Forebyggelsespakke om tobak

Forebyggelsespakke om tobak 1

Indholdsfortegnelse Fakta Forekomst Tabte leveår som følge af rygning Brug af sundhedsvæsnet og udgifter forbundet med rygning Tal på sundhed i kommunen Kommunale omkostninger forbundet med rygning Lovgivning på området Evidens Metoder Kommunernes erfaringer og muligheder for en styrket indsats Anbefalinger Rammer Tilbud Information og undervisning Tidlig opsporing Implementering og opfølgning Kompetencer Samarbejde og Partnerskaber Monitorering og indikatorer Dimensionering af de anbefalede indsatser Litteratur, links og henvisninger 2

Formålet med forebyggelsespakken på tobaksområdet er at gøre kommunerne i stand til at udarbejde planer og iværksætte indsatser, der på væsentlig måde kan medvirke til at begrænse andelen af rygere. Fakta Forekomst Omfanget af brug af tobak i Danmark undersøges løbende via befolkningsundersøgelser, hvor et repræsentativt udsnit af befolkningen spørges om deres rygevaner og øvrig brug af tobak. Da der benyttes forskellige metoder til at opgøre forekomsten, anvendes i det følgende tal fra både Den Nationale Sundhedsprofil 2010 og Sundhedsstyrelsens seneste rygevaneundersøgelse fra 2011 for at give det mest retvisende billede af den aktuelle situation. Ca. 20 procent af befolkningen over 15 år er dagligrygere, og ca. fem procent ryger lejlighedsvis. Ca. 30 procent er eks-rygere (I rygevaneundersøgelsen fra 2011 angav 18 procent af befolkningen, at de røg dagligt, og seks procent at de røg lejlighedsvis). 35 procent angav at være eks-rygere (1). I Den Nationale Sundhedsprofil fra 2010 var knap 21 procent dagligrygere, fem procent lejlighedsvise rygere og 28 procent eks-rygere (2)). Ca. 10 procent af befolkningen er storrygere. En storryger er en person, der ryger 15 cigaretter eller flere om dagen (1) (2). Der er ingen betydelig forskel i andelen af dagligrygere blandt danske mænd og kvinder. Den største andel af rygere ses i aldersgruppen 50-59 år - både for mænd og kvinder (1, 2). Der er en klar social gradient i rygeadfærden. Undersøgelser viser således, at der er mere end dobbelt så mange dagligrygere og tre gange så mange storrygere blandt de kortest uddannede som blandt de længst uddannede (4). Der er en interaktion mellem rygning og flere andre risikofaktorer for hjertesygdom og kræft, som er socialt skævt fordelt. Det indebærer, at helbredseffekten af rygning i absolutte tal er kraftigere blandt mindre ressourcestærke grupper (11). Da både forekomsten og effekten af tobaksrygning er socialt skævt fordelt, har den en stor betydning for ulighed i sundhed i den danske befolkning (11). Borgere med psykisk sygdom har en rygeprævalens, der er to til tre gange så høj som den øvrige del af befolkningen. Psykisk syge ryger flere cigaretter dagligt, er oftere storrygere og er ofte mere nikotinafhængige end den gennemsnitlige ryger (15). Borgere med visse kroniske sygdomme samt gravide og ammende kvinder er særligt sårbare overfor rygningens helbredsmæssige konsekvenser (8). I 2011 angav knap 10 procent af de gravide, at de var rygere. En undersøgelse fra 2008 blandt etniske minoriteter i Danmark viste, at der er stor variation i rygeprævalensen i mellem de forskellige minoriteter. 33-40 procent var dagligrygere blandt indvandrere eller efterkommere fra Ex-Jugoslavien, Libanon/Palæstina, og Tyrkiet. Der er i 3

de fleste etniske minoritetsgrupper i Danmark en væsentlig større andel dagligrygere blandt mænd end blandt kvinder (5). I rygevaneundersøgelsen fra 2011 fandt man, at 50 procent af rygerne har planer om at holde op med at ryge. Blandt etniske minoritetsgrupper ses lignende niveau (1). Ifølge Den Nationale Sundhedsprofil fra 2010 er det ca. 70 procent af rygerne, der gerne vil holde op med at ryge (2). Tabte leveår som følge af rygning I den seneste opgørelse fra Statens Institut for Folkesundhed fra 2012 (6) er det opgjort, at der hvert år dør knap 14.000 danskere som følge af rygning. Ca. 900 danskere dør årligt som følge af passiv rygning (16). Ifølge tal fra 2006 er rygning årsag til et tab i danskernes middellevetid på 3,5 år for mænd, og tre år for kvinder (3). Storrygerne dør i gennemsnit 8-10 år for tidligt. Rygere, der dør på grund af rygning, mister 15 års levetid, og storrygere kan forvente 10,5 færre leveår uden langvarig belastende sygdom end personer, der aldrig har røget (3). Restlevetiden for en 25-årig mand, der aldrig begynder at ryge, kan opdeles i 41,9 år uden langvarig belastende sygdom og 11,6 år med langvarig belastende sygdom. For storrygere er tallene 31,5 år og 13,4 år. Tilsvarende forskelle ses hos kvinder (4). Halvdelen af rygerne dør før 70-års alderen, og disse mennesker mister i gennemsnit 22 år af deres liv. Rygning er også den vigtigst forebyggelige årsag til tab af gode leveår, idet rygerne har ringere helbred, oftere er afhængige af hjælp i deres sidste leveår, oftere får førtidspension og generelt har dårligere selvoplyst livskvalitet (4). Brug af sundhedsvæsenet og udgifter forbundet med rygning I Risikofaktorrapporten fra 2006 er det beregnet, hvordan tobaksrygning påvirker sundhedsvæsenet. Heraf fremgår følgende: Rygere og eks-rygere har 2,7 mio. ekstra kontakter til alment praktiserende læge om året, 1,3 mio. blandt mænd og 1,4 mio. blandt kvinder. Rygere og eks-rygere har 150.000 ekstra indlæggelser om året, heraf 100.000 blandt mænd og 50.000 blandt kvinder. Rygning medfører årligt mere end 2,5 mio. fraværsdage på arbejdsmarkedet. En opdateret beregning af de sundhedsøkonomiske konsekvenser foretaget af Statens Institut for Folkesundhed i 2012 (17) viser, at rygning medfører et årligt netto merforbrug i sundhedsvæsenet på ca. 3,5 mia. kr. I dette tal er ikke indregnet ambulante og skadestuekontakter. Desuden medfører rygning et produktionstab for samfundet grundet 4

