger m.v. Udredningen skal supplere og i relevant omfang tage udgangspunkt i de hidtil gennemførte undersøgelser af hændelsen, herunder politiets årsagsefterforskning og tværfaglige redegørelse samt det arbejde, der er gennemført af Kulegravningsudvalget og dets underarbejdsgrupper. Det er målet at belyse og udarbejde anbefalinger om: Indsatsberedskab (dimensionering, materiel, mandskab, beredskab, ledelse, uddannelse, eksperter) Indsatsprincipper (herunder teknisk ledelse af indsatsen, indsatstaktik, slukningsteknik, ledelsesstruktur og -støtte m.v.) Redningsberedskabets risikostyring (relationen mellem forebyggelse og afhjælpning, herunder videndeling) Arbejdet skal afsluttes med en rapport senest den 28. oktober 2005 til styregruppen med en specificeret teknisk, beredskabsfaglig evaluering af hændelsen samt forslag til informationsog implementeringsstrategi. For alle identificerede forbedringspunkter angives forslag til forbedring, herunder hvem der kan eller bør være ansvarlig for implementeringen heraf. 8
2.4 Udredningens tilrettelæggelse og hovedindhold Udredningsgruppen har i samråd med styregruppen besluttet, at udredningen overordnet skal behandle tre hovedområder: Indsatsrelevante aktiviteter som led i redningsberedskabets forberedelse til en eventuel indsats. (Før indsatsen) Aktiviteter mv. under indsatsen. (Under indsatsen) Evaluering og opfølgning efter indsatsens afslutning. (Efter indsatsen) Herudover er det besluttet, at der som led i udredningen skal udarbejdes et sæt indsatstaktiske og -tekniske anvisninger om håndtering af brand i fyrværkeri. Udarbejdelsen af disse anvisninger er tillige en opfølgning på en af anbefalingerne i Kulegravningsudvalgets rapport. Endelig vil der blive søgt skabt en oversigt over redningsberedskabets ressourcebeholdning til brug for yderligere indsats i et større område uden om indsatsen i Seest. Formålet hermed er at belyse, hvilken effekt tilkaldelsen af betydelige mængder af køretøjer og mandskab kan have haft på indsatskapaciteten i oplandet til Kolding samt at give grundlag for en vurdering af behovet for etablering af et samlet overblik over redningsberedskabets ressourcer i forbindelse med større eller længerevarende indsatser. Formålet med at belyse indsatsrelevante aktiviteter som led i redningsberedskabets forberedelse til en eventuel indsats er at afdække grundlaget for iværksættelsen af indsatsen, herunder bl.a. forhold vedrørende tilrettelæggelsen af uddannelses- og øvelsesaktiviteter, beredskabsplanlægning samt relationerne imellem forebyggelse og afhjælpning. Formålet med at belyse aktiviteter mv. under indsatsen er at skabe en oversigt over indsatsforløbet, indsatstaktik, den tekniske ledelse, ledelsesapparatet, indsatsens organisering, den logistiske funktion, herunder indkvarterings- og forplejningsfunktionen samt mandskabets reaktioner under en belastende indsats. Formålet med at belyse aktiviteter vedrørende evaluering og opfølgning efter indsatsens afslutning er dels at beskrive, hvilke evalueringsaktiviteter de aktiverede redningsberedskaber har gennemført med henblik på at nyttiggøre egne erfaringer fra indsatsen i eget beredskab, dels at beskrive situationen i relation til tilvejebringelse af erstatningsmateriel når relativt store materielmængder går tabt ved en enkelt indsats. 2.5 Udredningens gennemførelse Indledningsvis viste gennemgangen af allerede eksisterende rapporter mv., at der var et stort behov for at indsamle supplerende data med henblik på at kunne udarbejde en beskrivelse af den redningsberedskabsrelaterede del af hændelsesforløbet som grundlag for en efterfølgende vurdering og udarbejdelse af anbefalinger. Derfor blev der umiddelbart iværksat en udsendelse af spørgeskemaer til alle implicerede kommuner samt til et antal kommuner beliggende i et bælte uden om de kommuner, der havde 9
