Sikkerhedsrapport for dansk civil luftfart 2015

Sikkerhedsrapport for dansk civil luftfart 2015 14. november 2016

3 Sikkerhedsrapport for dansk Forord Forord Trafik- og Byggestyrelsens sikkerhedsrapport for civil luftfart giver hvert år en samlet analyse af udviklingen i antallet af flyvehavarier og hændelser samt en gennemgang af styrelsens tilsynsaktiviteter. Rapporten giver således en status for flyvesikkerheden i civil luftfart i Danmark. 2015 var et år, hvor flyvesikkerheden var præget af tragiske havarier i Europa og Nordafrika, der fyldte i medierne, også i Danmark. Spørgsmålet der altid rejses er: Kan det ske igen og kan det ske tæt på Danmark og på ruter, som danskere hyppigt bruger? Når man går fra de spektakulære og meget omtalte sager til de tørre tal, er der imidlertid ikke grund til bekymring. Luftfarten er fortsat en meget sikker transportform både internationalt og i Danmark. I international kommerciel ruteflyvning fortsætter den nedadgående tendens med stadig færre havarier i forhold til omfanget af flyvninger. Også i Danmark var 2015 et år med et fortsat højt sikkerhedsniveau. De danske sikkerhedsmål for kommerciel lufttransport og øvrig luftfart er i 2015 overholdt. Sikkerhedsrapporten indeholder i år et særligt temakapitel om en ny reguleringsramme for luftfartssikkerhed i EU. Det er Trafik- og Byggestyrelsens ønske, at rapporten bidrager til udveksling af erfaringer og inspiration til den danske luftfartssektor. God læselyst! Jesper Rasmussen Vicedirektør

4 Sikkerhedsrapport for dansk indhold Indhold 1 Resume 5 2 Havarier og hændelser 7 2.1 Fortsat få fatale havarier internationalt 7 2.2 Sikkerhedsmål for dansk luftfart blev overholdt i 2015 10 2.3 Sikkerhedsmæssige hændelser 12 3 Tilsyn med dansk civil luftfart i 2015 17 3.1 Baggrund for tilsynet 17 3.2 Det løbende tilsyn 18 3.3 Udviklingen i TBST s tilsyn 27 3.4 Fokusområder i tilsynet i 2015 28 4 Tema: En ny reguleringsramme for luftfartssikkerhed i EU 33 Bilag 1: Produktion i dansk luftfart 2015 35 Bilag 2: TBST s tilsyn med safety i 36

5 Sikkerhedsrapport for dansk Resume 1 Resume Fortsat få fatale havarier internationalt: I 2015 var der især to meget omtalte havarier, hvor større passagerfly havarerede og alle ombordværende omkom: Et Germanwings fly, der styrtede ned i Alperne, og et russisk fly fra Metrojet, der havarerede over Sinai-halvøen i Egypten. Begge begivenheder, hvor årsagen var forsætlig. Samlet set var antallet af omkomne dog forholdsvis lavt sammenlignet med 2014; 474 omkomne i international kommerciel ruteflyvning mod 904 i 2014. På globalt plan er antallet af fatale havarier med større passagerfly fortsat faldende og udgjorde i 2015 6 ud af 92 flyvehavarier, hvilket er det laveste niveau i de seneste fem år. I 2015 var frekvensen af havarier på 2,8 pr. 1. mio. flyvninger, hvilket er det lavest registrerede niveau globalt set over de seneste fem år. Generelt har frekvensen ligget på et ret stabilt lavt niveau i de seneste 10 år. Få fly er faldet ned men når det er sket, er der mange dræbte. Sikkerhedsmål for dansk luftfart blev overholdt: I 2014 blev i det danske State Safety Programme etableret officielle sikkerhedsmål for dansk luftfart. I den kommercielle lufttransport er målet, at det 10-årige løbende gennemsnit for antallet af havarier ikke må overstige 0,8 pr. 100.000 flyvninger. Det løbende gennemsnit for perioden 2006-2015 var 0,4 havarier pr. 100.000 flyvninger. Der var i 2015 ingen havarier inden for kommerciel lufttransport i Danmark. Således er sikkerhedsmålet for 2015 overholdt. Havarier i den øvrige luftfart sker hyppigere: Sikkerhedsniveauet i den øvrige del af luftfarten (bl.a. privat- og svæveflyvning) er lavere end den kommercielle lufttransport. Dette afspejles også i det opstillede sikkerhedsmål for den øvrige luftfart. Målet er her, at det 10-årige løbende gennemsnit for antallet af havarier med dansk registrerede luftfartøjer ikke overstiger 15 pr. 100.000 flyvninger. I 2015 var det 10- årige gennemsnit 13,3 havarier pr. 100.000 flyvninger. Sikkerhedsmålet er således også overholdt for den øvrige flyvning. I den øvrige luftfart var der i 2015 et enkelt fatalt havari med et svævefly. Det løbende tilsyn med virksomhederne: Virksomhederne har ansvaret for flyvesikkerheden, mens Trafik- og Byggestyrelsens (TBST) tilsynsindsats skal kontrollere og understøtte virksomhedernes sikkerhedsarbejde. På baggrund af den løbende tilsynsindsats er det TBST s vurdering, at det generelle sikkerhedsniveau i den civile luftfart i 2015 lå på et højt og tilfredsstillende niveau, og at der generelt er et godt samarbejde mellem branchen og TBST. I 2015 blev der implementeret nye EU-regler indenfor flere områder: ATS-uddannelser med flyveledercertificering, flyveoperationer og luftdygtighed. Derudover er en ny forordning trådt i kraft d. 15. november 2015, der fastlægger EU-regler for indberetning af flyvesikkerhedsmæssige hændelser. Fokusområder i tilsynet i 2015 TBST udvælger hvert år en række fokusområder, hvor der anses at være behov for en særlig tilsynsindsats. I 2015 har TBST haft fokus på den kommende implementering af nye EU-regler på flyve-hviletid og fatigue for flyvende besætningsmedlemmer. Der er fortsat ingen konkrete indikationer på, at flyve-hviletidsforhold skulle udgøre en flyvesikkerhedsmæssig risiko. Endvidere viste det skærpede tilsyn, at antallet af hændelser med uautoriseret indtrængen i luftrum fortsat er på et forholdsvist højt niveau, når sammenholdes med mængden af trafik. TBST har i 2015 haft fokus på at styrke virksomhedernes evne til at håndtere egne sikkerhedsrisici. Der arbejdes på tiltag til at understøtte udvikling af managementsystemer og sikkerhedsledelse. Dette arbejde vil fortsætte i de kommende år.

6 Sikkerhedsrapport for dansk Resume Tab af kontrol, særligt inden for privatflyvning udgør fortsat en udfordring. TBST har i 2015 besøgt flyveklubber og samarbejdet med branchen om tiltag til at vurdere piloters manuelle flyveegenskaber. Helikopterflyvning har i 2015 været et fokusområde, da tidligere tilsyn og hændelser viser, at der er udfordringer inden for alle typer af helikopterflyvning. Det er dog særligt helikopterflyvning i Nordsøområdet, som har stor opmærksomhed i TBST. I 2015 er arbejdet på tiltag, som vil forbedre flyvesikkerheden i og omkring offshore-ruter. Flyvesikkerheden omkring offshore-operationer og helikopterflyvning til vindindustrien er i løbet af 2015 kommet op på et tilfredsstillende niveau.