sygefravær, førtidspension og tidlig død. Det samfundsmæssige produktionstab i 2012 estimeres til henholdsvis 19.375 mio. kr. og 3.595 mio. kr. Tal på sundhed i kommunen På baggrund af Den Nationale Sundhedsprofil 2010 og rygevaneundersøgelsen fra 2011 vil der med udgangspunkt i rygeprævalensen og beregningen af dødsfald som følge af rygning i en kommune med 50.000 indbyggere være: Ca. 8.000 borgere, der ryger dagligt, og ca. 2.000, der ryger lejlighedsvist. Ca. 4.000 borgere, der er storrygere. Ca. 7.000 borgere, der gerne vil holde op med at ryge. Ca. 3.000 borgere, der har planer om at holde op med at ryge inden for et halvt år. Ca. 3.000 borgere, der gerne vil have hjælp til rygestop. Ca. 14.000 borgere, der er eks-rygere. Ca. 125 borgere, der årligt dør som følge af rygning. Ca. 33 borgere, der årligt får invalidepension som følge af rygning. Kommunale omkostninger forbundet med rygning Kommunerne afholder i alt 1.095 mio. kr. af sundhedsvæsenets nettoomkostninger som følge af rygning. For gennemsnitskommunen svarer det til 9,8 mio. kr. årligt. For kommunerne medfører rygning udgifter til førtidspension, som i 2012 er opgjort til at være 3.657 førtidspensioner, hvilket svarer til 33 førtidspensioner (4,3 mio. kr.) i gennemsnitskommunen. De gennemsnitlige omkostninger for et rygestoptilbud er vurderet til 10.100 kr. per vundet leveår. (19). Heri indgår ikke de forventede besparelser i sundhedsvæsenet. Ifølge opgørelsen kan der forventes lidt lavere omkostninger for hhv. mænd, hospitalsbaserede tilbud, for rygere, der ryger færre end 15 cigaretter om dagen og for de ældre aldersgrupper. Til sammenligning er det ikke ualmindeligt, at andre behandlingsomkostninger beløber sig til mindst 100.000 kr. per vundet leveår. De kommunale udgifter til at afholde rygestopkurser er begrænsede. Hvis en kommune selv indgår aftale med en instruktør og bruger egne lokaler, er prisen omkring 8.000 kr. for et rygestopforløb for en gruppe på 10-12 personer. Danmarks Apotekerforening har beregnet apotekets omkostninger til 15.000 kroner for et gruppeforløb. På baggrund af dette vurderes det, at et gruppeforløb koster mellem 8.000-18.000 kr. inkl. omkostninger til opfølgning. Rygestoptilbuddet Kom & Kvit fra Kræftens Bekæmpelse er et mere fleksibelt rygestoptilbud, hvor borgeren selv kan tilrettelægge sit rygestopforløb efter en indledende samtale. Rygestopforløbet kan både bestå af møder, sms-, mail- og telefonrådgivning. For at opretholde fleksibiliteten kræves dog en vis frekvens af de forskellige elementer, herunder møder, for at der afholdes tilbud, når borgeren har brug for det. Kom & Kvit forventes derfor at være forbundet med lidt større udgifter i forhold til et traditionelt rygestopforløb. Til gengæld vil et Kom & Kvit - tilbud nå andre målgrupper end det traditionelle rygestoptilbud. 5

