Sikkerhedsrapport for civil luftfart 2013

Transkript

1 Sikkerhedsrapport for civil Oktober 2014

2

3 3 Sikkerhedsrapport for civil Forord Forord Flyvesikkerhed har fyldt meget i medierne i den seneste tid. Således har historier om opsigtsvækkende havarier i udlandet præget nyhedsbilledet i både 2013 og Dertil har vi for nyligt oplevet en tragisk helikopterulykke i Danmark, hvor fire personer døde i en fritidsulykke. Dette kan give et indtryk af, at det er blevet mere usikkert at flyve i de senere år, men kigger man nærmere på tallene viser det sig, at den internationale kommercielle luftfart aldrig har været mere sikker end den var anno Publikationer som denne er med til at dokumentere billedet af sikkerheden i luften. Rapporten er skrevet med det sigte, at aktører uden for, men med interesse for luftfarten, kan få indsigt i branchens sikkerhedsforhold ved at læse den. Sikkerhedsrapport 2013 er et sikkerhedsmæssigt årsregnskab for dansk luftfart. Således indgår væsentlig hændelsesdata for 2013 i nærværende rapport, hvor de i øvrigt suppleres med andre data om flyvesikkerhed fra ind- og udland. Det er andet år, Trafikstyrelsen udgiver en status for sikkerhedstilstanden i dansk luftfart i dette format. Det er Trafikstyrelsens ønske med udgivelsen af rapporten at øge gennemsigtigheden i både tilsynets arbejde og branchens sikkerhedstilstand. Det er styrelsens intention, at denne gennemsigtighed vil fremme virksomhedernes eget sikkerhedsarbejde, når man har et mere tydeligt helhedsbillede at spejle sig i. Endelig håber vi, at rapporten giver anledning til endnu bedre dialog og samarbejde mellem virksomheder og myndighed, så der skabes en fælles forståelse for sikkerhedsarbejdet hos de respektive aktører. God læselyst! Jesper Rasmussen Vicedirektør

4

5 5 Sikkerhedsrapport for civil Indhold Indhold 1 Resume 7 2 Havarier og hændelser Færre havarier i kommerciel lufttransport Havarier i den øvrige luftfart sker hyppigere Hændelser forløbere til havarier 14 3 Tilsynet med civil luftfart i Baggrunden for tilsynet Det løbende tilsyn Tilsynet med SAS Særlige indsatsområder Flerårigt fokusområde: Flyve- og hviletidsregler 33 Bilag 1: Produktion i dansk 35 Bilag 2: Hændelser i BL Bilag 3: Trafikstyrelsens tilsyn med safety i civil 39

6

7 7 Sikkerhedsrapport for civil Resume 1 Resume Færre havarier i international kommerciel lufttransport: I 2013 var frekvensen for havarier i international ruteflyvning 2,8 havarier pr. 1 mio. flyvninger, hvilket er det hidtil laveste niveau registreret. Generelt har frekvensen ligget på et stabilt lavt niveau gennem de seneste 10 år. Samtidig var både det totale antal havarier, antallet af fatale havarier og antallet af omkomne i den globale kommercielle ruteflyvning lavere end i de foregående år. I den kommercielle lufttransport er der imidlertid store regionale forskelle på sikkerhedsniveauet. EU-medlemsstaterne og Nordamerika har det højeste niveau, mens sikkerheden er markant lavere især i Afrika. Indenfor dansk kommerciel lufttransport forekommer havarier heldigvis meget sjældent, og der var ingen alvorlige ulykker med dansk registrerede kommercielle fly og helikoptere i Luftfart er den mest sikre transportform: Når sikkerhedsniveauet indenfor forskellige transportformer sammenlignes opgjort på antal kilometer, tegner der sig et klart billede, hvor den kollektive transport med fly, tog og bus er sikkerhedsmæssigt helt i top, og meget højere end for privat bilkørsel. I risiko er kollektiv transport mere end en faktor 10 mere sikker end privat bilkørsel, og sikkerheden i luftfart er ca. en faktor 40 højere end bilen. Havarier i øvrig luftfart (privatflyvning mv.) sker hyppigere: Sikkerhedsniveauet indenfor de øvrige grene af luftfarten er ikke på samme høje niveau som i den kommercielle lufttransport. Et lavere sikkerhedsniveau er imidlertid acceptabelt, da denne del af luftfarten ikke anses som transport i almindelig forstand, men som en arbejds- og fritidsaktivitet, der er forbundet med en vis risiko, som deltagerne bør være bekendt og indforståede med. Stadig er denne type flyvninger dog mere sikker end bilkørsel. Sikkerhedsmål for dansk luftfart: I 2014 har det danske State Safety Programme 1 etableret sikkerhedsmål for både den kommercielle lufttransport og for den øvrige danske luftfart. Det gælder for begge dele af dansk luftfart, at sikkerhedsmålene overholdes, når 2013-resultaterne gøres op. Det løbende tilsyn med virksomhederne: Overordnet er det virksomhederne, der har ansvaret for sikkerheden, mens Trafikstyrelsens tilsynsindsats skal understøtte virksomhedernes sikkerhedsarbejde. På baggrund af den løbende tilsynsindsats er det Trafikstyrelsens vurdering, at det generelle sikkerhedsniveau i den civile luftfart i 2013 lå på et højt og tilfredsstillende niveau, og at der generelt er et godt samarbejde om sikkerhed mellem virksomhederne og Trafikstyrelsen. Et par hændelser, der har involveret helikoptere i Nordsøen, har dog givet Trafikstyrelsen anledning til at holde ekstra øje med offshore helikopteroperationer fremadrettet. Væsentlige fokusområder for tilsynet i 2013 var virksomhedernes implementering af Safety Management Systemer (SMS), virksomhedernes kvalitetssystemer, tværfaglige ATM-inspektioner og kompetencestyring internt i Trafikstyrelsen. Tilsynet med SAS: Tilsynet med SAS er specielt, fordi SAS er langt det største danske luftfartsselskab, og fordi SAS har en særlig konstruktion. SAS-modellen - hvor SAS forretningsmæssigt opererer som et skandinavisk luftfartsselskab, og 1 State Safety Programme, Trafikstyrelsen 2014, kan downloades her

8 8 Sikkerhedsrapport for civil Resume hvor tre landes myndigheder samarbejder om tilsynet - giver en konstant udfordring i forhold til EU reglerne, som er designet til luftfartsselskaber, der har primært hjemsted i ét land. De skandinaviske myndigheder er i løbende dialog med EASA om disse forhold. Den overordnede styring af tilsynet med SAS foretages af det såkaldte OPS-Udvalg, som består af de tre landes luftfartsdirektører eller disses delegerede. I forbindelse med tilsynet er der, som for andre godkendte organisationer, registreret en række afvigelser på et niveau, som kræver korrektion. Antallet af afvigelser anses som værende normalt i en organisation af SAS størrelse. Flyve- og hviletidsregler blandt flyvende besætningsmedlemmer: Europa- Parlamentet vedtog i juli 2013 nye flyve-hviletidsregler for flyvende besætningsmedlemmer. Der er i offentligheden stort fokus på flyve-hviletidsforhold. Det skyldes ikke så meget konkrete hændelser eller havarier, men snarere at regelsættene er under forandring. Der er ingen håndfaste indikationer på, at flyve-hviletidsforhold (under nuværende regelsæt) udgør en flyvesikkerhedsmæssig risiko. Det noteres dog, at der blandt kabinepersonale og piloter er bekymring over, at flyve-hviletidsforholdene presses til et niveau, hvor sikkerheden trues. Trafikstyrelsen vil derfor fortsat holde en tæt dialog med de involverede aktører og opretholde et fokus på området i tilsynet. I forlængelse heraf har Trafikstyrelsen oprettet en arbejdsgruppe om emnet, hvor både arbejdstager- og arbejdsgiverorganisationer på luftfartsområder er repræsenteret.

9 9 Sikkerhedsrapport for civil Havarier og hændelser 2 Havarier og hændelser Det overordnede billede af den kommercielle lufttransport er, at luftfart fortsat er en yderst sikker transportform. Risikoen forbundet med øvrig luftfart er større, men er stadig mindre end eksempelvis at køre i bil. Sikkerhedsmålene for dansk luftfart overholdes. Antallet af hændelser er stabilt. 2.1 Færre havarier i kommerciel lufttransport I luftfarten sondres mellem kommerciel lufttransport med passagerer og gods, og den øvrige luftfart som hovedsageligt omfatter privatflyvning o.l. med mindre fly og helikoptere. I 2013 var både det totale antal havarier, og antallet af fatale havarier i den globale kommercielle ruteflyvning, lavere end i de foregående år, jf. figur 1 (se boks 1 for definition af havarier). Ligeledes var antallet af omkomne lavere. Dette indikerer en positiv udvikling for flyvesikkerheden. Figur 1. Antal havarier og fatale havarier pr. 1 mio. flyvninger globalt, kommerciel ruteflyvning Havarier Fatale havarier Kilde: ICAO Safety Report 2014 Edition, Appendix 1, s Den internationale statistik omfatter kun kommerciel ruteflyvning med større fly og udgør derfor ikke et fuldstændigt billede af flyvesikkerheden. Charterflyvning og helikopterområdet udgør en betydelig del af den kommercielle lufttransport men er ikke inkluderet, da der ikke foreligger et tilstrækkeligt datagrundlag.