bidraget ressourcemæssigt til indsatsen. Der blev endvidere udsendt spørgeskemaer til øvrige implicerede redningsberedskaber. Formålet med denne spørgeskemaundersøgelse var at: sikre en bekræftelse af udvalgte dele af redningsberedskabernes indrapporterede stamdata i ODIN foretage en opstilling af redningsberedskabernes og andre aktørers bidrag til indsatsen med angivelse af bl.a. enheder, personel og tidsrum sikre en beskrivelse af overvejelser og beslutninger, der blev foretaget under indsatsen dokumentere hvilke hændelser, der forekom i en angivet periode inden for kommunens dækningsområde Herudover blev redningsberedskaberne m.fl. anmodet om at fremsende en kopi af besvarelsen af det spørgeskema, som Kolding Politi udsendte som led i den tværfaglige evaluering. Der blev i alt udsendt 66 spørgeskemaer og efterfølgende modtaget 62 besvarelser. Det har været en forholdsvis tidskrævende opgave at gennemgå de modtagne besvarelser og efterfølgende at indhente supplerende oplysninger med henblik på verificering. Men der har været udvist stor deltagelse og hjælpsomhed fra alle implicerede. Dette gælder ikke mindst de involverede medarbejdere i Kolding Kommune, der selvsagt har været særligt belastede som bidragsydere til de informationer, som udredningen bygger på. I forbindelse med den indledende informationsindsamling har udredningsgruppen gennemgået og systematiseret data fra følgende materialer: Fyrværkerikatastrofen i Kolding 2004 En tværfaglig redegørelse (Kolding Politi) Afrapportering af Seminar i Kolding (diverse workshops) Efterforskningskonklusion (Kolding Politi) Kulegravningsudvalgets rapport Fyrværkerikatastrofen i Seest redegørelse for Vejle Amts indsats Beredskabsstyrelsens interne evaluering af indsatsen Herudover har udredningsgruppen inddraget relevant regelgrundlag, vejledninger og i et vist omfang også sagsakter i sit arbejde. Med henblik på at kunne udarbejde en egentlig beskrivelse af det redningsberedskabsmæssige hændelsesforløb og indsamle medvirkende personers mere dybgående vurderinger og beskrivelser er der gennemført en større interviewrunde. Tilsvarende er der gennemført interviews med henblik på at belyse såvel aktiviteterne forud for indsatsen som de efterfølgende evalueringsaktiviteter mv. Interviewpersonerne er udvalgt fra den gruppe af personer, der havde ledende roller hos et bredt udsnit af de myndigheder m.fl., der medvirkede på skadestedet under indsatsen. Interviewene har indledningsvis været struktureret i overensstemmelse med den faseopdeling af en 10
indsats, der er beskrevet i Indsatstaktiske retningslinier og samarbejdsprincipper. Herudover er der i hvert tilfælde stillet spørgsmål relateret til svarpersonens konkrete funktioner under indsatsen. Der er endvidere løbende gennemført mere specifikke interviews relateret til udredningens emneområder. I alt er der gennemført ca. 50 interviews som led i udredningsarbejdet. Interviewmaterialet er efterfølgende sammenskrevet og systematiseret, hvorefter det samlede materiale fra alle interviews har været forelagt interviewpersonerne med henblik på at sikre disses tilslutning til det materiale, der efterfølgende er lagt til grund for det videre arbejde. Herudover er der afholdt en mindre workshop, hvis formål var at drøfte mulige anbefalinger på grundlag af beskrivelse mv. af aktiviteterne under indsatsen. Den valgte metode, hvor mange interviews er gennemført efter samme interviewguide, har givet en stor bredde af udsagn relateret til enkeltdele af hændelsesforløbet, beslutninger mv. Metoden giver således mulighed for at belyse det samme enkeltområde fra mange vinkler. Derfor vil det også ses, at der er flere opfattelser af den samme situation afhængig af, hvorfra den ses. I udredningens behandling af enkeltområder er det i videst muligt omfang søgt at synliggøre opfattelserne ved at anføre udsagn fra enten rapporter, spørgeskemabesvarelser eller interviews. For så vidt angår de gennemførte interviews skal opmærksomheden henledes på, at disse interviews er gennemført i august, september og oktober 2005 altså næsten et år efter ulykken. Det er udredningsgruppens vurdering, at den lange tid, der er gået fra hændelsen til interviewrundens gennemførelse, kan have en vis indflydelse på, hvad og hvor meget den enkelte svarperson husker. Det er imidlertid udredningsgruppens vurdering, at disse forhold ikke har haft væsentlig indflydelse på mulighederne for at kunne uddrage tekniske beredskabsfaglige erfaringer af hændelsen og fremkomme med forslag og anbefalinger for at bidrage til den løbende udvikling af det samlede redningsberedskab. 11
12