Det er vanskeligt at opgøre, hvor store besparelser en kommune vil kunne opnå ved at gennemføre tobaksforebyggende indsatser. I 2005 blev der gennemført en analyse (20) af kommunale besparelser ved rygestop, som giver en indikation af niveauet. I denne analyse er det beregnet, at en mandlig ryger, der holder op med at ryge ved forskellige alderstrin, forventes at give følgende årlige kommunale besparelser: - 35-årig: 28.400 kr. - 50-årig: 12.800 kr. - 65-årig: 3.700 kr. Lovgivning på området 1) Lov om forbud mod salg af tobak til personer under 18 år og salg af alkohol til personer under 16 år LBK nr. 1020 af 21/10/2008: www.retsinformation.dk 2) Lov om forbud mod tobaksreklame m.v. LBK nr. 1021 21/10/2008: www.retsinformation.dk 3) Lov om fremstilling, præsentation og salg af tobaksvarer LBK nr. 1022 af 21/10/2008: www.retsinformation.dk samt ny bekendtgørelse om grænseværdier, målemetoder, mærkning, varebetegnelser m.v. for tobaksvarer BEK nr. 172 af 28/02/2011: www.retsinformation.dk 4) Lov om røgfri miljøer www.retsinformation.dk I Danmark skal man være 18 år for at købe tobaksvarer, og det er ikke tilladt at reklamere for disse. Loven om forbud mod tobaksreklame indeholder dog en række undtagelser. Fx er det tilladt at eksponere tobakspakker og priser neutralt i butikker, der handler med tobak. I 2007 trådte loven om røgfri miljøer i kraft. Den indebærer, at det som udgangspunkt ikke længere er tilladt at ryge indendørs på arbejdspladser, institutioner og skoler for børn og unge, øvrige uddannelsesinstitutioner, indendørs lokaliteter, hvortil offentligheden har adgang, kollektive transportmidler og taxaer samt serveringssteder. Der er visse undtagelser i loven om røgfri miljøer: Fx kan det besluttes, at det er tilladt at ryge i arbejdslokaliteter, der alene tjener som arbejdsplads for én person ad gangen, og der kan oprettes rygerum/rygekabiner, hvor rygningen kan finde sted. Rygning er endvidere tilladt på små værtshuse og udskænkningssteder, hvor der ikke serveres mad, og hvor serveringsarealet er under 40 m 2. Loven om røgfri miljøer er planlagt revideret i 2012. Med hensyn til undervisning på grundskoleniveau foreligger der trinmål og slutmål i faghæfte 21 for 3., 6. og 9. klassetrin for faget sundheds- og seksualundervisning og familiekundskab (14). Heri nævnes tobak som én af de livsstilsfaktorer, der skal arbejdes med i faget. Evidens I 2004 tiltrådte Danmark WHO s rammekonvention Framework Convention on Tobacco Control FCTC (7), som i alt 174 lande nu har gjort. Ved at ratificere traktaten forpligter landene sig til at arbejde med de mest effektive instrumenter for at begrænse brugen af tobak. I Danmark tages der derfor udgangspunkt i disse instrumenter i det danske tobaksforebyggende arbejde. Instrumenterne er alle evidensbaserede og indeholder i overordnede træk følgende elementer: 6

Høje afgifter/priser på tobak Forbud mod reklamer for tobak Røgfri miljøer på arbejdspladser og offentlige steder Omfattende informationsindsats - herunder undervisning Store advarsler på tobaks/cigaretpakninger Behandlingstilbud for afhængighed af tobak - dvs. rygestoptilbud Med udgangspunkt i WHO s rammekonvention FCTC anbefales det, at der iværksættes indsatser på flere niveauer - både centralt og lokalt. Den største effekt af det tobaksforebyggende arbejde ses, når indsatserne er omfattende, flerstrengede og spiller sammen. De centrale elementer er: A) Fremme af rygestop B) Fremme af røgfri miljøer C) Forebyggelse af rygestart Fremme af rygestop I forhold til rygestop er der evidens for, at en kort intervention (ABC eller 5A-metoden) foretaget af læge eller en sundhedsperson, der møder borgeren via deres arbejde, har effekt på rygestopraten. Der er endvidere evidens for, at rygestopkurser i grupper eller som individuelle tilbud øger andelen, der stopper med at ryge (8). Erfaringer viser endvidere, at rygestopforløb målrettet specifikke målgrupper er mere effektive end generelle rygestopforløb til en ikke-specificeret målgruppe. Der er ligeledes evidens for, at støtte til rygestop ved telefonrådgivning og digitale rygestopprogrammer har effekt på rygestopraten. Der er evidens for, at brug af rygestopmedicin øger rygestopraten også uden supplerende rådgivning, men det bedste resultat opnås, når rådgivning og medicin kombineres. Der er ligeledes evidens for, at helt eller delvist betalt rygestopmedicin øger andelen, der forsøger sig med et rygestop og dermed øger stopraten. Erfaringer viser, at opsøgende rekruttering og målrettede rygestoptilbud tæt på borgeren øger antallet, der deltager i et rygestopforløb, og disse tilbud bidrager derved til at øge andelen af rygere, der stopper. Fremme af røgfri miljøer 7