7 Sikkerhedsrapport for dansk Havarier og hændelser 2 Havarier og hændelser I international luftfart var der i 2015 desværre nogle havarier med store passagerfly, hvor mange personer omkom. Der er dog tale om enkeltstående begivenheder, som ikke tyder på, at luftfarten generelt skulle være mindre sikker end tidligere. Det overordnede billede af den kommercielle lufttransport er fortsat, at luftfart er en meget sikker transportform. Således er antallet af ulykker i den kommercielle lufttransport meget lavt når det sammenholdes med mængden af trafik. Den øvrige flyvning (privatflyvning m.v.) er mindre sikker end kommerciel lufttransport. I 2015 var der et enkelt fatalt havari i dansk luftfart. De danske sikkerhedsmål for både kommerciel lufttransport og øvrig luftfart blev overholdt i 2015. 2.1 Fortsat få fatale havarier internationalt I 2015 var raten af fatale havarier i den globale kommercielle lufttransport lidt lavere end i 2014 og derudover på det laveste niveau i de seneste fem år. Set over en længere periode fortsætter den positive tendens med et faldende antal fatale havarier, jf. figur 1 (se Boks 1 for definition af havarier). Samtidig har der på globalt plan været betydelig vækst i antallet af afgange. Boks 1 Flyvehavari: En begivenhed, der indtræffer i forbindelse med anvendelse af et luftfartøj fra det tidspunkt, hvor en person går om bord i luftfartøjet i den hensigt at flyve, og indtil alle er gået fra borde, og hvor: 1) nogen afgår ved døden eller kommer alvorligt til skade som følge af at være i eller på luftfartøjet eller ved direkte berøring med luftfartøjet eller noget, der hører til dette, eller 2) luftfartøjet udsættes for skade eller strukturelle fejl, der nedsætter strukturens styrke eller luftfartøjets flyveegenskaber, og som normalt vil nødvendiggøre en større reparation eller udskiftning af de pågældende dele, eller 3) flyet savnes eller er fuldstændig utilgængeligt Flyvehavarier opdeles i fatale havarier, hvor en eller flere personer omkommer i forbindelse med havariet, og i ikke fatale havarier, hvor ingen personer omkommer i forbindelse med havariet.

8 Sikkerhedsrapport for dansk Havarier og hændelser Figur 1. Antal fatale havarier pr. 10 mio. flyvninger globalt, kommerciel ruteflyvning (fly med max startvægt over 5.700 kg) 1 25 20 15 10 5 0 Fatale havarier Fatale havarier, 5 årigt gennemsnit Kilde: ICAO Safety Report (2016) Der er fortsat få fatale havarier internationalt, hvor antallet af fatale havarier i 2015 udgør en stadig mindre andel af det samlede antal af flyvehavarier, jf. figur 2. Figur 2. Antal fatale havarier og antal omkomne globalt, kommerciel ruteflyvning (fly med max startvægt over 5.700 kg) 2011 2012 2013 2014 2015 19 11 9 7 6 125 99 173 90 97 92 388 424 474 904 Fatale havarier Omkomne Havarier totalt (fatale og ikke fatale) Kilde: ICAO Safety Report (2016) 1 Statistikken er baseret på data fra ICAO, og omfatter kun kommerciel ruteflyvning med større fly. Derfor giver den ikke et fuldstændigt billede af de havarier som er forekommet, idet charterflyvning og helikopterområdet udgør en betydelig del af den kommercielle lufttransport, men ikke er inkluderet, da der ikke foreligger et tilstrækkeligt datagrundlag. Datagrundlaget er desuden et øjebliksbillede og kan variere hvis der kommer ny information gennem havariundersøgelser.

9 Sikkerhedsrapport for dansk Havarier og hændelser Den globale rate for havarier inden for kommerciel lufttransport er også faldende. Data fra den internationale luftfartsorganisation, ICAO, viser 2015 som et år, hvor flyvesikkerheden var i top - den laveste havarirate registreret i løbet af de seneste fem år, jf. figur 3. Figur 3. Global havarirate pr. 1 million afgange inden for kommerciel ruteflyvning (fly med max startvægt over 5.700 kg.) 5 4 4,1 3 3,2 2,9 3 2,8 2 1 0 2011 2012 2013 2014 2015 Kilde: ICAO Safety Report 2016 På trods af tragiske flyulykker i 2015 er antallet af omkomne faldet betydeligt sammenlignet med 2014 næsten en halvering, jf. figur 2. Antallet af omkomne i 2015 skyldes hovedsageligt fire havarier med større passagerfly: Den 4. februar 2015 havarerer en ATR-72-600 fra TransAsia Airways kort efter takeoff fra Taiwan en-route til Kinmen-øerne i Kina. 43 ud af de 58 personer ombord omkom. Havarikommissionens rapport peger på, at årsagen til havariet skyldes brand i flyets motorer sammenholdt med pilotrelaterede fejl. Den 24. marts 2015 havarerer en Airbus A320 fra Germanwings i Alperne. Flyet var på vej mellem Barcelona og Düsseldorf, da den tyske anden pilot forsætligt havarerede flyet. Alle 150 personer ombord omkom. Den 16. august 2015 havarerer en ATR-42-300 fra Trigana Air Service i Papua i det østlige Indonesien. Alle 54 ombordværende personer omkom. Den indonesiske havarikommission har endnu ikke offentliggjort en rapport om ulykken. Den 31. oktober 2015 havarerer en Airbus A-321 fra Metrojet i den nordlige del af Sinai-halvøen i Egypten en-route mellem Sharm el-sheikh og Sankt Petersborg. Alle 224 ombordværende omkom. Havarikommissionen har endnu ikke offentliggjort en rapport om havariet, men der formodes at være tale om sprængstof ombord på flyet. Samlet set er der ikke noget, der tyder på, at det internationale luftfartssystem generelt skulle være mindre sikkert end tidligere. Tværtimod er luftfart en meget sikker transportform.

