Rejsemedicin Bente Gahrn-Hansen Klinisk mikrobiologisk afdeling Odense Universitetshospital Vaccine-forebyggelige sygdomme Levende vacciner gul feber tuberculose ikke-levende vacciner influenza difteri + stivkrampe + polio hepatitis A (smitsom leverbetændelse) japansk hjernehindebetændelse hepatitis B (leverbetændelse) kolera meningitis (meningokokker) rabies tyfus Gul feber Skyldes et flavi-virus som overføres med myggen Aedes aegypti Findes i Afrika mellem 15 o N og 15 o S og i den nordlige del af Sydamerika Rederier vil som oftest forlange deres ansatte vaccineret uanset rejsemål Vaccination er lovbefalet og effekten varer 10 år Sygdommen angriber lever, nyrer og hjerte
Vaccination mod Gul feber Vaccination kan foretages af alle læger, men kræver en tilladelse fra WHO Patienten skal udstyres med et autoriseret vaccinationskort med autoriseret stempel Patienten skal medbringe vaccinationskortet på rejse De fleste mikrobiologiske afdelinger vaccinerer mod Gul feber Vaccination mod Gul feber Der gives 0,5 ml s.c. Beskyttelse kan forventes i >20 år efter 1 dosis, men der er krav om revaccination efter 10 år Vaccinen er levende og gravide,immunsupprimerede og ægge-allergikere bør ikke vaccineres 2-5% får influenzalignende symptomer 5-6 dage efter vaccination Alvorlige bivirkninger er sjældne Tuberculose Indikation for vaccination med BCG vaccine: Ikke-tidligere vaccinerede børn eller voksne, der skal opholde sig over længere tid i tæt kontakt med lokale, i områder med høj forekomst Ikke-tidligere vaccineret sundhedspersonale, der skal arbejde med tuberkuløse patienter Der gives 0,1 ml intra-kutant (børn < 1år: 0,05 ml) Gravide og immundefekte må ikke vaccineres Efter BCG vaccination bør der gå 4 uger før anden vaccination
Influenza forebyggelse og behandling Vaccination: Personer > 65 år (gratis) Personer med diabetes eller hjerte-lungesygdomme 1 injektion (Vaxigrip ) hvert år (nye typer) Kontraindikation: alder < 6mdr., graviditet, allergi mod æg Beskyttelsesgrad: 50-75%, lavest hos ældre Behandling: tamiflu (oseltamivir) givet inden for de første sygdomsdøgn hæmmer virus Kan ikke erstatte vaccination Difteri-Stivkrampe Vaccination med difteri- og tetanus toxoid indgår i det danske børnevaccinations-program 3 mdr. Difteri-stivkrampe-kighoste-polio-Hib-PCV7 5 mdr. 12 mdr. 15 mdr. 4 år 5 år 12 år Difteri-stivkrampe-kighoste-polio-Hib-PCV7 Difteri-stivkrampe-kighoste-polio-Hib-PCV7 MFR-1 ( paraply-vaccine 1) MFR-2 ( paraply-vaccine 2) Difteri-stivkrampe-kighoste-polio MFR-2 (for dem, der ikke er vaccineret ved 4 år Difteri-Stivkrampe Immuniteten skal boostes hvert 10. år Specielt for difteri er der indikation for vaccination ved udlandsrejse
Hepatitis A og B Hepatitis A ( smitsom leverbetændelse ) Smitter vis fækalforurenet vand og fødevarer Kan smitte fra person til person (daginstitutioner) Mennesket er eneste reservoir Børn under 10 år får kun lette symptomer Hepatitis B ( serum hepatitis ) Smitter seksuelt Smitter via blod og blodige sekreter Smitter transplacentært eller under fødslen Mennesket er eneste reservoir Hepatitis A - forebyggelse Humant γ-globulin Hvis afrejse < 14 dage Kortvarig immunitet Virususikkerhed HAVRIX Gensplejset vaccine 1 ml (1440E) i.m. gentaget inden for 12 måneder giver livslang immunitet Kan gives til gravide Hvis der er startet en vaccination, er det ikke nødvendigt at starte forfra, hvis intervallet til næste dosis ikke overholdes Hepatitis B - forebyggelse Engerix Gensplejset vaccine 1ml i.m. efterfulgt af yderligere 1 dosis efter 1 mdr. og 1 efter 6-12 mdr. Der kan forventes beskyttelse I >15 år Vaccinen er ikke godkendt til gravide, men der er aldrig set skader Immunsupprimerede kan vaccineres, men her bør anvendes dobbelt dosis Hvis 3. dosis glemmes er det ikke nødvendigt at starte forfra, immuniteten efter 3. dosis vil være lige så god, som hvis vaccinen er givet rettidigt