Der er evidens for, at røgfri miljøer begrænser udsættelsen for passiv rygning og bidrager til at mindske de sygdomme, som forårsages af passiv rygning. Det er dokumenteret, at antallet af indlæggelser som følge af blodprop i hjertet (AMI) faldt med ca. 10-15 procent i de lande, der indførte totalt røgfrit miljø på arbejdspladser og serveringssteder på én gang. Røgfri miljøer kan bidrage til at begrænse antallet af unge, der begynder med at ryge, ligesom de bidrager til, at rygere nedsætter deres forbrug. Samtidig støtter røgfri miljøer de rygere, der forsøger at holde op med at ryge. Røgfri miljøer har tilsyneladende en begrænset effekt på den samlede rygeprævalens, men bidrager til den denormalisering af tobaksrygning, som er en af de bærende strategier i indsatsen. Forebyggelse af rygestart Erfaringer med forebyggelse af rygestart viser, at indsatsen skal være flerstrenget og omfatte et understøttende miljø, information og undervisning samt rygestoptilbud målrettet de unge, der allerede er blevet rygere. De personer, der skal forestå undervisning og tilbud til unge, skal have særlige forudsætninger herfor. Derudover skal informationsindsatser centralt og lokalt understøtte indsatsen. Hvis man alene målretter den tobaksforebyggende indsats mod børn og unge og undgår at målrette indsatser til voksne, er der ingen eller meget begrænset effekt. Metoder Med afsæt i evidensen og WHO s rammekonvention vil også de metoder, der bruges på kommunalt niveau, tage udgangspunkt i følgende indsatser: A) tilbyde rygestop til rygere - herunder behandling af tobaksafhængighed, B) understøtte og fremme etablering af røgfri miljøer, og C) sikre undervisning og lokale informationsindsatser målrettet børn og unge. En målrettet rygestopindsats, hvor rygestoptilbud tager hensyn til rygernes forskelligheder, fx tobaksafhængighed, alder og socioøkonomiske forhold, kan bidrage til at udligne social ulighed i sundhed på tobaksområdet. Indsatsen kan kvalificeres ved at arbejde ud fra en anerkendende tilgang og inddrage de værdier og forventninger, som rygeren har. Kommunernes erfaringer og muligheder for en styrket indsats Langt de fleste kommuner har tilbud om rygestop enten i kommunalt regi eller som aftale med private udbydere. Der eksisterer ingen nye undersøgelser af udbredelsen af tilbud, men udtræk fra rygestopbasen viser, at der i 87 af 98 kommuner findes ét eller flere tilbud om rygestop. Det vurderes, at der i alt er uddannet op mod 8.000 rygestoprådgivere i Danmark, og der uddannes løbende nye. Fra 2009-2011 blev der således uddannet ca. 1000 rygestoprådgivere på det grundkursus, som Kræftens Bekæmpelse udbyder. På baggrund heraf må det antages, at der i størstedelen af kommunerne er gode kompetencer til varetagelse af rygestopområdet. Mange kommuner har ligeledes erfaring med indsatser, der skal forebygge rygestart og udbrede røgfri miljøer. Tobaksområdet er et område, hvor man har god videnskabelig dokumentation for effektive indsatser. Der er evidens for effekt af flere af de forskellige tobaksforebyggende elementer enkeltvis, men effekten øges væsentligt, når indsatsområderne supplerer hinanden, og mange aktører og samfundsområder inddrages. Der er i de fleste kommuner en betydelig erfaring med det tobaksforebyggende arbejde - især på rygestopområdet. Anbefalinger Det anbefales, at kommunen iværksætter indsatser, der involverer følgende fire indsatsområder: A) rammer, B) tilbud, C) informationsindsatser og undervisning og D) tidlig opsporing. Disse bør 8

basere sig på de tre basiselementer i det tobaksforebyggende arbejde, som er beskrevet i det foregående. De anbefalede indsatser er beskrevet i et grundniveau (G) og et udviklingsniveau (U). Grundniveauet indeholder basale indsatser baseret på den aktuelt bedste viden, og udviklingsniveauet anviser indsatser der typisk bygger videre på indsatser i grundniveauet og som bl.a. forudsætter mere opsøgende arbejde og udvikling af nye kompetencer. Anbefalingerne for hhv. grund- og udviklingsniveau er så vidt muligt placeret i sammenhæng. Det skal tydeliggøre hvilke indsatser i udviklingsniveauet der er en videreudvikling af indsatser i grundniveauet. Læs mere om idéen bag opbygning af anbefalingerne i publikationen Introduktion til Sundhedsstyrelsens forebyggelsespakker. For at kunne iværksætte de anbefalede indsatser på tobaksområdet er det en forudsætning, at der er den nødvendige politiske og ledelsesmæssige opbakning i de respektive forvaltningsområder. Rammer (G) Kommunal tobakspolitik Kommunen vedtager en kommunal tobakspolitik med egne forpligtende mål. Tobakspolitikken bør tage udgangspunkt i den lokale sundhedsprofil og anbefalingerne i Ti skridt til god tobaksforebyggelse - den gode kommunale model (revideret udgave 2012). (G) Røgfri miljøer indendørs Der etableres totalt røgfri miljøer indendørs i lokaliteter, hvor kommunen har instruktionsbeføjelser, eller hvor kommunen kan stille krav til samarbejdspartnere. Det omfatter egne kommunale bygninger, sportshaller og fritidslokaler, samt leverandører af kommunale ydelser; fx beskæftigelsesindsatser. (U) Røgfri matrikel o Alle kommunens ejendomme gøres røgfri indendørs og udendørs. (U) Røgfrihed i arbejdstiden o Der indføres regler, som stiller krav om røgfrihed for de kommunalt ansatte i arbejdstiden. Flere kommuner (blandt andet Odense Kommune) er i gang med denne proces. (G) Røgfri matrikler for børn og unge Der sikres særligt fokus på at etablere totalt røgfri miljøer, dvs. røgfrie matrikler, de steder, hvor børn og unge opholder sig. (U) Udbredelse af røgfri miljøer gennem opsøgende indsats o Kommunen iværksætter en opsøgende og systematisk indsats i forhold til at få udbredt indendørs og udendørs røgfri miljøer og for at få indført en understøttende forebyggende tobakspolitik på alle ungdoms- og uddannelsesinstitutioner i kommunen. 9