10 Sikkerhedsrapport for dansk Havarier og hændelser 2.2 Sikkerhedsmål for dansk luftfart blev overholdt i 2015 I det danske State Safety Programme er der etableret sikkerhedsmål for dansk luftfart 2. I luftfarten sondres mellem kommerciel lufttransport med passagerer og gods, og den øvrige luftfart som hovedsageligt omfatter privatflyvning o. lign. med mindre fly og helikoptere, her sammenfattet som øvrig luftfart, jf. Boks 2. Der er etableret særskilte mål for hhv. kommerciel lufttransport og øvrig luftfart. Målet for den kommercielle lufttransport er, at det 10-årige løbende gennemsnit for antallet af havarier ikke må overstige 0,8 pr. 100.000 flyvninger. Som det fremgår af figur 4, lever sikkerheden i dansk kommerciel lufttransport op til målsætningen. Boks 2 Kommerciel lufttransport: Lufttransport af passagerer eller gods mod betaling (rute-, charter- og taxaflyvning) Øvrig luftfart: Alt civil luftfart som ikke er kommerciel lufttransport. Herunder privatflyvning, svæveflyvning, skoleflyvning og anden erhvervsmæssig flyvning (flyvning hvor luftfartøjet anvendes til specialiserede opgaver, fx foto, observation, opmåling m.v.) Figur 4. Havarier og fatale havarier pr. 100.000 flyvninger inden for dansk kommerciel lufttransport. 2,5 2,0 1,5 1,0 0,5 0,0 fatale havarier Sikkerhedsmål ikke fatale havarier alle havarier, 10 år gns Kilde: Havarikommissionen og TBST Det 10-årige løbende gennemsnit er på 0,4 havarier pr. 100.000 flyvninger for perioden 2006-2015, hvilket er et lille fald fra 0,5 i 2014. Set over en længere periode er der en klar positiv tendens med en faldende havarirate 3. I 2015 var ingen havarier inden for dansk kommerciel lufttransport. Gennem de senere år har det løbende 10-årige gennemsnit for antal havarier pr. 100.000 flyvninger ligget på et niveau mellem 0,5 og 2 State Safety Programme, TBST 2014 3 Sikkerhedsmålet for kommerciel lufttransport omfatter også kommerciel helikopterflyvning til eksempelvis nordsøområdet. Derimod anses de danske data som værende for spinkelt til at inkludere denne type af kommerciel flyvning i statistikken. Internationale erfaringer peger dog på, at kommerciel helikopterflyvning indebærer en væsentlig højere risiko end flyvning med fastvingede fly. I de kommende år vil TBST holde særligt øje med helikopterområdet og se om det er muligt at etablere et meningsfuldt sikkerhedsmål for helikopteroperationer.

11 Sikkerhedsrapport for dansk Havarier og hændelser 0,8. Når der kigges længere tilbage ses en klar forbedring fra niveauet i 1990 erne til det nuværende stabilt lave niveau. I løbet af de sidste 10 år har der kun været et enkelt fatalt havari (i 2006). 2.2.1 Havarier i den øvrige luftfart sker hyppigere Sikkerhedsniveauet indenfor den øvrige luftfart er ikke på samme niveau som i den kommercielle lufttransport. Et lavere sikkerhedsniveau er acceptabelt, da denne del af luftfarten ikke anses som transport af uvildige passagerer i almindelig forstand, men som en arbejds- og fritidsaktivitet, der er forbundet med en vis lille risiko, som deltagerne er/bør være bekendt og indforståede med. Risikoen er dog ikke større end forbundet med normal bilkørsel, jævnfør sikkerhedsrapporten for 2014. Der er også opstillet et sikkerhedsmål for den øvrige luftfart i det danske State Safety Programme. Målet er, at det 10-årige løbende gennemsnit for antallet af havarier med dansk registrerede luftfartøjer ikke overstiger 15 pr. 100.000 flyvninger. Havariraten (10-årigt gennemsnit) for øvrig luftfart synes at ligge på et nogenlunde stabilt niveau omkring 15 havarier pr. 100.000 flyvninger. Det 10-årige gennemsnit for perioden 2006-2015 var 13,3 havarier pr. 100.000 flyvninger og sikkerhedsmålet er således også overholdt for den øvrige flyvning, jf. figur 5. Figur 5. Havarier og fatale havarier pr. 100.000 flyvninger inden for øvrig dansk luftfart 4 25,0 20,0 15,0 10,0 5,0 0,0 fatale havarier Sikkerhedsmål ikke fatale havarier alle havarier, 10 år gns Kilde: Havarikommissionen og TBST I 2015 var antallet af havarier pr. 100.000 flyvninger i Danmark inden for den øvrige luftfart betydeligt lavere end i 2014, hvilket til dels kan tilskrives et fald i antallet af ikke fatale havarier inden for privatflyvningen. Desværre var der et enkelt fatalt havari med et svævefly nær Sorø piloten omkom ved ulykken. Indenfor øvrig luftfart findes ikke et fælles datagrundlag om antal flyvninger el.lign. for medlemslande af det europæiske luftfartssikkerhedsagentur (EASA). Derfor er det vanskeligt at lave en præcis sammenligning på tværs af landegrænser. I 2015 var der i alt 592 flyvehavarier og 73 fatale havarier indenfor privat-, svæve og ballonflyvning i medlemslandene af EASA. Til sammenligning var der i 2014 789 flyvehavarier og 112 fatale havarier. Hvis der ses længere tilbage, så er de årlige 4 Figuren indeholder kun oplysninger om anden erhvervsmæssig-, privat-, skole-, og svæveflyvning.

12 Sikkerhedsrapport for dansk Havarier og hændelser gennemsnit i perioden 2009-2013 noget højere; hhv. 883 havarier og 139 fatale havarier. På baggrund af Havarikommissionens rapporter er det TBST s vurdering, at de fleste havarier skyldes menneskelige fejl. Udfordringen er således ikke at indføre flere eller strammere regler, men at sørge for udbredelse og implementering af eksisterende essentielle regler og forenkle en del af den samlede regulering for privatflyvningen. 2.3 Sikkerhedsmæssige hændelser En vigtig del af TBST s arbejde med luftfartssikkerhed er registrering af flyvesikkerhedsmæssige hændelser (se Boks 3 for definitioner). I Danmark er hændelser hidtil blevet indberettet til TBST gennem et indberetningssystem, som er fastlagt i danske regler: Bestemmelser for Luftfart, BL 8-10. Antallet af indberettede hændelser i forhold til lufttrafikken kan dog ikke fortolkes direkte som et udtryk for det generelle sikkerhedsniveau. Det skyldes for det første, at langt de fleste hændelser som rapporteres er mindre uregelmæssigheder, som ikke medfører alvorlige risici. Hændelsesmønsteret skal således især bruges til at pege på områder, som tilsynet og virksomhederne skal sætte fokus på. De indrapporterede data danner grundlag for analyser og udformning af indsatsområder, som er til gavn for den samlede flyvesikkerhed. De indberettede hændelser giver ligeledes TBST mulighed for at komme et spadestik dybere, når det gælder analyser af de faktorer, der potentielt kunne føre til havarier. Den 15. november 2015 trådte en ny EU-forordning (376/2014) i kraft, som fastlægger regler om både et obligatorisk og et frivilligt system for indberetning af hændelser inden for den civile luftfart. Forordningen forventes fuldt implementeret i Danmark d. 1. januar 2017. Boks 3 Flyvehændelse: en episode, som ikke er et havari, men som indtræffer i forbindelse med anvendelsen af et luftfartøj, og som har indflydelse på eller vil kunne få indflydelse på sikkerheden, forbundet med luftfartøjers anvendelse. Flyvehændelser opdeles i alvorlige hændelser, hvor omstændighederne viser tegn på, at der var stor sandsynlighed for et havari, og hændelser, hvor der ikke var stor sandsynlighed for et havari. Havarier og alvorlige hændelser behandles som udgangspunkt af Havarikommissionen, mens hændelser indberettes til TBST til brug for tilsyn og analyser af hændelser. Forordningens formål er at forbedre luftfartssikkerheden ved forsat at sikre, at relevante sikkerhedsoplysninger relateret til civil luftfart indberettes, indsamles, opbevares, beskyttes, udveksles, videregives og analyseres. Implementeringen af forordningen medfører omfattende ændringer i det nuværende system til hændelsesrapportering med krav om et frivilligt indberetningssystem samt en digitalisering af den nuværende hændelsesrapportering. Den digitale indberetning forventes endvidere at skulle sikre, at hændelser indberettes i et format, der direkte kan videregives til den fælleseuropæiske database, ECCAIRS. ECCAIRS understøtter det flyvesikkerhedsmæssige arbejde i Europa ved at gøre anonymiserede hændelsesrapporter og hændelsesdata tilgængelige for myndighederne i EUmedlemslandene. Det frivillige indberetningssystem skal sikre, at alle anonymt kan indberette forhold, der anses for at kunne være en reel eller potentiel flyvesikkerhedsmæssig risiko. Denne mulighed omfatter ligeledes personer, som ikke direkte er involveret i luftfartssystemet.