Hepatitis A+B Kombineret vaccine (Twinrix ) kan anvendes til særligt udsatte: Især til langtidsrejsende (rygsæk) og besøgende til afsides liggende egne Immigrantbørn på besøg i forældrenes oprindelsesland Sundhedspersonale, der arbejder I endemiske områder Der gives 1ml i.m. intialt og revaccineres med samme dosis efter 1 og 6-12 mdr. Japansk encephalitis 1 ud af 50 inficerede udvikler encefalitis med en dødelighed på 25-50% Sygdommen er ubehandlelig med høj forekomst af kognitive sequelae Findes især udbredt i vådområder Sjælden sygdom blandt rejsende (1/ 1.000.000) Udbredt blandt amerikanere under Vietnam krigen Sygdom efterlader livslang immunitet Japansk encephalitis Vaccination: 1 ml s.c. gentaget efter 14 dage giver beskyttelse i 1 år. Gives 3 doser inden for 1 år varer beskyttelsen 3 år Indikation for vaccination: 3-4 ugers ophold i endemisk område Ved kortere ophold, hvor risiko for udsættelse skønnes høj (arbejde i landsbyer o.l.) Vaccinen har en hel del bivirkninger, bl.a. lokal irritation
Kolera - forebyggelse Vaccination mod kolera er aldrig lovpligtig Markedsført i DK er en oral kolera- og ETEC vaccine (Ducoral ) Vaccinen anbefales alene til sundhedspersonale der vides at skulle arbejde med kolera-patienter der skal opholde sig længere tid i høj-endemisk område under dårlige hygiejniske forhold Der gives 2 doser oralt med 1 uges interval Ved ønske om varig beskyttelse skal gives booster hvert andet år Tyfus - forebyggelse Markedsført i DK er En parenteral vaccine (Typhim Vi ) En oral vaccine (Vivotif ) Vaccinen anbefales ved Længerevarende ophold i i endemisk område Ophold under primitive forhold i endemisk område Der gives: 0,5 ml i.m. 1 kapsel på dag 1, 3 og 5 Tyfus - forebyggelse Den parenterale vaccine kan gives til alle Den orale vaccine er levende og må ikke gives til gravide, børn og immundefekte Beskyttelse: Parenteral vaccine: 3 år efter 1 vaccination Oral vaccine: 1 år, herefter skal på ny gives 3 kps.
Meningitis Der kan vaccineres mod følgende typer af bakteriel meningitis: H. influenzae (indgår i det danske børnevaccinationsprogram) Pneumokokker (indgår i det danske børnevaccinationsprogram) Meningokokker af serogruppe A og C, W135 og Y Rabies - forebyggelse Der findes flere vacciner markedsført i DK Indikationer: Dyrlæger, zoologer o.l., der skal arbejde i høj-risiko område Personer, der rejser i længere tid i rabies endemisk område specielt hvor lægehjælp ikke er umiddelbart tilgængelig Børn, der skal opholde sig længere tid i rabies endemisk område Rabies - forebyggelse Der gives 1 ml i.m. dag 0, 7 og 28 Ved fortsat risiko anbefales revaccination (1 ml) hvert andet år Postexposure profylakse er en specialist opgave og patienten bør akut henvises til infektionsmedicinsk afdeling
Malaria 1/3 af verdens befolkning er inficeret med malaria, og der opstår mere end 500 millioner nye tilfælde hvert år Der dør ca. 2 millioner hvert år, fortrinsvis børn i Afrika, hvor 90% af de alvorlige tilfælde optræder I Danmark diagnosticeres mindre end 100 tilfælde om året, fortrinsvis blandt rejsende til Afrika Modstandsdygtighed mod malariamedicin er stigende Symptomer på malaria Feber Kulderystelser Hovedpine Muskelsmerter Diaré Kvalme og opkastninger Malaria Sandsynligheden for at pådrage sig malaria for en dansker, der opholder sig i tropisk Afrika, er - 1-2% per måned, men kan være helt op til 30% Alvorlig malaria må mistænkes helt op til ½ år efter at man er kommet hjem fra malariaområde