Inspiration til handling: Der henvises til Sundhedsstyrelsens materiale om unges festkultur: Hjælp din teenager - med at skabe rammer for alkohol, tobak og stoffer, Politik for rusmidler og rygning : www.sst.dk (U) Røgfri miljøer på ikke-kommunale arbejdspladser o Kommunen iværksætter en opsøgende, systematisk indsats overfor ikke-kommunale arbejdspladser i kommunen. Formålet er at indføre totalt røgfri miljøer og en forebyggende tobakspolitik på alle arbejdspladser i kommunen. Inspiration til handling: Der henvises til Sundhedsstyrelsens publikation Sundhed og trivsel på arbejdspladsen : www.sst.dk og Sund By Netværkets publikation 9 skridt til sundhed og trivsel på arbejdspladsen den gode kommunale model : www.sund-by-net.dk Tilbud (U) Overholdelse af love og regler om salg af tobak o Kommunen bidrager aktivt til at sikre, at detailhandelen overholder love og regler om salg af tobak til børn under 18 år. Dette kan gøres via etablering af dialog og samarbejde med fx handelsstandsforeningen og gennem et samarbejde med politiet via SSP-samarbejdet. Generel inspiration til handling indenfor rammer : Der henvises til fx Odense kommunes sundhedspolitik: www.odense.dk Esbjerg kommunes sundhedspolitik: www.esbjergkommune.dk Sønderborg Kommunes sundhedspolitik: www.sonderborgkommune.dk (G) Nationale rygestoptilbud Kommunen henviser ved alle relevante lejligheder til de nationale rygestoptilbud; STOPlinien (tlf. 80 31 31 31), www.ddsp.dk, www.stoplinien.dk, www.xhale.dk (G) Reaktive rygestoptilbud for alle borgere Kommunen tilbyder løbende reaktive rygestoptilbud, der er åbne for alle borgere, som vil holde op med at ryge. Tilbuddene bør have en hyppighed, der sikrer, at ventetiden til tilbuddene højst er én måned. Sommerferieperioden er dog en undtagelse. Inspiration til handling: Der kan altid henvises til STOPlinien (tlf. 80 31 31 31) eller Dit Digitale Stopprogram : www.ddsp.dk (U) Opsøgende rekruttering på udvalgte uddannelsesinstitutioner o Kommunen iværksætter særligt opsøgende rekruttering til lokalt placerede rygestoptilbud på udvalgte uddannelsesinstitutioner og skoler med mange rygere, fx erhvervsskoler, produktionsskoler m.v. (Der kan henvises til planlagt projekt om unge og rygning, der finansieres af midler afsat på Satspuljeaftalen 2012-2015, og som iværksættes inden udgangen af 2012) (U) Udbygning af samarbejde med praktiserende læger og sygehuse 10

o Samarbejdet med de praktiserende læger og sygehusene udbygges med henblik på, at rygerne på systematisk måde tilbydes rådgivning og henvisning til kommunale rygestoptilbud. (fx etableret via sundhedsaftaler mellem region og kommune) (G) Iværksættelse af markedsføringsindsatser Kommunen iværksætter blandt andet i samarbejde med de centrale aktører passende markedsføringsindsatser af såvel nationale som lokale tilbud til rygere, så kommunen når sine forpligtende mål for rådgivningsforløb, fx deltagelse af mindst fem procent af kommunens rygende borgere. (G) Rekruttering og målgruppetilpassede tilbud Kommunen iværksætter opsøgende indsatser til grupper af borgere, som er særligt sårbare overfor rygningens helbredsskadelige virkning (kronisk syge, gravide), eller som har høj rygeprævalens (fx kortuddannede, borgere på overførselsindkomster samt psykisk syge). Dette kan blandt andet ske i et samarbejde med socialforvaltningen, beskæftigelsesforvaltningen etc. Inspiration til handling: Se erfaringer i projektet Røgfrihed for alle : http://rogfrihed.dk/ og Forebyggelsesindsatser i nærmiljøet : www.sst.dk (U) Opsøgende rekruttering i udvalgte boligområder o Kommunen iværksætter opsøgende rekruttering til rygestoptilbud tilpasset særlige målgrupper, der gennemføres og placeres lokalt i udvalgte boligområder, hvor koncentrationen af rygere er særligt stor. Inspiration til handling: Der henvises til erfaringerne fra Satspuljeprojektet Forebyggelsesindsatser i nærmiljøet : www.sst.dk (U) Opsøgende rekruttering på udvalgte arbejdspladser o Kommunen iværksætter særligt opsøgende rekruttering til lokalt placerede rygestoptilbud på udvalgte private arbejdspladser med mange rygere. Inspiration til handling: www.aarhus.dk (U) Rygestoptilbud på væresteder o Kommunen iværksætter en indsats på væresteder og etablerer rygestoptilbud til socialt udsatte med udgangspunkt i denne arena. Hovedparten af værestedsbrugerne ryger meget og har også ønske om rygestop (se: www.rogfrihed.dk, hvor der findes en nærmere beskrivelse af målgruppe og metoder i projektet Røgfrihed for alle ) Information og undervisning (G) Understøtte nationale kampagner og information Kommunen understøtter de nationale kampagner på tobaksområdet ved at formidle relevant information til borgerne via de kommunale platforme (hjemmesider, sundhedscentre etc.). (U) Gennemføre selvstændige informationsindsatser 11