13 Sikkerhedsrapport for dansk Havarier og hændelser Den obligatoriske indberetning er fortroligt og straffrit samt fortsat gældende for alle personalegrupper, der arbejder med flyvesikkerhed. Med de nye regler udvides kredsen af personer, der er omfattet af den obligatoriske indberetning til bl.a. også at gælde for ground handling personale. 2.3.1 Stigning i antallet af indrapporterede hændelser Der blev i 2015 registreret 5627 hændelser, hvilket er en markant stigning på 15 pct. sammenlignet med 2014, hvor der blev registreret 4892 hændelser. Den markante stigning kan primært tilskrives omstillingen til den nye forordning, der har øget opmærksomheden på den obligatoriske indberetning. Den øgede opmærksomhed kommer oven på en generelt forbedret indberetningskultur. Samtidig var flyveproduktionen (samlet antal flyvetimer og landinger i kommerciel lufttransport og øvrig flyvning 5 ) markant højere i 2015, når disse sammenholdes med udviklingen i antallet af indrapporterede hændelser, jf. figur 6. Dette forhold kan tilskrives en markant stigning i antallet af indrapporterede hændelser samt lavere produktion og indberetning i samlede antal flyvetimer og landinger inden for særligt taxi- og charterflyvning. 6 Figur 6. Indberettede hændelser i BL 8-10 pr. 1000 flyvetimer og pr. 1000 landinger 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 Hændelser pr. 1000 flyvetimer Hændelser pr. 1000 landinger Kilde: TBST De indberettede begivenheder er fordelt på 4 overordnede kategorier: Operative hændelser omfatter bl.a. hændelser hvor piloten er involveret, både vedr. betjening af luftfartøjet og ved overholdelse af lufttrafik-bestemmelser, kabinesikkerhed, forhold omkring servicering, last- og lodsning af luftfartøjet (Ground Handling) samt menneskelige fejl under vedligehold af luftfartøjet. Tekniske fejl dækker over fejl opstået på luftfartøjet, enten under drift eller opdaget under eftersyn. 5 Kommerciel lufttransport omfatter her ruteflyvning, charter- og taxaflyvning. Øvrig luftfart omfatter privatflyvning, skoleflyvning, svæveflyvning og anden erhvervsmæssig flyvning. 6 Modsat taxi- og charterflyvning er registreret en støt stigning i antallet af flyvetimer og landinger inden for kommerciel ruteflyvning.

14 Sikkerhedsrapport for dansk Havarier og hændelser ATM (Air Traffic Management) er hændelser, hvor der er sket fejl i udøvelse af lufttrafiktjeneste, såvel tekniske som menneskelige fejl. Andre hændelser ( Andet ) dækker hovedsageligt udefrakommende begivenheder såsom vejrforhold og bird strikes. I forhold til det foregående år er fordelingen af hændelser stort set uændret inden for de overordnede kategorier. Operative hændelser tegner sig fortsat for størstedelen, der især dækker over pilotrelaterede fejl, jf. figur 7. De tekniske hændelser udgør forsat en stor andel af det samlede antal af hændelser, der især udgør begivenheder under vedligeholdelse, tekniske motorfejl og problemer med landingsudstyr. Sammenlignet med 2014 er der i 2015 en stigning på 2 pct. i antallet af andre hændelser, hvilket især kan tilskrives flere rapporter om bird strikes. Den uændrede struktur i hændelserne understøtter formodningen om, at væksten i antallet af indberetninger generelt skyldes opmærksomhed på de nye regler for indberetning af hændelser. Figur 7. Fordeling af hændelser på overordnede kategorier 2015 23% 9% 40% Operative Tekniske ATM Andet 28% Kilde: TBST 2.3.2 Oftest indrapporterede hændelser i 2015 Som det fremgår af figur 8 var den oftest indrapporterede hændelse i 2015, ligesom i foregående år, Pilot Factor. Denne kategori dækker over hændelser med pilotrelateret fejl, hvilket enten er i forhold til betjening af luftfartøjet eller til overholdelse af lufttrafikreglerne. I 2015 har det særligt været afvigelser fra lufttrafikreglerne, som har genereret mange hændelser. Derimod er andelen af pilotrelaterede fejl stort set på samme niveau som i 2014.

15 Sikkerhedsrapport for dansk Havarier og hændelser Figur 8. Top 10 over oftest indrapporterede hændelser i 2014-2015 20 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0 2014 2015 Note: Den lodrette akse angiver den procentvise andel af det samlede antal indrapporterede hændelser i 2015. Kilde: TBST Den tredje mest indrapporterede hændelse er Ground Handling, der indebærer begivenheder med last- og lodsning af luftfartøjet. Der er registreret en støt stigning i antallet af hændelser med Ground Handling, hvilket bl.a. skyldes, at Ground Handling personale er omfattet af den obligatoriske indberetning i kraft af den nye forordning samt at luftfartsselskaber har indført modtagerkontrol ved landinger. Den fjerde mest indrapporterede hændelse er Provision of Service, som også har været på listen de senere år. Denne kategori dækker over afvikling af lufttrafiktjeneste. Det er typisk hændelser, hvor lufttrafiktjenesten ikke har kunnet udføres fuldt ud på grund af tekniske eller menneskelige fejl. Antallet af indrapporterede hændelser relateret til Aerodrome/Landing site er steget i forhold til 2014, hvilket bl.a. skyldes flere begivenheder med køretøjer på eller nær ved flyvepladserne, objekter på landingsbanen og mangelfulde landingshjælpemidler 7. 2.3.3 Fugle og luftfart Den næstmest indrapporterede hændelse i 2015 er bird strikes, der er kollisioner mellem luftfartøjer og fugle. I løbet af de seneste par år er der registreret en stigning i antallet af bird strikes, som dog i langt de fleste tilfælde ikke har haft betydning for gennemførelsen af flyvningen. I de tilfælde, hvor bird strike har haft betydning for flyvningen, er den mest almindelige konsekvens, at flyet forsinkes, annulleres eller returnerer til lufthavnen. Over en længere periode er udviklingen i antallet af hændelser med bird strikes relativ stabil, jf. figur 9 8. En sammenligning med et femårigt gennemsnit i perioden 2010-2014 7 De 10 oftest indrapporterede hændelser udgør 61 % af de samlede antal indrapporterede hændelser. De øvrige 39 % dækker over en række andre hændelser, lige fra security til runway incursions. I 2013 var den næstmest indrapporterede hændelse Support Function, som der var 532 indrapporterede hændelser af. Hovedparten af disse hændelser skyldtes en mindre IT-fejl i et tjenesteunderstøttende system, som udløste en alarm (Minimum Sector Altitude Warning MSAW), der anvendes af flyveledere. Alarmen var ikke sikkerhedskritisk. Denne fejl forekom ikke længere i hverken 2014 eller 2015, så problemet synes at være løst.