Malaria profylakse Alment - impregneret myggenet (PermaNet ) - myggebalsam og andre anti-mygge midler - påklædning Detaljeret rådgivning - smitterisici - bivirkninger Stoffer anvendt til malariaprofylakse Klorokin Kun i lavrisikoområder (Mellem- og Sydamerika) Kan også gives til børn og gravide Skal spises fra 1 uge før afrejse til 4 uger efter hjemkomst Stoffer anvendt til malariaprofylakse Lariam Anvendes ved høj risiko for P. falciparum malaria Må ikke gives til gravide og graviditet bør undgås 3 mdr. efter brug Ikke til børn < 2 år Ikke til personer med epilepsi eller nervesygdomme Neuro-psykiatriske bivirkninger ses Skal spises fra 1 uge før afrejse til 4 uger efter hjemkomst
Stoffer anvendt til malariaprofylakse Malarone Anvendes ved høj risiko for P. falciparum malaria Må ikke gives til gravide Ikke til børn < 11kg Må ikke gives i mere end 4 måneder Skal spises fra 1 dag før afrejse til 1 uge efter hjemkomst Malaria Husk! intet malariamiddel yder fuld beskyttelse Gravide bør ikke rejse til malariaområder og hvis de alligevel gør, bør de tage profylakse Malariamyg stikker fra solnedgang til solopgang! Malaria og graviditet Gravide bør generelt frarådes at rejse i malariaområder Hvis de rejser til malariaområder er myggestiksprofylakse ekstrem vigtig Eneste p.t. godkendte midler er: Klorokin Proguanil (tilskud af folinsyre) Meflokin er kontraindiceret og graviditet bør undgås i 3 måneder efter indtagelse af stoffet Doxycyklin er kontraindiceret Atovaquon + proguanil (Malarone ) er indtil videre kontraindiceret pga. manglende erfaring med stoffet hos gravide
Malaria diagnostik Der tages 2 udstrygnings- og 2 dråbe præparater så snart diagnosen mistænkes Praktiserende læge skal på prøverekvisitionen altid anføre kontaktoplysninger, hvis ikke patienten indlægges akut Udstrygningspræparat Dengue feber 50 mio tilfælde/år på verdensplan, stigende antal tilfælde i DK (hyppigste tropesygdom) Virus i familie med Gul feber virus Overføres som Gul feber med myg (Aedes aegypti) Der findes 4 typer, sygdommen kan derfor fås flere gange Kaldes også Break-bone-fever Findes i tropiske områder på alle kontinenter Sædvanligvis godartet, men en hæmorragisk variant ses: Hos 0,2% af førstegangssmittede Hos 2% af flergangssmittede 0,05% dør Ingen behandling ingen vaccine Sygdommen synes at sprede sig uden for troperne
Skovflåt overførte sygdomme Borreliose Tick-borne encephalitis (Centraleuropæisk hjernebetændelse) (Ehrlichiose) (Babesiose) Det farligste dyr i skoven?? Larve nymfer - voksen Voksen skovflåt efter måltid Flåtens livscyklus
Borreliose Erythema migrans (EM) Borrelia lymphocytom Acrodermatitis chronicum migrans (ACA) Borrelia arthritis Borrelia carditis Neuroborreliose Tidlig Kronisk Øjensymtomer Borreliose - behandling PRÆPARATER: penicillin ceftriaxon doxycyklin VARIGHED: EM (DK:10 d; int. litt.: 14 d) Neuroborreliose (DK: 10 d; int. litt.: 14-21 d) Andre manifestationer (21 dage) Tick-borne encephalitis Europæisk flåtbåren virus encefalit Især udbredt i Øst- og Centraleuropa: Østrig, Tjekkiet, Slovakiet, Rusland og Ungarn Forekommer også i de baltiske lande, Sverige (skærgården) og Bornholm (2-5 tilfælde/år) Vaccination: FSME-IMMUN indeholdende formalindræbt TBE-virus 3 vaccinationer i.m.: 0, 3m,12m, gentages efter 3 år