o Kommunen gennemfører i forbindelse med nationale informationsindsatser selvstændige, målrettede tiltag, der aktivt bidrager til at formidle kampagnebudskaber til borgerne. Dette kan ske via særlige arrangementer og/eller events i butikscentre, på uddannelsesinstitutioner og lignende. (G) Information om nationale rygestoptilbud Kommunen bidrager til at sprede information til borgerne om de effektive nationale rygestoptilbud. Inspiration til handling: www.ddsp.dk, www.stoplinien.dk og www.xhale.dk samt STOPlinien (tlf. 80 31 31 31) (G) Obligatorisk undervisning og forældremøder Der gives obligatorisk undervisning om tobak og rygning i skolerne i 7.-9. klassetrin på systematisk grundlag, og det anbefales, at forældre inddrages via forældremøder. Inspiration til handling: Der henvises til undervisningsmateriale fra Alinea Tackling, udviklet i samarbejde med Sundhedsstyrelsen, samt Kræftens Bekæmpelses materialer X:IT på: www.xit-web.dk samt Sundhedsstyrelsens publikation Dit barns festkultur : www.sst.dk (U) Udbygge samarbejdet med lokale foreninger o Kommunen gennemfører løbende særlige informationsindsatser rettet mod børn og unge i sports- og fritidsmiljøer via trænere og ledere. Dette kan fx ske via et udbygget samarbejde med de lokale idrætsforeninger, spejderforeninger etc. (G) Børn og unge informeres Der informeres i kommunale institutioner, hvor børn og unge færdes, om gevinster ved røgfri miljøer, røgfrihed og rygestoptilbud samt relevant lovgivning på området. (G) Information i fritidsmiljøer I alle fritidsmiljøer gives information om gevinster ved røgfri miljøer, røgfrihed og rygestoptilbud. (G) Information om love og regler Kommunen bidrager til at viderebringe information til borgerne om love og regler på området. Det kan omfatte centrale og lokale regler om røgfri miljøer samt regler for salg af tobak til børn og unge. (G) Information til detailhandlen Kommunen bidrager til at viderebringe information til detailhandelen og understøtter budskaberne om regler for salg af tobak til børn under 18 år. (U) Opsøgende informationsaktiviteter o Kommunen sikrer via opsøgende aktiviteter borgere og erhvervsliv løbende information om love samt lokale regler om røgfri miljøer og forbuddet mod salg af tobak til børn under 18 år. Dette kan ske via et udbygget samarbejde med handelsstandsforeningen og politiet. Tidlig opsporing 12

Der henvises til publikationen Behandling af tobaksafhængighed - Anbefalinger til en styrket klinisk praksis (8). (G) Udskolingssamtale om tobak Den kommunale sundhedstjeneste gennemfører på systematisk grundlag en samtale om tobak ved udskolingssamtalen i folkeskolens afgangsklasser. Se Vejledning om forebyggende sundhedsydelser til børn og unge : www.sst.dk Inspiration til handling: Der henvises til rygestoptilbud, der er målrettet unge som eksempelvis: www.xhale.dk. (G) Information og henvisning hos skoletandplejen Den kommunale skoletandpleje er opmærksom på rygere og giver på systematisk måde information om rygning, tilbyder kort rådgivning og i givet fald henviser til relevante rygestoptilbud - fx: www.xhale.dk. (G) Særlig indsats i forhold til gravide og barslende Der etableres en særlig informations- og rådgivningsindsats målrettet gravide og barslende med fokus på forebyggelse af skader hos fostre og spædbørn. Indsatsen kan foretages af sundhedsplejersken i samarbejde med praktiserende læge. (G) Samarbejde med praktiserende læge Der etableres et samarbejde med praktiserende læger om rådgivning og henvisning til kommunale rygestoptilbud blandt ny-opdagede kronisk syge patienter (fx med KOL, hjerte-karsygdom, diabetes) eller til rygende borgere, der skal opereres. Inspiration til handling: (her kommer link til nyt materiale, der er under udarbejdelse). (U) Udbygget samarbejde med praktiserende læge og sygehuse o Kommunen iværksætter via et udbygget samarbejde med praktiserende læger og sygehuse en systematisk indsats, der sikrer rådgivning af og relevant henvisning til målrettede rygestoptilbud for alle borgere, der enten allerede har eller har en høj risiko for at få en kronisk sygdom. Inspiration til handling: Der henvises til Sundhedsstyrelsens publikation Behandling af tobaksafhængighed - Anbefalinger til en styrket klinisk praksis : www.sst.dk (U) Opsøgende indsatser i boligområder o Kommunen gennemfører opsøgende indsatser i boligområder med mange rygere. Der tilbydes afdækning af sundhedsprofil med henblik på en systematisk rådgivning i forhold til livsstilsændringer, herunder rygestop, der kan forebygge udvikling af livsstilssygdomme. Inspiration til handling: Der henvises til eksempelvis Inter99-studiet: www.regionh.dk 13