10 10 Sikkerhedsrapport for civil Havarier og hændelser Boks 1 Flyvehavari: en episode der indtræffer i forbindelse med anvendelse af et luftfartøj fra det tidspunkt, hvor en person går om bord i luftfartøjet i den hensigt at flyve, og indtil alle er gået fra borde, og hvor: 1. nogen afgår ved døden eller kommer alvorligt til skade som følge af at være i eller på luftfartøjet eller ved direkte berøring med luftfartøjet eller noget, der hører til dette, eller 2. luftfartøjet udsættes for skade eller strukturelle fejl, der nedsætter strukturens styrke eller luftfartøjets flyveegenskaber, og som normalt vil nødvendiggøre en større reparation eller udskiftning af de pågældende dele, eller 3. luftfartøjet savnes eller er fuldstændig utilgængeligt Flyvehavarier opdeles i fatale havarier, hvor en eller flere personer omkommer i forbindelse med havariet, og i ikke fatale havarier, hvor ingen personer omkommer i forbindelse med havariet. Der er imidlertid store regionale forskelle i sikkerhedsniveauet i kommerciel lufttransport. Set over en 10-årig periode er antallet af fatale havarier pr. 10 mio. flyvninger således markant lavere i Europa (EASA 4 medlemslandene), som Danmark er en del af, og i Nordamerika end i resten af verden, jf. figur 2. Figur 2. Antal fatale havarier pr. 10 mio. flyvninger i perioden , kommerciel ruteflyvning 5 Europa (EASA-MS) Nord Amerika Asien Central Amerika Oceanien Mellemøsten Syd Amerika Europa (non EASA-MS) Afrika European Aviation Safety Agency (EASA) 5 Europa (EASA-MS) omfatter EU medlemslande samt, Island, Lichtenstein, Norge og Schweiz. Europa (non EASA-MS) omfatter bl.a. Rusland, Hviderusland, Ukraine samt landende i det tidligere Jugoslavien.

11 11 Sikkerhedsrapport for civil Havarier og hændelser Inden for dansk kommerciel lufttransport var der ingen havarier i Gennem de senere år har det løbende 10-årige gennemsnit for antal ikke fatale havarier pr flyvninger ligget på et niveau mellem 0,5 og 0,8. Når der kigges længere tilbage, ses en klar forbedring fra niveauet i 1990 erne til det nuværende stabilt lave niveau. Ligeledes har der været meget få fatale havarier i de senere år. Således har der i løbet af de sidste 10 år kun været et enkelt fatalt havari (i 2006), hvilket fremgår af figur 3. Figur 3. Havarier og fatale havarier pr flyvninger indenfor dansk kommerciel lufttransport i perioden Kilde: Havarikommissionen og Trafikstyrelsen I 2014 er der i det danske State Safety Programme etableret sikkerhedsmål for dansk kommerciel lufttransport. 7 Konkret må det 10-årige løbende gennemsnit for antallet af havarier ikke overstige 0,8 pr flyvninger. Som figur 3 viser, lever sikkerheden i dansk kommerciel luftfart op til den ambitiøse målsætning. Faktisk har vi oplevet en mindre forbedring de senere år. Således er det 10-årige løbende gennemsnit faldet fra 0,5 havarier pr flyvninger i 2012 til 0,4 havarier pr flyvninger i Dette er sket samtidig med at vi har oplevet en mindre stigning i den samlede produktion (se bilag 1) Luftfart er den mest sikre transportform Det er metodisk vanskeligt at lave en præcis sammenligning af sikkerhed på tværs af transportformer. Det skyldes blandt andet, at rejser med forskellige transportformer er meget forskellige i deres art. Eksempelvis vil flyrejser ofte være over meget længere 6 Dansk kommerciel lufttransport dækker over produktion med dansk indregistrerede fly (OY-registrering). Derfor indgår havarier med SAS-fly indregistreret i Sverige og Norge ikke i opgørelsen. 7 State Safety Programme, Trafikstyrelsen 2014, kan downloades her

12 12 Sikkerhedsrapport for civil Havarier og hændelser afstande end rejser med andre transportmidler, og de fleste personer vil foretage flyrejser med meget lavere frekvens end rejser med eksempelvis bil eller tog. Samtidig forekommer alvorlige ulykker med fly og tog heldigvis meget sjældent, men kan potentielt forårsage mange omkomne. Derfor kan et enkelt fatalt havari indenfor luft- eller togtrafik ændre et statistisk billede markant. Den mest hensigtsmæssige måde at sammenligne sikkerhed på tværs af transportformer vurderes derfor at være en sammenligning af risiko for den rejsende passager. Sammenholdes antallet af omkomne med antallet af passagerkilometer indenfor forskellige transportformer tegner sig et klart billede, hvor den kollektive transport med fly, tog og bus er sikkerhedsmæssigt højklasset, jf. tabel 1. I risiko er der således mere end en faktor 10 til forskel mellem de kollektive transportformer og bilkørsel. Bilkørsel har igen omkring en faktor 10 mindre risiko end kørsel på motorcykel. Blandt de kollektive transportformer ligger luftfart sikkerhedsmæssigt i top. Således er det eksempelvis risikomæssigt omkring 40 gange sikrere for den rejsende at flyve 1000 km i forhold til at køre i bil 1000 km. Når man læser tabel 1 bør man være opmærksom på, at anvendelsesmønstrene for henholdsvis fly og biler er meget forskellige. Hvor bilen anvendes ofte og til relativt korte ture, er brugen af fly begrænset i antal men til gengæld anvendes fly til relativt lange ture. Altså kan sammenstillingen af de to transportformer ikke læses 1:1. Dog giver sammenligneingen stadig en brugbar indikator for forskellen i risikoen ved at benytte de forskellige transportformer. Tabel 1. Sammenligning af risiko for dødsfald ved forskellige transportformer, EU i perioden Risiko for dødsfald pr. mia. passsagerkm Fly 0,08 Tog 0,14 Bus 0,20 Bil 3,24 Motorcykel o.l. 49,91 Kilde: EU Kommissionen, DG MOVE 2.2 Havarier i den øvrige luftfart sker hyppigere Ud over kommerciel lufttransport omfatter den civile luftfart også andre typer af flyvning, her sammenfattet som øvrig luftfart, jf. boks 2. Sikkerhedsniveauet indenfor disse grene af luftfarten er ikke på samme høje niveau som i den kommercielle lufttransport. Et lavere sikkerhedsniveau er acceptabelt, da denne del af luftfarten ikke anses som transport af passagerer i almindelig forstand, men som en arbejds- og fritidsaktivitet, der er forbundet med en vis risiko, som deltagerne er/bør være bekendt og indforståede med. Boks 2 Kommerciel lufttransport: Lufttransport af passagerer eller gods mod betaling (rute-, charter- og taxaflyvning) Øvrig luftfart: Alt civil luftfart som ikke er kommerciel lufttransport. Herunder privatflyvning, skoleflyvning og anden erhvervsmæssig flyvning (flyvning hvor luftfartøjet anvendes til specialiserede opgaver, fx foto, observation, opmåling m.v.) Privatflyvning udgør størstedelen af øvrig luftfart

13 13 Sikkerhedsrapport for civil Havarier og hændelser Forskellen i sikkerhedsniveauet mellem kommerciel lufttransport og øvrig luftfart er omkring en faktor Sammenholdt med risikoprofilen for de øvrige transportformer (se ovenfor) er risikoen ved øvrig luftfart dog ikke større end ved almindelig bilkørsel snarere en del lavere. Figur 4. Havarier og fatale havarier pr flyvninger indenfor øvrig luftfart i Danmark i perioden Indenfor øvrig luftfart findes ikke et fælles datagrundlag for produktionen i EASAlandende (antal flyvninger e.l.). Derfor er det vanskeligt at lave en retvisende sammenligning landene imellem. I 2013 var der i alt 1006 havarier og 153 fatale havarier indenfor øvrig luftfart i EASA landene. Mens de årlige gennemsnit i perioden ligger noget højere; hhv havarier og 167 fatale havarier. 10 I 2013 var antallet af havarier pr flyvninger i Danmark indenfor den øvrige luftfart større end i Desværre var der et enkelt fatalt havari. Det er Trafikstyrelsens vurdering, at de fleste havarier skyldes, at enkeltpersoner har overtrådt det gældende regelgrundlag. Løsningen er således primært at sørge for implementering af eksisterende essentielle regler og forenkle en del af den samlede regulering for privatflyvningen. Baggrunden for stigningen i antallet af havarier fra 2012 til 2013 er, at der i 2013 skete fire havarier, der skyldtes tekniske fejl i materiellet. Der var ikke sådanne havarier i Dette fremgår ved at sammenholde figur 3 med figur 4. 9 Figuren indeholder kun oplysninger om anden erhvervsmæssig-, privat-, skole-, og svæveflyvning 10 Kilde: EASA (2014): Annual Safety Review 2013

14 14 Sikkerhedsrapport for civil Havarier og hændelser På samme måde, som der er udarbejdet et sikkerhedsmål for den kommercielle lufttransport, er der også opstillet et sikkerhedsmål for den øvrige luftfart i State Safety Programme. Målet er, at det 10-årlige løbende gennemsnit for antallet af havarier med dansk registret luftfartøjer ikke overstiger 15 pr flyvninger. Havariraten for øvrig luftfart synes at ligge på et nogenlunde stabilt niveau på lidt under 15 havarier pr flyvninger (14,7 i 2012 og 14,8 i 2013). Altså overholdes sikkerhedsmålet for den øvrige luftfart. 2.3 Hændelser forløbere til havarier En vigtig del af Trafikstyrelsens arbejde med luftfartssikkerhed er registrering af hændelser (se boks 3 for definitioner). I Danmark indberettes hændelser til Trafikstyrelsen gennem indberetningssystemet, som er fastlagt i Bestemmelser for Luftfart, BL Indberetning gennem systemet er obligatorisk, fortroligt og straffrit. De data, der indrapporteres, danner grundlag for analyser og indsatsområder, som er til gavn for den samlede flyvesikkerhed. Indberetningerne gennem systemet giver Trafikstyrelsen mulighed for at komme et spadestik dybere, når det gælder analyser af de faktorer, der potentielt kunne føre til havarier. Siden indførelsen i 2001 er systemet løbende blevet justeret, og i dag omfatter rapporteringspligten alle personalegrupper, der arbejder med flyvesikkerhed samt alle typer luftfartøjer - fra varmluftballoner og svævefly til større passagerfly. Styrken ved det obligatoriske indberetningssystem er, at der kan opstå situationer, hvor visse bestemmelser muligvis er overtrådt, men hvor indberetteren er straffri, hvis overtrædelsen er omfattet af indrapporteringspligten. Dét forhold, at en hændelse ikke kan straffes, er dog ikke ensbetydende med at den er udtryk for god luftfartskultur eller godt "airmanship". Boks 3 Flyvehændelse: episode som ikke er et havari, men som indtræffer i forbindelse med anvendelsen af et luftfartøj, og som har indflydelse på eller vil kunne få indflydelse på sikkerheden, forbundet med luftfartøjers anvendelse. Flyvehændelser opdeles i alvorlige hændelser, hvor omstændighederne viser tegn på, at der var stor sandsynlighed for et havari, og hændelser, hvor der ikke var stor sandsynlighed for et havari. Havarier og alvorlige hændelser behandles som udgangspunkt af Havarikommissionen, mens hændelser indberettes til Trafikstyrelsen til analyser og tilsynsarbejdet. Der blev i 2013 registreret hændelser, hvilket er det hidtil største årlige antal siden systemet blev taget i brug. Det imidlertid vigtigt at have for øje, når man beskæftiger sig med hændelser, at huske på det ofte dækker over mindre uregelmæssigheder, som ikke medfører alvorlige risici i forhold til sikkerheden. Det øget antal hændelser hænger sammen med at produktionen er steget. Faktisk er antal hændelser pr landinger faldet svagt i forhold til 2012, hvilket fremgår af figur 5.