Tick-borne encephalitis Europæisk flåtbåren virus encefalit 2/3 af dem, der smittes får ingen symptomer 1. sygdomsfase (efter 1-3 uger): Hovedpine og varierende feber Muskelsmerter Åndedrætsbesvær Mavepine og diarré 2. sygdomsfase (hos ca. 1/3 efter feberfrihed i 1 uge): Stærk hovedpine Bevidsthedsforstyrrelser Gangbesvær Krampeanfald Lammelser 10-30% får blivende symptomer Dødelighed 1-2% Legionella infektioner Lille stavformet bakterie, der kræver specielle vækstforhold og er vanskelig at dyrke i laboratoriet Der findes > 30 arter, hvoraf ca. halvdelen er isoleret fra klinisk materiale Legionella pneumophila især SG1 forårsager de fleste tilfælde af legionærsygdom og Pontiac fever Non-L. pneumophila SG1-pneumonier er ofte nosokomielle Legionella infektioner Bakterien forekommer som naturlig del af alle vandige økosystemer (ikke i saltvand) Lever i symbiose med amøber og alger og formerer sig i biofilm Bakterien er vidt udbredt i menneske-skabte varmtvandssystemer: -hospitaler - hoteller -krydstogtskibe
Hvem får infektion med legionella? Personer > 50 år Mænd ( 3 x så hyppigt som kvinder) Rygere (KOL patienter) Alkoholikere Immunsupprimerede - organtransplanterede - diabetikere - kronisk nyresyge - cancerpatienter Turistdiaré Hvornår? Rammer ca. 1/3 af rejsende til Asien, Afrika og Mellemøsten 50% opstår inden for den første rejseuge og varer 3-4 dage Hvorfor? Udskiftning af egne tarmbakterier med fremmede, især coli-bakterier (40%)(EPEC, ETEC, EIEC, VTEC) og Campylobacter (5-10%) Smitte med farlige tarmbakterier, f.eks. Salmonella eller Shigella (10-15%) Smitte med amøber og andre parasitter Smitte med virus (Norovirus, Rota- og Adenovirus) Hvorfra? Grøntsager/frugt Rå skaldyr Mælkeprodukter Isterninger/vand Symptomer? Tynde afføringer, 5-10 per dag Smerter og mavekramper Opkastninger Feber (sjældent) Behandling af turistdiaré Milde tilfælde Drik rigeligt men undgå vandhanevand Vand salt sukker (1l 1 tsk. 1 spsk.) Cola (fortyndet med kogt vand) Spis lette retter f.eks yogurt Evt. et stoppende middel f.eks. Imodium Antibiotika kun i specielle tilfælde Svære tilfælde Søg læge især hvis der samtidig er feber eller hvis diareerne er blodige
Antibiotika til diaré Ved mistanke om infektion med E. coli, Salmonella eller Shigella: Kinolon Ved mistanke om infektion med Campylobacter: Makrolid Ved mistanke om infektion med amøber og andre tarmparasitter: Metronidazol Sneglefeber (Bilharziose) 200 mill. mennesker er angrebet Findes i Afrika, Asien, Sydamerika Smitter via ferskvandssnegle, som bider sig fast på huden under badning og overfører parasitten Vaccinationer - generelt Levende vacciner bør ikke gives til immundefekte Alle vacciner kan gives samtidigt, men i separate injektioner Hvis vaccinerne ikke gives samtidig, kan ikke-levende vacciner efterfølgende gives på valgfri tidspunkt Hvis vaccinerne ikke gives samtidig, bør en levende vaccine først gives 3-4 uger efter en anden levende vaccine Tidsintervallet mellem vacciner, der kræver mere end 1 dosis, bør generelt ikke afkortes, men kan godt forlænges
Rejseapoteket Følgende kan med fordel medtages ved udlandsrejser: Imprægneret myggenet Myggebalsam. Enten DEET-holdigt (fås ikke i DK) eller AUTAN. Pas på mund og slimhinder Malariamiddel (til forebyggelse, evt. selvbehandling) - spørg din læge (R) Revolyt. Saltbehandling af rejsediaré Stoppende middel (fx Imodium ) Evt. antibiotikum til infektiøs diaré (fx Ciproxin )(R) Lidocaincreme. Til smertefulde insektstik Fucidin creme. Til betændelse i huden (R) Evt. Tamiflu til behandling af influenza (R) Paracetamol eller andre smertestillende tabletter Plaster, forbindinger samt midler til at rense sår med Kondomer Vanlig medicin (sukkersyge, hjertemedicin o.l.) R: på recept Information om rejsemedicin EPI-Nyt, Statens Serum Institut www.ssi.dk International Travel and Health, WHO www.who.int International traveler s health information, Centers for Disease Control, Atlanta, USA www.cdc.gov Mads R. Buhl. Rejsemedicinsk Håndbog2008. www.travelmedicine.dk www.rejsedoktor.dk