3. Hændelsesforløb 3.1 Overordnet opdeling i indsatsfaser Udredningsgruppens beskrivelse af hændelsesforløbet fra alarmeringen af redningsberedskabet til afslutningen af den redningsberedskabsmæssige del af indsatsen er baseret på en gennemgang af eksisterende rapporter mv. samt et større antal interviews med centrale personer. I forbindelse med dette arbejde er det blevet tydeligt, at der ikke kan opstilles en entydig oversigt over forløbet, hverken for så vidt angår tidsforløbet, hændelsesforløbet eller indhold og omfang af beslutninger i relation til indsatsen. Udredningsgruppen finder det naturligt, at der kan være flere opfattelser af særdeles konkrete forhold. En af årsagerne hertil kan være, at det samme forhold beskrives og vurderes fra flere sider. Et andet forhold kan være, at interviewpersonernes udsagn i al væsentlighed bygger på erindring af bestemte konkrete hændelsesforløb mv. Endelig er det et velkendt fænomen, at tidsfornemmelsen forstyrres under stressende forhold. N.P.Johnsen Bakkeskolen Aalykkeskolen Falckstation KST Indsatsområde Køreteknisk Anlæg Politistation/KSN Figur 1. Oversigtskort over Kolding med markering af centrale lokaliteter for hændelsen. I forbindelse med struktureringen af de mange informationer, der ligger til grund for beskrivelsen af forløbet, konstaterede udredningsgruppen, at der med fordel kunne gennemføres en opdeling af indsatsen i følgende tre faser: Fase 1: forløbet fra alarmeringen onsdag den 3. november 2004 kl. 14.00 og frem til kl. 15.25 samme dag, umiddelbart før den første eksplosion. 13
Fase 2: forløbet fra onsdag den 3. november 2004 kl. 15.25 og frem til kl. 17.45 samme dag umiddelbart før den store eksplosion. Fase 3: forløbet fra onsdag den 3. november 2004 kl. 17.45 og frem til søndag den 7. november 2004 kl. 12.30, møde hos Kolding Politi, hvor oprydningsindsatsen aftales. 3.2 Indsatsens forløb 3.2.1 Fase 1 (forløbet frem til 1. eksplosion i container onsdag den 3. november 2004 kl. 15.25) Få minutter før klokken 14.00 onsdag den 3. november 2004 var et hold ansatte ved N.P. Johnsens Fyrværkerifabrik i Kolding i færd med at tømme to containere for fyrværkeriartikler. Containerne tømmes pr. håndkraft, og artiklerne flyttes over på paller placeret umiddelbart uden for containeren. Ved et uheld tabes i containeren en kasse med raketter, der herved antændes. Branden breder sig hurtigt til det resterende fyrværkeri i containeren, til fyrværkeriet på pallerne uden for containerne og derfra til en åben nabocontainer, som også indeholder fyrværkeri. Klokken 14.02 indløber der alarm til alarmcentralen, som alarmerer Kolding Politi, indsatslederen fra redningsberedskabet og Falck. Alarmmeldingen lyder på brand i container nær bygninger på N.P. Johnsens fyrværkerifabrik. Der afsendes en indsatsleder og et slukningstog bemandet med en holdleder og 7 brandmænd. Samtidig aktiverer fabrikken den interne beredskabsplan og iværksætter evakuering af personalet. Gasflaskeoplag Omtrentlig position af brændende containere Nyeste hal Figur 2. Luftfoto af fabriksområdet umiddelbart omkring de brændende containere. Ved indsatslederens ankomst oplyser fabrikkens direktør, at alle personer er ude af området. Indsatslederen fik nøje udpeget, hvilke containere, der indeholdt fyrværkeri, og fik yderligere oplyst, at 60-65 % af det samlede fyrværkerioplag lå i den nyeste hal (se figur 2). Indsatslederen bedømmer, at der er fare for varmepåvirkning af og dermed brandspredning til nabocontainere og bygninger, der er indrettet som lagerhaller og med mindre kontorfaciliteter. 14
Samtidig er det ikke muligt for indsatsmandskabet at komme tæt på de brændende containeres åbne ender grundet manglende sigtbarhed (røg) og antændt fyrværkeri, der i større omfang skydes ud af containerne. 1. slukningstog fra Falck Kolding indsættes derfor til fra dækning at køle lukkede containere i nærheden af de brændende containere, samt begrænse brandens udbredelse til nærliggende bygninger ved at etablere et udvendigt BC-angreb. Mandskabet bærer røgdykkerudstyr, men har ikke masken anlagt, da de ikke befinder sig i røgfanen. Der udlægges på holdlederens meget korte ordre en B-C-udlægning. Mandskabet fra stigevognen bliver anvendt til at rekognoscere i lagerbygningerne, da indsatslederen frygter brandspredning hertil. Brandhanen nærmest fyrværkerifabrikken viste sig at være defekt. Der var ikke i nærheden nogen alternativ brandhane, hvorfor indsatslederen omlagde vandforsyningen til tankvognskørsel fra en B-brandhane ca. 1,5 km fra fabrikken. Figur 3. 