15 Antal hændelser 15 Sikkerhedsrapport for civil Havarier og hændelser Figur 5. Hændelser i BL 8-10 pr 1000 landinger, Hændelser pr flyvetimer / 1000 landinger hændelser pr flyvetimer hændelser pr landinger Figur 5 viser også, at inden kurven knækkede i 2013, har der siden 2009 været en kontinuerlig stigning i antallet af hændelser. Trafikstyrelsen tolker ikke stigningen i antallet af hændelser som et udtryk for, at sikkerhedsniveauet er faldet i de senere år. Det er derimod styrelsens vurdering, at stigningen blandt andet skyldes en forbedret rapporteringskultur i virksomhederne, hvilket er en positiv udvikling. Denne tolkning bygger blandt andet på, at vi ikke har oplevet en stigning i havarier, hvilket man må formode vil være tilfældet, hvis antallet af rapporterede hændelser afspejlede en reel stigning i hændelser i dansk luftfart. De indberettede hændelser er fordelt på 4 overordnede kategorier 11 : 1. Operative hændelser omfatter blandt andet hændelser, hvor piloten er involveret, både vedrørende betjening af luftfartøjet og vedrørende overholdelse af lufttrafikbestemmelser, kabinesikkerhed, forhold omkring servicering, last- og lodsning af luftfartøjet (Ground Handling) samt menneskelige fejl under vedligehold af luftfartøjet. 2. Tekniske fejl dækker over fejl opstået på luftfartøjet, enten under drift eller opdaget under eftersyn. 3. ATM (Air Traffic Management) er hændelser, hvor der er sket fejl i udøvelsen af lufttrafiktjeneste, såvel tekniske som menneskelige fejl. 11 Der er gennem årene løbende justeret på, hvordan forskellige hændelser kategoriseres. Det skyldes, at en hændelse principielt kan kategoriserer på flere forskellige måder, hvorfor der under kategoriseringen må træffes en række valg. Udviklingen i hændelser følges nøje, og anvendes blandt andet til at udpege indsatsområder for det følgende år, som kræver særligt fokus i tilsynet.således følger Trafikstyrelsens inspektører op på de indberettede hændelser i det løbende tilsyn, i det omfang det skønnes nødvendigt.

16 16 Sikkerhedsrapport for civil Havarier og hændelser 4. Andre hændelser ( andet ) dækker hovedsageligt over udefrakommende hændelser såsom vejr og bird strikes. Fordelingen af hændelser inden for de respektive kategorier ligner de foregående år. Således omhandler rundt regnet halvdelen af hændelserne det operative område. Som det fremgår af figur 6, er det operative områdes andel 42 % i Områderne tekniske og andet tegner sig hver for ca. 20 % af begivenhederne. Figur 6 Fordeling af hændelser på overordnede kategorier % 14% 42% Operative Tekniske ATM Andet 24% Oftest indrapporterede hændelser i 2013 Som det fremgår af tabel 2 var den oftest indrapporterede hændelse i 2013, ligesom i foregående år, Pilot Factor. Denne kategori dækker over hændelser, hvor piloten er involveret. Enten i forhold til betjeningen af luftfartøjet eller i forhold til overholdelse af lufttrafikreglerne. I 2013 har det særligt været afvigelser fra lufttrafikreglerne, som har genereret mange hændelser. 12 Tallene i figur 6 er renset for hændelser, der knytter sig til en mindre softwarefejl i det tjenesteunderstøttende system MSAW (Minimum Safe Altitude Warning). Fejlen resulterede i et markant antal fejlagtige advarselsmeldinger til kontroltårnene, hvilket på en enkelt måned generede flere hundrede hændelser.

17 17 Sikkerhedsrapport for civil Havarier og hændelser Tabel 2. Ti oftest indrapporterede hændelser 2013 Hændelser Antal Pilot Factor 828 Support Function 532 Bird strike 445 Provision Of Service 406 Ground Handling 239 Maintenance 194 Security 132 Cabin Safety 129 Weather 124 Operating Procedures 122 Top 10 i alt 3151 Øvrige hændelser 1971 Total 5122 Den næstmest indrapporterede hændelse er Support Function, hvilket skyldes en ITfejl i det tjenesteunderstøttende system MSAW, der anvendes af flyveledere. Af de 532 hændelser skyldes 480 denne mindre tekniske fejl, der ikke var sikkerhedskritisk. Den tredje mest indrapporterede hændelse er bird strikes. Bird strikes er kollisioner med fugle og forekommer hyppigt. Antallet af registrerede bird strikes i Danmark i 2013 ligger på omtrent samme niveau som i 2012 og er på niveau med antallet i Tallet skal dog ses i sammenhæng med den forholdsvis lave produktion i Figur 7 Udviklingen i antal bird strikes i Danmark Total I mange tilfælde kan en flyvning gennemføres uden indvirkning selvom der opleves et bird strike. I de tilfælde hvor bird strike har indvirkning på flyvningen, er de mest almindelige konsekvenser, at flyet forsinkes/annulleres, at det må returnere eller at starten må afbrydes.

18 18 Sikkerhedsrapport for civil Havarier og hændelser Endelig er den fjerde mest indrapporterede hændelse Provision of Service. Denne kategori dækker over afvikling af lufttrafiktjeneste. Det er typisk hændelser, hvor lufttrafiktjenesten ikke har kunnet udføres fuldt ud på grund af tekniske eller menneskelige fejl. At kategorien Cabin Safety er kommet med på listen skyldes, at kabinepersonales sygdom og tilskadekomst ikke længere opgøres særskilt, men fælles under denne betegnelse. Dette for at være kompatibel med den europæiske måde at opgøre hændelser på. I bilag 2 findes en mere detaljeret gennemgang af udvalgte typer hændelser.

19 19 Sikkerhedsrapport for civil Tilsynet med civil luftfart i Tilsynet med civil luftfart i 2013 På baggrund af Trafikstyrelsens tilsyn med virksomhederne samt antallet og karakteren af de konstaterede afvigelser, vurderes det, at det generelle flyvesikkerhedsniveau i dansk luftfart forsat er højt og tilfredsstillende. Et par hændelser, der har involveret helikoptere i Nordsøen, har dog givet Trafikstyrelsen anledning til at holde ekstra øje med offshore helikopteroperationer fremadrettet. 3.1 Baggrunden for tilsynet Trafikstyrelsen har beføjelser til at foretage tilsyn med alle forhold inden for sikkerhed i dansk civil luftfart. Styrelsen fører tilsyn med alle aktører i luftfartsbranchen jf. boks 5. Udgangspunktet for Trafikstyrelsens tilsynsvirksomhed er at respektere og understøtte den rolle- og ansvarsfordeling mellem virksomhederne og styrelsen, som er fastsat i national og EU lovgivning. Således er det virksomhederne, der har ansvaret for sikkerheden Trafikstyrelsens tilsynsindsats skal understøtte dette ansvar og betrygges i, at det løftes tilfredsstillende. Dette kapitel udgør afrapportering af tilsynsindsatsen inden for safety på luftfartsområdet i henhold til den fastsatte tilsynsplan ved starten af Internationale love og bestemmelser Trafikstyrelsens årlige tilsynsplan udarbejdes på baggrund af krav i de bestemmelser, der er vedtaget internationalt til regulering og overvågning af luftfartens sikkerhed. De grundlæggende regler for international luftfart er udarbejdet af FN-organisationen International Civil Aviation Organization (ICAO). Derudover spiller EU en stadig større rolle i den sikkerhedsmæssige regulering af luftfart. Således er en række områder i dag reguleret af EU forordninger, der har direkte retsvirkning i Danmark og EU s andre medlemsstater. Boks 5 Dansk luftfart i tal ,5 mio. passagerer gennem danske lufthavne 29 danske luftfartsselskaber personer certificeret Flyvepladser: 1. Danmark: 33 offentlig godkendte flyvepladser og 2 helikopterflyvepladser 2. Færøerne: 1 offentlig godkendt flyveplads og 8 helikopterflyvepladser 3. Grønland: 13 offentlig godkendte flyvepladser og 47 helikopterflyvepladser Lufttrafiktjenester: 4. Danmark: 1 en-route tjeneste (Naviair), 6 tårn- og indflyvningskontroltjenester, 7 AFIS 5. Færøerne: 1 AFIS 6. Grønland:1 en-route tjeneste (FIC), 1 tårn- og indflyvningskontroltjeneste, 12 AFIS Luftfartøjer indregistreret i Danmark: flyvemaskiner helikoptere motorsvævefly svævefly - 65 varmluftballoner