16 Sikkerhedsrapport for dansk Havarier og hændelser viser, at antallet af hændelser med bird strikes i 2015 i de danske lufthavne stort set svarer til gennemsnittet for den foregående periode. Figur 9. Udvikling i antallet af hændelser med bird strikes i danske lufthavne, 2006-2015 300 250 200 178 176 189 259 215 267 224 202 228 207 150 100 Total 50 0 Kilde: TBST 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 Den flyvesikkerhedsmæssige risiko ved et bird strike øges med størrelsen på fuglen. Figur 10 viser, at antallet af kollisioner med store fugle generelt har været faldende over de seneste år. I perioden 2013-2015 er registreret flere hændelser med kollisioner med små fugle, men derimod et lille fald i 2015 sammenlignet med 2014 i antallet af begivenheder med små fugle på de danske lufthavne. Figur 10. Udvikling i antallet af hændelser i 2013-2015 på de danske lufthavne fordelt på fuglestørrelse. 250 200 150 100 50 0 Stor Mellem Lille Ukendt Total 2013 2014 2015 Kilde: TBST Derudover har der været en lille stigning i antallet af kollisioner mellem gæs og luftfartøjer. Baggrunden for dette er dels en stærk stigning i bestandene af gæs i Skandinavien og Nordvesteuropa i løbet af de seneste årtier. Samtidigt ændrer trækmønstrene for gæs sig, hvor de yngler i områder, hvor de ikke tidligere forekom 9. I 2016 sætter TBST fokus på gæs og luftfart i tilsynsindsatsen. 8 Det skal bemærkes, at der især for mindre lufthavne kan forekomme store udsving afhængigt af antallet af flyveoperationer. 9 I Danmark er kollisioner med gæs kun registreret for Københavns (CPH) lufthavn, hvor der de seneste år synes at være tendens til en stigning i antallet af kollisioner. Datamaterialet er dog forholdsvist spinkelt, hvorfor det på denne baggrund er usikkert at drage konklusioner.

17 Sikkerhedsrapport for dansk Tilsyn med dansk civil luftfart i 2015 3 Tilsyn med dansk civil luftfart i 2015 På baggrund af TBST s tilsyn med virksomhederne, samt antallet og karakteren af de konstaterede afvigelser, vurderes det, at det generelle flyvesikkerhedsniveau i dansk luftfart forsat er højt og tilfredsstillende. Der har dog været behov for en ekstra indsats enkelte steder bl.a. et forøget tilsyn med helikoptertrafikken i Nordsøen. 3.1 Baggrund for tilsynet TBST har til opgave at foretage tilsyn med alle forhold inden for sikkerhed i dansk civil luftfart. Styrelsen fører således Boks 4 tilsyn med alle aktører i luftfartsbranchen jf. Boks 4. Dansk luftfart i tal 2015 Udgangspunktet for TBST s tilsynsvirksomhed er at respektere og understøtte den rolle- og ansvarsfordeling mellem virksomhederne og styrelsen, som er fastsat i national og EU lovgivning. Således har virksomhederne ansvaret for sikkerheden TBST s tilsynsindsats skal understøtte dette ansvar og betrygges i, at det løftes tilfredsstillende. Dette kapitel redegør for tilsynsindsatsen i henhold til den tilsynsplan, der blev udgivet i starten af 2015. TBST fører desuden et økonomisk tilsyn med branchen, samt tilsyn med security. Disse dele af tilsynet falder uden for rammerne af denne rapport. 3.1.1 Internationale love og bestemmelser TBST s årlige tilsynsplan udarbejdes på baggrund af den internationale regulering af luftfarten. De grundlæggende regler for international luftfart er udarbejdet af FNorganisationen: International Civil Aviation Organization (ICAO). 32 mio. passagerer gennem danske lufthavne 26 danske luftfartsselskaber Personcertificering: - Flyveledelse og flyveinformation: 495 - Piloter: 6106 - Flyvemekanikere: 1096 - Kabinebesætningsmedlemmer: 5185 Flyvepladser: - Danmark: 33 offentlig godkendte flyvepladser, 12 helikopterflyvepladser og 20 helikopterdæk (offshore) - Færøerne: 1 offentlig godkendt flyveplads og 8 helikopterflyvepladser - Grønland: 13 offentlig godkendte flyvepladser og 46 helikopterflyvepladser Lufttrafiktjenester: - Danmark: 1 en-route tjeneste (Naviair), 6 tårn- og indflyvningskontroltjenester, 7 AFIS - Færøerne: 1 AFIS - Grønland:1 en-route tjeneste (FIC), 1 tårn- og indflyvnings-kontroltjeneste, 12 AFIS Luftfartøjer indregistreret i Danmark: - 931 flyvemaskiner - 126 helikoptere - 139 motorsvævefly - 310 svævefly - 70 varmluftballoner