Implementering og opfølgning Kompetencer Grundlæggende kompetencer Koordinerende funktion Der etableres en koordinerende funktion for den tobaksforebyggende indsats. Funktionen skal sikre, at der bevares et organisatorisk og kompetencemæssigt overblik over den samlede indsats. Funktionen kan fx være forankret i en sundhedsfremme- og forebyggelsesafdeling, udviklingsafdelingen eller i en stabsfunktion. Det er en fordel, at der er kompetencer der som et minimum svarer til en grunduddannelse til rygestoprådgiver, eventuelt med ét eller flere suppleringskurser: www.cancer.dk En vigtig opgave er at bidrage til at sikre den nødvendige kompetenceopbygning og vedligeholdelse blandt sundhedsprofessionelle og andre ansatte med borgerkontakt, samt give løbende tilbagemeldinger til de ansvarlige ledelseslag i kommunen. Endvidere bør funktionen kunne bistå skole- og uddannelsesområdet med tobaksfaglig sparring i forhold til undervisning, information og politikformulering. Den koordinerende funktion bør ligeledes fungere som bindeled mellem det nationale tobaksforebyggende netværk, regionen, almen praksis, Sundhedsstyrelsen og kommunen. Sundhedsprofessionelle Alle sundhedsprofessionelle bør kunne tale om tobak og rådgive om rygestop efter ABC metoden eller 5A metoden, som beskrevet i Behandling af tobaksafhængighed - Anbefalinger til en styrket klinisk praksis, uden hensyn til egen rygestatus. Alle sundhedsprofessionelle bør desuden have kendskab til henvisningsmuligheder internt i kommunen og til de nationale tilbud på STOPlinien (tlf. 80 31 31 31), www.stoplinien.dk og www.ddsp.dk. I kommunen bør der være sundhedsprofessionelle med rygestoprådgiveruddannelsen, der kan afholde lokale rygestopkurser via det traditionelle rygestopkoncept eller Kom & Kvit -konceptet: www.cancer.dk I kommunen bør der findes personale med kompetencer inden for tobaksforebyggelse, der kan fungere som konsulenter ved formulering af tobakspolitikker og -strategier i kommunen og på kommunens egne arbejdspladser. Andre ansatte med borgerkontakt Det bør sikres, at ikke-sundhedsfagligt personale i forvaltninger med direkte borgerkontakt kan henvise til kommunens egne rygestoptilbud, www.ddsp.dk og STOPlinien og efter ABC metoden som beskrevet i Behandling af tobaksafhængighed - Anbefalinger til en styrket klinisk praksis. Supplerende kompetencer Sundhedsprofessionelle Alle sundhedsfaglige kommunale enheder har en eller flere rygestoprådgivere, der kan afholde rygestopforløb individuelt og i grupper, med udgangspunkt i enhedens primære arbejdsopgave. 14

Mindst én sundhedsfagligt uddannet person bør kunne fungere som proceskonsulent i forhold til interventioner på offentlige og private arbejdspladser, uddannelsesinstitutioner m.m. Der bør være rygestoprådgivere, som kan arbejde systematisk med proaktiv rekruttering - herunder i boligområder med særlige problemstillinger. Andre ansatte med borgerkontakt Blandt ikke-sundhedsfagligt personale i forvaltninger med direkte borgerkontakt bør der uddannes rygestoprådgivere, der kan tilbyde rygestop individuelt eller i grupper. Samarbejde og Partnerskaber Følgende partnerskaber relaterer sig til anbefalinger i grundniveau: I forhold til indsatsen rettet til børn og unge bør der etableres et tæt samarbejde med de ikkekommunale foreninger og institutioner, hvor børn og unge færdes. Her er sports-, fritids-, kultur- og festmiljøet vigtige arenaer. Kommunen bør indgå et samarbejde med lokale ungdomsuddannelser om at etablere røgfri miljøer og lettilgængelige tilbud til rygere, som ønsker at blive røgfri. I forhold til indsatsen rettet til personer, der er særligt sårbare overfor tobaksrygning - herunder gravide - bør der etableres et tæt samarbejde mellem kommunen (sundhedsplejersken), jordemødrene og almen praksis. Et udbygget samarbejde med almen praksis kan ligeledes sikre, at alle borgere med nydiagnosticeret kronisk sygdom systematisk tilbydes hjælp til rygestop i kommunalt regi. Kommunen bør etablere et samarbejde med de lokale handlende, fx via handelsstandsforeningen om en fælles indsats for overholdelse af regler for salg af tobak. Følgende partnerskaber relaterer sig til anbefalinger i udviklingsniveau: For at sikre gode indgange til arbejdspladser og uddannelsesinstitutioner i kommunen bør der etableres et samarbejde med erhvervslivets lokale organisationer, fx Dansk Arbejdsgiverforening, fagforeninger samt bestyrelse og ledelse på uddannelsesinstitutioner. For at sikre effektiv håndhævelse af lov om forbud mod salg af tobak til personer under 18 år samt lov om røgfri miljøer bør der etableres et tæt samarbejde med detailhandelen, udskænkningssteder i byområder og politiet. På grundlag af erfaringer fra bydelsprojekter bør der etableres tæt samarbejde med boligforeninger, således at tilbud om rygestop kan etableres lokalt. Herved kan man rekruttere borgere til rygestoptilbud, der ellers vil være svære at få kontakt med. Der bør etableres et udvidet samarbejde med almen praksis med henblik på at sikre rygerne rådgivning om og henvisning til kommunale rygestoptilbud - med særligt fokus på de sårbare rygere, fx kronisk syge og gravide. 15