20 20 Sikkerhedsrapport for civil Tilsynet med civil luftfart i 2013 Det er særligt de europæiske regler, der har betydning for tilrettelæggelsen af tilsynsplanen. 3.2 Det løbende tilsyn Dansk luftfart indgår i et samlet internationalt luftfartssystem, og det er en betingelse for gensidig anerkendelse af alle elementer i dansk luftfart, at godkendelser og tilsyn foretages i overensstemmelse med de internationale retningslinjer og kutymer. Derfor inspiceres Trafikstyrelsen løbende af henholdsvis ICAO og EASA. Konstaterede afvigelser i Trafikstyrelsens virksomhed er generelt blevet afhjulpet inden for de angivne frister, Det er Trafikstyrelsens vurdering, på baggrund af tilsyn foretaget i overensstemmelse med de internationale retningslinjer og kutymer, at den danske civile luftfart samlet set udgør et system, der er stabilt og i balance, og som har et højt flyvesikkerhedsmæssigt niveau. Der er i 2013 foretaget tilsyn i overensstemmelse med den fastlagte plan. Nedenfor er anført en oversigt over antallet af planlagte og gennemførte udgående funktionstilsyn indenfor safety på luftfartsområdet. I bilag 3 findes en udvidet oversigt med mere specifikke tilsynsområder og tilsynsobjekter. Tabel 3. Oversigt over Trafikstyrelsens tilsynsvirksomhed med safety i civil 13 Tilsynsområde Planlagte Gennemførte Flyvepladser og luftfartstjenester Uddannelser Operativt tilsyn Teknisk tilsyn Øvrige tilsynsområder I alt Det samlede antal udførte tilsyn er - sammenholdt med den oprindelige plan offentliggjort primo 2013 lidt højere. Med opfyldelsen af planen er det samtidig sikret, at nationale og internationale krav til tilsynsintervaller er overholdt. Det lidt højere antal tilsyn i forhold til det planlagte er blandt andet forårsaget af den dynamiske tilsynsplanlægning, som løbende forholder sig til ændringer i markedet og risikomønstre. Ud over de i tabellen anførte funktionstilsyn, er der gennemført 60 inspektioner af udenlandske operatører, som flyver til Danmark (SAFA-inspektioner 14 ). Disse operatører hører under tilsynsmyndigheden i deres respektive oprindelseslande. SAFAinspektioner giver udelukkende et on-site check på, om operatørerne har fulgt reglerne, når de lander i Danmark. 13 Trafikstyrelsen har endvidere udstedt 73 nye luftdygtighedsbeviser i forbindelse med import af luftfartøjer, 46 flyvetilladelser, 71 støjcertifikater ligesom der er foretaget 108 valideringer af udenlandske flyvetilladelser. 14 Safety Assesment of Foreign Aircraft

21 21 Sikkerhedsrapport for civil Tilsynet med civil luftfart i 2013 Tilsynsindsatsen har været ret konstant over tid, med tendens til let stigning, hvilket afspejler branchens relativt stabile struktur. Trafikstyrelsen har i gennemsnit udført 577 funktionstilsyn pr. år i perioden I 2013 var tallet for gennemførte tilsyn højere end gennemsnittet (633). Generelt har der i perioden været en stigende tendens i antallet af udførte funktionstilsyn, jf. figur 6. Det skyldes dels implementeringen af EU regler, som stiller krav om et konkret antal tilsyn, og dels en ændret tilsynsmodel for SAS, som medfører, at alle SAS tilsyn har været en del af den samlede statistik siden I forbindelse med tilsynene er der i gennemsnit blevet konstateret 1221,2 såkaldte afvigelser ( findings ) årligt, hvilket svarer til 1,95 afvigelser pr. tilsyn. I 2013 blev der konstateret 1198 afvigelser, hvilket svarer til 1,89 afvigelser pr. tilsyn. Figur 8 Antal udførte funktionstilsyn og konstaterede afvigelser i perioden Tilsyn Afvigelser Det store flertal af de konstaterede afvigelser er ikke sikkerhedskritiske, men skyldes hovedsageligt uregelmæssigheder, der er knyttet til enkeltstående forhold. Da flyvesikkerhed altovervejende opererer med flere barrierer mod en given risiko, er dette ikke bekymrende. Der er heller ikke konstateret systematiske afvigelser, som er bekymrende i forhold til det generelle flyvesikkerhedsmæssige niveau. Afvigelserne har samtidig haft en sådan karakter, at de er blevet afhjulpet inden for en af Trafikstyrelsen angivet termin. Dertil har kun få afvigelser haft en sådan karakter, at Trafikstyrelsen har været nødt til at begrænse eller inddrage virksomheders tilladelse af hensyn til flyvesikkerheden. Nedenfor gennemgås tilsynsresultaterne for de enkelte teknisk-faglige områder Flyvepladser og Luftfartstjenester Flyvepladser Området omfatter dels lufthavne, flyvepladser, offshore helikopterdæk/helihoist med tilhørende systemer, udstyr og tjenester. Dels ground handling på lufthavne, herunder passagerbetjening, bagagehåndtering, assistance ved parkering af luftfartøjer samt brændstofpåfyldning. Der er i 2013 gennemført funktionstilsyn i henhold til tilsynsplanen for flyvepladsområdet.

22 22 Sikkerhedsrapport for civil Tilsynet med civil luftfart i 2013 Det er Trafikstyrelsens opfattelse, at tilsynet med flyvepladser er præget af tillid og gensidig respekt for parternes roller. Derfor opfatter Trafikstyrelsen samarbejdet med branchen omkring tilsynsvirksomheden som værende tilfredsstillende. Tilsynet har dog vist, at flyvepladserne i de kommende år vil have behov for at yde en særlig fokuseret indsats til opbygning, implementering og efterlevelse af kvalitetssystemer og sikkerhedsledelsessystemer. Dette gælder ikke mindst for de flyvepladser, der fra 2014 vil være omfattet af nye EU krav. For flyvepladserne i Grønland gælder tilsvarende et behov for øget fokus på kvalitetsog sikkerhedsledelsessystemer, ligesom enkelte mindre flyvepladser vurderes udfordret af internationale regler til pladserne tekniske udformning og drift. Her skal findes løsninger, der giver en acceptabel sikkerhed, og som samtidig tager højde for de særlige klimatiske, topografiske og samfundsmæssige forhold især i mindre bygder, som er helt afhængige af en flyveplads. Samlet set finder Trafikstyrelsen, at sikkerheden for de omtalte flyvepladser er acceptabel. Luftfartstjenester (ATM) Området luftfartstjenester omfatter luftfartsinformationstjenester (AIS), meteorologiske tjenester (MET), kommunikations-, navigations- og overvågningstjenester (CNS), luftrumsstyring (ASM), lufttrafikregulering (ATFM) samt lufttrafiktjenester (ATS). Specielt inden for CNS og ATS varierer virksomhedernes størrelse betragteligt, fra flyveinformationstjenester på de mindste flyvepladser (AFIS) til den omfangsmæssigt største tjenesteudøver, Naviair. Trafikstyrelsens tilsyn med CNS havde som i 2012 også i 2013 fokus på områder som kvalitetsstyring og dokumentation i relation til EU-lovgivningen. Det har kunnet konstateres, at der sker fremskridt på området, men at der eksisterer stadig efterslæb. Eksempelvis i forhold til interoperabilitet, som skal medvirke til at sikre homogen drift inden for det fælleseuropæiske luftrum. Ligeledes har der været fokus på dokumentation og registreringer i relation til virksomhedernes Safety Management System (SMS). Det kan konstateres, at der for området SMS er plads til forbedringer. Eksempelvis i forhold til systematisk at identificere og kvantificere flyvesikkerhedsfremmende registreringer samt at fastsætte sikkerhedsniveauer, som kan medvirke til proaktivitet i sikkerhedsarbejdet. Trafikstyrelsen anerkender, at det er en vanskelig proces at implementere SMS i en virksomhed. Samtidig vurderes det, at det samlede sikkerhedsniveau inden for området ikke er faldet grundet vanskelighederne med implementeringen. Derudover blev luftrummet over og omkring Billund justeret i Dette for at tilgodese samspillet mellem de mange fritidsbrugere og den kommercielle lufttrafik. Endvidere igangsatte Trafikstyrelsen i 2013 et pilotprojekt om tillidsfunderet tilsyn i samarbejde med Naviair, der er tiltænkt at lede til en mere effektiv tilsynsform med luftfartstjenesterne. I den forbindelse iværksatte Trafikstyrelsen i 2013 en regelsanering på området. Samarbejdet med branchen har igennem 2013 fungeret tilfredsstillende, og kommunikationen med virksomhederne og de enkelte repræsentanter har været positiv. Tilsynet i 2013 har ikke afdækket væsentlige afvigelser. Med baggrund i ovenstående samt de udførte tilsyn af luftfartstjenesterne i 2013, der fulgte tilsynsplanen, vurderer Trafikstyrelsen, at sikkerheden inden for luftfartstjenesterne generelt er håndteret på et tilfredsstillende niveau. Ligeledes vurderer Trafikstyrelsen, at effektiviteten i 2013, inden for udnyttelsen af luftrummet og lufttrafikregulering, har været tilfredsstillende.

23 23 Sikkerhedsrapport for civil Tilsynet med civil luftfart i 2013 Kontrolflyvningsorganisationer Trafikstyrelsen fører tilsyn med FCO-organisationer (Flight Calibration Organisation), der udfører kontrolflyvninger af CNS anlæg samt ILS (Instrument Landings Systems) og visuelle landingshjælpemidler på offentlige flyvepladser i Danmark, på Færøerne og i Grønland. Der er i dag to godkendte FCO-organisationer. En svensk og en islandsk. Den islandske forestår kontrolflyvninger i Nordatlanten mens den svenske primært arbejder i Danmark. I 2013 godkendte Trafikstyrelsen yderligere to nye FCO-organisationer. På bagrund af de gennemførte tilsyn, samt den løbende stikprøvekontrol af målerapporter, er det Trafikstyrelsens vurdering, at virksomhedernes sikkerhedsniveau i 2013 var tilfredsstillende, herunder at kvaliteten af de gennemførte målinger var tilfredsstillende. Luftfartshindringer, herunder vindmøller Med henblik på at sikre korrekt afmærkning af luftfartshindringer med en totalhøjde over 150 m, er denne gruppe af hindringer underlagt tilsyn. Gennem tilsyn betrygges det, at ejerne af hindringerne har sikret sig, at de fastlagte procedurer for overvågning og fejlretning følges. Med baggrund i tilsynene i 2013 er det Trafikstyrelsens vurdering, at sikkerheden på området håndteres tilfredsstillende. I 2013 blev BL 3-11, Bestemmelser om luftfartsafmærkning af vindmøller revideret. Revisionen omhandlede særligt havvindmøller med en totalhøjde fra 100 m til og med 150 m. De nye bestemmelser trådte i kraft i februar Præmissen for bestemmelserne er, at afmærkningen af vindmøller under 150 m sker efter klare, simple regler, mens der for vindmøllerne over 150 m er mulighed for en individuel vurdering af løsninger på baggrund af konkrete risikovurderinger. For at lette den fremtidige sagsbehandling ved de individuelle vurderinger af projekter over 150 m, udgav Trafikstyrelsen i forbindelse med ikrafttrædelsen af den reviderede BL 3-11 en vejledning til udfyldning og forståelse af bestemmelserne. 15 Projekter der følger vejledningen vil som udgangspunkt kunne forventes at blive godkendt. Afmærkning af øvrige luftfartshindringer håndteres fortsat i BL 3-10, Bestemmelser om luftfartshindringer. I løbet af 2013 har Trafikstyrelsen desværre kunne konstatere, at der stadigvæk er problemer med rettidig tilbagemelding fra hindringsejer om påbegyndelse og færdigmeddelelse af opsætning af luftfartshindringer i henhold til kravene i den udstedte tilladelse. Derudover har der også været sager, hvor vindmølleprojekter er blevet opstillet uden den fornødne tilladelse. Hindringer har været under 150 meter høje, hvilket betyder at de ikke kommer op i en højde, hvor den almindelige civile lufttrafik befinder sig. Dertil står de ikke i nærheden af en offentlig godkendt flyveplads. Altså har den sikkerhedsmæssige konsekvens været begrænset. Derudover er det Trafikstyrelsen vurdering, at hindringsejerne ikke har handlet i ond tro. I forlængelse heraf har Trafikstyrelsen lagt lovkrav, anmeldelsesprocedurer mv. på styrelsens hjemmeside, hvilket yderligere har minimeret problemstillingen. 15 Vejledning til BL 3-11 Bestemmelser om luftfartsafmærkning af vindmøller kan downloades her