18 Sikkerhedsrapport for dansk Tilsyn med dansk civil luftfart i 2015 Historisk har ICAO været omdrejningspunktet i det internationale system for regler og tilsyn, men i dag spiller EU en stadig større rolle for regulering af luftfarten. Således er de fleste områder i dag reguleret af EU-forordninger. 3.2 Det løbende tilsyn TBST udarbejder årligt en tilsynsplan, der danner grundlaget for det løbende tilsyn. I tabel 1 er anført en oversigt over antallet af planlagte og gennemførte udgående funktionstilsyn. I bilag 2 findes en udvidet oversigt med mere specifikke tilsynsområder. Tabel 1. Oversigt over TBST s tilsynsvirksomhed med safety i 10 Tilsynsområde Planlagte Gennemførte Flyvepladser og luftfartstjenester 152 152 Uddannelser 158 155 Operativt tilsyn 135 126 Teknisk tilsyn 204 204 Øvrige tilsynsområder 49 51 I alt 698 688 Det samlede antal udførte tilsyn varierer en smule fra den oprindelige plan, der blev offentliggjort i starten af 2015. Variationen skyldes blandt andet den dynamiske tilsynsplanlægning, som løbende forholder sig til ændringer i markedet og risikomønstre. Med opfyldelsen af planen er det sikret, at internationale krav til tilsynsintervaller generelt er overholdt. Konstaterede afvigelser i de virksomheder, som TBST fører tilsyn med, er generelt blevet afhjulpet inden for de angivne frister. Det er TBST s vurdering, på baggrund af tilsyn foretaget i overensstemmelse med de internationale retningslinjer og kutymer, at den danske civile luftfart samlet set udgør et system, der er stabilt og i balance, og som har et højt flyvesikkerhedsmæssigt niveau. Styrelsens tilsynsindsats har over tid været ret konstant med tendens til let stigning i antallet af funktionstilsyn, jf. figur 11. TBST har i gennemsnit udført knap 600 funktionstilsyn pr. år i perioden 2010-2014. I 2015 blev der gennemført 688 tilsyn, hvilket er lidt mere end gennemsnittet. Generelt har der i perioden 2010-2014 været en stigende tendens i antallet af udførte funktionstilsyn, jf. figur 11. Det skyldes dels implementeringen af EU regler, som stiller krav om et konkret antal tilsyn, og dels en ændret tilsynsmodel for SAS, som medfører, at alle SAS tilsyn har været en del af den samlede statistik siden 2011. Derudover kan stigningen fra 2014 til 2015 også skyldes, at farligt gods er inkluderet i statistikken, og at en stor operatør på simulatorområdet driver sine aktiviteter via en dansk indregistreret virksomhed. Ud over de i tabellen anførte funktionstilsyn, er der gennemført en række rampeinspektioner af udenlandske operatører, som flyver til Danmark. Disse operatører hører under tilsynsmyndigheden i deres respektive oprindelseslande. Rampeinspektioner giver udelukkende et kortvarigt on-site check på, om operatørerne følger reglerne, mens de befinder sig i en dansk lufthavn. Herudover indgår dansk luftfart i et samlet internationalt luftfartssystem. Det er en betingelse for gensidig anerkendelse af alle elementer i dansk luftfart, at godkendelser og tilsyn foretages i overensstemmelse med de internationale retningslinjer og kutymer. Derfor inspiceres TBST løbende af henholdsvis ICAO og EASA. 10 TBST har endvidere udstedt 67 nye luftdygtighedsbeviser, 57 flyvetilladelser og 77 støjcertifikater, ligesom der er foretaget 116 valideringer af udenlandske flyvetilladelser.

19 Sikkerhedsrapport for dansk Tilsyn med dansk civil luftfart i 2015 I forbindelse med tilsynene 2011-2015 er der i gennemsnit blevet konstateret 1184 såkaldte afvigelser ( findings ) årligt, hvilket svarer til lidt under 2 afvigelser pr. tilsyn. I 2015 blev der konstateret 1171 afvigelser, hvilket svarer til 1,7 afvigelser pr. tilsyn. Antallet af afvigelser kan ikke direkte bruges som indikator på sikkerhedsniveauet. Figur 11. Antallet af udførte funktionstilsyn og konstaterede afvigelser i perioden 2010-2015 1400 1200 1000 800 600 Tilsyn Afvigelser 400 200 0 2010 2011 2012 2013 2014 2015 Kilde: TBST Det store flertal af de konstaterede afvigelser er ikke sikkerhedskritiske, men skyldes uregelmæssigheder knyttet til enkeltstående forhold. Da flyvesikkerhed altovervejende opererer med flere barrierer mod en given risiko, er dette ikke bekymrende. Der er heller ikke konstateret systematiske afvigelser, som kunne have en effekt på det generelle flyvesikkerhedsmæssige niveau. Afvigelserne har samtidig haft en sådan karakter, at de altovervejende er blevet afhjulpet inden for en termin angivet af TBST. Dertil har kun få afvigelser haft en sådan karakter, at TBST har været nødt til at begrænse eller suspendere virksomheders tilladelse af hensyn til flyvesikkerheden. Neden for gennemgås tilsynsresultaterne for de enkelte teknisk-faglige områder. 3.2.1 Flyvepladser og luftfartstjenester Flyvepladser Området omfatter lufthavne, fastvingede- og helikopterflyvepladser, offshore helikopterdæk/helihoist med tilhørende systemer, udstyr og tjenester samt brændstofpåfyldning. I 2015 er gennemført funktionstilsyn i henhold til tilsynsplanen for flyvepladsområdet. EU-forordning 139/2014 er trådt i kraft, hvilket har medført, at en række af de største danske flyvepladser gennemgår konvertering til EU-regler, der skal være afsluttet senest med udgangen af 2017. Konverteringen er en større administrativ proces for såvel flyvepladser som TBST, da samtlige funktioner, processer og tekniske elementer på flyvepladserne berøres. TBST opfatter denne gennemgang som en mulighed for at få klarlagt alle elementer og aktiviteter i lufthavnene, som har betydning for sikkerheden. De mindre flyvepladser i Danmark samt flyvepladserne på Grønland og Færøerne er ikke underlagt de fælleseuropæiske regelsæt og er således undtaget fra konverteringsprocessen. TBST fortsætter tilsyn med disse flyvepladser efter de eksisterende danske regler.