Monitorering og indikatorer I dette afsnit præsenteres en række monitoreringsredskaber og indikatorer, som kommunerne kan anvende i opfølgningen på arbejdet med tobaksforebyggelse. Den Nationale Sundhedsprofil tilvejebringer kommunale data om rygning og rygestop. Undersøgelsen gennemføres hvert fjerde år, og næste dataindsamling bliver i 2013. Her vil kommunen kunne aflæse deres andel af rygere og dagligrygere fordelt på alder, køn og rygestopparathed samt borgernes udsættelse for passiv rygning. Monitorering af det tobaksforebyggende arbejde har stort fokus på rygestop. Således er det blevet en standard, at kommunerne tilmelder sig Rygestopbasen: www.rygestopbasen.dk. Rygestopbasen er et gratis tilbud, som alle kan tilmelde sig. Her registreres rygestopforløb på individniveau og på udbyderniveau. Alle tilmeldte kommuner får således årlige rapporter om aktiviteten og resultaterne. Tallene indgår desuden i de nationale tal for rygestoptilbud. Man kan som kommune vælge at betale STOPlinien (tlf. 80 31 31 31) for at forestå opfølgning og opfølgende registrering i Rygestopbasen. STOPlinien registrerer alle henvendelser på postnummer, og fremover vil der blive udarbejdet opgørelse over brugere på kommuneniveau hvert halve år. Der arbejdes på at få en lignende opgørelse af brugere på www.ddsp.dk. Det anbefales, at kommunen har systemer, bl.a. gennem Rygestopbasen og STOPlinien, der sikrer, at rygestatus og planer for rygestop dokumenteres rutinemæssigt. Dimensionering af de anbefalede indsatser Rygestop Kommunen har gode redskaber til rådighed, når den skal dimensionere sin indsats. Fra den kommunale sundhedsprofil kender man rygeprævalensen, rygestopparatheden samt efterspørgslen efter hjælp til rygestop blandt kommunens borgere. Der kan således tages konkret udgangspunkt heri, når kommunen dimensionerer sin indsats på rygestopområdet. Det anbefales, at målsætningen er, at mindst fem procent af kommunens rygende borgere hvert år modtager et tilbud om rygestop - enten via de kommunale tilbud og /eller de nationale rygestoptilbud. I de fem procent indgår også antallet af borgere, der har kontaktet STOPlinien (tlf. 80 31 31 31) og brugere af www.ddsp.dk. En kommune med 50.000 borgere og en rygeprævalens på ca. 20 procent forventes således at have rygestopkontakt til 400-500 borgere per år. Heraf vil hovedparten være via den kommunale indsats. En sådan kommune vil således skulle gennemføre mindst 250 rygestopforløb, hvor størstedelen vil være kurser. En gennemsnitskommune skal således påregne at gennemføre 20-30 rygestopkurser årligt, hvis den vil leve op til anbefalingerne. Det kan oplyses, at det nuværende niveau i Danmark for rygestopkontakter skønsmæssigt ligger på mellem en og to procent af rygerne. I England når man næsten 10 procent af andelen af rygere med et rygestoptilbud hvert år. Forebyggelseskommissionen har i sine beregninger forudsat, at det var ønskværdigt at nå et niveau på syv procent af rygerne hvert år. 16

Information og undervisning Det er vurderingen, at den tobaksforebyggende undervisning bør have et omfang af mindst fem timer årligt i 7.-9. klasse, hvis den skal have effekt (18). Det er vanskeligt at vurdere, hvor mange ressourcer en kommune skal anvende for at give information om rygestop og røgfri miljøer til borgerne, idet kommunen har mange platforme til at nå borgerne. Litteratur, links og henvisninger (1) Monitorering af danskernes rygevaner, Sundhedsstyrelsen 2011: www.sst.dk (2) Den Nationale Sundhedsprofil, Sundhedsstyrelsen 2010: www.sundhedsprofil2010.dk (3) Risikofaktorer og folkesundhed i Danmark, Statens Institut for Folkesundhed, 2006: www.si-folkesundhed.dk (4) Folkesundhedsrapporten, Statens Institut for Folkesundhed, 2007: www.si-folkesundhed.dk (5) Etniske Minoriteters sundhed, Center for Folkesundhed, Region Midt, 2008: www.folkesundhed.kk.dk (6) Ugens tal for Folkesundhed: www.si-folkesundhed.dk (7) WHO s rammekonvention om tobakskontrol FCTC, WHO, 2004: www.who.int (engelsk) og www.retsinformation.dk (dansk - som bilag til lovforslag om aldersgrænse) (8) Behandling af tobaksafhængighed Anbefalinger til en styrket klinisk praksis. Sundhedsstyrelsen 2011: www.sst.dk (9) Ti skridt til gode tobaksforebyggelse Den gode kommunale model, Sund By Netværket(revideret udgave 2012) (10) Kurser til rygestoprådgiver, suppleringskurser med mere hos Kræftens Bekæmpelse: www.cancer.dk (11) Ulighed i sundhed Årsager og indsatser, Sundhedsstyrelsen, 2011 www.sst.dk (12) Omkostninger og effekter ved rygeophør efter opkald til STOP-linien. SR Rasmussen, DSI, 2009. (13) Vejledning om forebyggende sundhedsydelser blandt børn og unge, Sundhedsstyrelsen, 2011: www.sst.dk (14) Sundheds- og seksualundervisning og familiekundskab, faghæfte 21, Fælles mål, Undervisningsministeriet håndbogsserie nr. 23, 2009 (15) Rygestop i psykiatrien: Er der evidens nok til at anbefale rygestopaktiviteter? En ikkesystematisk gennemgang af litteraturen. C. Pisinger. Netværk af forbyggende sygehuse i Danmark, 2006. (16) Dødsfald relateret til passiv rygning 2010. K. Juhl. Statens Institut for Folkesundhed, SDU, 2012 (17) Samfundsmæssige omkostninger og kommunale udgifter ved udvalgte risikofaktorer. K. Juhl, Statens Institut for Folkesundhed, SDU, 2012 (18). Hvordan forebygges børns og unges rygestart? Årsager til rygestart og effekten af rygeforebyggelse i grundskolen, Kræftens Bekæmpelse, 2007 (19). Cost-effectiveness of the Danish smoking cessation interventions: Subgroup 17

analysis based on the Danish Smoking Cessation Database. KR Olsen et al. Eur J Health Econ. 2006 Jul 1; (20). The total lifetime health cost savings of smoking cessation to society. SR Rasmussen et al. European Journal of Public Health, Vol. 15, No. 6. 18