24 24 Sikkerhedsrapport for civil Tilsynet med civil luftfart i 2013 Trafikstyrelsen har de seneste år haft fokus på dette forhold. I den forbindelse har inspektører foretaget en række stikprøver. Endvidere er udarbejdet procedurer, der sikrer, at der følges nøjere op på, hvorvidt hindringsejere melder den fornødne information ind til Trafikstyrelsen. Resultatet af den øgede indsats har været, at antallet af disse sager faldt i 2013 i forhold til Uddannelser Pilotuddannelser Det ser ud til, at tilgangen af pilotelever er stabiliseret efter den finansielle krise, der medførte store vanskeligheder for eleverne med at få deres uddannelse finansieret. Faktisk ses en tendens til øget aktivitet. Endvidere har der været stor aktivitet i hele branchen med implementeringen af de nye EU Forordninger 1178 og 290, som definerer kravene til uddannelse af piloter og uddannelsesudbydere samt til myndighederne. Der var oprindeligt lagt op til, at samtlige uddannelsesorganisationer, som uddanner erhvervspiloter, skulle være godkendt i henhold til de nye regler i første halvår 2014, mens området for uddannelse af piloter indenfor fritidssegmentet har frist til den 8. april 2015 for så vidt angår godkendelse af uddannelsesorganisationerne. Det er dog forventningen, at EU vil forlænge fristen for fritidssegmentet til Simulatorer Trafikstyrelsen fører tilsyn med simulatorer, som benyttes indenfor pilotuddannelserne. Derudover indgår Trafikstyrelsen i det skandinaviske samarbejde, hvor der er etableret en særlig simulatorgruppe, der skal varetage tilsynet med skandinaviske simulatorer. Udover deltagelse i de egentlige simulatorevalueringer, varetager Trafikstyrelsen tillige koordinatoropgaven for gruppen af skandinaviske simulatorinspektører. Den canadiske virksomhed CAE, der på verdensplan er den ledende udbyder af uddannelse med simulatorer, har påbegyndt overflytningen af godkendelsen af alle deres europæiske simulatorer til Trafikstyrelsen. Alle deres simulatorer forventes at have dansk godkendelse i slutningen af Det totale antal af godkendelser vil da være 102. På proceduretrænerområdet har der været tilgang af nye former for simulatorer, som ikke var godkendt i hverken Skandinavien eller i resten af Europa. Denne form for simulator er nu godkendt. ATS Uddannelser Trafikstyrelsen fører tilsyn med uddannelser inden for Air Traffic Services (ATS) området, hvilket omfatter uddannelse af flyveledere og personale til flyveinformationsenheder. Hvor uddannelse og certificering af flyveledere er reguleret af EU-regler, er uddannelse og certificering af personalet til flyveinformationsenheder reguleret af nationale regler. Uddannelserne er delt op i tre dele: 1) grunduddannelse ved en skole, 2) uddannelse ved en operationel enhed og 3) løbende vedligeholdelsesuddannelse, der sikrer bevarelse og udbygning af de opnåede kompetencer. I 2013 blev ATS skolen Entry Point North, som er beliggende i Sverige, godkendt til at uddanne personale til flyveinformationsenheder i henhold til danske regler. Dermed omfatter tilsynsområdet for ATS uddannelse både operationelle enheder og skoler i Danmark, Grønland, Færøerne og Sverige. Uddannelse, der medfører certificering, eksempelvis udstedelse af nye certifikater eller opdatering af eksisterende, indebærer en del krav om fremsendelse af dokumentation. Med henblik på forenkling og gennemsigtighed, gennemgik Trafikstyrelsen i 2013 alle krav til dokumentation og de tilknyttede processer. Det medførte blandt andet helt nye

25 25 Sikkerhedsrapport for civil Tilsynet med civil luftfart i 2013 ansøgningsformularer for hele området, og en revidering af interne kvalitetsprocedurer. Hvor det tidligere var en kontrollant fra Trafikstyrelsen, der bestemte om den praktiske eksamen for en flyveleder var bestået, blev denne funktion i medio 2013 uddelegeret til de operationelle enheders eget personale. Opgaven varetages nu af særligt godkendte assessorer, hvilket er i overensstemmelse med den kommende EUlovgivning for flyveledercertificering, ligesom det længe var et ønske fra branchen. Prøverne er komplekse og stedspecifikke, og derfor har det højnet kvaliteten at uddelegere opgaven til operationelle flyveledere med lokalkendskab, ligesom det heller ikke er uvæsentligt, at det har medført ressourcebesparelser hos både Trafikstyrelsen og branchen. Trafikstyrelsen vil undersøge om andre opgaver kan uddelegeres med lige så stor succes. Kvaliteten af ATS uddannelser er samlet set fortsat meget høj, og ligger på niveau med tidligere år Operativt tilsyn Danske Luftfartsselskaber (fly) Trafikstyrelsen fører tilsyn med luftfartsselskaber med dansk AOC (Air Operator Certificate). I 2013 fandtes der, udover SAS, 20 danske operatører, der anvender fastvingede fly og 14 helikopteroperatører. Seks af operatørerne har både fastvingede fly og helikoptere. Altså er der samlet set 29 selskaber med dansk AOC. Tilsynet med kommerciel flyvning foregår primært som systemtilsyn med tilhørende stikprøvekontrol i relevant omfang, ved en kombination af dokumentbaseret tilsyn og fysisk tilsyn. Ud over egentlige funktionstilsyn, som blandt andet skal sikre, at selskabets dokumentation er korrekt og fyldestgørende, foretages der såkaldte flight inspections, hvor det ved deltagelse i aktuelle flyvninger verificeres, at procedurer, dokumentation, checklister m.v. er i overensstemmelse med de tilladelser, der er givet, og at dokumentationen følges. Det verificeres ligeledes, at besætningens certifikater samt træning er opdateret og gyldig. De typiske afvigelser på en flight inspection kan være afvigelser fra standarder defineret i selskabets manualer, manglende eller ikke opdaterede manualer, manglende eller ikke opdateret dokumenter vedrørende det specifikke fly eller manglende opdatering af besætningens personlige certifikater. Mens typiske afvigelser ved tilsyn hos operatørerne kan være, at manualer/procedurer ikke er opdateret i henhold til gældende lovgivning, mangelfuldt eget tilsyn internt og med leverandører eller manglende opfølgning på interne tilsynsrapporter. Trafikstyrelsens overordnede indtryk er, at der findes en god og åben dialog med de danske luftfartsselskaber, og at sikkerheden blev håndteret på et tilfredsstillende niveau i Danske Luftfartsselskaber (helikoptere) På helikopterområdet blev tilsynsplanen opfyldt. Tilsynet dækker tre typer af virksomheder. Dels tre offshore selskaber, som opererer ud af Esbjerg til støtte for olie- gas og vindmølleindustrien med mellemstore og store helikoptertyper. Dels helikopter-selskaber, som opererer mindre typer. Typisk til ad hoc taxa og rundflyvning. Endelig omfatter tilsynet to selskaber, der opererer lægehelikoptere til støtte for akutberedskabet. Tilsynet gennemføres både i Danmark, i Nordatlanten, på Grønland og Færøerne. Hovedparten af danske helikopterselskaber er certificeret til erhvervsmæssig lufttransport med passagerer og fragt såvel som til anden erhvervsmæssig luftfartsvirksomhed.