20 Sikkerhedsrapport for dansk Tilsyn med dansk civil luftfart i 2015 I 2015 udarbejdede TBST krav til etablering af søflyvepladser til kommerciel rutetrafik i Aarhus og Københavns havne. Disse pladser er de første af sin art i Danmark. I 2015 har der været støt stigning af helikoptertransport af patienter og tilskadekomne, hvilket medfører et behov for stadigt flere helikopterflyvepladser til lægehelikoptere. TBST har i 2015 været i dialog med branchen for at løse disse udfordringer samt sikre at kvaliteten og sikkerhedsniveauet af pladserne understøtter ønsket om hurtig og effektiv lægebetjening i yderområderne. På baggrund af gennemførte tilsyn er det TBST s vurdering, at sikkerhedsniveauet på flyvepladserne generelt håndteres tilfredsstillende. Luftfartshindringer TBST fører tilsyn med luftfartshindringer, der har en totalhøjde over 150 meter (fx master, vindmøller m.v.). Gennem tilsyn sikres det, at ejerne af hindringerne har sikret sig, at de fastlagte procedurer og sikkerhedsforanstaltninger overholdes. Der er i de seneste år registreret en stigning i antallet af ansøgninger om gennembrydning af hindringsfrie planer for flyvepladserne, bl.a. som følge af ønsker om opsætning af vindmøller. Tilladelser til gennembrydning af de hindringsfrie planer er i udgangspunktet ikke ønskeligt, da det øger faren for kollision. Hvis der skal opsættes f.eks. høje vindmøller, skal der derfor foreligge en risikovurdering, der viser, at flyvning stadig kan ske med høj sikkerhed. Hvis der ønskes afvigelse fra reglerne, skal der gennemføres kompenserende tiltag, der sikrer opretholdelse af luftfartssikkerheden. Dette princip gælder for såvel vindmøller som andre former for høj bebyggelse. Med baggrund i de gennemførte tilsyn i 2015 er det TBST s vurdering, at sikkerheden på området håndteres tilfredsstillende. Luftfartstjenester Området luftfartstjenester omfatter luftfartsinformationstjenester (AIS), lufttrafiktjenester (ATS), luftrumsstyring (ASM), lufttrafikregulering (ATFM), Kommunikations-, navigations- og overvågningstjenester (CNS), og meteorologiske tjenester (MET). Specielt inden for CNS og ATS varierer virksomhedernes størrelse betragteligt fra flyveinformationstjenester på de mindste flyvepladser (AFIS) til den omfangsmæssigt største tjenesteudøver, Naviair. TBST har i 2015 i samarbejde med Naviair videreudviklet pilotprojektet om en udvidet tilsynsform, Enhanced Tilsyn. Formålet med projektet er i tråd med en risikobaseret tilgang til tilsyn, at sikre en effektiv tilsynsform med lufttrafiktjenester. Projektet er igangsat i 2016 som en testperiode forud for forventet igangsættelse af projektet i 2017. I den sammenhæng og på basis af ændringer i international luftfartslovgivning, har TBST i 2015 også udført en betydelig regelsanering inden for området, herunder fjernet overflødige detailregler. I 2015 fortsatte EU s implementering af ICAO s regler inden for luftfartstjenester. Antallet af hændelser over internationalt farvand i Østersøen mellem civil lufttrafik og uidentificerede/russisk militær lufttrafik er faldet betragteligt i løbet af 2015. TBST vurderer, at såvel de nationale som internationale tiltag, som blev igangsat i 2014 og færdiggjort i 2015, har medvirket positivt til den betragtelige nedgang i antallet af hændelser i Østersøområdet. Samarbejdet med branchen har igennem 2015 fungeret tilfredsstillende, og kommunikationen med virksomhederne og de enkelte repræsentanter har været positiv. Det løbende tilsyn i 2015 har ikke afdækket væsentlige afvigelser. Med baggrund i ovenstående samt de udførte tilsyn af luftfartstjenesterne i 2015, vurderer TBST, at sikkerheden inden for området luftfartstjenester er håndteret på et tilfredsstillende niveau. Ligeledes vurderer TBST, at udnyttelse af luftrummet i 2015 har været tilfredsstillende.

21 Sikkerhedsrapport for dansk Tilsyn med dansk civil luftfart i 2015 Kontrolflyvningsorganisationer TBST fører tilsyn med de organisationer, som udfører kontrolflyvninger af Kommunikation, Navigation og Overvågning (CNS-anlæg) i Danmark på Færøerne og i Grønland. CNS-anlæg er jordbaserede anlæg, der understøtter flyvning både en-route og ved landing. Der var i 2015 to godkendte kontrolflyvningsorganisationer: en svensk og en islandsk. Den islandske forestår kontrolflyvninger i Nordatlanten, mens den svenske primært arbejder i Danmark. I 2015 fik den islandske organisation udvidet sin godkendelse af TBST til også at omfatte kontrolflyvninger i Danmark. På bagrund af de gennemførte tilsyn samt den løbende stikprøvekontrol af målerapporter, er det TBST s vurdering, at virksomhedernes sikkerhedsniveau og kvaliteten af de gennemførte målinger i 2015 generelt var tilfredsstillende. 3.2.2 Uddannelser Pilotuddannelser Der har igennem 2015 været et øget antal af pilotelever på skolerne. Enkelte skoler har haft en kraftig vækst i antallet af elever, mens resten af skolerne har haft en mindre vækst eller status quo. Pilotskolerne er med implementeringen af EU-forordning 1178/290 overgået til at skulle godkendes som Approved Training Organisations (ATO). I 2015 er 36 skoler blevet ATOgodkendt, og der er udbudt flere kurser, hvilket primært er typekurser og nye certifikattyper. Et af de nye krav for at blive ATO-godkendt er, at skolen skal have implementeret et Safety Management System (SMS). Der er stor forskel på, hvor langt skolerne er kommet med implementering af SMS. Foruden at føre tilsyn med skolerne, yder TBST også vejledning om SMS. Det forventes fortsat at tage en årrække før SMS er en fuldt ud integreret del af hverdagen på skolerne. Det er TBST s vurdering, at sikkerhedsniveauet på skolerne generelt ligger på et tilfredsstillende niveau, og det forventes, at niveauet løftes yderligere når implementeringen af SMS er på plads i alle hjørner af uddannelsesområdet. Simulatorer TBST fører tilsyn med simulatorer, som benyttes til pilotuddannelserne. Derudover har TBST indgået en skandinavisk samarbejdsaftale om tilsyn på simulatorområdet til at sikre en optimal tilsynsindsats. Udover deltagelse i simulatorevalueringer, varetager TBST tillige koordinatoropgaven for gruppen af skandinaviske simulatorinspektører. TBST fører tilsyn med den canadiske virksomhed CAE s europæiske kommercielle simulatorer, da CAE har placeret sit europæiske hovedkontor i Danmark. Derudover foretager TBST godkendelser på simulatorområdet, hvoraf det totale antal af godkendelser med udgangen af 2015 er 120. På baggrund af de gennemførte tilsyn er det TBST s vurdering, at sikkerheden generelt håndteres tilfredsstilende på simulatorområdet. ATS Uddannelser TBST fører tilsyn med uddannelser inden for Air Traffic Services (ATS), hvilket omfatter uddannelse af flyveledere og personale til flyveinformationsenheder. Uddannelse og certificering af flyveledere er reguleret af EU-regler, imens uddannelse og certificering af personalet til flyveinformationsenheder er reguleret af nationale regler. Tilsynsområdet for ATS-uddannelse omfatter operationelle enheder og skoler i Danmark, Grønland, Færøerne og Sverige. I Sverige har TBST godkendt skolen, Entry Point North til at uddanne personale til flyveinformationsenheder i henhold til danske regler.