2. slukningstog i forgrunden og vandafgivelsen fra C- angreb fra 1. slukningstog. Med baggrund i opgavens omfang beslutter indsatslederen at tilkalde 2. slukningstog fra Falck i Kolding. Efter ca. 5 minutters ventetid og en drøftelse mellem indsatslederen og holdlederen fra 2. slukningstog bliver slukningstoget indsat mod samme mål som 1. slukningstog og får tildelt de samme opgaver: køling og sikring af de brændende containeres forreste del fra dækning, og tankvognene etablerer vandforsyning via brandhaner uden for industriområdet. For at sikre tilstrækkelig vandforsyning rekvireres yderligere to tankvogne fra Falck Kolding og to fra Vamdrup og Lunderskov. Efter at have indsat de to slukningstog foretager indsatslederen rekognoscering for derigennem at danne sig et bedre overblik over skadernes omfang, udviklingsmuligheder, særlige faremomenter og adgangsveje. Beredskabschefen rekvirerer Kolding Kommunes 3. slukningstog, der er bemandet med frivillige brandmænd. Slukningstoget bliver, som led i en fastlagt procedure ved redningsberedskabet i Kolding, sendt til skadestedet med en automobilsprøjte bemandet med 1 holdleder og 5 brandmænd samt en kommunikationsvogn med 3 mand. Indsatslederens rekognoscering viser, at der er fare for, at branden skal sprede sig til et nærliggende lager, som indeholder ca. 800 tons fyrværkeri, så 1. slukningstog omdisponeres til at fortsætte køling af lukkede containere og etablere et indvendigt C-angreb i lagerbygningen og 15
muligvis ad den vej komme til at sprøjte ind i containeren. Vandtankvognenes vandkanoner benyttes tillige til køling/begrænsning. Samtidig er 3. slukningstog fra Kolding ankommet med en automobilsprøjte. Indsatslederen indsætter sprøjten til at køle de brændende containeres bagerste del og sikre et oplag af gasflasker. Politiet noterer kl. 14.32, at der er brand i to 40-fods containere og fare for brandspredning til to 20- fods containere. Gasflaskeoplag 14:07: 1. slukningstog C C 14:22: 2. slukningstog Brændende containere C B B 14:41: 3. slukningstog C-brandhane, defekt B-brandhane C-brandhane Figur 4. Tiderne for slukningstogenes indsættelse og de omtrentlige positioner for etablerede C-angreb fra 1. slukningstog, B-angreb fra 2. slukningstog samt 3. slukningstogs C-angreb. Endvidere vises det iværksatte, men ikke etablerede, B-angreb fra 3. slukningstog. Yderligere vises de nærmeste brandhaner. Klokken ca. 14.45 vurderer indsatslederen, at opgaven kan løses med de tilstedeværende indsatsstyrker, 3 autosprøjter og 6 vandtankvogne. Dog tilkaldes yderligere en vandtankvogn fra Beredskabsstyrelsen Sydjylland. 16
Kl. 14.52 begiver beredskabschefen sig fra skadestedet til politigården. Forinden er det aftalt med politiet, at man opretter en sikkerhedsafstand på 500 meter. Klokken 15.15 er det indsatslederens og holdledernes vurdering, at situationen er under kontrol, da brandintensiteten i containerne er mærkbart falden- endelig slukning af containerne de. Planen var derfor at foretage ved indvendigt angreb, når røgudviklingen var faldet yderlige- re. Figur 5. De tre slukningstogs angreb. 3. slukningstog fra Kolding påbegynder etablering af BC-udlægning for yderligere at sikre oplaget af gasflasker samt effektivisere indsatsen mod de brændende containere. Mandskabet bærer ikke røgdykkerudstyr, da dette ikke skønnes at være nødvendigt, eftersom der ikke er nævneværdig røg i deres område. Der anlægges derimod beskyttelsesbriller og høreværn på grund af larm og omkringflyvende fyrværkeri. Kort tid før kl. 15.25 tømmes vandtankvognen, som forsyner 2. slukningstog, uden at der kan ske genoptagelse af vandforsyningen. Samtidig er en vandkanon på en vandtankvogn placeret i umiddelbar nærhed af 3. slukningstog midlertidigt ude af drift. Flere af de indsatte strålerør afgiver således ikke vand på eksplosionstidspunktet. Udredningsgruppens karakteristik af indsatsens 1. fase Fase 1 kan for en stor dels vedkommende beskrives som et forløb, danske redningsberedskaber møder jævnligt. Redningsberedskabet har såvel erfaring som rutine i håndtering af hændelser af denne kategori. Der er tale om en hændelse af en vis størrelse, hvor der vurderes at være mulighed for brandspredning, hvorfor der tilkaldes supplerende enheder, svarende til brandens forventede intensitet og udviklingsmuligheder. Endvidere er det både indsats- og holdlederens vurdering, at den iværksatte indsats har den forventede effekt, idet brandens intensitet aftager. 17