26 26 Sikkerhedsrapport for civil Tilsynet med civil luftfart i 2013 Tilsynsvirksomheden gennemføres dels som funktionstilsyn med fokus på det forløbne års operative drift samt den dynamiske del af selskabernes dokumentationsmateriale og dels som flight inspections. Der er ikke konstateret et klart mønster i de registrerede afvigelser afdækket ved de ordinære tilsyn. Et par hændelser relateret til separation mellem offshore helikoptere har imidlertid givet anledning til øget fokus på trafikafviklingen omkring Esbjerg og i den danske del af Nordsøen. Dertil har der i 2013 været én alvorlig hændelse med en dansk registreret offshore helikopter i britisk luftrum, hvor en tilsyneladende teknisk fejl kombineret med upassende pilothåndtering forårsagede en midlertidig kritisk situation. Helikoptertrafikken gennemføres for en stor dels vedkommende udenfor radardækning i ukontrolleret luftrum. På trods af implementerede trafikseparations-procedurer og antikollisions systemer, kan der i ukontrolleret luftrum ikke opnås tilsvarende sikkerhed for separation som tilfældet er for kontrolleret luftrum med radardækning. Relateret til privat helikopterflyvning har der været to ikke fatale haverier med mindre helikoptere. Der opretholdes på det private område ikke et tilsvarende flyvesikkerhedsniveau, som gør sig gældende for den erhvervsmæssige lufttransport med passagerer. Det er Trafikstyrelsens opfattelse, at på trods af de ovennævnte hændelser i Nordsøen, er det generelle sikkerhedsniveau på den kommercielle del af helikopterflyvningen for nuværende tilfredsstillende, men der er plads til forbedring især i forbindelse med offshore operationer i Nordsøen. Som en konsekvens heraf vil Trafikstyrelsen have øget fokus på denne del af luftfarten fremadrettet. Udenlandske luftfartsselskaber som flyver til Danmark Inspektioner på udenlandske luftfartfartøjer, de såkaldte SAFA-inspektioner ( Ramp Inspections ), foregår uanmeldt, når luftfartøjerne ankommer til en dansk lufthavn. Udvælgelsen af et luftfartøj til en inspektion sker efter en rullende plan eller på indikation. I den udstrækning det er muligt, prioriteres der i henhold til kommissionsforordning 351/2008, hvor luftfartsselskaber, der potentielt kan udgøre en sikkerhedsrisiko er anført (en grå liste ). Der er i 2013 gennemført i alt 60 SAFA-inspektioner. De er fordelt med 55 i Københavns Lufthavn, tre i Karup, en i Roskilde og en i Århus. Der bliver jævnligt registreret forhold, hvor gældende internationale standarder ikke er overholdt på inspektionerne. Her kan nævnes forhold som ukorrekt lastning i flyets lastrum, reparationer, der ikke er registreret korrekt samt mindre skader på flyet, der ligeledes ikke er registreret korrekt i forhold til gældende standarder. Under inspektionerne i 2013 blev der således registreret 39 afvigelser, hvoraf syv var i en kategori, som krævede korrektioner inden flyets afgang samt et tilfælde, hvor afvigelsen medførte restriktioner i forbindelse med flyvningen ud af Danmark. Det er Trafikstyrelsens vurdering, at antallet og arten af de registrerede afvigelser ligger på et tilfredsstillende niveau, og at sikkerheden derfor generelt håndteres tilfredsstillende af de inspicerede udenlandske selskaber som flyver til Danmark Teknisk tilsyn Luftfartøjers luftdygtighed Tilsynet med luftfartøjers fortsatte luftdygtighed har bestået af flere tilsynselementer i 2013:

27 27 Sikkerhedsrapport for civil Tilsynet med civil luftfart i ) Tilsyn med virksomheder godkendt til styring af vedvarende luftdygtighed (Continuing Airworthiness Management Organisation CAMO). Både CAMO er som er en del af en komplet luftfartsvirksomhed, samt CAMO er uden forbindelse til en luftfartsvirksomhed (stand alone CAMO). 2) Tilsyn med luftfartøjers luftdygtighed via ACAM programmet (Aircraft Continuing Airworthiness Monitoring). Her var vægten i programmet lagt på større luftfartøjer til passagertransport (Commercial Air Transport) i 2013, godt suppleret med ramp inspections på luftfartøjer af lettere type. 3) Tilsyn med luftdygtighed på luftfartøjer, som ikke er omfattet af Europa- Parlamentets og Rådets forordning (EF) nr. 216/2008, de såkaldte annex II luftfartøjer. Via fornyelser af disse luftfartøjers luftdygtigheds bevis i.h.t. BL 1-12 samt BL 1-3. Der er i forbindelse med de tre ovenævnte typer af tilsyn ikke observeret forhold, som har givet anledning til bekymring i forhold til luftfartøjers luftdygtighed. For at fremme samarbejdet med branchen og specielt brugere i privat luftfart, har Trafikstyrelsen deltaget i GAP (Good Aviation Practice) under Rådet for større flyvesikkerhed. Her blev i 2013 gennemført seks foredragsarrangementer rundt om i landet, hvor fokus var lagt på brug af autobenzin på luftfartøjer. Der er aktuelt registreret 39 godkendte Part-M organisationer (CAMO) og der er gennemført 85 funktionstilsyn, hvilket er i overensstemmelse med tilsynsplanen. I lighed med sidste år er et antal Export statements i forbindelse med eksport af dansk registrerede luftfartøjer til udlandet blevet udstedt 2013, hvilket ikke gav anledning til nogen markant ændring i tilsynspraksis og -plan. Den forestående implementering af Safety Management Systemer og risikobaseret tilsyn samt resultat af fokusområder giver samlet set en positiv indikation af virksomhedernes evne til kontinuerligt at sikre høj sikkerhed. Luftfartøjscertificering Trafikstyrelsen godkender og fører tilsyn med virksomheder, der fremstiller luftfartøjsmateriel. I 2013 var der fire fremstillingsvirksomheder med EU-autorisation i Danmark, hvoraf den ene fik sin godkendelse midt på året. Endvidere skiftede en eksisterende fremstillingsvirksomhed status under sit moderselskabet og blev godkendt som en ny fremstillingsvirksomhed med eget CVR nr. samtidig med, at godkendelsen til det oprindelige selskab blev trukket tilbage. Tilsynet har i 2013 fokuseret på blandt andet virksomhedernes samarbejde med de designansvarlige. Fokus på virksomhedernes håndtering og tilsyn med underleverandører blev fortsat i På baggrund af tilsynene er det Trafikstyrelsens vurdering, at sikkerheden i virksomhederne er på et tilfredsstillende niveau. Vedligeholdelsesorganisationer (værksteder m.v.) Der er i 2013 udført 118 tilsyn med værksteder mv. (Part 145 og Part MF) i overensstemmelse med tilsynsplanen. Desuden er der gennemført tiltrædelsestilsyn i forbindelse med ny udstedelser og udvidelser/ændringer af autorisationer. Endelig var der en overdragelse af en Part 145 autorisation. I 2013 er der gennemført syv tilsyn på de danske virksomheder, som har en FAA godkendelse under den bilaterale aftale imellem EU og de amerikanske luftfartsmyndigheder, FAA. Derudover har Trafikstyrelsen også gennemført et tilsyn på SAS svenske FAA godkendelse, som et led i det skandinaviske tilsynssamarbejde.

28 28 Sikkerhedsrapport for civil Tilsynet med civil luftfart i 2013 I forlængelse af indsatsen omkring dokumentation for efterlevelse af eget kvalitetssystem i 2012 var indsatsen i 2013 fokuseret på de dokumentererede kvalitetssystemers performance. I de få tilfælde, hvor der har været manglende overholdelse af deadlines for afvigelser har Trafikstyrelsen fulgt tæt op på forholdene, således at de blev bragt i orden. Trafikstyrelsen har også udstedt vejledning om relevante Part M-krav i vedligeholdelsesvirksomhederne. Der har i 2013 ikke været anledning til inddragelser af privileger eller andre former for undersøgelser. Endvidere har der ikke været anledning til at foretage markante ændringer i tilsynspraksis og -plan. Den forestående implementering (i 2015) af Safety Management Systemer og risikobaseret tilsyn samt resultat af fokusområder giver samlet set en positiv indikation af virksomhedernes evne til kontinuerligt at sikre høj sikkerhed Øvrige tilsynsområder Arbejdsmiljø Trafikstyrelsen har ansvar for tilsynet med arbejdsmiljøet om bord på dansk registrerede luftfartøjer. I 2013 blev der gennemført 17 tilsyn med arbejdsmiljøet. I foråret udgav Arbejdsmiljørådet for Luftfart og Trafikstyrelsen i samarbejde med Branchearbejdsmiljørådet for Transport to nye vejledninger om henholdsvis støj og høreværn i kabinen og håndtering af unruly passengers. Udover en præsentation af de to vejledninger på møder i henholdsvis Jylland og København/Sjælland har vejledningerne været et punkt på agendaen ved årets tilsyn. Endvidere har Trafikstyrelsen arbejdet videre med konklusionerne fra NFA s (Det Nationale forskningscenter for Arbejdsmiljø) rapport om arbejdsulykker, der udkom i Det har betydet, at der blandt andet er påbegyndt et arbejde omkring udformningen af en vejledning om tunge løft har endvidere været præget af arbejdet med revisionen af det eksisterende lovgrundlag. Udkastet til en ny bekendtgørelse har været i offentlig høring i slutningen af 2013 og forventes udsendt i Privatflyvning Privatflyvning er et vidt begreb som dækker over flyvning med mange forskellige flytyper, fra helt store fly og ned til småfly. Trafikstyrelsen fører tilsyn med privatflyvning, ved certifikatkontrol på lufthavne og mindre flyvepladser. Privatflyvningen, for så vidt angår småfly, er ligesom andre dele af luftfarten ramt af den økonomiske afmatning, sammenholdt med stigende afgifter på brændstof. Flyveaktiviteten har således været faldende gennem de senere år. Den faldende aktivitet har betydning for det generelle erfaringsniveau blandt piloterne, hvilket må formodes at medføre øget risici for havarier og hændelser. Herunder også øget risici for uautoriseret at køre ind på start-/landingsbaner eller flyve ind i luftrum (Runway Incursions og Airspace Incursions), som potentielt kan være til fare for andre dele af luftfarten end privatflyvning. Trafikstyrelsen er løbende i kontakt med flyveklubberne med henblik på at øge opmærksomheden omkring emner inden for flyvesikkerhed, herunder planlægning af flyvningen. Det er Trafikstyrelsens vurdering, at det generelle sikkerhedsniveau indenfor privatflyvning er acceptabelt.