22 Sikkerhedsrapport for dansk Tilsyn med dansk civil luftfart i 2015 TBST har et tæt samarbejde med den svenske luftfartsmyndighed om luftrumssamarbejdet, Nordic Unified Air Traffic Control (NUAC). Samarbejdet indebærer bl.a. fælles tilsyn af ATS-uddannelser i Sverige og Danmark. I 2015 blev indført nye EU-regler for flyveledercertificering. De nye regler muliggør en øget harmonisering af området og et større samarbejde om uddannelsesaktiviteter og udøvelse af lufttrafiktjeneste på tværs af landegrænser. EU-reglerne træder i kraft fra d. 1. januar 2017.. I henhold til de nye EU-regler følger certificering af ATS-flyvelæger og ATS-flyvemedicinske organisationer. Det er TBST s vurdering, at sikkerheden på området blev håndteret på et tilfredsstillende niveau i 2015. 3.2.3 Operativt tilsyn Danske Luftfartsselskaber, OPS FLY TBST fører tilsyn med luftfartsselskaber med dansk driftstilladelse (AOC, Air Operator Certificate). I 2015 var der, udover SAS, 19 danske operatører, der anvender fastvingede fly. Seks af operatørerne har både fastvingede fly og helikoptere. Samlet set er der 26 selskaber med dansk AOC. Tilsynet med kommerciel flyvning foregår primært som systemtilsyn med tilhørende stikprøvekontrol i relevant omfang ved en kombination af dokumentbaseret tilsyn og fysisk tilsyn. Ud over egentlige funktionstilsyn, som bl.a. skal sikre, at selskabets dokumentation er korrekt og fyldestgørende, foretages de såkaldte flight inspections, hvor det ved observation under aktuelle flyvninger verificeres, at procedurer, dokumentation, checklister m.v. er i overensstemmelse med de tilladelser, der er givet, og at dokumentationen følges. Det verificeres ligeledes, at besætningens certifikater samt træning er opdateret og gyldig. De typiske afvigelser på en flight inspection kan være afvigelser fra standarder defineret i selskabets manualer, manglende eller ikke opdaterede manualer, manglende eller ikke opdaterede dokumenter vedrørende det specifikke fly eller manglende opdatering af besætningens personlige certifikater. Typiske afvigelser ved tilsyn hos operatørerne er manglende opdatering af manualer og procedurer i henhold til gældende lovgivning, mangelfulde interne tilsynsprocesser hos de enkelte operatører og hos leverandører og ikke mindst manglende opfølgning på interne tilsynsrapporter. I 2015 har en af de overordnede opgaver for TBST været opfølgning på implementering af EU-forordningen om flyoperationer (965/2012), specifikt i forhold til de nye krav om opbygning af operatørernes sikkerhedsledelsessystem. Det er TBST s vurdering, at der findes en god og åben dialog med de danske luftfartsselskaber, og at sikkerheden blev håndteret på et tilfredsstillende niveau i 2015. Danske Luftfartsselskaber, OPS HELI Helikopterområdet omfatter tilsyn med offshore selskaber til støtte for olie- gas og vindindustrien. Der er i 2015 13 helikopteroperatører, der opererer med mellemstore og store helikoptertyper. Derudover gennemføres tilsyn med øvrige selskaber, hvor der typisk opereres ad-hoc taxi, charter og rundflyvning samt anden erhvervsmæssig flyvning. Endvidere gennemfører de to største helikopteroperatører Search and Rescue operationer i Nordatlanten. Hovedparten af danske helikopterselskaber er certificeret til erhvervsmæssig lufttransport med passagerer og fragt, såvel som til anden erhvervsmæssig luftfartsvirksomhed. Tilsynet dækker geografisk Danmark såvel som Grønland og Færøerne. Tilsynsvirksomheden gennemføres dels rutinemæssigt som funktionstilsyn med fokus på det forløbne års operative drift samt den dynamiske del af selskabernes dokumentationsmateriale samt i form af ekstraordinære tilsyn, hvis der er konstateret kritiske afvigelser. Endvidere gennemføres Flight Inspections på alle selskabers flyvninger.

23 Sikkerhedsrapport for dansk Tilsyn med dansk civil luftfart i 2015 Offshore-helikopterflyvning til den danske sektor i Nordsøen gennemføres af to større selskaber til olieboreplatforme og et mindre selskab til teknisk servicering af havbaserede vindmølleparker. Alle tre selskaber opererer ud fra Esbjerg lufthavn. En norsk operatør har kontrakt til gennemførelse af operationer med akutlægehelikopter i Danmark. Selskabet er i besiddelse af norsk udstedt godkendelse og er således tilsynsmæssigt underlagt de norske luftfartsmyndigheder. Tilsynet med offshore-operationer har i 2015 været præget af, at der i 2014 ved en operatør blev konstateret en række kritiske afvigelser. Det pågældende selskab har i 2015 fortsat været underlagt et skærpet tilsyn. I dette forløb har der kunne spores en positiv trend inden for flyvesikkerhedskritiske områder, såsom operativ planlægning, gennemførelse af påkrævede træningsprogrammer, flyve-hviletid, hændelsesindrapportering og Safety Management Systems (SMS). TBST har i 2015 gennemført rutinemæssige tilsyn med to større og to mindre selskaber i det Nordatlantiske område. Der er ved disse operatører ikke konstateret kritiske afvigelser. Endvidere er der gennemført ordinære tilsyn ved de mindre helikopterselskaber med rundflyvning og ad-hoc operationer som primære aktiviteter. Det er TBST s vurdering, at flyvesikkerheden omkring offshore operationer og helikopterflyvning til vindindustrien i løbet er 2015 er kommet op på et tilfredsstillende niveau. Udenlandske luftfartsselskaber som flyver til Danmark Grundlæggende er det hjemlandet, der er ansvarlig for tilsynet med et udenlandsk luftfartsselskab. Danmark har kun en lille supplerende rolle i form af korte on-site tilsyn. Disse såkaldte rampe inspektioner (SAFA/SACA-inspektioner) gennemføres, når luftfartøjerne ankommer til en dansk lufthavn. Inspektionerne foregår uanmeldt og tager ca. 20 minutter, mens flyene er ved gaten. Udvælgelsen af et luftfartøj til en inspektion sker efter en rullende plan eller på indikation. I den udstrækning det er muligt, prioriteres de luftfartsselskaber, der potentielt kan udgøre en sikkerhedsrisiko i henhold til EU-forordning 965/2012. Der er i 2015 gennemført 60 rampeinspektioner i Danmark, der er fordelt på 46 i København (CPH) lufthavn, 8 i Billund lufthavn og 2 for henholdsvis Roskilde-, Aalborgog Karup lufthavn. Ved disse inspektioner blev der jævnligt registreret mindre forhold, hvor gældende internationale standarder ikke er overholdt. Her kan nævnes forhold som ikke fastspændt bagage og udstyr i cockpit, slidte sikkerhedsbælter, reparationer der ikke er registreret korrekt samt mindre skader på flyet, der ligeledes ikke er registreret korrekt i forhold til gældende standarder. Under inspektionerne i 2015 blev der konstateret en del afvigelser, hvoraf 14 var i en kategori som krævede korrektioner inden flyets afgang. Dog var der ingen tilfælde, hvor afvigelsen medførte restriktioner i forbindelse med flyvningen ud af Danmark. Afvigelserne bliver registreret i et fælles EU-system, hvori selskaberne også skal rapportere tilbage om de korrektioner, der bliver gennemført. Endvidere har samtlige medlemsstater, der er tilmeldt denne ordning, mulighed for at monitorere alle selskaber, der flyver i europæisk luftrum. Dette forhold bidrager til planlægning af hvilke selskaber, der udtages til kontrol. Det er TBST s vurdering, at antallet og arten af de registrerede afvigelser ligger på et nogenlunde tilfredsstillende niveau. Sikkerheden håndteres generelt tilfredsstillende med hensyn til de inspicerede udenlandske selskaber, som flyver til Danmark. 3.2.4 Teknisk tilsyn Luftfartøjscertificering TBST godkender og fører tilsyn med virksomheder, der fremstiller luftfartøjsmateriel. Luftfartscertificering dækker over en række underområder, herunder bl.a. import og modikationer af luftfarttøjer, flyvetilladelser og dispensationer.