29 29 Sikkerhedsrapport for civil Tilsynet med civil luftfart i 2013 Unioner mv. Trafikstyrelsen har delegeret en række områder, herunder varetagelse af uddannelse, tekniske godkendelser samt operative forhold, til unioner som Dansk Svæveflyver Union, Dansk UL-flyver union, Dansk Ballon Union, Dansk Modelflyver Union, Dansk Gyrokopter Union, Dansk Faldskærmsunion og KZ- og veteranflyveklubben. Der gælder særkilte regler for de enkelte unioner, hvorfor der er forskel på, hvilken delegering unionerne har fået. Trafikstyrelsen fører løbende tilsyn med varetagelsen af de uddelegerede områder. Der er i 2013 afholdt 2 tilsyn med relevante unioner. Trafikstyrelsen har på baggrund af disse tilsyn ingen nævneværdige sikkerhedsmæssige bemærkninger. Kabinesikkerhed og træning I 2013 var der i alt otte selskaber, der rådede over kabinepersonale. Der blev i alt udført otte tilsyn, der fordelte sig på syv selskaber. De to af tilsynene var tilsyn med selskabernes vedligeholdelsesuddannelse af cabin crew, mens de sidste seks tilsyn omfattede flere tilsynsflyvninger. På træningssiden har tilsynet i 2013 været koncentreret om vedligeholdelsesuddannelsen af cabin crew og kompleksiteten i træningen. Flere og flere selskaber introducerer nye typer af fly til deres flåde, for både længere og kortere perioder, hvilket gør at der stilles større krav til både uddannelsen og instruktørerne. Samtidig er langt de fleste selskaber gået i gang med implementeringen af de nye EASA regler på deres respektive områder, hvilket Trafikstyrelsen vil sætte fokus på fremadrettet. Den årlige vedligeholdelsesuddannelse for cabin crew er beskrevet i EU-reglerne, og afvigelser har derfor primært omfattet tilfælde, hvor der i undervisningen er udeladt et eller flere af de emner, eller dele af emner, som er beskrevet i regelgrundlaget. Trafikstyrelsen har henover året haft en god dialog med samtlige selskaber samt en række af de fungerende cabin crew instruktører og rådgivet omkring tolkning af regelsættet mv. Det er Trafikstyrelsens opfattelse, at der fortsat opretholdes et tilfredsstillende og højt uddannelsesniveau med meget dedikerede cabin crew instruktører. 3.3 Tilsynet med SAS SAS er et fælles skandinavisk luftfartsselskab, og det sikkerhedsmæssige tilsyn udføres i overensstemmelse med en indgået aftale imellem de skandinaviske lande fra 1951 om samarbejde imellem luftfartsmyndighederne. Den overordnede styring af tilsynet med SAS foretages af et udvalg benævnt OPS- Udvalget. OPS-Udvalget består af de tre landes luftfartsdirektører eller disses delegerede. I 2013 har Sverige (1. kvartal), og efterfølgende Danmark, varetaget formandsskabet. SAS er i besiddelse af en række fælles skandinaviske godkendelser, hvor styringen af tilsynet siden starten af 2011 har været fordelt imellem de tre skandinaviske luftfartsmyndigheder (i parentes er angivet den styrende myndighed): 1. Tilladelse til at udføre erhvervsmæssig luftfart (AOC) i henhold til EU-reglerne. Dette område dækker den operationelle godkendelse, inklusive ground handling, som et luftfartsselskab skal være i besiddelse af (Transportstyrelsen i Sverige). 2. Et luftfartsselskabs tekniske godkendelse (Part M), som en AOC indehaver skal være i besiddelse af for at kunne styre vedligeholdelsesopgaver på de luftfartøjer det opererer (Luftfartstilsynet i Norge).

30 30 Sikkerhedsrapport for civil Tilsynet med civil luftfart i Tilladelse til at udføre vedligeholdelsesarbejder på luftfartøjer (Part 145) (Trafikstyrelsen Danmark). 4. Tilladelse til at uddanne flyteknikere (Part 147) (Luftfartstilsynet Norge). 5. Tilladelse til at fremstille luftfartøjsmateriel i begrænset omfang (Part 21 kapitel G) (Transportstyrelsen Sverige). I henhold til de indgåede aftaler er samtlige myndigheder involveret i alle godkendelsesområder i relevant omfang, ligesom registrering af tilsyn mv. foretages på eksakt samme måde som for øvrige danske godkendte organisationer. Der er i 2013 foretaget tilsyn med SAS på samtlige godkendelsesområder i overensstemmelse med gældende EU-regler og øvrige internationale regler og kutymer herfor. Der er, tilsvarende som for andre godkendte organisationer, registreret afvigelser på et niveau, som kræver korrektioner, men som med en enkelt undtagelse, ikke har nødvendiggjort særlige tiltag fra myndighedernes side. Antallet af afvigelser anses som værende normal i en organisation af SAS' størrelse. SAS-modellen, hvor SAS forretningsmæssigt opererer som et skandinavisk luftfartsselskab, og hvor tre landes myndigheder samarbejder om tilsynet, giver udfordringer i forhold til tolkning af EU reglerne, som er designet til luftfartsselskaber, der har primært hjemsted i ét land. De skandinaviske myndigheder er i løbende dialog med EASA om disse forhold. 3.4 Særlige indsatsområder På baggrund af den samlede tilsynsindsats i de foregående år, og informationer fra indberetningssystemet (BL 8-10), udvælger Trafikstyrelsen et antal særlige indsatsområder, hvor der anses at være behov for en særlig indsats for at bevare det høje sikkerhedsniveau og sikre et effektivt tilsyn. For 2013 var fire områder udvalgt som særlige indsatsområder: Kvalitetssystemer Safety Management Systems (SMS) Tværfaglige inspektioner af luftfartstjenester (ATM) Kompetencestyring internt i Trafikstyrelsen Indsatsområderne udvælges, monitoreres, behandles og prioriteres løbende i forhold til andre aktuelle forhold. De to første indsatsområder retter sig eksternt mod branchen, mens de to sidste indsatsområder vender sig internt mod Trafikstyrelsen. Samlet set har de fire indsatsområder stor betydning for, at vi sikrer et højt flyvesikkerhedsniveau i Danmark via et effektivt tilsyn med en klar rollefordeling mellem myndigheder og virksomheder Kvalitetssystemer Særligt to forhold har ledt til det intensiverede tilsyn inden for området Kvalitetssystemer : 1. I 2012 havde Trafikstyrelsen i forbindelse med det generelle funktionstilsyn af autoriserede vedligeholdelsesorganisationer fundet flere forhold og mangler i den måde, som den interne audit udføres og dokumenteres på i organisationerne. Der var derfor ikke et klart billede af, hvordan organisationerne selv vurderede, hvorvidt deres kvalitetssystem var implementeret korrekt.

31 31 Sikkerhedsrapport for civil Tilsynet med civil luftfart i Med baggrund i de regler, der er på vej i EASA vedrørende Management Systems, vil kravene til organisationers kvalitetssystemer blive større. Det er derfor vigtigt, at organisationernes kvalitetssystemer er fuldt udviklede og synlige. For at sikre, at organisationerne har samme forståelse af Trafikstyrelsens forventninger til dokumentation af den interne audit, og for at give luftfartsinspektørerne et værktøj til at foretage de nødvendige vurderinger, udgav Trafikstyrelsen den 10. december 2012 AIC B 39/12. Minimumskrav til procedurer og dokumentation for Compliance Audit under Part M og Part 145. Det væsentlige i denne meddelelse var beskrivelser af og eksempler på: - Det interne auditsystem - Audit plan - En metode til at monitorere, at planen overholdes - Auditchecklister - Auditrapporter - Metode til at lukke konstaterede afvigelser under auditeringen, herunder: o o Umiddelbar aktion (afhjælpende aktion/remediate action) Fastlæggelse af årsagen til afvigelsen for at forhindre gentagelse (root cause/correctiv action) - Metode til at monitorere, hvordan konstaterede afvigelser korrigeres - Ledelsesevaluering Herefter blev det pålagt de enkelte luftfartsinspektører at fokusere på organisationernes interne auditsystem og dokumentation af denne ved tilsyn. Dette med baggrund i beskrivelserne i AIC B 39/12. Der blev endvidere udarbejdet et opfølgningsværktøj, som overfor organisationernes ledelse gjorde det synligt om den enkelte organisation havde haft gennemgang indenfor området Resultat Samtlige vedligeholdelsesorganisationer fik i 2013 gennemgået deres interne auditsystem. Dette blev udført i forbindelse med de 113 audits, der blev afviklet i 2013 indenfor området. Konkret udmøntede det sig i 62 afvigelser indenfor området kvalitetssystemer. I 2012 var tallet 32. Altså betød det øgede fokus, at der i 2013 var afdækket 94 % flere afvigelser end i Det forhøjede antal afvigelser vidner om, at implementeringen af kvalitetssystemer er en svær proces for flere virksomheder, men der er ingen tegn på, at implementeringsvanskelighederne har påvirket sikkerheden negativt. Erfaringen siger samtidig, at selv om der rejses en afvigelse indenfor et område, så er det ikke nødvendigvis et udtryk for, at organisationerne efterfølgende har styr på området. Derfor vil Trafikstyrelsen også fremadrettet have fokus på området Safety Management Systems Når det flyveoperative område overgår til fælleseuropæisk lovgivning den 28. oktober 2014, skal luftfartsorganisationernes Safety Management System (SMS) være fuldt implementeret og dokumenteret, som en integreret del af organisationernes Management System (MS). Ligesom det har været tilfældet på luftfartstjenesteområdet siden SMS vil derfor også være et fokusområde fremover med henblik på, at sikre opfyldelse af de gældende europæiske bestemmelser på området, men også at afdække niveauet af organisationernes forståelse for helheden i implementering og håndtering af de respektive elementer indeholdt i SMS. I 2013 har Trafikstyrelsen løbende iværksat aktiviteter vedrørende SMS.

32 32 Sikkerhedsrapport for civil Tilsynet med civil luftfart i 2013 På det flyveoperative område blev der afholdt en EASA Regional Workshop i Ørestaden i februar Trafikstyrelsen deltog ligeledes i en workshop omkring CAT Regulation i januar, der blev afholdt i Bruxelles. I begyndelsen af 2. kvartal udsendte Trafikstyrelsen EU-IR-OPS implementeringsmateriale samt checklister til de danske AOC-holdere i Danmark. For så vidt angår lufthavne og luftfartstjenesteområdet, blev der i maj 2013 afholdt en Runway Safety Workshop i Aalborg med deltagelse af danske lufthavne, hvor lokale Runway Safety Teams blev etableret. Endvidere har Trafikstyrelsen og Naviair sammen iværksat projektet Tillidsfunderet tilsyn med Naviair, der blandt andet har til formål at opretholde og/eller forbedre kvaliteten af Naviairs flyvesikkerhedsstyring. Endelig afviklede Trafikstyrelsen den årligt tilbagevendende sikkerhedskonference i oktober 2013, hvor der blandt andet var fokus på: - Risikoaccept i praksis hvordan kan det anvendes? - Human Factor, Safety Management System and Safety Culture Do they really work for aviation? - SMS og Risk Management i et AOC selskab. Trafikstyrelsens interne SMS uddannelsesaktiviteter I 2013 har der inden for tilsynsområdet luftfartsselskaber været fokus på uddannelse af inspektører i forhold til implementering og auditering af SMS og Risk Management. I 2014 vil Trafikstyrelsen udvide disse aktiviteter til andre fagområder Tværfaglige inspektioner af luftfartstjenester (ATM) Allerede i 2012 iværksatte Trafikstyrelsen forsøg med tværfagligt samarbejde i forbindelse med ATM inspektioner. Konkret udmøntede det sig ved, at Trafikstyrelsens inspektører udførte tilsynsopgaver på vegne af hinanden på tværs af fagområder. Et af de væsentligste formål hermed er en fortsat effektiv udnyttelse af ressourcerne med henblik på en fortsat nedbringelse af omkostningerne for luftfartsindustrien. Derfor blev der primært fokuseret på tilsynet i Grønland, hvor det største rum for effektiviseringer findes. I 2013 har Trafikstyrelsen arbejdet videre med tværfaglige inspektioner, hvilket konkret har udmøntet sig i: - Igangsætning af arbejdet med at øge detaljeringsgraden i arbejdsbeskrivelser, tjeklister og procedurer, hvilket er nødvendigt inden det med sikkerhed kan fastslås, hvad en specifik del af et tilsyn forudsætter af uddannelses- og erfaringsmæssige kompetencer til luftfartsinspektøren. - Deltagelse af to inspektører på en række tilsyn, med henblik på en øget standardisering af tilsynsarbejdet. En del af Trafikstyrelsens tilsynsstrategi går ud på, i højere grad at tilpasse tilsynsvirksomheden i forhold til en konkret risikovurdering og øget anvendelse af kvalitetssikringssystemer i virksomhederne. Det har allerede nu medført ændringer. Blandt andet i forhold til tilsynsfrekvens, metodik og krav til inspektører, hvilket også påvirker aftalerne omkring det tværfaglige samarbejde Kompetencestyring internt i Trafikstyrelsen I Trafikstyrelsen findes en bred vifte af inspektører, der udfører deres tilsynsvirksomhed inden for meget specialiserede områder. Der knytter sig derfor differentieret kompetencekrav til de enkelte funktioner. Krav som løbende evalueres og udvikles på internationalt plan af henholdsvis ICAO og EASA.

33 33 Sikkerhedsrapport for civil Tilsynet med civil luftfart i 2013 Det er derfor af stor betydning for Trafikstyrelsen, at der til stadighed er fuld klarhed over de kompetencekrav som er gældende, de enkelte inspektørers kompetencer, og hvilke muligheder disse giver i forbindelse med udførelse af det løbende godkendelsesog tilsynsarbejde. På den baggrund har Trafikstyrelsen i 2013 udarbejdet et internt kompetencestyringssystem således at det sikres, at styrelsens inspektører til stadighed lever op til de krav, som stilles af EASA og ICAO. Systemet har været auditeret i flere omgange af EASA, der har fundet at systemet lever op til de europæiske krav, som er til myndighedernes kompetencestyring. 3.5 Flerårigt fokusområde: Flyve- og hviletidsregler Europa-Parlamentet vedtog i juli 2013 nye flyve- og hviletidsregler for flyvende besætningsmedlemmer. Det nye regelsæt vil træde i kraft i februar Trafikstyrelsen har i 2013 afholdt flere møder i den såkaldte flyve- og hviletidsarbejdsgruppe, hvor både arbejdstager- og arbejdsgiverorganisationer på luftfartsområdet er repræsenteret. Efter vedtagelsen af den nye forordning har arbejdsgruppen hovedsageligt beskæftiget sig med virksomhedernes evne til at håndtere flyvehviletid i deres egne operationer samt hvorledes indrapportering af Fatigue (træthed) videreformidles til Trafikstyrelsen. Ud over at gennemføre en dialog med de involverede interessenter, har Trafikstyrelsen i løbet af 2013 løbende analyseret data, der omhandler Flight Time Limitation (FTL) og Fatigue. Således har virksomhederne haft mulighed for at indberette hændelser, som er forårsaget af træthed. Trafikstyrelsen har imidlertid kun modtaget få indberetninger. Med andre ord har indberetningerne hidtil ikke givet håndfaste indikationer på, at der skulle være et sikkerhedsmæssigt træthedsproblem blandt flyvende besætninger. Herudover har Trafikstyrelsen ikke indikationer på væsentlige problemer med de eksisterende europæiske flyve-hviletidsregler fra andre landes tilsynsmyndigheder. Samlet set har Trafikstyrelsen ikke håndfaste indikationer på, at flyve-hviletidsforhold (under gældende regelsæt) skulle udgøre en flyvesikkerhedsmæssig risiko. Det noteres dog, at der blandt kabinepersonale og piloter er bekymringer over, at flyvehviletidsforholdene presses til et niveau, hvor sikkerheden trues. Som en konsekvens heraf vil Trafikstyrelsen også i de kommende år fortsat fastholde en tæt dialog med relevante interessenter og bevare fokus på FTL og Fatigue-området i tilsynsvirksomheden.

34

35 35 Sikkerhedsrapport for civil Bilag 1: Produktion i dansk Sikkerhed i luftfarten må sammenholdes med den aktivitet, der har været. Derfor er det væsentligt at kigge på luftfartens produktion. Produktionen kan måles på flere parametre, nedenfor er gengivet antallet af landinger og antallet af flyvetimer i dansk luftfart. Produktion i dansk, antal 1000 landinger Kommerciel Anden erhverv Privat og skole Total Produktion i dansk, antal 1000 flyvetimer Kommerciel Anden erhverv Privat og skole Total

36

37 37 Sikkerhedsrapport for civil Bilag 2: Hændelser i BL 8-10 Pilot Factor Området Pilot Factor dækker meget bredt over pilotrelaterede fejl. Overordnet kan Pilot Factor opdeles i hændelser som har at gøre med pilotens anvendelse af luftfartøjet (0) og i hændelser som har at gøre med pilotens overholdelse af lufttrafikbestemmelser, ATM klareringer m.v. I nogle tilfælde kan der være sammenfald så en hændelse både er relateret til anvendelse af luftfartøjet og afvigelse overholdelse af regler. I løbet af de seneste år har der været en tendens til et fald i indrapporterede hændelser relateret til anvendelse af luftfartøjet, mens antallet af indberettede afvigelser fra ATM klareringer og lufttrafikbestemmelser har været stigende. Tabel 1 Pilot factor: Forkert anvendelse af luftfartøj Forkert/manglende anvendelse af checklister samt konfigurations advarsler Afvigelse fra forudbestemt flyvehøjde (altitude deviation) Valgt stignings- /nedstigningsrate medfører en TCAS alarm (nuisance or false) Forkert/manglende anvendelse eller overskridelse af hastighed af flaps/spoiler/speedbrakes Unstabilized approach GPWS alarm (ground proximity warning system) excl. false og nuisance alarm Over-/underskridelse af hastighed (excl. flaps/spoiler/speedbrakes) Hård landing Anvendelse af motorkraft (Engine power) Afkørsel af bane-/rullebane Ialt

38 38 Sikkerhedsrapport for civil Tabel 2 Pilot factor: afvigelse fra ATM klareringer og lufttrafikbestemmelser Afvigelse fra klarering (incl. begivenheder der vedrører taxiinstruktioner, bane- eller rullebane indtrængning) Navigations fejl / uautoriseret indtrængen i luftrum Afvigelse fra bestemmelser (incl. Lost communication)

39 39 Sikkerhedsrapport for civil Bilag 3: Trafikstyrelsens tilsyn med safety i civil Tilsynsområde Planlagte Gennemførte Tilsynsbjekter 16 Flyvepladser og luftfartstjenester Indflyvningskontrol (APP) Flyveinformationstjeneste DK Flyveinformationstjenester m. radar DK Flyveinformationstjeneste Grønland og Færøerne Helikopterdæk (BL 3-5) Helikopterflyveplads (BL 3-8) Helikopterflyveplads GR (S-61) Flyveplads: Instrument anflyvning Flyveplads: Visuel anflyvning Luftfarstjenesteudøver: Certifikat DK Luftfarstjenesteudøver: Certifikat Grønland Kommunikations-/navigationsudstyr udøver Kommunikations-/navigationsudstyr system Metrologiudøver Tårnkontroltjeneste Tårn-/anflyvningskontroltjeneste Tjek af navigationshjælpemidler (FCO) Indflyvningskontrol Luftfartshindring > 150 meter Uddannelser Flyveskoler: Grunduddannelse Flyveskoler: Typeuddannelse Sprogtestvirksomhed Simulatorer: Evalueringsrapport Simulatorer: Operatør Flyvekontrol: Praktisk uddannelse Flyveinformationstjeneste: Praktisk uddannelse Flyveinformationstjeneste: Teoretisk uddannelse Termen tilsynsobjekt dækker over de virksomheder, uddannelsessteder mv., som Trafikstyrelsen fører tilsyn med. Således kan antallet af tilsynsobjekter godt være større en antal gennemførte tilsyn, da Trafikstyrelsen i mange tilfælde ikke besøger den samme virksomheder hvert eneste år. 17 På simulatorområdet er der, udover de anførte tilsyn, udført yderligere 43 tilsyn i regi af den fælles skandinaviske tilsynsgruppe for simulatorer.

40 40 Sikkerhedsrapport for civil Part 147. uddannelsesorganisation Operativt tilsyn OPS 1: Flyveinspektion OPS 1: Luftfartsselskab OPS 3: Flyveinspektion OPS 3: Luftfartsselskab Teknisk tilsyn FAA Vedligeholdelsesorganisation Part M.B.303: Luftfartøjsinspektion Part MG: Organisationer for forsat luftdygtighed Part 21G: Fremstillingsorganisation Part MF: Vedligeholdelsesorganisation Part 145: Vedligeholdelsesorganisation Øvrige tilsynsområder Arbejdsmiljø Arbejdsmiljø, Færøerne Dragefly Certifikatkontrol mv. på flyvepladser Ultralette fly OPS: Træning af kabinebesætning OPS: Flyveinspektion, kabine OPS: Anden erhvervsmæssig flyvning

41 Trafikstyrelsen Edvard Thomsens Vej 14 DK-2300 København S [email protected] Sikkerhedsrapport for civil ISBN Skriv ISBN her